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普通降压药物种类及其选择.doc

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普通 降压 药物 种类 及其 选择
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-_常用降压药的种类及选择  现在较为常用的ACEI、CCB和肾上腺素能受体阻滞剂:  ACEI叫做血管紧张素转化酶抑制剂,最早出现的是卡托普利(开博通),此类药物直接抑制可导致血管收缩的血管紧张素II的生成,降压疗效确切,并具有极好的保护肾脏和心脏的作用。此后开发出的同类药物有福辛普利(蒙诺)、培哚普利(雅施达)、苯那普利(洛汀新)等,服用更为方便。  CCB也就是钙离子拮抗剂,最早最常用的是硝苯地平(心痛定),降压较为迅速,但血压波动比较大,不符合平稳降压的原则。因此现在又开发出各种缓控释制剂或作用较为缓和的品种,如硝苯地平控释片(拜新同)、氨氯地平(络活喜)、非洛地平(波依定)。  肾上腺素能受体阻滞剂主要有美托洛尔(倍他乐克)、卡维地洛(达利全),它们主要作用于血管和心脏上的受体,使血管舒张,心舒出量减少,从而达到降压的目的。此外,临床上医生会根据高血压的轻重缓急以及是否有并发症来选择其它几类药物如:利尿剂、血管扩张剂、中西药复合制剂等。一、 目的与原则 原发性高血压目前尚无根治方法,但大规模临床试验证明,收缩压下降10~20mmHg或舒张压下降5~6mmHg,3~5年内脑卒中、心脑血管病死亡率与冠心病事件分别减少38%、20%与16%,心力衰竭减少50%以上,奠定了降压治疗的临床地位。降压治疗在高危患者能获得更大益处,例如老年单纯收缩期性高血压、糖尿病和脑卒中史患者。虽然降压治疗不是治本,但也不仅仅是对症,降压治疗的最终目的是减少高血压患者心、脑血管病的发生率和死亡率。 高血压患者发生心、脑血管并发症往往与血压高度有密切关系,因此降压治疗应该确立血压控制目标值。另一方面,高血压常常与其它心、脑血管病的危险因素合并存在,例如肥胖、高胆固醇血症、糖尿病等,各种危险因素与高血压协同加重心血管危险,为此,治疗措施是综合性的。 高血压治疗原则如下: (一)改善生活行为 适用于所有高血压患者,包括使用降压药物治疗的患者。①减轻体重:尽量将体重指数 (BMI) 控制在<25。体重降低对改善膜岛素抵抗、糖尿病、高脂血症和左心室肥厚均有益。②减少钠盐摄入:膳食中约80%钠盐来自烹调用盐和各种腌制品,所以应减少烹调用盐,每人每日食盐量以不超过6g为宜。③补充钙和钾盐:每人每日吃新鲜蔬菜400~500g,喝牛奶500ml,可以补充钾1000mg和钙400mg。④减少脂肪摄入:膳食中脂肪量应控制在总热量25%以下。⑤限制饮酒:饮酒量每日不可超过相当于50g乙醇的量。⑥增加运动:运动有利于减轻体重和改善膜岛素抵抗,提高心血管适应调节能力,稳定血压水平。较好的运动方式是低或中等强度的等张运动,可根据年龄及身体状况选择慢跑或步行,一般每周3~5次,每次30~60分钟。 (二)降压药治疗对象 高血压2级或以上患者(≥160/l00mmHg),高血压合并糖尿病,或者已经有心、脑、肾靶器官损害和并发症患者;凡血压持续升高6个月以上,改善生活行为后血压仍未获得有效控制者。从心血管危险分层的角度,高危和极高危患者必须使用降压药物强化治疗。 (三)血压控制目标值 原则上应将血压降到患者能最大耐受的水平,目前一般主张血压控制目标值至少<140/90mmHg。糖尿病或慢性肾脏病合并高血压患者,血压控制目标值<130/80mmHg。根据临床试验已获得的证据,老年收缩期性高血压的降压目标水平,收缩压(SBP)140~150mmHg;舒张压(DBP)<90mmHg但不低于65~70mmHg,舒张压降得过低可能抵销收缩压下降得到的益处。 二、 降压药物治疗 (一)降压药物种类 目前常用降压药物可归纳为五大类,即利尿剂、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂(CCB)、血管紧张素转换酶抑制剂 (ACEI) 和血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB),详见下表。 常用降压药物名称、剂量及用法 药物分类 药物名称 剂量 用法(每日) 利尿药 氢氯噻嗪 12.5mg 1~2次 氯噻酮 25~50mg 1次 螺内酯 20~40mg 1~2次 氨苯蝶啶 50mg 1~2次 阿米洛利 5~10mg 1次 呋塞米 20~40mg 1~2次 吲达帕胺 1.25~2.5mg 1次 β受体阻滞剂 普萘洛尔 10~20mg 2~3次 美托洛尔 25~50mg 2次 阿替洛尔 50~100mg 1次 倍他洛尔 10~20mg 1次 比索洛尔 5~10mg 1次 卡维洛尔 12.5~25mg 1~2次 拉贝洛尔 100mg 2~3次 钙通道阻滞剂 硝苯地平 5~10mg 3次 硝苯地平控释剂 30~60mg 1次 尼卡地平 40mg 2次 尼群地平 10mg 2次 非洛地平缓释剂 5~10mg 1次 氨氯地平 5~10mg 1次 拉西地平 4~6mg 1次 乐卡地平 10~20mg 1次 维拉帕米缓释剂 240mg 1次 地尔硫桌缓释剂 90~180mg 1次 血管紧张素转换酶抑制剂 卡托普利 12.5~50mg 2~3次 依那普利 10~20mg 2次 贝那普利 10~20mg 1次 赖诺普利 10~20mg 1次 雷米普利 2.5~10mg 1次 福辛普利 10~20mg 1次 西拉普利 2.5~5mg 1次 培哚普利 4~8mg 1次 血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂 氯沙坦 50~100mg 1次 缬沙坦 80~160mg 1次 依贝沙坦 150~300mg 1次 替米沙坦 40~80mg 1次 坎地沙坦 8~16mg 1次 (二)降压药物作用特点 1.利尿药 有噻嗪类、袢利尿剂和保钾利尿剂三类。各种利尿剂的降压疗效相仿,噻嗪类使用最多,常用的有氢氯噻嗪和氯噻酮。降压作用主要通过排钠,减少细胞外容量,降低外周血管阻力。减压起效较平稳、缓慢,持续时间相对较长,作用持久,服药2~3周后达高峰。适用于轻、中度高血压,在盐敏感性高血压、合并肥胖或糖尿病、更年期女性和老年人高血压有较强降压效应。利尿剂能增强其它降压药的疗效。利尿剂的主要不利作用是低血钾症和影响血脂、血糖、血尿酸代谢,往往发生在大剂量时,因此现在推荐使用小剂量,以氢氯噻嗪为例,每天剂量不超过25mg。不良反应主要是乏力、尿量增多。痛风患者禁用。保钾利尿剂可引起高血钾,不宜与ACEI合用,肾功能不全者禁用。袢利尿剂主要用于肾功能不全时。 2.β受体阻滞剂 有选择性(β1)、非选择性(β1与β2)和兼有α受体阻滞三类。常用的有美托洛尔、阿替洛尔、比索洛尔、卡维洛尔、拉贝洛尔。降压作用可能通过抑制中枢和周围的RAAS,以及血流动力学自动调节机制。降压起效较迅速、强力,持续时间各种β受体阻滞剂有差异。适用于各种不同严重程度高血压,尤其是心率较快的中、青年患者或合并心绞痛患者,对老年人高血压疗效相对较差。各种β受体阻滞剂的药理学和药代动力学情况相差较大,临床上治疗高血压宜使用选择性。β1受体阻滞剂或者兼有α受体阻滞作用的β受体阻滞剂,使用能有效减慢心率的相对较高剂量。β受体阻滞剂不仅降低静息血压,而且能抑制体力应激和运动状态下血压急剧升高。β受体阻滞剂治疗的主要障碍是心动过缓和一些影响生活质量的不良反应,较高剂量β受体阻滞剂治疗时突然停药可导致撤药综合征。虽然糖尿病不是使用β受体阻滞剂的禁忌征,但它增加膜岛素抵抗,还可能掩盖和延长降糖治疗过程中的低血糖症,使用时应加以注意,如果必须使用,应使用高度选择性β受体阻滞剂。不良反应主要有心动过缓、乏力、四肢发冷。β受体阻滞剂对心肌收缩力、房室传导及窦性心律均有抑制,加重气道阻力,急性心力衰竭、支气管哮喘、病态窦房结综合征、房室传导阻滞和外周血管病禁用。 3.钙通道阻滞剂 又称钙拮抗剂,根据药物核心分子结构和作用于L型钙通道不同的亚单位,钙拮抗剂分为二氢吡啶类和非二氢吡啶类,前者以硝苯地平为代表,后者有维拉帕米和地尔硫O药物作用持续时间,钙拮抗剂又可分为短效和长效。长效钙拮抗剂包括长半衰期药物,例如氨氯地平;脂溶性膜控型药物,例如拉西地平和乐卡地平;缓释或控释制剂;例如非洛地平缓释片、硝苯地平控释片。降压作用主要通过阻滞细胞外钙离子经电压依赖L型钙通道进入血管平滑肌细胞内,减弱兴奋收缩耦联,降低阻力血管的收缩反应性。钙拮抗剂还能减轻血管紧张素Ⅱ(AⅡ)和αl肾上腺素能受体的缩血管效应,减少肾小管钠重吸收。钙拮抗剂降压起效迅速而强力,降压疗效和降压幅度相对较强,短期治疗一般能降低血压10%~15%,剂量与疗效呈正相关关系,疗效的个体差异性较小,与其它类型降压药物联合治疗能明显增强降压作用。除心力衰竭外钙拮抗剂较少有治疗禁忌证,对血脂、血糖等代谢无明显影响,长期控制血压的能力和服药依从性较好。相对于其他种类降压药物,钙拮抗剂还具有以下优势:在老年患者有较好的降压疗效;高钠摄入不影响降压疗效;非甾体类抗炎症药物不干扰降压作用;在嗜酒的患者也有显著降压作用;可用于合并糖尿病、冠心病或外周血管病患者;长期治疗时还具有抗动脉粥样硬化作用。主要缺点是开始治疗阶段有反射性交感活性增强,尤其使用短效制剂。引起心率增快、面部潮红、头痛、下肢水肿等。非二氢吡啶类抑制心肌收缩及自律性和传导性,不宜在心力衰竭、窦房结功能低下或心脏传导阻滞患者中应用。 4.血管紧张素转换酶抑制剂 根据化学结构分为O基、羧基和磷酰基三类。常用的有卡托普利、依那普利、贝那普利、赖诺普利、西拉普利、培哚普利、雷米普利和福辛普利。降压作用主要通过抑制周围和组织的ACE,使血管紧张素Ⅱ生成减少,同时抑制激肽酶使缓激肽降解减少。降压起效缓慢,逐渐增强,在3~4周时达最大作用,限制钠盐摄入或联合使用利尿剂可使起效迅速和作用增强。ACE抑制剂具有改善胰岛素抵抗和减少尿蛋白作用,在肥胖、糖尿病和心脏、肾脏靶器官受损的高血压患者具有相对较好的疗效,特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖耐量减退或糖尿病肾病的高血压患者。不良反应主要是刺激性干咳和血管性水肿,干咳发生率约10%~20%,可能与体内缓激肽增多有关,停用后可消失。高血钾症、妊娠妇女和双侧肾动脉狭窄患者禁用。血肌酐超过3mg患者使用时需谨慎。 5.血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂 常用的有氯沙坦、缬沙坦、伊贝沙坦、替米沙坦和坎地沙坦。降压作用主要通过阻滞组织的血管紧张素Ⅱ受体亚型AT1,更充分有效地阻断血管紧张素Ⅱ的水钠潴留、血管收缩与组织重构作用。近年来,注意到阻滞ATl负反馈引起的血管紧张素Ⅱ增加,可激活另一受体亚型AT2,能进一步拮抗ATI的生物学效应。降压作用起效缓慢,但持久而平稳,一般在6~8周时才达最大作用,作用持续时间能达到24小时以上。低盐饮食或与利尿剂联合使用能明显增强疗效。多数ARB随剂量增大降压作用增强,治疗剂量窗较宽。最大的特点是直接与药物有关的不良反应很少,不引起刺激性干咳,持续治疗的依从性高。ARB在治疗对象和禁忌证方面与ACEI相同,不仅是ACEI不良反应的替换药,更具有自身疗效特点。 除了上述五大类主要的降压药物外,在降压药发展历史中还有一些药物,包括交感神经抑制剂,例如利血平 (reserpine) 、可乐定 (clonidine) ;直接血管扩张剂,例如肼屈嗪(hydrazine);α1受体阻滞剂,例如哌唑嗪 (prazosin) 、特拉唑嗪 (terazosin) 、多沙唑嗪(doxazosin),曾多年用于临床并有一定的降压疗效,但因副作用较多,目前不主张单独使用,但是在复方制剂或联合治疗时还仍在使用。 (三) 降压治疗方案 大多数无并发症或合并症患者可以单独或者联合使用唑嗪类利尿剂、β受体阻滞剂、CCB、ACEI和ARB,治疗应从小剂量开始,逐步递增剂量。临床实际使用时,患者心血管危险因素状况、靶器官损害、并发症、合并症、降压疗效、不良反应以及药物费用等,都可能影响降压药的具体选择。现在认为,2级高血压(≥160/100mmHg)患者在开始时就可以采用两种降压药物联合治疗,处方联合或者固定剂量联合,有利于血压在相对较短时期内达到目标值。 联合治疗应采用不同降压机制的药物。比较合理的两种降压药联合治疗方案是:利尿剂与β受体阻滞剂;利尿剂与ACEI或ARB;二氢吡啶类钙拮抗剂与β受体阻滞剂;钙拮抗剂与ACEI或ARB。三种降压药合理的联合治疗方案除有禁忌证外必须包含利尿剂。采用合理的治疗方案和良好的治疗依从,一般可使患者在治疗后3~6个月内达到血压控制目标值。对于有并发症或合并症患者,降压药和治疗方案选择应该个体化,具体内容见下文。 因为降压治疗的益处是通过长期控制血压达到的,所以高血压患者需要长期降压治疗,尤其是高危和极高危患者。在每个患者确立有效治疗方案并获得血压控制后,仍应继续治疗,不要随意停止治疗或频繁改变治疗方案,停服降压药后多数患者在半年内又回复到原来的高血压水平,这是治疗是否有成效的关键!在血压平稳控制1~2年后,可以根据需要逐渐减少降压药品种与剂量。由于高血压治疗的长期性,患者的治疗依从性十分重要。采取以下措施可以提高患者治疗依从性:医师与患者之间保持经常性的良好沟通;让患者和家属参与制定治疗计划;鼓励患者家中自测血压。降压药分类及选择 目前治疗高血压药物,分为五大类,具有不同的作用机制,副反应也不同。应用也应根据病人的具体情况选择,这样降压治疗才能达标。钙离子拮抗剂,代表药物为硝苯地平,对轻、中、重度高血压均有明显的降压作用,血压越高,效果越明显,但不降低正常血压。因为可以扩张血管,所以尤其适用于有动脉硬化的患者。不良反应包括,由扩张血管引起的头痛、面红和踝部水肿;还可出现乏力和胃肠反应,故应从小剂量开始,逐渐加量。 利尿剂,常与其他降压药合用,以治疗中、重度高血压,尤其适合于血容量高的患者。噻嗪类利尿剂使用最多,其不良反应主要有:高尿酸血症,故痛风者禁用;肾功能不全者不宜应用。长期大量应用,可使血糖升高、糖耐量降低,并增加胰岛素抵抗;血脂升高。其他类利尿剂还可导致电解质紊乱等。 β—受体阻滞剂,代表药物为美托洛尔。既可防治高血压,又可治疗心绞痛,特别是心肌梗死患者,可预防再梗死;青年人高血压,心率快、心输出量大,用药后可明显减慢心率、降低血压;对舒张压的降低比收缩压更明显,因此适合于治疗单纯舒张压高的高血压病人,或联合其他类降压药来治疗收缩压、舒张压均高的高血压病人。不良反应包括,心动过缓、房室传导阻滞、因剂量过大而诱发心衰、哮喘;还可能会对血脂有影响。因为此类药物可以减慢心率,使用时应严密监测,保证心率大于60次/分。 血管紧张素转换酶抑制剂,代表药物为卡托普利。可明显降低轻、中度高血压;与其他药物联合使用,对重度高血压也有较好的降压疗效,尤其适用于血管狭窄的患者。常见的不良反应为刺激性干咳,发生率达5%—20%,可能与肺血管里某些物质增多,刺激咳嗽反射有关。 血管紧张素Ⅱ受体1拮抗剂,代表药物为氯沙坦,适合症与血管紧张素转换酶抑制剂相同,其突出的优点是,咳嗽的不良反应较少,药物耐受性好。 不同的降压药物,适合人群不同,选择时要根据患者的具体情况,在医生指导下应用。安博诺 属于正规复方降压药物(厄贝沙坦/氢氯噻嗪 / 血管紧张素Ⅱ受体1拮抗剂/利尿剂)适合长期终身服用。只是要排除严重肾功能不全、高血钾和肾动脉狭窄等情况,注意定期复查血钾和肾功能,因为氢氯噻嗪是利尿剂,有诱发痛风危险需注意老年人选用降压药的原则和用药注意事项        理想的降血压药物,应符合下列条件:(1)降压效果好,副作用轻,血压降低的谷/峰比值要大于50%;(2)能防止或逆转患者生命重要器官的损害;(3)对血脂、血糖、尿酸的代谢无不良影响,能改善胰岛素的抵抗,不引起低血钾;(4)药物作用时间长(半衰期长),每天只需服药一次。         由于老年高血压患者常伴有冠心病、糖尿病、高脂血症等,故使用降血压药物需因人而异,并在选择药物上多加注意。         1、宜以降压作用温和、持久、效果好且副作用轻的药作为基础用药。对血压降低的要求不宜过猛、过速,一般要先用小剂量,然后视血压情况,逐渐适当增加剂量,或联合两种以上降压药同用,务使血压降到较安全水平(<140/80),糖尿病者还应适当低于此值。         2、目前老年人高血压病的治疗,多主张联合用药。据统计,单一种药对血压的有效控制率为45~55%,而联合二种药应用则为75~80%。联合用药既可减少单味药物使用的剂量,且可协同有效地干扰多种升压机制,延长作用时间和相互抵消或减少某些不良的副作用,更好地保护心、脑、肾等脏器。         3、降压药物应坚持长期服用。即使服后降压效果满意且血压相对稳定,也只能相应调整剂量,不能轻易或突然停药。否则,易发生撤药综合征,血压可迅速反弹甚或更高,还可导致焦虑、心律失常、心绞痛等。         4、老年人由于调节血压的压力感受器敏感性减低,血压易有较大幅度的波动,也易并发心脑血管事件,故对降压疗效的评定,不宜凭一时或一次的血压水平而定,而应系统地多次测定观察,即使血压有所波动也应保持在相对较安全的范围内。         5、老年人服降压药应个体化,结合患者病情组合用药。当前多倾向以钙拮抗剂(CCB)和血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)为首选,如服用后降压效果仍不够理想,可适当增加小剂量的利尿剂。         6、对心跳快、有交感神经兴奋的易激动的高血压患者,或合并有冠心病、心绞痛、心脏早搏者,可在首选药用基础上,加服?茁-受体阻滞剂(如倍他乐克等)。但此类药对高脂血症、高血糖者不宜选用,且对心跳过慢,有气喘病、心脏房室传导阻滞者忌用。         7、小剂量的噻嗪类利尿剂??双氢克尿塞和任何一种降压药合用,都有较好的协同降血压效果。但本药较大剂量长期应用对糖尿病、高脂血症和肾功能不全者是不宜的,也可招致低血钾。         8、降血压药应尽可能不要在夜间服用。当然对有晨间高血压者可视情另作别论。降压药的选择和使用方法 【中药讨论专版】高血压病的治疗通常临床上是在对各病例高血压的严重程度、相关脏器受损程度等作出综合评价的基础上进行的。一般先进行非药物治疗。非药物治疗包括戒烟,低脂,减肥,限制食盐,适当增加食物性K+、Ca2+、Mg2+,蔬菜及水果的摄取。高血压病治疗首先应积极治疗原发病,如对糖尿病进行降糖治疗等 摘自: 医 学教 育网www.med66.com 。在选择降压药时,还应考虑到患者的生活情况、工作性质、即往病史及治疗经过,有无并发症,肝、肾机能状况等。本文拟就降压药的选择、有代表性的联合药方案、典型处方等进行综合评述。1 降压药的选择和使用原则 医学教 育网收集整理 在高血压的治疗过程中,让患者充分理解治疗目的、原则,改进生活方式的重要性,克服不良习惯等,以便积极的配合。在进行药物治疗时,早期应选择利尿药,β受体阻断药、钙拮抗药、ACE抑制药、α受体阻断药、血管紧张素受体阻断药等。一般情况下,中枢性降压药、肼苯哒嗪和长压定等因副作用较多,不宜做一线药物使用。具体讲:(1)要考虑是否为药物降压的适应症;(2)要确认患者为非禁忌症:表1列举了国际高血压协会(WHO/ISH)关于高血压管理的原则(1999)及美国预防、检测、评估与治疗高血压全国联合委员会第6次报告(JNC Ⅳ)提议的关于降压药选择的原则以及药物的禁忌症;(3)有合并症时,要选择对合并症无不良影响的降压药。若有数个并发症时,应先考虑重症;(4)降压药应尽量从小剂量开始应用,无效时,应尽量采用联合用药,应避免随意加大单味药的剂量的做法。例如,小剂量利尿药对代谢的不良影响较少,即使有糖尿合并症也可应用,而大剂量利尿药则可诱发或加重糖尿病;(5)在使用长效降压药时,应注意有些钙拮抗剂、ACE抑制药虽注明1日服用1次,但实际药效和持续时间也不足24小时,常常需要以小剂量分早、晚2次服用;(6)要注意与治疗合并症药物之间的相互作用。例如,和非类固醇类抗炎药联合用药时,除钙拮抗药外,均可使降压效果减弱;(7)应该将所用药物的种类和商品名告知患者,说明药物的主要作用、副作用及服用时的注意事项。例如,ACE抑制药易引起咳嗽、β受体阻断药易引起心动过缓,若患者腹泻应暂时停用利尿药等;(8)在选择降压药时,还应考虑药物是否会影响患者的日常生活,否则会不利于患者的积极配合治疗。例如,爱好运动者,若服用β受体阻断药会使运动耐量下降,这时应选择对运动耐量影响较小的血管舒张药物。  表1 WHO/ISH(1999)及JNCⅥ(1997)中关于降压药选择的标准 摘自: 医 学教 育网www.med66.com 摘自: 医 学教 育网www.med66.com 适应症 禁忌/慎用 WHO/ISH JNCⅥ WHO/ISH JNCⅥ 利尿药 心功能不全收缩期高血压糖尿病 心功能不全收缩期高血压老年Ⅱ型糖尿病 痛风血脂异常性活动旺盛的男性 痛风肾功不全 β受体阻断药 冠心病心肌梗死后糖尿病快速性心律失常心功能不全妊娠糖尿病 心肌梗死偏头痛术前高血压心功不全冠心病房性过速、扑动、纤颤支气管哮喘末梢血管病慢性闭塞性肺疾病Ⅱ、Ⅲ度房室传导阻滞血脂异常运动员及机体活动量较大者 支气管痉挛抑郁、肝脏病末梢血管病Ⅰ型、Ⅱ型糖尿病高脂血症心功能不全末梢血管病肝脏病 ACE抑制药 心功能不全左心室机能低下心肌梗死后糖尿病性肾病 心功能不全心肌梗死后伴有蛋白尿的Ⅰ、Ⅱ型糖尿病肾机能不全 妊娠高K+血症双侧肾动脉狭窄 妊娠肾血管性高血压 钙拮抗药 冠心病老年收缩期高血压末梢血管病 收缩期高血压老年冠心病伴有蛋白尿的Ⅰ、Ⅱ型糖尿病肾机能不全 妊娠高K+血症双侧肾动脉狭窄 妊娠肾血管性高血压 α受体阻断药 前列腺肥大糖耐量异常血脂异常 高血脂前列腺肥大 体位低血压   AⅡ受体拮抗药 ACE抑制药所引起的咳嗽心功能不全   妊娠肾血管性高血压高血钾 妊娠肾血管性高血压 开始药物降压治疗时的注意事项和相应的措施如下。注意事项为:第1阶段, 选择适当的降压药物(原则上应选择作用时间长的药物):①了解降压治疗史;②确认是否有禁忌症;③选择好早期治疗的替代药物;④选择对生活质量无不良影响的药物;⑤让患者对所用药物有充分的了解。第2阶段,检查降压疗效及副作用:①检查是否达到了予期降压效果,若降压不充分,应考虑联合用药或增加剂量,完全无效时,应更换其他降压药;②对没有坚持服药者,应了解原因,采取相应措施;③了解是否出现了副作用,若有副作用出现应减量或更换药物;④了解是否坚持进行非药物疗法。第3阶段,检查持续性降压治疗是否妥当。以下情况说明持续降压治疗较合适:①降压效果稳定;②患者按时按量坚持服药;③生活质量得到改善(至少无显著恶化);④无副作用;⑤无实验室检查异常;⑥未见有合并症或靶脏器损伤;⑦除高血压外,还应注意早期发现其他疾病。小剂量的利尿药在代谢方面的副作用较轻微,而且疗效确切。β受体阻滞药一般认为用相当于有心脏保护作用疗效的1/2量即有确切的降压效果(HMO报告,1998)。ACE抑制药所引起的咳嗽有显著的剂量依赖性,小剂量时,副作用发生率较低。关于钙拮剂是否有心脏毒性和致癌作用也有争论,其中否定的观点较多,但无法确定大剂量应用的安全性。2 降压药选择的依据选择降压药最重要的依据是看该药经随机比较,是否证明有防止心血管并发症的作用。2.1 利尿药小剂量利尿药可减少脑血管意外和缺血性心脏病的发生率。为减轻副作用,WHO/ISH(1999)推荐使用小剂量利尿药(氢氯噻嗪≤12.5~25mg/日),尤其适用于老年收缩期高血压。对心功能不全者,可将利尿药和ACE抑制剂一起做为早期治疗药。利尿药还可抑制老年收缩期高血压心功能不全的发生,对具有心肌梗死史者疗效更为显著。小剂量利尿药对具有糖尿病并发症者,还有预防发生缺血性心脏病的作用[2]。2.2 β受体阻断药β受体阻断药即便宜又安全。单独及联合用药均有效[2]。通过大规模的临床试验说明β受体阻断药具有予防心肌梗死复发的作用。对冠心病患者,可改善运动耐量,减少冠心病发作次数,改善长期预后,预防猝死。WHO/ISH(1999)将β受体阻断药做为治疗冠心病心梗后,快速性心律失常的最佳治疗药物。常用量的β阻断药可使心功能不全者病情恶化,对于心衰者是禁忌症,但WHO/ISH(1999)认为小剂量的β阻断药对缺血性心功能不全可能是较适合的。关于糖尿病患者,[NHBPEP Working Group](1994)和JNCⅥ(1997)均不推荐将β阻断药做为早期治疗药。WHO/ISH(1999)将β受体阻断药列为绝对禁忌。2.3 ACE抑制药ACE抑制药被认为是安全有效的降压药物,CAPPP的大规模临床试验表明,ACE抑制药和其他治疗药(如β阻断药和利尿药)之间无显著差异。关于ACE抑制药对心功能不全(含心肌梗死后的症例)的有效性,WHO/ISH(1999)认为心功能不全、左心室机能障碍,心肌梗死后是ACE抑制药的绝对适应症。ACE抑制药对合并糖尿病的高血压病人,使予后显著改善的报道也较多。因ACE抑制药可降低肾机能恶化、死亡、透析及肾移植的危险性,故对于糖尿病肾病也推荐应用。2.4 钙拮抗药因作用持久的钙拮抗药没有短效钙拮抗剂急剧、强烈的降压,使血压波动较大(如硝苯吡啶)的缺点,故可推荐应用。作用持久的钙拮抗剂,可减少心血管意外,降低死亡率,故认为老年收缩期高血压是其绝对适应症;因其同时具有抗心绞痛作用,对伴有心绞痛的高血压病人也较适用。对糖尿病和高血压合并症来说,钙拮抗药的心肌保护效果不如ACE抑制药。但在高血压的初期治疗阶段对于改善予后,钙拮抗剂仍有应用价值。2.5 α受体阻断药一般认为,长效α受体阻断药,药效一般温和而持久,可减轻心血管系统的危险因素,但关于α受体阻断药尚未见可使心血管疾病并发症减少的流行病学研究报道。α受体阻断尚未见药因对高血压伴有前列腺素肥大者,在降压的同时,可改善排尿困难,故WHO/ISH将其列为绝对适应症。此外,α受体阻断药对改善血脂异常、改善糖耐量均有应用价值。因α阻断药易引起体位性低血压,故在测定坐位血压的同时,亦应测定直立位血压,以便及时发现和处置这一合并症。2.6 血管紧张素AⅡ受体(AⅡ)拮抗药目前的AⅡ拮抗药,一般说来,对代谢多无不良影响,不会引起咳嗽,副作用发生率低,比较安全,多于早期治疗阶段使用。对老年心功能不全者,AⅡ受体拮抗药还可显著提高生存率,延长患者寿命。3 联合用药问题在单味药物降压无效时,为了增强疗效和减轻副作用,常需联合用药。WHO/ISH(1999)在联合用药治疗方面,提供了下列一些联合用药方案:①利尿药和β受体阻断药,ACE抑制药(AⅡ受体拮抗药);②二氢吡啶类(DHP)钙拮抗药和β受体阻断药;③钙拮抗药和ACE抑制药;④α受体阻断药和β受体阻断药的组合。3.1 利尿药和β受体阻断药联合应用目前,人们为了增强降压药的作用和减少不良反应,常将利尿药和β受体阻断联合应用。例如,氢氯噻嗪,若给以每日6.26mg的低剂量,很少引起代谢方面的异常,但又能增强其他降压药的作用。其中,氢氯噻嗪又常和β阻断药bisoprolol配伍,做为高血压早期的治疗药使用。3.2 利尿药和ACE抑制药联合应用这两种药联合应用不会使副作用增强,但又可使降压作用增强。利尿药可活化肾素一血管紧张系统,而ACE抑制药可减少血管紧张素Ⅱ的生成,故可使降压作用增强。人们对ACE抑制药和利尿药对心功不全的治疗作用均有较高的评价,且二者联合可提高疗效。开始使用的利尿药剂量要尽量小一些。在应用利尿药的基础上,追加ACE抑制药时,应注意不要使血压过度降低。对恶性高血压和肾性高血压则常常会出现过度降压的问题,因此,更要引起注意。3.3 利尿药和AⅡ受体拮抗药的联合应用二者联合应用可使降压作用增强,而且利尿药引起的低血K+,也可被AⅡ受体拮抗药校正。合用Iosartan时,还可克服利尿药引起的尿酸增高[3]。3.4 β阻断药和二氢吡啶(DHP)类钙拮抗药联合应用二者联合应用不仅可增强降压作用,还可增强抗心绞痛作用。β受体阻断剂可对抗由钙拮抗剂引起的心动过速,DHP类钙拮抗剂则对β受体阻断剂引起的末梢神经损害有改善作用,二者联合应用可取长补短,既增强了疗效又减少了不良反应。非DHP类钙拮抗药和β受体阻断药联合应用时,则有引起高度房室传导阻滞,心脏停搏的危险性。硝苯吡啶和β受体阻断联合应用,还偶可导致降压过度和心功能不全,故亦应引起注意。3.5 钙拮抗药和ACE抑制药联合应用DHP类钙拮抗药可活化交感神经系统和肾素一血管紧张素系统,而ACE抑制则对此有抑制作用,二者联合应用,可减轻ACE抑制药引起的咳嗽症状,并可降低钙拮抗药所导致的下肢浮肿的发生率。二者配伍可增强降压效果。3.6 β受体断药和α受体阻断的联合应用。二者联合应用还可增强降压作用,且α受体阻断药可克服β受体阻断药所引起的代谢异常和末梢循环障碍。4 小 结目前人们普遍认为,在高血压的治疗方面,进行恒定的血压监控可予防心血管并发症的发生和发展。在选择降压药时,应注意选择那些对靶器官无不良影响的药物。在用药期间应注意观察和维持血压在一个有利于患者恢复的水平,并应及时发现和处理药物引起的副作用,努力让患者配合治疗,按时服药,还要考虑处理与治疗其他疾病药物间的相互作用。5 参考文献1 筑山久一郎,大冢启子.WHO/ISH高血压管理指针(1999).Ther Res,1999,20:829~8532 筑山久一郎,加藤佳央.利尿药,β遮断药のメリツト,デメソツトカレンヒテラビ,1999,17:866~8713 筑山久一郎,新藤正.AⅡ受容体拮抗药の降压药としての位置づけ.血压,1999,6:148   主要降压药物选用的临床参考  降压药物有很多种,但是各种药物也有差异。为帮助医生和患者选择,特整理如下做参考: 类别 适应证禁忌证强制性可能  利尿药(噻嗪类) 充血性心力衰竭、 老年高血压、 单纯收缩期高血压 痛风 妊娠 利尿药(袢利尿药) 肾功能不全、 充血性心力衰竭   利尿药(抗醛固酮药) 充血性心力衰竭,心梗后 肾功能衰竭,高血钾   β阻滞剂 心绞痛、心梗后、 快速心律失常、 充血性心力衰竭,妊娠 2-3 度房室传导阻滞、 哮喘,慢性阻塞性肺病 周围血管病、 糖耐量减低、 经常运动者  钙拮抗剂(二氢吡啶) 老年高血压,周围血管病, 妊娠,单纯收缩期高血压, 心绞痛,颈动脉粥样硬化  快速心律失常、 充血性心衰 钙拮抗剂(维拉帕米,地尔硫卓) 心绞痛,颈动脉粥样硬化 室上性心动过速 2-3 度房室传导阻滞、 充血性心力衰竭   血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) 充血性心力衰竭、心梗后、 左室功能不全, 非糖尿病肾病、 1 型糖尿病肾病,蛋白尿 妊娠、高血钾、 双侧肾动脉狭窄   血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB) 2 型糖尿病肾病,蛋白尿、 糖尿病微量白蛋白尿, 左室厚,ACEI 所致咳嗽 妊娠,高血钾 双侧肾动脉狭窄  α阻滞剂 前列腺增生,高血脂 体位性低血压 充血性心衰    一些研究提示:    1、  预防卒中:ARB优于β阻滞剂,钙拮抗剂优于利尿剂。    2、  预防心衰:利尿剂优于其他类。    3、  延缓糖尿病和非糖尿病肾病的肾功能不全:ACEI或ARB优于其他类。    4、  改善左心室肥厚:ARB优于β阻滞剂。    5、  延缓颈动脉粥样硬化:钙拮抗剂优于利尿剂或β阻滞剂。
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