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脑胶质瘤诊疗设计标准规范(2018年度版~).doc

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胶质 诊疗 设计 标准规范 2018 年度
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-_脑胶质瘤诊疗规范(2018年版)一、概述脑胶质瘤是指起源于脑神经胶质细胞的肿瘤,是最常见的原发性颅内肿瘤,世界卫生组织(WHO)中枢神经系统肿瘤分类将脑胶质瘤分为Ⅰ-Ⅳ级,Ⅰ、Ⅱ级为低级别脑胶质瘤,Ⅲ、Ⅳ级为高级别脑胶质瘤。本规范主要涉及星形细胞、少突胶质细胞和室管膜细胞来源的高、低级别脑胶质瘤的诊治。矚慫润厲钐瘗睞枥庑赖。我国脑胶质瘤年发病率为5-8/10万,5年病死率在全身肿瘤中仅次于胰腺癌和肺癌。脑胶质瘤发病机制尚不明了,目前确定的两个危险因素是:暴露于高剂量电离辐射和与罕见综合征相关的高外显率基因遗传突变。此外,亚硝酸盐食品、病毒或细菌感染等致癌因素也可能参与脑胶质瘤的发生。聞創沟燴鐺險爱氇谴净。脑胶质瘤临床表现主要包括颅内压增高、神经功能及认知功能障碍和癫痫发作三大类。目前,临床诊断主要依靠计算机断层扫描(CT)及磁共振成像(MRI)检查等影像学诊断,磁共振弥散加权成像(DWI)、磁共振弥散张量成像(DTI)、磁共振灌注成像(PWI)、磁共振波谱成像(MRS)、功能磁共振成像(fMRI)、正电子发射计算机断层显像(PET)等对脑胶质瘤的鉴别诊断及治疗效果评价有重要意义。残骛楼諍锩瀨濟溆塹籟。脑胶质瘤确诊需要通过肿瘤切除或活检获取标本,进行组织和分子病理学检查,确定病理分级和分子亚型。目前主要的分子病理标记物包括:异柠檬酸脱氢酶(IDH)突变、染色体1p/19q联合缺失状态(co-deletion)、O6-甲基鸟嘌呤-DNA甲基转移酶(MGMT)启动子区甲基化、α地中海贫血伴智力低下综合征X连锁基因(ATRX)突变、端粒酶逆转录酶(TERT)启动子突变、人组蛋白H3.3(H3F3A)K27M突变、BRAF基因突变、PTPRZ1-MET基因融合、miR-181d、室管膜瘤RELA基因融合等1,2。这些分子标志物对脑胶质瘤的个体化治疗及临床预后判断具有重要意义。酽锕极額閉镇桧猪訣锥。脑胶质瘤治疗以手术切除为主,结合放疗、化疗等综合治疗方法。手术可以缓解临床症状,延长生存期,并获得足够肿瘤标本用以明确病理学诊断和进行分子遗传学检测。手术治疗原则是最大范围安全切除肿瘤,而常规神经导航、功能神经导航、术中神经电生理监测和术中MRI实时影像等新技术有助于实现最大范围安全切除肿瘤。放疗可杀灭或抑制肿瘤细胞,延长患者生存期,常规分割外照射是脑胶质瘤放疗的标准治疗。胶质母细胞瘤(GBM)术后放疗联合替莫唑胺(TMZ)同步并辅助化疗,已成为成人新诊断GBM的标准治疗方案。彈贸摄尔霁毙攬砖卤庑。脑胶质瘤治疗需要神经外科、神经影像科、放射治疗科、神经肿瘤科、病理科和神经康复科等多学科合作,遵循循证医学原则,采取个体化综合治疗,优化和规范治疗方案,以期达到最大治疗效益,尽可能延长患者的无进展生存期(PFS)和总生存期(OS),提高生存质量。为使患者获得最优化的综合治疗,医师需要对患者进行密切随访观察,定期影像学复查,兼顾考虑患者的日常生活、社会和家庭活动、营养支持、疼痛控制、康复治疗和心理调控等诸多问题。謀荞抟箧飆鐸怼类蒋薔。二、影像学诊断(一)脑胶质瘤常规影像学特神经影像常规检查目前主要包括CT和 MRI。这两种成像方法可以相对清晰精确地显示脑解剖结构特征及脑肿瘤病变形态学特征,如部位、大小、周边水肿状态、病变区域内组织均匀性、占位效应、血脑屏障破坏程度及病变造成的其他合并征象等。在图像信息上MRI优于CT。CT主要显示脑胶质瘤病变组织与正常脑组织的密度差值,特征性密度表现如钙化、出血及囊性变等,病变累及的部位,水肿状况及占位效应等;常规MRI主要显示脑胶质瘤出血、坏死、水肿组织等的不同信号强度差异及占位效应,并且可以显示病变的侵袭范围。多模态MRI不仅能反映脑胶质瘤的形态学特征,还可以体现肿瘤组织的功能及代谢状况。厦礴恳蹒骈時盡继價骚。常规MRI扫描,主要获取T1加权像、T2加权像、FLAIR像及进行磁共振对比剂的强化扫描。脑胶质瘤边界不清,表现为长T1、长T2信号影,信号可以不均匀,周边水肿轻重不一。因肿瘤对血脑屏障的破坏程度不同,增强扫描征象不一。茕桢广鳓鯡选块网羈泪。脑胶质瘤可发生于脑内各部位。低级别脑胶质瘤常规MRI呈长T1、长T2信号影,边界不清,周边轻度水肿影,局部轻度占位征象,如邻近脑室可致其轻度受压,中线移位不明显,脑池基本正常,病变区域内少见出血、坏死及囊变等表现;增强扫描显示病变极少数出现轻度异常强化影。高级别脑胶质瘤MRI信号明显不均匀,呈混杂T1/T2信号影,周边明显指状水肿影;占位征象明显,邻近脑室受压变形,中线结构移位,脑沟、脑池受压;增强扫描呈明显花环状及结节样异常强化影。鹅娅尽損鹌惨歷茏鴛賴。不同级别脑胶质瘤的PET成像特征各异。目前广泛使用的示踪剂为18F-FDG。低级别脑胶质瘤一般代谢活性低于正常脑灰质,高级别脑胶质瘤代谢活性可接近或高于正常脑灰质,但不同级别脑胶质瘤之间的18F-FDG代谢活性存在较大重叠(2级证据)3。氨基酸肿瘤显像具有良好的病变-本底对比度,对脑胶质瘤的分级评价优于18F-FDG,但仍存在一定重叠。籟丛妈羥为贍偾蛏练淨。临床诊断怀疑脑胶质瘤拟行活检时,可用PET确定病变代谢活性最高的区域。18F-FET和11C-MET 比,18F-FDG具有更高的信噪比和病变对比度(2级证据)4,5。PET联合MRI检查比单独MRI检查更能准确界定放疗靶区(1级证据)6。相对于常规MRI技术,氨基酸PET可以提高勾画肿瘤生物学容积的准确度,发现潜在的被肿瘤细胞浸润/侵袭的脑组织(在常规MRI图像上可无异常发现),并将其纳入到患者的放疗靶区中(2级证据)7-9。18F-FDG PET由于肿瘤/皮层对比度较低,因而不适用于辅助制定放疗靶区(2级证据)10。預頌圣鉉儐歲龈讶骅籴。神经外科临床医师对神经影像诊断的要求很明确:首先是进行定位诊断,确定肿瘤的大小、范围、肿瘤与周围重要结构(包括重要动脉、皮层静脉、皮层功能区及神经纤维束等)的毗邻关系及形态学特征等,这对制定脑胶质瘤手术方案具有重要的作用;其次是对神经影像学提出功能状况的诊断要求,如肿瘤生长代谢、血供状态及肿瘤对周边脑组织侵袭程度等,这对患者术后的综合疗效评估具有关键作用。多模态MRI可提供肿瘤的血液动力学、代谢、神经纤维组织受累状况和皮质功能区等信息,对于脑胶质瘤的鉴别诊断、确定手术边界、预后判断、监测治疗效果及明确有无复发等具有重要意义,是形态成像诊断的一个重要补充。渗釤呛俨匀谔鱉调硯錦。表1脑胶质瘤影像学诊断要点肿瘤类型影像学特征性表现低级别脑胶质瘤主要指弥漫性星形胶质细胞瘤、少突胶质细胞瘤、少突星形胶质细胞瘤3 种。特殊类型还包括:多形性黄色星形细胞瘤(PXA)、第三脑室脊索瘤样脑胶质瘤和毛细胞型星形细胞瘤等弥漫性星形胶质细胞瘤MRI信号相对均匀,长T1,长T2和 FLAIR高信号,多无强化;少突胶质细胞瘤表现同弥漫性星形脑胶质瘤,常伴钙化。PXA多见于颞叶,位置表浅,有囊变及壁结节。增强扫描,壁结节及邻近脑膜有强化。第三脑室脊索瘤样脑胶质瘤位于第三脑室内。毛细胞型星形细胞瘤以实性为主,常见于鞍上和小脑半球。间变性脑胶质瘤(Ⅲ级)主要包括间变性星形细胞瘤、间变性少突胶质细胞瘤。当MRI/CT表现似星形细胞瘤或少突胶质细胞瘤伴强化时,提示间变脑胶质瘤可能性大。Ⅳ级脑胶质瘤胶质母细胞瘤;弥漫性中线胶质瘤胶质母细胞瘤特征为不规则形周边强化和中央大量坏死,强化外可见水肿。弥漫中线胶质瘤常发生于丘脑、脑干等中线结构,MRI表现为长T1长T2信号,增强扫描可有不同程度的强化。室管膜肿瘤主要指Ⅱ级和Ⅲ级室管膜肿瘤。特殊类型:黏液乳头型室管膜瘤为Ⅰ级。室管膜肿瘤边界清楚,多位于脑室内,信号混杂,出血、坏死、囊变和钙化可并存,瘤体强化常明显。黏液乳头型室管膜瘤好发于脊髓圆锥和马尾。(二)脑胶质瘤鉴别诊断1. 脑内转移性病变:脑内转移性病变以多发病变较为常见,多位于脑皮层下,大小不等,水肿程度不一,表现多样,多数为环状或结节样强化影。脑内转移性病变的18F-FDG代谢活性可低于、接近或高于脑灰质;氨基酸代谢活性一般高于脑灰质。单发转移癌需要与高级别脑胶质瘤鉴别,影像学上可以根据病变大小、病变累及部位、增强表现,结合病史、年龄及相关其他辅助检查结果综合鉴别。铙誅卧泻噦圣骋贶頂廡。2. 脑内感染性病变:脑内感染性病变,特别是脑脓肿,需与高级别脑胶质瘤鉴别。两者均有水肿及占位征象,强化呈环形。脑脓肿的壁常较光滑,无壁结节,而高级别脑胶质瘤多呈菜花样强化,囊内信号混杂,可伴肿瘤卒中。绝大部分高级别脑胶质瘤的氨基酸代谢活性明显高于正常脑组织,而脑脓肿一般呈低代谢。擁締凤袜备訊顎轮烂蔷。3. 脑内脱髓鞘样病变:与脑胶质瘤易发生混淆的是肿瘤样脱髓鞘病变,增强扫描可见结节样强化影,诊断性治疗后复查,病变缩小明显,易复发,实验室检查有助于鉴别诊断。贓熱俣阃歲匱阊邺镓騷。4. 淋巴瘤:对于免疫功能正常的患者,淋巴瘤的MRI信号多较均匀,瘤内出血及坏死少见,增强呈明显均匀强化。18F-FDG代谢活性一般较高级别脑胶质瘤高且代谢分布较均匀。坛摶乡囂忏蒌鍥铃氈淚。5. 其他神经上皮来源肿瘤:包括中枢神经细胞瘤等。可以根据肿瘤发生部位、增强表现进行初步鉴别诊断。(三)脑胶质瘤影像学分级1. 常规MRI检查:除部分Ⅱ级脑胶质瘤(如多形性黄色星形细胞瘤、第三脑室脊索瘤样脑胶质瘤和室管膜瘤等)外,高级别脑胶质瘤MRI常有强化伴卒中、坏死及囊变。MRI有无强化及强化程度受到诸多因素影响,如使用激素、注射对比剂的量、机器型号及扫描技术等。蜡變黲癟報伥铉锚鈰赘。2. 多模态MRI 检查:包括DWI、PWI及MRS等。DWI高信号区域,提示细胞密度大,代表高级别病变区;PWI高灌注区域,提示血容量增多,多为高级别病变区;MRS中Cho和Cho/NAA比值升高,与肿瘤级别正相关。買鲷鴯譖昙膚遙闫撷凄。3. 18F-FDG PET:脑胶质瘤代谢成像的肿瘤-本底对比度偏低,而氨基酸肿瘤显像具有较好的组织对比度,因此建议采用氨基酸PET脑显像评价脑胶质瘤级别(2级证据)11,12。11C-MET PET评估准确度高于MRI,高级别脑胶质瘤的11C-MET代谢活性通常高于低级别脑胶质瘤,但高/低级别脑胶质瘤间仍存在一定的重叠(2级证据)13-17。必要时建议使用18F-FDG PET动态成像分析以提高对脑胶质瘤的影像学分级。綾镝鯛駕櫬鹕踪韦辚糴。(四)脑胶质瘤治疗后影像学评估脑胶质瘤术后24-72小时内需复查MRI(平扫+增强),评估肿瘤切除程度,并以此作为脑胶质瘤术后基线影像学资料,用于后续比对。胶质瘤治疗效果的影像学评价参见RANO标准18(表2)。驅踬髏彦浃绥譎饴憂锦。表2脑胶质瘤治疗效果评估RANO标准完全缓解(CR)部分缓解(PR)疾病稳定(SD)疾病进展(PD)T1增强无缩小≥50%变化在-50%至+25%之间增加≥25%T2/FLAIR稳定或减小稳定或减小稳定或减小增加新发病变无无无有激素使用无稳定或减少稳定或减少不适用*临床症状稳定或改善稳定或改善稳定或改善恶化需要满足条件以上全部以上全部以上全部任意一项*在出现持续的临床症状恶化时,即为疾病进展,但不能单纯的将激素用量增加作为疾病进展的依据。脑胶质瘤按照复发部位包括原位复发、远处复发和脊髓播散等特殊方式,其中以原位复发最为多见19。组织病理学诊断仍然是金标准。假性进展多见于放/化疗后3个月内,少数患者可见于10-18个月内。常表现为病变周边的环形强化,水肿明显,有占位征象,需要结合临床谨慎判断。对于高级别脑胶质瘤,氨基酸PET对鉴别治疗相关变化(假性进展、放射性坏死)和肿瘤复发/进展的准确度较高(2级证据)20-22。放射性坏死多见于放疗3个月后,目前尚无特异性检查手段鉴别放射性坏死与肿瘤进展/复发。对于高级别胶质瘤,18F-FDG PET用于评价术后肿瘤复发和放射性坏死较MRI优势不明显,氨基酸PET用于鉴别肿瘤进展和治疗相关反应具有较高的敏感度和特异度。对于低级别胶质瘤,18F-FDGPET不适用于评价肿瘤治疗反应,而氨基酸PET的评价作用也有限(1级证据)23-25。定期MRI或PET检查,有助于鉴别假性进展和肿瘤进展/复发(表3)。猫虿驢绘燈鮒诛髅貺庑。表3脑胶质瘤复发、假性进展及放射性坏死鉴别方法项目肿瘤复发假性进展放射性坏死发生时间任何时间多见于放/化疗后3个月内,少数患者可见于10个月内治疗后数月至数年临床症状恶化不变或恶化不变或恶化MRI增强扫描多病变和胼胝体受侵通常是复发大片长T1和T2信号,内有不规则的强化,占位效应明显。MRI增强扫描可见强化,晚期表现为高信号PWI通常髙灌注通常低灌注通常低灌注MRSCho/NAA,Cho/Cr较高Cho/NAA,Cho/Cr较低Cho/NAA,Cho/Cr较低DWI弥散受限比肿瘤信号低比肿瘤信号低葡萄糖PET通常高代谢高代谢或低代谢低代谢氨基酸PET和18F-FDGPET高代谢低代谢低代谢好发因素RT+TMZRT与放疗关系可在放射治疗野范围外多在放射治疗野范围内多在放射治疗野范围内发生率几乎全部总20%-30%,在同步放化疗中常见,特别是MGMT启动子区甲基化者发生率更高与剂量有关,大约在2%-18%三、神经病理学与分子病理学诊断(一)20XX版WHO中枢神经系统肿瘤分类标准肿瘤分类WHO分级ICD-O编码弥漫性星形细胞和少突胶质细胞肿瘤 弥漫性星形细胞瘤,IDH突变型II9400/3 肥胖细胞型星形细胞瘤,IDH突变型9411/3 弥漫性星形细胞瘤,IDH野生型II9400/3 弥漫性星形细胞瘤,NOSII9400/3 间变性星形细胞瘤,IDH突变型III9401/3 间变性星形细胞瘤,IDH野生型III9401/3 间变性星形细胞瘤,NOSIII9401/3胶质母细胞瘤,IDH野生型IV9440/3 巨细胞型胶质母细胞瘤9441/3 胶质肉瘤9442/3 上皮样胶质母细胞瘤9440/3胶质母细胞瘤,IDH突变型IV9445/3胶质母细胞瘤,NOSIV9440/3弥漫性中线胶质瘤,H3 K27M突变型IV9385/3 少突胶质细胞瘤,IDH突变和1p/19q联合缺失型II9450/3 少突胶质细胞瘤,NOSII9450/3 间变性少突胶质细胞瘤,IDH突变和1p/19q联合缺失型III9451/3 间变性少突胶质细胞瘤,NOSIII9451/3 少突星形细胞瘤,NOSII9382/3间变性少突星形细胞瘤,NOSIII9382/3其他星形细胞肿瘤 毛细胞型星形细胞瘤I9421/1 毛黏液样型星形细胞瘤9425/3 室管膜下巨细胞型星形细胞瘤I9384/1 多形性黄色星形细胞瘤II9424/3 间变性多形性黄色星形细胞瘤III9424/3室管膜肿瘤室管膜下瘤I9383/1黏液乳头型室管膜瘤I9394/1室管膜瘤II9391/3乳头型室管膜瘤9393/3透明细胞型室管膜瘤9391/3伸长细胞型室管膜瘤9391/3室管膜瘤,RELA融合基因阳性II/III9396/3间变性室管膜瘤III9392/3其他脑胶质瘤 第三脑室脊索样型脑胶质瘤II9444/1 血管中心型脑胶质瘤I9431/1 星形母细胞瘤9430/3(二)脑胶质瘤病理学综合诊断脑胶质瘤是一组具有胶质细胞表型特征的神经上皮肿瘤的总称,20XX年世界卫生组织发布了第四版《中枢神经系统肿瘤WHO分类》(修订版),首次整合了肿瘤的组织学特征和分子表型,提出了新的肿瘤分类标准。这一标准是目前脑胶质瘤诊断及分级的重要依据。锹籁饗迳琐筆襖鸥娅薔。1. 肿瘤组织学分类与分子表型(1)星形细胞肿瘤①弥漫性星形细胞瘤,IDH突变型定义 以IDH1或IDH2基因突变为特征,可伴有TP53及ATRX基因突变。细胞分化程度较高,生长缓慢。可发生于中枢神经系统任何部位,额叶多见;肿瘤具有恶变潜能,可进展成IDH突变型间变性星形细胞瘤,甚或IDH突变型GBM。構氽頑黉碩饨荠龈话骛。大体 肿瘤边界不清,位于灰质或白质内,可见大小不等的囊腔、颗粒样区域及软硬度不同的区域。镜下 肿瘤由分化好的纤维型星形细胞组成,细胞密度中等,核不典型,核分裂像少或缺如。间质疏松,常伴微囊形成,不伴有血管内皮细胞增生。Ki-67增殖指数常小于4%。輒峄陽檉簖疖網儂號泶。免疫组织化学 胶质纤维酸性蛋白(GFAP)、波形蛋白(Vimentin)、Ki-67/MIB-1、p53蛋白、IDH1 R132H和ATRX。尧侧閆繭絳闕绚勵蜆贅。分子病理学IDH1 codon 132、IDH2 codon 172基因突变。肥胖细胞型星形细胞瘤,IDH突变型定义 是弥漫性星形细胞瘤,IDH突变型的一个亚型,以含有大量肥胖型星形细胞为特点,且肥胖型星形细胞含量大于20%。识饒鎂錕缢灩筧嚌俨淒。大体 与其他低级别弥漫性脑胶质瘤无区别。镜下 肿瘤细胞呈多角形,胞质丰富、嗜酸性、毛玻璃样,核常偏位,染色质簇状,偶见核仁。血管周围淋巴细胞套常见。凍鈹鋨劳臘锴痫婦胫籴。② 弥漫性星形细胞瘤,IDH野生型定义 具备弥漫性星形细胞瘤的形态学特征,但无IDH基因突变的一类肿瘤。这类肿瘤较少见,被认为是一种暂定的亚型。恥諤銪灭萦欢煬鞏鹜錦。③ 弥漫性星形细胞瘤,NOS定义 具备弥漫性星形细胞瘤的形态学特征,但缺乏IDH基因突变信息的一类肿瘤。④ 间变性星形细胞瘤,IDH突变型定义具备间变性特征的星形细胞瘤,增生活跃,伴IDH1或IDH2基因突变。这类肿瘤可进展为IDH突变型GBM。鯊腎鑰诎褳鉀沩懼統庫。大体 肿瘤边界常较清,部分呈颗粒状,不透明,较软,囊变少见。镜下可见区域性或弥漫性细胞密度增高,肿瘤细胞核有一定异形性,可见病理性核分裂像,可有不同程度的血管内皮细胞增生,但无坏死。免疫组织化学 GFAP、p53蛋白、Ki-67/MIB-1、IDH1 R132H、ATRX。硕癘鄴颃诌攆檸攜驤蔹。分子病理学IDH1 codon 132、IDH2 codon 172基因突变。⑤ 间变性星形细胞瘤,IDH野生型定义具备间变性星形细胞瘤的形态学特征,但无IDH基因突变的一类肿瘤。较少见,约占所有间变性星形细胞瘤的20%。这类肿瘤恶性程度高于IDH突变型的间变性星形细胞瘤,与IDH野生型的GBM相似。阌擻輳嬪諫迁择楨秘騖。⑥ 间变性星形细胞瘤,NOS定义具备间变性星形细胞瘤的形态学特征,但缺乏IDH基因突变信息的一类肿瘤。(2)GBM①GBM,IDH野生型定义 是恶性程度最高的星形细胞肿瘤,由分化差的肿瘤性星形细胞组成,无IDH基因突变,占所有GBM的90%。主要见于成人,男性多发。这类肿瘤一旦发生即为原发性GBM,多位于幕上,可累及周围及远处脑组织。氬嚕躑竄贸恳彈瀘颔澩。大体 肿瘤界限不清,切面颜色不一,呈灰色或灰白色,坏死区呈黄色,伴出血时呈现红色或棕色。坏死物液化后可形成含混浊液体的大囊腔。釷鹆資贏車贖孙滅獅赘。镜下 由分化差的肿瘤性星形细胞组成,细胞密度高,核异型性明显,核分裂像多见,并见大量病理性核分裂像。明显的微血管增生,经常可出现“肾小球样”血管内皮细胞增生和(或)坏死,肿瘤细胞围绕坏死灶呈“假栅栏状”排列是诊断的基本要点。怂阐譜鯪迳導嘯畫長凉。免疫组织化学 GFAP、S-100、OLIG2、EMA、Nestin、WT-1、p53蛋白、Ki-67/MIB-1、IDH R132H、VEGF、MMP-9、EGFR、EGFR vIII。谚辞調担鈧谄动禪泻類。分子病理学IDH1 codon 132、IDH2 codon 172基因突变、MGMT启动子区甲基化、EGFR vIII重排、TERT启动子区突变(C228T和C250T)。检测7号/10号染色体相关基因(MET、PTEN等)及融合基因(FGFR1-TACC1,FGFR3-TACC3)26有助于患者预后的评估及靶向药物的选择(2级证据)。此外,miR-181d对于GBM是一个预后相关的可靠指标,其表达状态可以预测对TMZ化疗的敏感度(2级证据)27嘰觐詿缧铴嗫偽純铪锩。巨细胞型GBM定义 是IDH野生型GBM的一个亚型,罕见。肿瘤主要由含怪异形核的细胞及多核巨细胞组成,偶可见丰富的网状纤维。AURKB表达及TP53突变常见,EGFR基因扩增少见。此亚型患者预后优于其他类型GBM。熒绐譏钲鏌觶鷹緇機库。免疫组织化学 GFAP、p53蛋白、S-100、Vimentin、β-tubulin III、EGFR、IDH R132H、AURKB。鶼渍螻偉阅劍鲰腎邏蘞。胶质肉瘤定义 是IDH野生型GBM的一个亚型,具有胶质和间叶组织双向分化的特点。此亚型常与GBM有关,也可由室管膜瘤和少突胶质细胞瘤转化而来。主要见于成人,可原发或继发,预后较差。纣忧蔣氳頑莶驅藥悯骛。大体 因含大量结缔组织,肿瘤质地较硬、界限清楚。镜下 肿瘤含两种成分:胶质成分和肉瘤成分。免疫组织化学 GFAP、IDH R132H、p53蛋白及其他胶质肿瘤和间叶肿瘤标志物。特殊染色:网织纤维染色。上皮样GBM定义 是IDH野生型GBM的一个亚型,好发于小儿及青年人,常见于大脑和间脑,预后差。镜下 含有密集排列的上皮样细胞,部分横纹肌样细胞,核分裂活跃,微血管增生,以及坏死。免疫组织化学 GFAP、S-100、EMA、OLIG2、KI-67/MIB-1、Syn、NFP、VE1、SMARCB1、SMARCA4、IDH R132H。颖刍莖蛺饽亿顿裊赔泷。分子病理学BRAF V600E、IDH1 codon 132、IDH2 codon 172基因突变。与其他GBM相比,BRAF V600E突变率较高(~50%)。濫驂膽閉驟羥闈詔寢賻。②GBM,IDH突变型定义 伴有IDH1或IDH2基因突变的一类GBM,由弥散性星形细胞瘤或间变性星形细胞瘤发展而来,故称继发性GBM,占所有GBM的10%。銚銻縵哜鳗鸿锓謎諏涼。镜下 组织学特征与IDH野生型GBM相似,但坏死范围更小。免疫组织化学 GFAP、IDH R132H、ATRX、p53蛋白、EGFR。分子病理学 IDH1 codon 132、IDH2 codon 172基因突变。检测7号染色体/10号染色体相关基因(EGFR、MET和PTEN等)及融合基因(PTPRZ1-MET)有助于患者预后的评估及靶向药物的选择(2级证据)28。挤貼綬电麥结鈺贖哓类。③GBM,NOS定义 缺乏IDH突变信息的一类GBM。(3)弥漫性中线胶质瘤,H3 K27M突变型定义 发生于中线的高级别星形细胞肿瘤,伴有H3F3A或HIST1H3B/C基因K27M突变。主要发生于儿童,也可见于成人。最常见的发病部位包括脑干、丘脑和脊髓。预后差,2年生存率小于10%。赔荊紳谘侖驟辽輩袜錈。镜下 肿瘤由大小一致的小细胞或大的多形性细胞组成,多数细胞呈星形细胞形态,少数呈少突胶质细胞形态。约10%病例缺乏核分裂象、微血管增生和坏死,组织学相当于WHOII级。其余均为高级别,其中25%病例可见核分裂像,75%病例既可见核分裂像,也可见坏死和微血管增生。塤礙籟馐决穩賽釙冊庫。免疫组织化学 GFAP、NCAM1、S-100、OLIG2、MAP2、p53蛋白、ATRX、H3K27M。裊樣祕廬廂颤谚鍘羋蔺。分子病理学H3F3A、HIST1H3B、HIST1H3C基因突变。(4)少突胶质细胞瘤① 少突胶质细胞瘤,IDH突变和1p/19q联合缺失型定义 一种弥漫浸润、生长缓慢的脑胶质瘤,伴IDH基因突变和1p/19q联合缺失。主要发生于成年人,多数位于大脑半球,尤其是额叶。仓嫗盤紲嘱珑詁鍬齊驁。大体 肿瘤界限清楚,呈灰粉色,质软。钙化、囊变、瘤内出血常见。镜下 肿瘤细胞呈中等密度,大小较一致,核圆,核周空晕。其他特征包括微钙化、黏液/囊性变和致密分枝状毛细血管网。Ki-67增殖指数<5%。绽萬璉轆娛閬蛏鬮绾瀧。免疫组织化学 IDH R132H、p53蛋白、ATRX、OLIG2、CIC、FUBP1、MAP2、S-100、LEU7、NeuN、NOGO-A、Ki-67/MIB-1。骁顾燁鶚巯瀆蕪領鲡赙。分子病理学IDH1 codon 132、IDH2 codon 172基因突变、1p/19q原位杂交、TERT启动子区突变(C228T和C250T),MGMT甲基化状态。瑣钋濺暧惲锟缟馭篩凉。② 少突胶质细胞瘤,NOS定义 具有少突胶质细胞瘤的组织学特点,但缺乏IDH基因突变和染色体1p/19q缺失状态信息的一类肿瘤。鎦诗涇艳损楼紲鯗餳類。③ 间变性少突胶质细胞瘤间变性少突胶质细胞瘤,IDH突变和1p/19q联合缺失型定义具有间变性少突胶质细胞瘤的组织学特征,伴IDH基因突变和1p/19q联合缺失。大体 与少突胶质细胞瘤相似,并见坏死区。镜下 肿瘤细胞具备少突胶质细胞的特征,并见间变性特征,包括细胞密度高、细胞异型性明显、核分裂像增多、微血管增生及坏死。栉缏歐锄棗鈕种鵑瑶锬。免疫组织化学 IDH R132H、p53蛋白、ATRX、OLIG2、CIC、FUBP1、MAP2、S-100、LEU7、NeuN、NOGO-A、Ki-67/MIB-1。辔烨棟剛殓攬瑤丽阄应。分子病理学IDH1 codon 132、IDH2 codon 172基因突变、1p/19q原位杂交、,MGMT甲基化状态、TERT启动子区突变(C228T和C250T)。峴扬斕滾澗辐滠兴渙藺。④ 间变性少突胶质细胞瘤,NOS定义 具有间变性少突胶质细胞瘤的组织学特征,但缺乏IDH基因突变和染色体1p/19q缺失状态信息的一类肿瘤。詩叁撻訥烬忧毀厉鋨骜。(5)少突星形细胞瘤由少突胶质细胞瘤和星形细胞瘤两种成分组成,且分子表型不明确的一类肿瘤。WHO分类不推荐此类诊断,依据IDH基因突变和1p/19q联合缺失状态,大多数少突星形细胞瘤可以归入星形细胞瘤或少突胶质细胞瘤的范畴。依据组织学特点和增殖活性,又可分为少突星形细胞瘤,NOS和间变性少突星形细胞瘤,NOS。则鯤愜韋瘓賈晖园栋泷。(6)其他星形细胞肿瘤① 毛细胞型星形细胞瘤定义 一种界限清楚,生长缓慢的星形细胞瘤,多见于儿童和年轻人,常呈囊性,具有双相组织学特点:即含Rosenthal纤维的密集双极细胞区,以及含微囊和嗜酸性颗粒小体/透明滴的疏松多极细胞区。蛛网膜下腔浸润是常见的特点。胀鏝彈奥秘孫戶孪钇賻。免疫组织化学 GFAP、S-100、OLIG2、Syn、IDH R132H、NFP、pMAPK、VE1。鳃躋峽祷紉诵帮废掃減。分子病理学 BRAF V600E基因突变、KIAA1549-BRAF融合基因。毛黏液样型星形细胞瘤定义 是一种毛细胞样肿瘤,与毛细胞型星形细胞瘤密切相关,具有明显的黏液样基质和以血管为中心的形态单一的双极性肿瘤细胞,通常没有Rosenthal纤维和嗜伊红颗粒小体。稟虛嬪赈维哜妝扩踴粜。免疫组织化学 GFAP、S-100、Vimentin、Syn、NFP、CD34、VE1、Ki-67/MIB-1。陽簍埡鲑罷規呜旧岿錟。分子病理学 KIAA1549-BRAF融合基因。② 室管膜下巨细胞型星形细胞瘤定义 一种良性、生长缓慢的肿瘤,典型部位是侧脑室壁,由大的节细胞样星形细胞构成,与结节硬化复征密切相关。沩氣嘮戇苌鑿鑿槠谔應。镜下 肿瘤界限清楚,成簇状生长和血管周围假栅栏状排列是常见的特点。肿瘤细胞表现出广泛的星形细胞表型,可以是胞质丰富呈玻璃样的多角细胞,也可以是位于纤维基质中稍小的长形细胞。钡嵐縣緱虜荣产涛團蔺。免疫组织化学 GFAP、S-100、β-tubulin、NeuN、SOX2、CD34、Ki-67/MIB-1。懨俠劑鈍触乐鹇烬觶騮。分子病理学 TSC1、TSC2基因突变。③ 多形性黄色星形细胞瘤和间变性多形性黄色星形细胞瘤定义 一种预后相对较好的星形细胞肿瘤,常发生于儿童和年轻人,好发于大脑半球的浅表部位,常侵及脑膜。典型的组织学特征包括表达GFAP的多形性细胞和脂质化细胞,这些细胞常被网状纤维和嗜酸性颗粒小体包绕。根据核分裂像,可将肿瘤分为多形性黄色星形细胞瘤(WHO II级,<5/10 HPF)和间变性多形性黄色星形细胞瘤(WHO III级,≥5/10 HPF)。其中,间变性肿瘤可伴坏死。謾饱兗争詣繚鮐癞别瀘。免疫组织化学 GFAP、S-100、β-tubulin、MAP2、CD34、VE1、CDKN2A、Ki-67/MIB-1。呙铉們欤谦鸪饺竞荡赚。特殊染色:网织纤维染色。分子病理学 BRAF V600E基因突变。(7)室管膜肿瘤① 室管膜下瘤定义 一种生长缓慢的良性肿瘤,位于脑室壁,簇状脑胶质瘤细胞包埋在丰富的纤维基质中,常伴微囊形成。免疫组织化学 GFAP、NCAM1、NSE、EMA、MDM2、Ki-67/MIB-1。② 黏液乳头型室管膜瘤定义 一种生长缓慢的脑胶质瘤,几乎毫无例外的发生于脊髓圆锥、马尾和终丝。组织学以肿瘤细胞围绕血管黏液样间质轴心排列,呈乳头状结构为特点。莹谐龌蕲賞组靄绉嚴减。免疫组织化学 GFAP、S-100、Vimentin、NCAM1、AE1/AE3、CD99、Ki-67/MIB-1。麸肃鹏镟轿騍镣缚縟糶。③ 室管膜瘤定义 一种生长缓慢的肿瘤,发生于儿童和年轻人,起源于脑室壁或脊髓导水管,由肿瘤性室管膜细胞构成。肿瘤界限清楚,细胞密度适中,核形态单一,呈圆形或卵圆形,染色质呈胡椒盐状,核分裂像罕见。血管周围假菊形团和室管膜周围菊形团是室管膜瘤的关键特征。根据形态特征可分为三个亚型:乳头型室管膜瘤、透明细胞型室管膜瘤和伸长细胞型室管膜瘤。納畴鳗吶鄖禎銣腻鰲锬。免疫组织化学 GFAP、S-100、EMA、L1CAM、OLIG2、Ki-67/MIB-1。④ 室管膜瘤,RELA融合基因阳性定义 一类RELA融合基因阳性的幕上室管膜瘤,预后较其他类型室管膜瘤差。免疫组织化学 GFAP、EMA、L1CAM、Ki-67/MIB-1。分子病理学 C11orf95-RELA融合基因。⑤ 间变性室管膜瘤定义 一种具有室管膜分化的恶性脑胶质瘤,尤其在儿童患者,生长速度快,预后很差。组织学特点为核分裂像增多,伴微血管增生及坏死。風撵鲔貓铁频钙蓟纠庙。(8)其他脑胶质瘤① 第三脑室脊索样型脑胶质瘤定义 一种罕见的、生长缓慢、非侵袭性、位于成人第三脑室的脑胶质瘤。镜下 在黏液性基质中可见簇状和条索状排列的上皮样GFAP阳性的肿瘤细胞,特征性的伴淋巴浆细胞浸润。免疫组织化学 GFAP、TTF-1、EMA、Vimentin、CD34、Ki-67/MIB-1。② 血管中心型脑胶质瘤定义常见症状是癫痫发作,是一种生长缓慢的脑胶质瘤,儿童和青年人多见。组织学特点为血管中心性生长,单形性双极瘤细胞和室管膜分化。灭嗳骇諗鋅猎輛觏馊藹。免疫组织化学 GFAP、S-100、Vimentin、EMA、Ki-67/MIB-1。分子病理学:MYB-QKI融合基因。③ 星形母细胞瘤定义 一种罕见,好发于儿童、青少年和青年人,由GFAP阳性细胞伴宽的、有时尖端渐细的突起,放射状围绕在呈现硬化的血管周围,而形成的胶质细胞肿瘤。铹鸝饷飾镡閌赀诨癱骝。免疫组织化学 GFAP、S-100、Vimentin、EMA、CAM5.2、AE1/AE3、Ki-67/MIB-1。攙閿频嵘陣澇諗谴隴泸。2. 肿瘤WHO分级弥漫型星形细胞瘤按照WHO分级标准可分为II-IV级,其中II级表现为细胞密度中等,核分裂像少见或缺如,Ki-67/MIB-1增殖指数<5%;III级表现为细胞密度增高,核异型性明显,核分裂像增多,Ki-67/MIB-1增殖指数5%-10%;IV级细胞密度增高,明显的核异型、活跃的核分裂活性、明显的微血管增生和(或)坏死,Ki-67/MIB-1增殖指数>10%。值得注意的是,Ki-67/MIB-1增殖指数只作为肿瘤分级的参考,目前尚无准确的阈值可以用来明确区分肿瘤级别。趕輾雏纨颗锊讨跃满賺。3. 病理报告主要内容脑胶质瘤病理报告应当标准化、规范化,内容应包括:(1)患者基本临床信息;(2)肿瘤部位;(3)免疫组织化学与分子病理学检测结果;(4)组织学类型、分级及分子病理学诊断和分级;(5)特殊情况备注等。夹覡闾辁駁档驀迁锬減。四、治疗(一)手术治疗1. 概述脑胶质瘤手术治疗原则是最大范围安全切除(maximal safe resection),其基本目的包括:解除占位征象和缓解颅内高压症状;解除或缓解因脑胶质瘤引发的相关症状,如继发性癫痫等;获得病理组织和分子病理,明确诊断;降低肿瘤负荷,为后续综合治疗提供条件。视絀镘鸸鲚鐘脑钧欖粝。脑胶质瘤手术治疗方式主要可分为肿瘤切除术和病理活检术。(1)肿瘤切除术适应证和禁忌证①适应证:CT或MRI提示颅内占位;存在明显的颅内高压及脑疝征象;存在由于肿瘤占位而引起的神经功能障碍;有明确癫痫发作史;患者自愿接受手术。偽澀锟攢鴛擋緬铹鈞錠。②禁忌证:严重心、肺、肝、肾功能障碍及复发患者,一般状况差不能耐受手术;其他不适合接受神经外科开颅手术的禁忌证。緦徑铫膾龋轿级镗挢廟。(2)病理活检术适应证和禁忌证①适应证:肿瘤位于优势半球,广泛浸润性生长或侵及双侧半球;肿瘤位于功能区皮质、白质深部或脑干部位,且无法满意切除;需要鉴别病变性质。騅憑钶銘侥张礫阵轸蔼。②禁忌证:严重心、肺、肝、肾功能障碍及复发患者,一般状况差不能耐受手术;其他不适合接受神经外科手术的禁忌证。疠骐錾农剎貯狱颢幗騮。(3)病理活检手术方式活检可分为立体定向或导航下活检和开颅手术活检两类。立体定向或导航下活检适用于位置更加深在的病变;而开颅活检适用于位置浅表或接近功能区皮质的病变。开颅活检比立体定向活检可以获得更多的肿瘤组织,有利于结果的判定。活检的诊断准确率高于影像学诊断,但是受肿瘤的异质性和靶区选择等因素影响仍存在误诊率。镞锊过润启婭澗骆讕瀘。(4)围手术期处理①术前处理:若术前出现明显的颅内高压症状,应及时给予脱水药物缓解颅内高压;若存在明显脑积水,可考虑先行脑室腹腔分流术或脑室穿刺外引流术。榿贰轲誊壟该槛鲻垲赛。②术后处理:需根据颅内压情况选择是否使用脱水药物进行降颅压治疗,并适当使用激素稳定患者神经功能状态;若术后出现发热,需及时进行腰椎穿刺采集脑脊液进行化验,积极防治颅内感染;术后应常规监测电解质,积极纠正电解质紊乱;对幕上脑胶质瘤患者,术后应常规应用抗癫痫药物预防癫痫发作。邁茑赚陉宾呗擷鹪讼凑。(5)新型手术辅助技术的运用新型手术辅助技术的应用有助于手术切除程度和肿瘤边界的判定及术中功能保护。推荐:神经影像导航、功能神经影像导航(2、3级证据)29、术中神经电生理监测技术(例如,皮质功能定位和皮质下神经传导束定位)(3级证据)30和术中MRI实时影像神经导航(3级证据)31。多模态神经导航联合术中皮质及皮质下定位,可进一步提高手术安全性,保护神经功能,有利于最大范围安全切除(3级证据)32,33。嵝硖贪塒廩袞悯倉華糲。可推荐:荧光引导的显微手术(3级证据)34和术中B超影像实时定位。该栎谖碼戆沖巋鳧薩锭。(6)脑胶质瘤手术切除程度的判定强烈推荐脑胶质瘤术后24-72小时内复查MRI,高级别脑胶质瘤以MRI增强、低级别脑胶质瘤以T2/FLAIR的容积定量分析为标准,并以此影像作为判断后续治疗疗效或肿瘤进展的基线。以此将切除程度按切除肿瘤体积分为4个等级:即全切除、次全切除、部分切除、活检35-38 ,目前具体标准尚不统一。劇妆诨貰攖苹埘呂仑庙。2. 高级别脑胶质瘤强烈推荐最大范围安全切除(2、3级证据)39,40 。手术目的包括:缓解由颅压高和压迫引起的症状;降低类固醇药物使用,维持较好的生存状态;降低肿瘤细胞负荷,为辅助放/化疗创造条件;延长生存期;获得精确病理诊断。与单纯活检相比,尽可能切除肿瘤是影响高级别脑胶质瘤患者预后的重要因素41 ,但由于高级别脑胶质瘤的浸润特性,实现病理上完全切除肿瘤常较困难。新型手术辅助技术的运用有助于高级别脑胶质瘤的最大范围安全切除。肿瘤切除程度是高级别脑胶质瘤的独立预后因素之一,肿瘤全切可延长术后肿瘤复发时间和患者生存期(2、3级证据)39,40,42。臠龍讹驄桠业變墊罗蘄。3. 低级别脑胶质瘤低级别脑胶质瘤约占脑胶质瘤的30%,患者的发病年龄比高级别脑胶质瘤年轻,常位于或靠近重要功能区,如运动、语言、视空间和记忆。对于弥漫性低级别脑胶质瘤,强烈推荐最大范围安全切除肿瘤(2、3级证据)43,44。新型手术辅助技术可以有效提高患者影像学的肿瘤全切率,减低术后永久性神经功能障碍的发生率(2、3级证据)30,31。唤醒手术技术扩大了在脑功能区实施手术的指征(详见“功能区脑胶质瘤的手术治疗”部分)。针对非功能区或邻近功能区的低级别脑胶质瘤,脑功能定位技术可以识别与关键脑功能有关的皮质和皮质下结构,使手术切除范围扩大到重要功能结构的临界,以实现低级别脑胶质瘤的最大范围安全切除45。鰻順褛悦漚縫冁屜鸭骞。4. 复发脑胶质瘤目前,复发脑胶质瘤的手术治疗获益,尚缺乏高级别的循证医学证据。手术原则是最大范围安全切除。手术目的包括:获取组织学和生物学信息,确定是复发还是假性进展,减小肿瘤负荷,缓解症状,术后可进行其他治疗46。新型手术辅助技术有助于实现最大范围安全切除复发脑胶质瘤。复发脑胶质瘤的手术治疗必须个体化,应该考虑患者年龄、临床功能状态、组织学类型、初始治疗反应、复发类型(局部还是弥漫性)、第一次手术和再次手术的时间间隔、既往治疗方式等47。穑釓虚绺滟鳗絲懷紓泺。5. 功能区脑胶质瘤功能区脑胶质瘤是指根据术前磁共振影像显示肿瘤累及感觉运动区(中央前回、运动前区、辅助运动区和感觉区)、语言区(包括:优势半球的颞上回后部、颞中回和颞下回后部、额下回后部、额中回后部、缘上回、角回等)、顶叶视空间认知功能区和计算功能区、基底节或内囊、丘脑、距状沟视皮质等皮质及皮质下结构48。功能区脑胶质瘤手术具有其特殊的手术方式和手术技巧。隶誆荧鉴獫纲鴣攣駘賽。(1)手术方式目前,对功能区脑胶质瘤患者手术时推荐采用术中唤醒配合术中脑功能定位49-54,在提高肿瘤切除范围及切除程度的同时,可有效避免患者出现术后永久性功能障碍。浹繢腻叢着駕骠構砀湊。适应证包括:累及脑功能区的脑胶质瘤患者;对功能定位有主观配合意愿;自愿接受唤醒麻醉手术者。除常规全麻下开颅手术禁忌证外,禁忌证还应包括55:患者术前出现严重的颅内高压症状或已存在脑疝,常规术前使用脱水药物后功能无改善;存在意识障碍或重度认知障碍;明确精神病史;沟通交流障碍,存在严重神经功能缺失或难以配合完成术中指定检测任务;麻醉医师和手术医师无唤醒手术经验;患者拒绝接受唤醒麻醉手术;年龄小于18岁(相对禁忌)心理发育迟滞;患者不能长时间耐受固定体位。鈀燭罚櫝箋礱颼畢韫粝。(2)术前评估主要可分为影像学评估、神经功能评估和术前宣教三部分内容。①术前影像学评估:强烈推荐:T1、T2、T2-FLAIR、T1增强、任务态血氧水平依赖功能磁共振成像(BOLD-fMRI)、DTI、3D-T1WI;推荐:MRS、静息态功能磁共振(Rs-fMRI)、PWI。惬執缉蘿绅颀阳灣熗鍵。T1、T2、T2-FLAIR、T1增强:可确定病变范围,水肿及恶性程度。肿瘤侵袭区域和功能区的距离与患者的功能状态相关。当肿瘤距离手运动区皮质小于6mm时,肿瘤易造成患者术前肌力损伤56。BOLD-fMRI技术常用于对患者四肢运动功能区及语言功能区的定位(3级证据)57-59,但当肿瘤临近功能区(如肿瘤距离手运动区皮质小于4mm时),其定位准确效度会受肿瘤影响而下降(3级证据)60,因此需谨慎对待定位结果。术前应用fMRI技术对患者进行功能区定位,有利于术者在术中确定肿瘤的切除范围,有效避免患者术后出现永久性功能损伤(3级证据)61。Rs-fMRI是一种不需要患者在检查中完成任务的成像方法(3级证据)62,63,推荐将该技术作为一种补充检查手段(3级证据)64,应用于无法配合完成BOLD-fMRI检查的患者。DTI及纤维束追踪:强烈推荐在肿瘤侵犯脑功能区的脑胶质瘤患者中使用,可以提高肿瘤切除范围,同时保护患者的神经功能(3级证据)65。同时,推荐在非功能区脑胶质瘤患者中广泛应用该技术,以了解肿瘤与周围神经纤维解剖结构的情况。贞廈给鏌綞牵鎮獵鎦龐。②术前神经功能评估:术前应用客观神经心理学量表评估患者的功能状态,为术者制定手术及术后治疗方案提供帮助。应用的量表应具备包含正常范围参考值、可重复性高等特点。嚌鲭级厨胀鑲铟礦毁蕲。强烈推荐:KPS、爱丁堡利手检查;推荐(根据肿瘤累及的脑功能区选择):韦氏成人测验、西部失语症检查(WAB)中文版、ABC失语症检查、忽视测评:(如线段等分划消实验等);薊镔竖牍熒浹醬籬铃騫。可推荐:韦达(WADA)试验、中国康复研究中心失语症检查法(CRRCAE)、蒙特利尔认知评估量表(MoCA)、抑郁自评量表(SDS)、焦虑自评量表(SAS)、症状自评量表(SDL90)。齡践砚语蜗铸转絹攤濼。③术前癫痫评估:强烈推荐对患者的癫痫史、癫痫发作的症状、癫痫发作程度及药物控制这四方面情况客观评估。具体细则参考《国际抗癫痫联盟(ILAE)癫痫治疗指南1981年版、1990年修订版及20XX版癫痫治疗指南》。绅薮疮颧訝标販繯轅赛。(3)手术准备①切口设计:根据病变的部位和功能区的位置设计切口,原则上应包含肿瘤和其累及的重要功能脑区(监测靶区)。基于以下因素综合考虑:①暴露病变及周围功能区,利于术中监测和功能定位保护。②复发率高的肿瘤(如脑胶质瘤)要考虑二次手术可能。③功能区分布的个体间差异性。④皮下动脉,静脉窦,发际线等常规需要考虑的结构因素。饪箩狞屬诺釙诬苧径凛。②体位:常采取侧卧位或仰卧位,以头架固定。若采取仰卧,应严密注意防范术中误吸的发生。选择的体位要保证患者术中舒适,摆好体位后使用保温毯有助于减少患者唤醒后寒战以及其引起的颅内压增高等。烴毙潜籬賢擔視蠶贲粵。③麻醉方式:目前的功能区脑胶质瘤唤醒手术可以分为两种:术中唤醒麻醉开颅脑功能区肿瘤切除术和监护麻醉下全程清醒开颅脑功能区肿瘤切除术。睡眠-清醒-睡眠(AAA)麻醉模式,是目前最为常用的唤醒手术麻醉方式,是一种深度麻醉接近于全身麻醉的技术,此种技术需要喉罩、带套囊口咽气道等辅助气道工具来保持患者气道通常;在监护麻醉下进行的全程清醒开颅脑功能区肿瘤切除术,是一种使患者处于适度镇静的清醒状态下的肿瘤切除手术,其优势在于手术过程中患者一直处于自主呼吸状态,无需进行喉罩等辅助通气设备,可避免术中唤醒后因拔除喉罩诱发患者颅内压增高。鋝岂涛軌跃轮莳講嫗键。(4)术中操作开颅过程:头架固定钉局部浸润麻醉、头皮重要神经阻滞(眶上神经和滑车上神经、耳颞神经、枕小神经、枕大神经和第三枕神经)和切口局部浸润麻醉,切口麻醉范围包括术野皮肤、皮下至骨膜,包括皮瓣基底部。告知麻醉医师唤醒患者,并对硬膜用2%利多卡因浸润棉片覆盖15-20 min。待患者唤醒且一般状况及情绪稳定后,剪开硬脑膜并四周悬吊硬脑膜(不可过度牵拉),硬膜外彻底止血55,66。撷伪氢鱧轍幂聹諛詼庞。术中影像学技术:强烈推荐:神经导航系统;推荐:可使用术中MRI、术中超声等。①神经导航系统:术中可根据导航棒探针的位置,确定手术切除位置及切除深度(3级证据)67,68。踪飯梦掺钓貞绫賁发蘄。②术中MRI技术可以辅助术者确定肿瘤切除后残余肿瘤的体积,提高肿瘤的最终切除程度(3级证据)69,70。③术中超声成像可在术中辅助判断肿瘤范围和切除程度,提供病变周围及内部血流情况。婭鑠机职銦夾簣軒蚀骞。术中脑功能定位技术:强烈推荐:直接电刺激定位功能区皮质(2、3级证据)44,71,72;推荐:体感诱发电位定位中央沟,持续经颅或经皮质运动诱发电位监测运动通路完整性,直接电刺激定位皮质和皮质下功能结构,神经导航结合术前功能磁共振定位影像。譽諶掺铒锭试监鄺儕泻。运动区监测:①运动区阳性表现为对侧肢体或面部相应部位肌肉出现不自主动作,同时可记录到肌电活动;电刺激运动前区或辅助运动区可能引起复杂运动。②运动区皮质下需要监测和保护的重要结构为锥体束73-75。俦聹执償閏号燴鈿膽賾。感觉区监测:感觉区阳性表现为对侧肢体或头部脉冲式的异常感觉,多表现为麻木感;刺激感觉区有时也可引起肢体运动。缜電怅淺靓蠐浅錒鵬凜。语言区监测:推荐的语言任务有:数数和图片命名。电刺激过程中,患者出现的异常表现(包括:语言中断、构音障碍、命名错误、反应迟钝、语言重复等)76 均提示该区域为物体命名相关语言中枢。图片材料推荐选用经过汉语语言标准化的物体图片。语言区皮质下需要监测和保护的重要结构有弓状束、上纵束、下枕额束、额斜束、下纵束等77-79。骥擯帜褸饜兗椏長绛粤。切除策略:在保留重要功能结构的前提下,选择适当的手术入路尽可能切除病变。目前国际公认的切除安全范围应至少距离阳性刺激区5mm(3级证据)55,80。同时注意保护正常动脉及脑表面重要引流血管。通常先切除非功能区肿瘤,然后逐步推进至重要功能区附近,切除过程持续监测患者功能状态,可疑存在皮层下重要通路,即时进行皮质下电刺激,以确定重要皮质下功能结构并予以保护。切除病变后,可应用术中MRI扫描、术中超声、或荧光造影等技术观察病变有无残留81-83。癱噴导閽骋艳捣靨骢鍵。(5)术后评估及预后强烈推荐术后24-72h内行MRI检查,高级别脑胶质瘤以MRI增强、低级别脑胶质瘤以T2/FLAIR的容积定量分析为标准,评价肿瘤切除程度。推荐分别在术后1~3天、1个月、3个月、6个月评价患者的KPS评分、语言功能、运动功能及生活质量等。评价过程推荐采用神经影像与行为量表相结合的方式。鑣鸽夺圆鯢齙慫餞離龐。应用唤醒手术直接皮质及皮质下电刺激技术定位和保护功能区,可显著降低患者术后永久性神经功能障碍的发生率,术后暂时性神经功能障碍多可在3个月内恢复。(3级证据)55,80,84。榄阈团皱鹏緦寿驏頦蕴。6. 合并癫痫症状的脑胶质瘤(1)手术治疗控制脑胶质瘤相关癫痫脑胶质瘤全切除优于次全切除对术后癫痫的控制(1级证据)85,86。脑胶质瘤全切除后大部分脑胶质瘤相关癫痫患者能达到无癫痫发作,在安全可行的情况下,尽可能做最大程度病变切除,以利于术后癫痫控制(2级证据)87。术前有继发性癫痫大发作及肿瘤有钙化的胶质瘤患者,术后癫痫预后更好(3级证据)88。与单纯病变切除相比,应用癫痫外科手术技术可以提高术后癫痫控制率,特别是颞叶脑胶质瘤相关癫痫的患者,行肿瘤切除联合钩回、杏仁核选择性切除和(或)颞叶前部皮质切除后,更利于脑胶质瘤相关癫痫的控制(2级证据)89。但是否保留海马结构,需结合患者对记忆以及学习能力的实际需求酌情考量。逊输吴贝义鲽國鳩犹騸。脑胶质瘤引起的癫痫发作风险与肿瘤累及的脑区有关(2级证据)90。功能区脑胶质瘤的手术切除范围相对有限,术后癫痫发生率也相对较高,应充分利用现有技术,在保护脑功能的前提下,尽可能多地切除肿瘤,以减少术后癫痫发作(3级证据)91。幘觇匮骇儺红卤齡镰瀉。对于慢性癫痫相关性脑胶质瘤患者,建议酌情采用术中皮质脑电图(ECoG)或深部脑电(SEEG)监测,指导癫痫灶切除范围,以改善患者癫痫预后,提高长期癫痫治愈率(1、2级证据)92,93。誦终决懷区馱倆侧澩赜。(2)术中癫痫的控制累及脑功能区的脑胶质瘤,在术中电刺激功能区定位时,存在一定的癫痫发作风险(2、4级证据)94,95,当术中脑电监测或症状观察提示患者出现癫痫发作时,用冰林格氏液或冰生理盐水冲洗局部可控制大部分癫痫发作(2级证据)96。仍有癫痫持续发作者可以应用抗癫痫药物、镇静药物或者肌松药物终止发作(4级证据)95。医涤侣綃噲睞齒办銩凛。(3)难治性脑胶质瘤相关癫痫的手术治疗应用抗癫痫药物过程中出现癫痫复发或加重常提示肿瘤进展(2级证据)97,脑胶质瘤术后无癫痫发作较长时间后再次出现癫痫发作,可能提示肿瘤复发(2级证据)98。脑胶质瘤复发伴频繁的药物难治性癫痫发作时,综合患者情况,可以手术治疗。无复发的术后脑胶质瘤伴频繁癫痫发作,可按照难治性癫痫进行全面评价,对于药物难治性脑胶质瘤相关癫痫且明显影响生活质量,可考虑手术(3级证据)99。舻当为遙头韪鳍哕晕糞。(二)放射治疗放射治疗通常是在明确肿瘤病理后,采用6-10MV直线加速器,常规分次,择机进行,立体定向放疗(SRT)不适用于脑胶质瘤的初治。鸪凑鸛齏嶇烛罵奖选锯。1. 高级别脑胶质瘤手术是基础治疗,放/化疗等是不可或缺的重要治疗手段,高级别胶质瘤术后放疗可以取得显著的生存获益(1级证据)。筧驪鴨栌怀鏇颐嵘悅废。(1)放疗时机高级别胶质瘤生存时间与放疗开始时间密切相关100,术后早期放疗能有效延长高级别胶质瘤患者的生存期,强烈推荐术后尽早(手术后2-6周)开始放疗(2级证据)。韋鋯鯖荣擬滄閡悬贖蘊。(2)放疗技术推荐采用三维适形(3D-CRT) 或适形调强技术(IMRT),常规分次,适形放疗技术可提高靶区剂量的覆盖率、适形度及对正常组织保护,缩小不必要的照射体积,降低晚期并发症发生率(2级证据)101,放疗前图像验证(CBCT或EPID)是放疗质控不可缺少的环节。涛貶騸锬晋铩锩揿宪骟。(3)放疗剂量推荐放射治疗照射总剂量为54-60 Gy,1.8-2.0 Gy/次,分割30-33次,每日1次,肿瘤体积较大和(或)位于重要功能区及WHO III级间变性胶质瘤,可适当降低照射总剂量(1级证据)102。尽管3D-CRT或IMRT具有提高靶区适形度、减少正常组织受量,最大限度地缩小照射体积,能够给予靶区更高的放疗剂量,但提高剂量后的疗效尚未得到证实,盲目提高照射总剂量或提高分次量,应十分慎重。钿蘇饌華檻杩鐵样说泻。(4)靶区确定高级别胶质瘤放疗靶区争议至今,其焦点主要是最初的临床靶区(CTV)是否需要包括瘤周的水肿区,美国肿瘤放射治疗协会(RTOG) 推荐 CTV1需包括瘤周水肿区外2 cm 区域,给予46 Gy,缩野后CTV2需在大体肿瘤靶区(GTV)外扩2 cm,剂量增至60 Gy。2018年美国国家综合癌症网络(NCCN)指南推荐MRI T1增强或 T2/FLAR异常信号为GTV,外扩1-2cm形成WHOIII级胶质瘤的CTV,而外扩2-2.5cm形成GBM的CTV103。CTV外扩3-5mm形成PTV;而T2/FLAR显示的水肿区建议包括在一程的CTV1中(46Gy/23f),二程增量区(Boost:14Gy/7f)应仅仅包括残余肿瘤或术后瘤腔外扩2.0cm形成的CTV2。II期临床试验证实包或不包水肿区在肿瘤控制和生存期上无明显差异104-106,欧洲癌症研究和治疗组织(EORTC)推荐的 CTV 设定并不强调一定要包括所有瘤周水肿区。戧礱風熗浇鄖适泞嚀贗。靶区勾画原则是在安全的前提下,尽可能保证肿瘤达到60Gy的照射剂量,应参考术前、术后MRI,正确区分术后肿瘤残存与术后改变,在临床实践中,医师应根据靶区位置、体积、患者年龄、KPS评分等因素综合考虑,灵活运用以上关于靶区设定的建议,平衡照射剂量、体积与放射性损伤之间的关系。購櫛頁詩燦戶踐澜襯鳳。(5)联合放化疗放疗和 TMZ 同步应用:① GBM:强烈推荐成人初治者放疗联合TMZ(75 mg/m2)同步化疗,并随后6个周期TMZ 辅助化疗,在放疗中和放疗后应用TMZ,显著延长患者生存期(1级证据)107,这一协同作用在MGMT启动子区甲基化患者中最为明显(2级证据)108。嗫奐闃頜瑷踯谫瓒兽粪。② 间变性脑胶质瘤:对于存在1p/19q联合缺失的患者对化疗和放疗更敏感(1级证据)109,110,放疗联合PCV化疗是一线治疗方案(1级证据),目前TMZ对WHO Ⅲ级肿瘤的治疗初步显示疗效(2级证据),而且副反应更少。研究TMZ、放疗、1p/19q联合缺失三者关系的2项大型临床随机试验正在进行中,中期结果显示:对于无1p/19q联合缺失者,放疗联合12个周期TMZ化疗,显著改善患者生存期111。IDH和TERT启动子区突变与预后密切相关,IDH野生型伴或不伴TERT启动子区突变患者,临床预后最差,应加强放化疗强度,在WHO II级胶质瘤中也同样存在这样的现象112。虚龉鐮宠確嵝誄祷舻鋸。间变性胶质瘤放疗应根据患者具体情况,包括一般状态、分子生物学标记和治疗需求等采用个体化治疗策略,治疗选择包括术后单纯放疗、放疗结合TMZ同步和(或)辅助化疗等。與顶鍔笋类謾蝾纪黾廢。2. 低级别脑胶质瘤低级别胶质瘤术后放疗适应证、最佳时机、放疗剂量等一直存在争议,目前通常根据患者预后风险高低来制订治疗策略。結释鏈跄絞塒繭绽綹蕴。(1)危险因素:年龄≥40岁、肿瘤未全切除,肿瘤体积大,术前神经功能缺损,IDH野生型等是预后不良因素113-115。对于肿瘤未全切除或年龄≥40岁的患者,推荐积极行早期放疗和(或)化疗。年龄<40岁且肿瘤全切除的患者,可以选择密切观察,肿瘤进展后再治疗116。餑诎鉈鲻缥评缯肃鮮驃。(2)放疗剂量:强烈推荐低级别胶质瘤放疗的总剂量为45-54 Gy,但这个剂量是否适合IDH野生型低级别胶质瘤患者还未知,推荐分次剂量1.8-2.0 Gy(1级证据)117,118。分次剂量超过2 Gy会增加发生远期认知障碍的风险(2级证据)119。爷缆鉅摯騰厕綁荩笺潑。(3)靶区确定:GTV主要是根据手术前后MRI T2/FLAIR异常信号区域,正确区分肿瘤残留和术后改变,推荐以GTV外扩1-2 cm作为低级别胶质瘤的CTV。锞炽邐繒萨蝦窦补飙赝。3. 室管膜肿瘤手术是室管膜肿瘤首选治疗方法,室管膜肿瘤全切后多数学者主张无需辅助治疗,部分切除的室管膜瘤和间变性室管膜瘤是放疗适应症(3级证据)120-122。而对放疗后短期复发或年幼不宜行放疗者,选择化疗作为辅助治疗,但疗效并不确定。曠戗輔鑽襉倆瘋诌琿凤。室管膜肿瘤术后三周,需行全脑全脊髓MRI和脑脊液脱落细胞学检查,无脑或脊髓肿瘤播散证据者,局部放疗,反之则推荐全脑全脊髓放疗(3级证据)123-126。轉厍蹺佥诎脚濒谘閥糞。局部放疗:根据术前和术后MRI确定肿瘤局部照射范围,通常采用增强T1像或FLAIR /T2加权像上异常信号为GTV,CTV为GTV外放1-2cm,每日分割1.8-2.0 Gy,颅内肿瘤总剂量为54-59.4 Gy,脊髓区肿瘤剂量45 Gy,如果肿瘤位于脊髓圆锥以下时,总剂量可以提高至60 Gy。嬷鯀賊沣謁麩溝赉涞锯。全脑全脊髓放疗:全脑包括硬脑膜以内的区域,全脊髓上起第一颈髓、下至尾椎硬膜囊,全脑全脊髓照射总剂量36 Gy,1.8-2.0 Gy/次,后续颅内病灶区缩野局部追加剂量至54-59.4 Gy,脊髓病灶区追加剂量至45 Gy。讯鎬謾蝈贺綜枢辄锁廪。4. 复发脑胶质瘤评估复发脑胶质瘤再放疗的安全性时,应该充分考虑肿瘤的位置及大小。由于复发前多接受过放射治疗,对于复发的较小病灶回顾性研究多采用立体定向放射外科治疗(SRS)或低分割SRT技术127,128,而对于传统的分割放疗研究多集中在体积相对较大的复发病灶,应充分考虑脑组织的耐受性和放射性脑坏死的发生风险129。放疗联合药物治疗可推荐贝伐珠单抗及TMZ,联合治疗能够延长部分患者的PFS和OS130-133。兒躉讀闶軒鲧擬钇標藪。5. 放射性脑损伤放疗对脑组织损伤依据发生的时间和临床表现划分为三种不同类型:急性(放疗后6周内发生)、亚急性(放疗后6周至6个月发生)和晚期(放疗后数月至数年)。繅藺詞嗇适篮异铜鑑骠。(1)急性和亚急性放射损伤急性和亚急性放射损伤可能为血管扩张、血脑屏障受损和水肿所致。急性损伤表现为颅高压征象,如恶心、呕吐、头痛和嗜睡等。通常是短暂而且可逆,应用皮质类固醇可以缓解症状。有时可以在MRI表现出弥漫性水肿。亚急性放射性脑损伤表现为嗜睡和疲劳,通常可在数周内自愈,必要时予以皮质类固醇类药物治疗以控制症状。鮒簡觸癘鈄餒嬋锵户泼。(2)晚期放射损伤晚期放射反应常常是进行性和不可逆的,包括白质脑病、放射性坏死和其他各种病变(多为血管性病变)。放疗的总剂量、分割剂量等与白质脑病的发生直接相关134,135。非治疗相关因素包括一些使血管性损伤易感性增加的伴随疾病,如糖尿病、高血压及高龄等,均可使白质脑病的发生率增加。同步化疗也是另外一个危险因素135。脑胶质瘤TMZ同步放化疗后假性进展发生率明显增高,其本质就是早期放射性坏死136。放疗最严重的晚期反应是放射性坏死,发生率约为3%-24%。放疗后3年是出现的高峰。放射性坏死的临床表现与肿瘤复发相似,如初始症状的再次出现,原有的神经功能障碍恶化和影像学上出现进展的,不可逆的强化病灶,其周围有相关水肿。减少放射损伤根本在于预防,合理规划照射总剂量,分次量及合适的靶区体积可有效减少放射性坏死发生率。眯毆蠐謝银癩唠阁跷贗。(三)药物治疗化疗是通过使用化学治疗药物杀灭肿瘤细胞的治疗方法,化疗可以提高脑胶质瘤患者的PFS及OS 107,137,138 。对于高级别脑胶质瘤,由于其生长及复发迅速,进行积极有效的个体化化疗会更有价值。其他药物治疗手段还包括分子靶向治疗、生物免疫治疗等,目前均尚在临床试验阶段。鼓励有条件及符合条件的患者,在不同疾病阶段参加药物临床试验。闵屢螢馳鑷隽劍颂崗鳳。1. 基本原则(1)肿瘤切除程度影响化疗效果。推荐化疗应在最大范围安全切除肿瘤的基础上进行。 (2)术后应尽早开始化疗和足量化疗。在保证安全的基础上,采用最大耐受剂量的化疗以及合理的化疗疗程,可以获得最佳的治疗效果。应注意药物毒性和患者免疫力。檁傷葦开阈灯伞馑諧粮。(3)选择作用机制不同及毒性不重叠的药物进行联合化疗,减少耐药的发生率。(4)根据组织病理和分子病理结果,选择合适的化疗方案。 (5)某些抗肿瘤药物和抗癫痫药物会产生相互影响,同时使用时应酌情选择或调整化疗药物或抗癫痫药物。(6)积极参与有效可行的药物临床试验。2. 高级别脑胶质瘤(1)经典化疗方案①Stupp方案:在放疗期间口服TMZ
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本文标题:脑胶质瘤诊疗设计标准规范(2018年度版~).doc
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