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普外科诊疗设计标准规范教学教育培训计划资料.doc

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#*目录急性阑尾炎腹股沟斜疝粘连性肠梗阻胃溃疡穿孔小肠破裂结节性甲状腺肿甲状腺腺瘤痔 肛瘘 肛周脓肿 单纯性下肢静脉曲张 普外科诊疗规范培训急性阑尾炎【概述】 急性阑尾炎是外科常见病,是最多见的急腹症。Fitz(1886)首先正确描述本病的病史,临床表现和病理所见,并提出阑尾切除术是本病的合理治疗。目前,由于外科技术、麻醉和抗生素的应用及护理等方面的进步,绝大多数病人能够早期就医,早期确诊,早期手术,受到良好的治疗效果。然而,临床医生仍时常在本病的诊断或手术处理中遇到麻烦。【病史采集】 1.腹痛:转移性右下腹痛或右下腹痛,逐渐加重;疼痛因阑尾位置不同而不同,如为盲肠后位疼痛可能在侧腰部;如为盆腔位疼痛可能在耻骨上区;如为肝下疼痛可能在右上腹,少数异位阑尾可因异位位置而不同。 2.消化道症状:恶心、呕吐、食欲减退、便秘、腹泻等,小儿症状出现较早且程度重。     3.全身症状:乏力、头痛、畏寒、发热、脉率加快,并发门静脉炎者可出现高热、黄疸。     4.既往可有类似腹痛史。 5.女性病人疑有妇科情况者应请妇产科医师会诊。     【体格检查】     1.全身情况;     2.局部检查: (1)麦氏点或右下腹固定性压痛,当炎症扩散到阑尾以外后压痛范围随之扩大,但仍以阑尾所在位置压痛最明显。当炎症扩散到壁层,有局限性反跳痛、肌紧张,若阑尾发生穿孔,可有弥漫性腹膜炎体征,听诊肠鸣音可减弱或消失。结肠充气试验有助于阑尾炎诊断。腰大肌试验阳性提示阑尾位置较深或在盲肠后位靠近腰大肌处。闭孔试验阳性提示阑尾位置较低靠近闭孔内肌。病变早期提跟震动试验对诊断有帮助。 (2)必要时腹腔穿刺有助于鉴别诊断。     【辅助检查】 1.实验室检查:血常规化验结果通常表现为白细胞及中性粒细胞计数升高,也有部分患者白细胞无明显升高,多见于单纯性阑尾炎或者老年患者后位阑尾炎症刺激输尿管则尿检可发现红细胞、白细胞。血清淀粉酶和脂肪酶测定可除外胰腺炎。HCG测定已除外异位妊娠。 2.B超检查:可发现阑尾区域积液或肿大的阑尾,可除外胆囊、肾、输尿管有无结石等有助于鉴别诊断。CT超检查:可发现阑尾增粗及周围的脂肪垂肿胀,见于90%左右的急性阑尾炎患者。【诊断要点】 1.症状:约70%~80%的病人具有典型的转移性右下腹疼痛的特点。病人还可以伴有恶心、呕吐等胃肠道症状。 2.体征:右下腹压痛是阑尾炎最常见的重要体症,压痛点始终在一个固定的位置上;严重的病人还会有反跳痛及腹肌紧张等腹膜刺激症状。 3.实验室检查见血常规白细胞计数及中性粒细胞升高。 【诊断依据】 1.疼痛病史,尤其转移性右下腹病史对疾病的诊断较有意义; 2.右下腹固定压痛体症; 3.实验室检查可有血常规白细胞计数及中性粒细胞升高。 【鉴别诊断】 1.泌尿系结石:疼痛多为绞痛,向会阴外生殖器放射,查体可在右侧腰部或输尿管走行区触及压痛点或有肾区叩痛,通常无腹膜刺激征。尿检可查到较多红细胞,B超和X片可见结石影或输尿管扩张、肾盂扩张等间接征象。 2.胃十二指肠溃疡穿孔:既往可有消化道溃疡史,病情进展快,穿孔区域疼痛,压痛明显,腹部肌紧张、反跳痛、肠鸣音减弱或消失等腹膜刺激症状也较明显。立位腹平片可见游离气体,诊断性腹穿有助于诊断。 3、急性肠系膜淋巴结炎:多为患儿,有上呼吸道感染史,腹痛出现前有高热,腹部压痛位置片内侧,与肠系膜根部走形行相同,不伴恶心、呕吐,腹痛范围广而且不太固定,可随体位变动,腹肌紧张不明显,肠鸣音活跃。4、急性胃肠炎:有不洁饮食史,腹痛多为阵发性绞痛,或为持续性疼痛,阵发性加重,大多伴有恶心、呕吐和腹泻。一般为脐周压痛,腹肌紧张不明显,肠鸣音活跃。5.妇科疾病:病人往往有月经的异常改变,阴道双合诊,阴道后穹隆穿刺以及妇科超声检查常可提供诊断依据。  另外要与急性节段性回肠炎、急性肠憩室炎、腹型紫癜、右侧肺炎、胸膜炎、回盲部结核、肿瘤等鉴别。【治疗原则】 1.原则上急性阑尾炎一旦确诊,应早期施行手术治疗。因为早期手术既安全、简单,又可以减少近期及远期并发症。如发展到化脓坏疽或穿孔时,手术操作困难且并发症显著增加。即使非手术治疗可以使阑尾炎症消退,但日后仍然有约70-80%的患者复发。故阑尾切除是首选方案。 2.急性阑尾炎的非手术治疗仅适用于单纯性阑尾炎及急性阑尾炎的早期阶段,病人不接受手术治疗或客观条件不允许,或伴存其他严重器质性疾病有手术禁忌症者。主要措施包括选择有效的抗生素和补液治疗。 【手术指征】 1、急性化脓性或坏疽性阑尾炎,或阑尾炎并发腹膜炎者; 2.阑尾炎反复发作者; 3.经非手术治疗无效者;4、小儿阑尾炎、老年人急性阑尾炎;5、妊娠期阑尾炎并发腹膜炎者。 【手术禁忌症】 1、全身状态不佳,不耐受手术者;2、病程超过72小时,局部形成包裹,无加重倾向及全身感染中毒症状者。 【转归标准】 1.痊愈:阑尾切除,腹痛症状消失,无并发症。 2.好转:阑尾未切除,但炎症得到控制,腹痛缓解,腹膜炎局限。 3.加重:阑尾未切除,炎症播散,腹痛加重者,腹膜炎范围扩大,形成弥漫性腹膜炎、感染性休克等。 4.死亡。 【危重症】 1.继发门静脉炎、肝脓肿、感染性休克 判断标准:腹痛、寒战、高热、黄疸,休克。右上腹压痛、反跳痛、肌紧张。 抢救措施:抗感染、抗休克,形成孤立较大的肝脓肿手术引流。 抢救成功标准:腹痛、发热等缓解,生命体征平稳。     2.手术后腹膜炎 判断标准:发生在术后,腹痛,深呼吸时腹痛加重,呼吸受限。全腹压痛、反跳痛、肌紧张,以右下腹为重,伴有血压下降、心率增快等休克表现,有时从切口流出粪臭样液。 抢救措施:通畅腹腔引流,抗感染治疗、抗休克、支持治疗;症状较重者抗感染、抗休克同时手术探查。 抢救成功标准:腹痛、发热等症状缓解,感染控制,生命体征平稳。    腹股沟斜疝 【概述】 体内某个脏器或组织离开其正常解剖部位,通过先天或后天形成的薄弱点、缺损或孔隙进入另一部位,即称为疝。疝多发于腹部,腹部疝又以腹外疝多见。腹外疝中常见的是腹股沟疝,腹股沟疝分为斜疝和直疝两种。腹股沟斜疝是腹外疝中最常见的种类,多见于男性,右侧多发。 【诊断要点】 1. 好发于男性及有腹内压增高者。2. 腹股沟区可复性包块。 3.平卧后可还纳,压住内环嘱病人咳嗽可阻止腹内容再次脱出并有冲击感。 4.辅助检查:诊断困难时可查腹股沟区超声或CT,明确疝内容及是否从腹壁缺损区膨出。 【诊断依据】 1.  症状:腹股沟区可复性肿块,可伴有局部坠胀感、消化不良和便秘症状。2.体征: 病人站立或咳嗽时,可见腹股沟区肿块,坠入或不坠入阴囊,平卧或用手可回纳入腹腔。压住内环口嘱病人咳嗽可阻止腹内容脱出并有冲击感。 3.诊断困难时可查腹股沟区超声或CT,有助于了解内容物是否从腹壁缺损区膨出。 【鉴别诊断】 1、腹股沟直疝:多见于老年人,由直疝三角突出,不进入阴囊,疝囊呈半球形,基地较宽,回纳疝块后压住内环口,腹压增大时仍可突出,嵌顿机会极少。2.睾丸鞘膜积液:肿块完全局限于阴囊内,透光实验阳性,不能扪及睾丸。 3.交通性鞘膜积液:起床、站立后肿块出现并逐渐增大,睡觉、平卧后肿块逐渐减小。 4.隐睾:患侧阴囊内睾丸缺如,肿块挤压时有特有的胀痛感。 5.急性肠梗阻:肠管被嵌顿的疝可伴发急性肠梗阻。在患者比较肥胖或疝块比较小时,容易忽略这一病因,故应注意,不要忽略因嵌顿疝引起的肠梗阻。  【治疗方案】 腹股沟斜疝易发生嵌顿或绞窄,可威胁患者生命,因此,腹股沟斜疝一般均应早手术治疗。 1.非手术治疗:1周岁以内的婴儿可暂不手术,可用棉织束带捆绑法堵压腹股沟管内环;年老体弱或其他原因而禁忌手术者,可使用医用疝带。 2.手术治疗:术前应处理慢性咳嗽、排尿困难、便秘、腹水、妊娠等腹内压力增高或糖尿病等情况 手术方式:(1)疝囊高位结扎。(2)疝修补术或无张力疝修补术。【转归判断标准】 1.痊愈:腹股沟包块消失,增加腹压也不出现。 2.好转:腹股沟包块减小或消失,但增加腹压后仍可出现。3.加重:腹股沟包块嵌顿、绞窄。4.死亡。 【危重症】绞窄性肠梗阻:  判断标准:既往斜疝病史,突然用力后肿块突出,不能还纳,伴有明显疼痛,疝被盖组织炎症。 抢救措施:急诊手术探查。有肠坏死者行肠切除肠吻合,一般不做疝修补术。 抢救成功标准:坏死组织切除,腹痛、发热等症状缓解,感染控制,生命体征平稳。 粘连性肠梗阻【概述】 肠梗阻是肠内容物不能正常运行、顺利通过肠道,是外科常见的急腹症之一。肠梗阻不但可引起肠管本身解剖和功能的改变,并可导致全身性生理上的紊乱,临床病象复杂多变。临床上以粘连性肠梗阻多见,其属于机械性肠梗阻范畴。【病史采集 】 1.腹痛:常为阵发性绞痛或持续性疼痛,阵发性加重,腹中部较多见。 2.呕吐:高位梗阻时呕吐出现早,且频繁;低位肠梗阻呕吐出现迟,吐出物可呈粪样。3.腹胀:高位肠梗阻腹胀不明显,低位肠梗阻腹胀遍及全腹。 4.停止排气排便:完全性肠梗阻多不再排气排便。5. 以往有慢性梗阻症状和多次反复急性发作的病史。6. 多数患者有腹腔手术史,或有腹腔创伤、出血、异物及炎性疾病史。【体格检查】 1.全身检查:早期变化不明显,晚期可有脱水、酸中毒等体液丢失的体征,发生绞窄时可出现全身感染中毒症状及休克,以及呼吸心脏功能障碍。     2.腹部检查:应注意如下情况:1)有腹部手术者可见腹壁切口瘢痕;2)患者可有腹胀,且多不对称;3)多数可见肠形及肠蠕动波;4)早期腹部压痛多不明显,随病情发展可出现明显压痛;5)梗阻肠袢较固定时可扪及压痛性包块;6)腹腔积液增多或出现肠绞窄者可有腹膜刺激征或移动性浊音;7)梗阻早期肠鸣音亢进,可闻及气过水音或高调金属音,发展至肠绞窄、肠麻痹后表现为肠鸣音减弱或消失。 3.肛门指诊及腹股沟检查:肛诊注意有无包块、狭窄等,腹股沟有无腹外疝。     【辅助检查】 1.实验室检查:早期一般无明显异常。应常规检查血、尿常规、肝肾功能及电解质等 2.X线或CT检查:梗阻发生4-6小时后,一般可发生肠管积液积气,影像检查可见肠管不同程度扩张、积气、积液。【诊断要点】 1.症状: 1)腹痛 多表现为阵发性绞痛或持续性疼痛,阵发性加重,疼痛多在腹中部,也可偏于梗阻所在的部位,腹痛发作时可伴有肠鸣,自觉有“气块”在腹中窜动。如果腹痛的间歇期不断缩短,以致成为剧烈的持续性腹痛,则应该警惕绞窄性肠梗阻的存在。 2)呕吐 早期呕吐为反射性,吐出物为食物或胃液。高位肠梗阻时呕吐频繁,吐出物主要为胃十二指肠内容物;低位肠梗阻时,呕吐出现迟而少,吐出物可呈粪样;呕吐物为褐色或血性,应警惕血管血运障碍;溢出性呕吐多见于麻痹性肠梗阻。 3)腹胀  梗阻时因肠管扩张而引起腹胀。腹胀程度因梗阻是否完全及梗阻部位而异。梗阻越完全,部位越低,腹胀越明显。多为腹痛的伴随症状,也是部分病人就诊的主要原因。4)停止排气排便 肠内容物运送受阻,不能排出体外,故肛门停止排气排便。但梗阻早期,尤其是高位肠梗阻,可因梗阻以下肠内尚残存的粪便和气体,仍可自行或在灌肠后排出,不能因此而否定肠梗阻的存在。2.体征: 1)腹部视诊:绝大部分腹壁上可见手术疤痕;可见肠型和蠕动波,有不同程度的腹胀。2)腹部触诊:单纯性肠梗阻可有轻度压痛,但无腹膜刺激症;若发生绞窄性肠梗阻可有固定压痛和腹膜刺激征。 3)腹部叩诊:呈鼓音或浊音,绞窄性肠梗阻时可以出现移动性浊音阳性。 4)腹部听诊:肠鸣音亢进,有气过水声或金属音;麻痹性肠梗阻时肠鸣音减弱或消失。 5)直肠指诊:对于肠梗阻的病人应进行直肠指诊的检查,对于肠梗阻原因的检查有时提供直接的诊断意义。 3.辅助检查:1)X线平片是首选检查方法,通常可以见到肠管胀气扩张、肠内出现高低不等的气液平面、肠管活动受限等。2)CT检查:可以进一步见到肠管扩张程度,了解梗阻部位、梗阻原因。 4.以往有慢性梗阻症状和多次反复急性发作的病史。5. 多数患者有腹腔手术史,或有腹腔创伤、出血、异物及炎性疾病史。【诊断依据】 1. 病人既往有腹腔手术史,或有腹腔创伤、出血、异物及炎性疾病史;2. 有腹痛或腹胀病史,可伴有恶心或停止排气排便等症状。 3.体格检查时应注意腹部外形的改变,肠型和蠕动波往往有典型的意义;早期出现腹膜炎体征时应警惕肠管绞窄、坏死的存在;肠鸣音亢进或出现气过水声提示机械性肠梗阻的存在。 4.立位腹部平片或CT检查可见肠管胀气扩张、肠内出现高低不等的气液平面等征象。 5.有下列表现时,应考虑绞窄性肠梗阻的可能: 1)腹痛发作急骤,起始即为持续性剧烈腹痛,或在阵发性加重之间仍有持续性疼痛。 2)病情发展迅速,早期出现休克,抗休克治疗后改善不明显。   3)有明显腹膜刺激征,体温上升、脉率增快、白细胞计数增高。  4)腹胀不对称,腹部有局部隆起或触及有压痛的肿块。 5)呕吐物、胃肠减压抽出液、肛门排出物为血性,或腹腔穿刺抽出血性液体。 6)经积极非手术治疗而症状体征无明显改善。 7)腹部X线检查见孤立、突出胀大的肠袢、不因时间而改变位置,或有假肿瘤状阴影;或肠间隙增宽,提示有腹腔积液。 【鉴别诊断】 1.胃十二指肠溃疡穿孔:多数病人既往有溃疡穿孔病史,表现为骤起上腹部刀割样疼痛,迅速波及全腹。腹壁板状强直,立位腹部平片可以发现膈下游离气体。 2.急性胰腺炎:病人既往多有胆道疾病或有酗酒史,腹痛持续不缓解,试验室检查可有血淀粉酶、脂肪酶的升高,超声及CT可以见到胰腺水肿以及胰腺周围渗出性改变。 3.术后麻痹性肠梗阻:术后两周内发生的早期粘连性肠梗阻,需与术后麻痹性肠梗阻相鉴别。术后麻痹性肠梗阻多发生在术后3-4天,当自肛门排气排便后症状自行消失。【治疗原则】 治疗原则是矫正因肠梗阻所引起的全身的生理紊乱和解除梗阻,恢复肠道功能。 【非手术治疗症】 对于单纯性、不完全性肠梗阻,特别是广泛粘连者,一般选用非手术治疗,对于单纯性肠梗阻可观察治疗24-48小时,对于绞窄性肠梗阻应尽早进行手术治疗,一般观察不宜超过4-6小时。非手术治疗的核心内容就是尽量减少肠内容物量、减轻肠腔压力、消除肠道水肿、维持内稳态,改善患者的营养状况。可使用足量的生长抑素减少消化液分泌和丢失。通过利尿、脱水等方式提高血浆胶体渗透压有助于缓解肠壁水肿、扩大肠管内径、改善肠黏膜氧供,必要时还可加用糖皮质激素。【手术适应症】  1.病人进行非手术治疗后,无明显好转,或病情加重的; 2. 怀疑绞窄性肠梗阻者;3.粘连性肠梗阻反复频繁发作,严重影响生活质量的;【手术禁忌症】 全身状态不佳,估计不耐受手术者。 【手术方式】 1. 粘连带或小片粘连行简单切断分离;2. .小范围局限紧密粘连成团的肠袢无法分离,或肠管已经坏死,可行肠切除吻合术,如肠管水肿明显,一期吻合困难,或患者术中情况欠佳,可先行造瘘术;3. 如患者情况极差,或术中血压难以维持,可先行肠外置术;4. 肠袢紧密粘连又不能切除和分离者,可行梗阻部位远近端肠管侧侧吻合术;5. 广泛粘连而反复引起梗阻者可行肠排列术。【转归判断标准】1.痊愈:造成梗阻的原因解除,病人腹痛、腹胀等症状完全缓解,肠道恢复通畅,能够正常进食。 2.好转:造成梗阻的原因没有完全解除,但腹痛、腹胀等症状缓解,病人尚不能正常饮食,仅能进流食或依靠管饲进行经肠营养。 3.加重:梗阻的原因不能解除,病人的症状得不到缓解,不能经口饮食。4.死亡。 【危重症】 绞窄性肠梗阻,感染性休克: 判断标准: 1.腹痛发作急剧,呕吐出现早且剧烈,肠鸣音可不亢进。 2.病情发展迅速,早期出现休克,抗休克治疗后改善不明显。 3.有明显腹膜刺激征,体温上升,脉率增快,白细胞计数增高。 4.腹胀不对称,腹部有局部隆起或触及有压痛的肿块。 5.呕吐物、胃肠减压、肛门排除物为血性,腹穿抽出血性液。 6.经积极非手术治疗无明显改善。 7.腹部平片见孤立、突出的胀大肠袢。 抢救措施:急诊手术探查。如有肠坏死行肠切除肠吻合术。注意纠正水电解质紊乱和酸碱失衡、控制感染等。 抢救成功标准:坏死组织切除,腹痛、发热等症状缓解,感染控制,生命体征平稳。 胃溃疡穿孔 【病史采集 】1. 绝大部分有胃溃疡病史,反复上腹部疼痛,疼痛性质多为钝痛或烧灼痛,伴饱胀、嗳气、食欲减退。2. 突然出现的剧烈腹痛,疼痛为持续性,刀割样或撕裂样,常起始于右上腹或中上腹,迅速蔓延至右下腹以至全腹,常伴有恶心、呕吐,严重者可伴发休克。3.诱因:长期服药(激素、止痛药等)、精神压力、失眠劳累、吸烟饮酒、饮食不规律等。4、好发年龄:以50岁以上中老年人居多【体格检查】1.全身检查:一般患者一般情况差,痛苦面容,被动体位,脉率快,有的血压下降。2.腹部检查:全腹压痛、反跳痛、肌紧张,呈板状腹表现;移动性浊音可疑或阳性,肝浊音界缩小或消失,肠鸣音减弱或消失。腹腔穿刺可抽出黄色、白色混浊消化液或食物残渣。3.病情严重者出现麻痹性肠梗阻、脓毒血症或败血症,甚至感染中毒性休克。  【辅助检查】 1.实验室检查:血常规提示白细胞计数常高于15X109/L,并伴核左移,血淀粉酶可升高 。 2.X线检查:约80%的病例在立位或坐位腹平片可观察到膈下有游离气体,呈新月形透亮区。 3、CT检查:X线检查阴性患者,CT检查可发现肝前间隙气体影,腹腔内积液,可进一步明确。【诊断要点】 1.根据有溃疡病史,突然发生的持续性上腹剧烈疼痛,并很快转为全腹,体检有腹膜刺激征。 2.X线检查可观察到膈下有呈新月形游离气体。 3.对高度怀疑游离穿孔,而未观察到气腹者,可行CT检查,可发现肝前间隙可见气体影,腹腔内积液。 4.白细胞计数升高,中性白细胞增多。但有一些病人可能因穿孔较小,表现并不典型,如腹痛部位比较局限,肌紧张程度及膈下积气不明显等,此时需结合病史排除其他相似疾病后作出诊断。【鉴别诊断 】 1、急性阑尾炎 转移痛是其典型表现。但有时与胃穿孔胃内容物向右下腹部扩散难以区别。阑尾炎的病变位于右下腹,所以其固定的压痛点在右下腹部,多形成局限性腹膜炎。胃穿孔病人则上、下腹都有压痛,且以上腹痛为显著,腹膜刺激征比阑尾炎弥漫。肛门指诊有时可在直肠右侧触及压痛,也有助于阑尾炎的诊断。2、急性胰腺炎 腹痛可在上腹偏左,向后背放射,有时可能与溃疡穿孔难以区别。应作血、尿淀粉酶测定,溃疡穿孔虽也可有淀粉酶升高,但多为中等度增高,若超过700苏氏单位则可排除溃疡病穿孔,同时还可行腹腔穿刺抽液测淀粉酶。胰腺炎时穿刺液往往呈棕色,内无食物残渣。X 线检查胰腺炎无膈下游离气体。3、胆囊炎 右上腹痛向右肩背放射,可触及肿大的胆囊,B 超常可发现胆囊炎或合并的胆结石,膈下无游离积气。此外,还要与肠系膜动脉栓塞、胸膜炎、宫外孕等疾病鉴别。【治疗原则 】  1.非手术治疗: 适应证:1)空腹穿孔早期,在发病后9h 以内,腹痛仅局限于上腹部者; 2)空腹穿孔,穿孔较小,渗出量不多,症状不严重,腹痛仅局限于上腹部者; 3)病人年老体弱,不能耐受手术或无施行手术条件者; 4)穿孔时间已有几天,而临床症状不重或已有局限者; 5)诊断尚未明确时,可先行非手术治疗密切观察。即使有手术指征也应先行一般处理,做好术前准备。 治疗:(1)禁食、胃肠减压,半坐卧位; (2)输液,纠正水电解质、酸碱平衡失调; (3)应用抗生素和抑酸剂; 对于非手术治疗痊愈患者,需行胃镜检查排除胃癌可能。 2.手术治疗:溃疡穿孔在治疗原则上应尽快行外科手术治疗。治疗延迟,尤其是超过24小时者,死亡率和并发症发生率明显增加,住院时间延长。 (1)手术适应证: 1)饱餐后穿孔;2)顽固性溃疡穿孔,伴有幽门梗阻或出血者;3)年老,全身情况差或疑有癌变者;4)经非手术治疗6-8小时后症状体征无好转,反而加重者。         (2)术式选择:单纯缝合修补术或胃大部切除术。 1)单纯缝合修补术:用于腹腔渗出较多、污染严重、体质较弱、一般情况差的病人。在胃溃疡穿孔行穿孔缝合时,可同时作选择性迷走神经切断。 2)胃大部切除术:对胃溃疡穿孔疑有癌变者,或伴有幽门梗阻者,应尽可能行胃大部切除术 。【疗效标准】 1.治愈:(1)手术治疗,症状体征消失,切口愈合,无并发症。(2)非手术治疗后,症状体征消失。2.好转:(1)手术治疗,症状体征消失,但并发消化道大出血、腹腔内脓肿等。(2)非手术治疗后,症状体征减轻。3.未愈:(1)放弃手术,且经保守治疗无效者; (2)术后再发穿孔;【出院标准】治愈好转或并发症基本治愈者。结节性甲状腺肿【病史采集】 1.甲状腺肿大出现的时间、生长速度、有无短期内结节突然增大表现。     2.有无食管、气管、颈静脉与上腔静脉,以及神经受压的表现。     3.是否伴有甲状腺机能亢进的症状。【 体格检查 】 1.甲状腺的大小、形态、边缘、两侧是否对称,甲状腺结节的大小、数目、质地、活动程度,注意甲状腺下缘与锁骨及胸骨的关系,颈部淋巴结有无肿大,气管是否移位。 2.有无颈静脉、上腔静脉受压引起的头面部及上肢瘀血浮肿及颈交感神经受压引起的霍纳(Horner)综合征。 【 辅助检查 】  1.血清TT3、TT4、FT4、TSH测定,以明确是否伴甲亢。  2.B超检查:了解甲状腺结节的大小、数目、形态、位置、周围淋巴结等。  3、CT检查:进一步显示出结节的大小、部位、结节是否规则、有无钙化、有无外侵、结节与周围器官的关系以及气管是否受压移位等。【诊断依据】 1.症状:颈前肿物病史。 2.体征:多无意中发现颈前肿物,查体在一侧或双侧甲状腺可扪及多个(或单个)结节,质地柔软,随吞咽上下移动。 3.辅助检查:甲状腺超声:一侧或双侧甲状腺内多发囊/实性结节,并可明确甲状腺结节的数目及位置。甲状腺CT:可显示出结节的大小、部位、结节是否规则、有无钙化、有无外侵、结节与周围器官的关系以及气管是否受压移位等。【鉴别诊断】 1.甲状舌管囊肿:肿物活动与吞咽活动无关,与伸舌运动关系密切。 2.甲状腺机能亢进症:临床上出现多食、消瘦、易怒等症状,甲状腺激素升高。 3.甲状腺炎:甲状腺功能改变,血清中出现甲状腺球蛋白抗体、线粒体抗体等。 4.甲状腺癌:甲状腺内单发结节多见,可有短期内无痛性生迅速生长。体检见甲状腺内单发(或多发)结节,质硬,随吞咽上下移动性小,淋巴结肿大常见。彩超示甲状腺内单发(或多发)实性结节,血流丰富,常伴有钙化; 10%-20%核素扫描为冷结节。【手术适应症】 1.结节超过4cm,或压迫气管、血管、神经并出现临床症状; 2.胸骨后甲状腺肿; 3.巨大甲状腺肿,影响工作生活者; 4.结节性甲状腺肿继发有功能亢进者; 5.结节性甲状腺肿疑有恶变者;6、影响美观者 【手术禁忌症】 1.青春发育期或妊娠期的生理性甲状腺肿,应多食用含碘丰富的食物,如:海带、紫菜等。 2.20岁以下年轻人弥漫性甲状腺肿。 3.全身状态不佳,不能耐受手术者。 【治疗原则】 1. 有手术指征者应择期行手术治疗。 2. 切除标本术后送病检,以判定有无恶变。3.有手术禁忌者根据情况可多食含碘食物或药物治疗。【转归判断标准】 1.痊愈:一侧或双侧甲状腺部分或次全切除后无结节残留,甲状腺功能正常,无手术并发症;一侧甲状腺全切,对侧甲状腺功能正常,无手术并发症。2.好转:一侧或双侧甲状腺部分或次全切除后有结节残留,但主要临床症状消失。 3.加重:气管受压等临床症状加重。 4.死亡。 【危重症】 1.手术后呼吸困难和窒息 判断标准:多发生在术后48h内,多为进行性呼吸困难,烦躁,甚至窒息。 抢救措施:敞开切口、清除血肿、或气管切开、再次手术止血。 抢救成功标准:呼吸道通畅,呼吸困难缓解。 2.手足抽搐 判断标准:多发生在术后1-3天,多为面部、唇部、手足部针刺样麻木或强直感严重可出现面肌和和手足伴有疼痛的持续性痉挛。 抢救措施:10%葡萄糖酸钙10-20ml静脉注射。 抢救成功标准:抽搐缓解。   甲状腺腺瘤 【概述】 甲状腺腺瘤是最常见的甲状腺良性肿瘤。按形态学可分为滤泡状和乳头状囊性腺瘤两种。滤泡状腺瘤多见,周围有完整包膜,乳头状囊性腺瘤少见,常不易与乳头状腺癌区分。本病多见于40岁以下妇女。 【病史采集 】 多为女性,年龄40岁以下,无意中发现甲状腺内单发结节,位置靠近峡部。多无其他不适感。有的在短期内肿物迅速增大,局部出现胀痛。     【体格检查 】     1.全身检查;     2.局部检查: (1)甲状腺内单发肿块,质软或稍硬,表面光滑,无压痛,边界清楚并随吞咽上下移动。     (2)颈淋巴结无肿大。     【 辅助检查 】 1.气管软化试验:了解气管有无受压及移位,是否软化。 2.B超:了解肿块大小、数目、部位、鉴别腺瘤属实质性或囊性。     3.CT:进一步了解肿块大小、数目、部位,了解气管受压移位情况,了解周围淋巴结情况。 4.若伴甲亢症状,应作基础代谢率测定。     5.常规普外科术前检查。【诊断要点】 1.症状:颈前肿物病史。 2.体征:多无意中发现颈前肿物,多单发。表面光滑,无压痛,随吞咽上下移动。 3.辅助检查:甲状腺超声可见甲状腺内肿物,明确其大小及位置。 【诊断依据】 1.颈前肿物病史。 2.颈前可以触及肿物,随吞咽上下移动。3.超声显示甲状腺囊/实性肿物。 【鉴别诊断】 1.甲状舌管囊肿:肿物活动与吞咽活动无关,与伸舌运动关系密切。 2.甲状腺机能亢进症:临床上出现多食、消瘦、易怒等症状,甲状腺激素升高。 3.甲状腺炎:甲状腺功能改变,血清中出现甲状腺球蛋白抗体、线粒体抗体等。 4.甲状腺癌:甲状腺内单发结节多见,可有短期内无痛性生迅速生长。体检见甲状腺内单发(或多发)结节,质硬,随吞咽上下移动性小,淋巴结肿大常见。彩超示甲状腺内单发(或多发)实性结节,血流丰富,常伴有钙化; 10%-20%核素扫描为冷结节。 【手术指征】 甲状腺腺瘤较易引起甲亢和恶变,故一经诊断,应早期手术。 【手术禁忌症】 全身状态不佳,不能耐受手术者。 【治疗原则】 手术治疗,切除标本必须切片检查,以判定有无恶变。 【转归判断标准】 1.痊愈:腺瘤切除或甲状腺全切,临床症状消失,无并发症。 2.好转:腺瘤切除或甲状腺全切,但临床症状未缓解。 3.加重:临床症状加重。 4.死亡。 【危重症】 1.手术后呼吸困难和窒息 判断标准:多发生在术后48h内,多为进行性呼吸困难,烦躁,甚至窒息。 抢救措施:敞开切口、清除血肿、或气管切开、再次手术止血。 抢救成功标准:呼吸道通畅,呼吸困难缓解。 2.手足抽搐 判断标准:多发生在术后1-3天,多为面部、唇部、手足部针刺样麻木或强直感,严重可出现面肌和手足伴有疼痛的持续性痉挛。 抢救措施:10%葡萄糖酸钙10-20ml静脉注射。 抢救成功标准:抽搐缓解。 小肠破裂 【病史采集 】 1.详细了解腹部受伤的原因、部位、程度、时间及伤后腹痛变化。 2.注意腹痛部位、性质及有无胃肠道症状或休克等表现。【体格检查】 1.全身检查:全面仔细全身检查,了解有无多发伤存在。 2.腹部检查:全腹压痛、反跳痛、肌紧张;移动性浊音可疑或阳性,肠鸣音减弱或消失。伴有系膜血管破裂则有失血表现。 3.病情严重者可伴有休克。  【辅助检查】 1.实验室检查:血常规提示白细胞增多,伴有大量出血时红细胞减少,血红蛋白、血细胞比容下降。 2.X线:可有气腹表现。但膈下游离气体阴性不能除外肠破裂。 3.CT检查:可发现X线不能发现的病变,如肝前间隙少许游离气体,腹腔内积液等。 4.B超检查:可见腹腔积液。 5.诊断性腹腔穿刺:抽出血性混浊液体或肠内容物。【诊断】 1.明确的腹部受伤史,受伤部位最先出现疼痛,继而出现全腹疼痛。 2.腹痛可局限于局部或累及全腹,伴恶心、呕吐、心悸、口渴等。 3.腹膜刺激征:腹部压痛、肌紧张和反跳痛,是腹内空腔脏器伤重要体征。压痛最明显部位常是受伤所在部位。伴有系膜血管破裂则有失血表现。 4. 腹式呼吸减弱或消失。鸣音减弱或消失。 5. 腹腔穿刺:可抽出血性混浊液体或肠内容物 6.X线或CT检查:有气腹表现。  7.开始症状体征不明显者,观察期间病情加重,体征更明显者。开放伤关键在于判断是否穿入腹腔和有无内脏损伤,上述提示的情况同样适用于穿透伤。 判断剌伤是否进入腹腔的方法有:1)探子或探针探查;2)伤道置管碘剂造影。 【鉴别诊断】1.胃和十二指肠损伤由于化学性刺激,腹膜炎出现较早。2.小肠损伤与结肠损伤不易鉴别,多在手术探查时明确诊断。在开放性腹部损伤时,两者可同时发生,而且是多发损伤,手术时应仔细探查,防止遗漏。【治疗原则】     1.非手术治疗: (1)首先处理危及生命的损伤,维持有效的呼吸循环。 (2)建立通畅的静脉通道,尽快输液,维持有效血容量和酸碱平衡。 (3)严密观察神志、呼吸、尿量及腹部情况变化,加强心电、血压、脉搏的监护。 (4)未确诊前禁用镇痛药物。 (5)禁食、胃肠减压。 (6)早期给予广谱抗生素,开放伤应及早注射TAT。 (7)已明确诊断或高度怀疑肠道损伤者应积极做好紧急术前准备,力争早期手术。     2.手术治疗: (1)手术适应证:出现以下情况时应及时剖腹探查:         1)腹痛和腹膜剌激征有进行性加重或范围扩大。        2)肠鸣音减弱、消失或腹胀明显。 3)膈下有游离气体表现。        4)腹腔穿剌抽出气体、不凝血液、胆汁或胃肠内容物。         5)胃肠出血。        (2)术式选择:  1):单纯修补术适用于裂口不大,边缘挫伤不重的损伤,一般用间断横向缝合;2)肠切除吻合术适用于:a.裂口较大或边缘部肠壁组织挫伤严重;b.缺损过大或纵行裂伤;c.多处破裂集中在一小段肠管上;d.肠管严重破损血运障碍;e.肠壁内或系膜缘有大血肿;f.肠管大部分或完全断裂;g肠系膜严重挫伤或断裂,或系膜与肠管间撕脱致血运障碍。【疗效标准】 1.治愈:症状消失,伤口愈合,功能恢复正常。     2.好转:症状改善,部分功能恢复正常。     3.未愈:未治疗或治疗无效。     【出院标准】  达到治愈或好转疗效者。 痔 【病史采集】 1.便血:无痛性间歇性便后有鲜血是其特点,也是内痔早期常见的症状。轻者多为大便表面带血,继而滴血,重者为喷射状出血。便血常自行停止,这对诊断有重要意义。 2.痔核脱垂:常是晚期症状,多先有便血,后有脱垂。轻者只在排便时脱垂,便后可自行回复,重者需用手推回,更严重者稍加腹压即脱出肛门外。 3.疼痛:单纯性内痔无疼痛。当内痔或混合痔脱出嵌顿、栓塞而出现水肿、感染、坏死时,血栓性外痔、结缔组织外痔感染时则有不同程度的疼痛。 4.瘙痒:晚期内痔、痔核脱垂、结缔组织外痔等,肛周往往有瘙痒不适,甚至出现皮肤湿疹,患者极为难受。 【体格检查】 1.肛门视诊:除一期内痔外,其他三期内痔和外痔多可在肛门视诊下见到。对有脱垂者,在蹲位排便后可清楚地看到痔块大小、数目及其部位的真实情况。特别是诊断环状痔时更有意义。 2.直肠指检:指检的主要目的是了解直肠内有无其他病变,特别是要除外直肠癌和息肉。内痔无血栓形成或未纤维化时不易扪出。 3.肛门镜检查:先观察直肠粘膜有无充血、水肿、溃疡和肿抉等,排除其他直肠疾患后,再观察齿线上有无痔,若有,则可见内痔向肛门镜内突出,呈暗红色结节,此时应注意其数目、大小及部位。血栓性外痔表现为肛周暗紫色长条圆形肿物,表面皮肤水肿、质硬、压痛明显。【辅助检查】 1. 实验室检查:三大常规、凝血系列、输血四项、生化、血糖、血型2. 胸片、心电图检查。      【诊断依据】 根据病史及肛管直肠检查可明确痔的诊断。根据痔的所在部位不同分为下列三类: 1.内痔:位于齿线上方,表面由粘膜覆盖,由内痔静脉丛形成。常见于左侧正中,右前和右后三处。常有便血和脱垂史。内痔分四期。第一期:无明显自觉症状,仅于排便时出现带血、滴血或喷血现象,便后出血停止,出血较多,无痔块脱出肛门外。肛门镜检查,在齿线上见直肠柱扩大,呈结节状突起。第二期:排便时间歇性带血、滴血或喷血,出血量中等。排便时痔块脱出肛门外,排便后自行回纳。第三期:偶有排便带血,排便时痔核脱出,或在劳累后、步行过久、咳嗽时脱出。内痔脱出后不能自行回纳,必须用手托入,或卧床休息后方可回纳。出血少。第四期:痔块长期在肛门外,不能回纳或回纳后又立即脱出。痔发展到后三期多成混合痔。 2.外痔:位于齿线下方,表面由皮肤覆盖,由外痔静脉丛形成。常见的有血栓性外痔、结缔组织外痔(皮垂)、静脉曲张性外痔和炎性外痔。主要表现为肛门不适、潮湿不洁、肛门瘙痒等。若为血栓性外痔,则肛门剧痛。3.混合痔:在齿线附近,为皮肤粘膜交界组织覆盖,由内痔静脉和外痔静脉丛之间彼此吻合相通的静脉所形成,具有内痔和外痔两种特性,表现为两种痔同时存在,大多是三期以上内痔合并外痔。有时混合痔加重,环状脱出肛门外成为环状痔。【鉴别诊断】 1.直肠癌:临床上常将直肠癌误诊为痔,延误治疗,误诊的主要原因是未进行直肠指诊及肛管镜检查。因此在痔诊断中一定要做上述两种检查,直肠癌为高低不平肿块或边缘隆起的溃疡,质脆、易出血。     2.直肠息肉:低位带蒂的直肠息肉若脱出肛门外,有时会误诊为痔脱垂,但患者多见于儿童,息肉为圆形,实质性,有蒂,活动性大。 3.肛管直肠脱垂:有时误诊为环状痔,但直肠脱垂粘膜呈环形,表面平滑,括约肌松弛;后者粘膜呈梅花瓣状,括约肌不松弛。     【治疗原则】 痔的治疗重在减轻或消除其主要症状,而非痔根治术。因此,解除痔的症状较痔的大小变化更有意义,并被视为治疗效果的标准。 1.无症状的痔不需治疗,只需注意饮食,保持大便通畅,保持会阴部清洁,预防并发症的发生。只有并发出血、脱垂、血栓形成和嵌顿等才需要治疗。 2.内痔各种非手术疗法的目的都旨在促进痔静脉闭塞和痔周围组织纤维化,将脱垂的肛管直肠粘膜固定在直肠壁的肌层,以固定松弛的肛垫,从而达到止血及防止脱垂的目的。 3.当保守疗法失败或三、四期内痔周围支持的结缔组织被广泛破坏时、血栓性外痔、结缔组织外痔感染时才考虑手术。 痔治疗方法很多,可以根据病情来选择。     1.保守疗法:     (1)内服药;     (2)栓剂;     (3)熏洗剂;     (4)外用药;     (5)扩肛疗法。     2.手术疗法: (1)枯痔法:适应证:各期内痔核和混合痔的内痔部分。禁忌证:各种急性疾病严重慢性疾病、肛门直肠急性炎症、腹泻、痢疾、出血者; (2)注射法:适应证:无并发症的内痔,都可用注射疗法。一期内痔,主诉便血无脱垂者,最适宜于注射治疗,对控制出血效果明显。二、三期内痔注射后可防止或减轻脱垂,痔术后再度出血或脱垂亦可注射。对年老体弱、严重高血压病,有心、肝、肾等疾患者,都可考虑用注射治疗。禁忌证:对任何外痔及有并发症的内痔(如栓塞、感染或溃烂等)都不宜用注射治疗; (3)结扎法:适应证:各期内痔核和混合痔的内痔部分。禁忌证:各种急性疾病、严重慢性疾病、肛门直肠急性炎症、有并发症的内痔(如栓塞、感染或溃烂等)、腹泻、痢疾、出血者; (4)套扎法:适应证:各期内痔核和混合痔的内痔部分。禁忌证:各种急性疾病、严重慢性疾病、肛门直肠急性炎症、有并发症的内痔(如栓塞、感染或溃烂等)、腹泻、痢疾、出血者; (5)切除法:适应证:适用于二、三、四期内痔,特别是以外痔为主的混和痔。禁忌证:各种急性疾病、严重慢性疾病、肛门直肠急性炎症、腹泻、痢疾、出血者;         【疗效标准】 1.治愈:经治疗后,症状、体征消失,无并发症。     2.好转:经治疗后,症状、体征改善。     3.未愈:未经治疗,症状、体征无改善。     【出院标准】达到临床治愈或好转,病情稳定者。 肛瘘 【病史采集】 1.多数病人有肛管直肠周围脓肿病史。     2.肛旁反复流脓、出血。3.局部常有瘙痒。     【体格检查】 1.肛门周围见1个或多个瘘口,挤压有少量脓性或黄水样分泌物溢出,常可扪及一条索状物进入肛管内。 2.直肠指检大多数于肛管或直肠下方可触及内口,用探针自外口探入,手指可有感觉,此为完全性肛瘘。 【辅助检查】 1.X线检查,胸部透视或照片,以排除有无肺结核,如有肺结核应检查局部是否为结核性肛瘘,瘘管造影有助于诊断。 2.直肠镜检查,注意有无内口和内口距肛缘距离。     【诊断与鉴别诊断】 根据上述病史,体格检查或辅助检查较易作出诊断及鉴别诊断。 根据肛瘘位置,可分为:1.低位肛瘘:瘘管位于外括约肌深部以下,可分为低位单纯性瘘(一个瘘管)和低位复杂性瘘(多个瘘管)。2.高位肛瘘:瘘管位于外括约肌深部以上,可分为高位单纯性瘘(一个瘘管)和高位复杂性瘘(多个瘘管)。根据瘘管与括约肌关系,可分为:肛管括约肌间型、经肛管括约肌间型、肛管括约肌上型和肛管括约肌外型。前两型分别占70%和25%,后两型较少见。【治疗原则】 1.非手术治疗:堵塞法:1%甲硝唑、生理盐水冲洗瘘管后,用生物蛋白胶自外口注入。适用于单纯肛瘘,治愈率较低,约25%。    2.手术治疗:手术应找到瘘道内口,切除或切开全部瘘管,使创面敞开,引流通畅,促使创面愈合,才能根治。如肛瘘外口有炎症,可用高锰酸钾坐浴,每晚和便后各一次,待炎症消失后手术治疗。 (1)瘘管切开术:适用于瘘管在提肛肌和肛管直肠环下方和通过环下1/3的瘘管(低位肛瘘)(2)挂线疗法:适用于瘘管在肛管直肠环上方或通过环上2/3的肛瘘(高位肛瘘)(3)肛瘘切除术:适用于低位单纯性肛瘘,全部切除瘘管直至正常组织。(4)对于复杂性肛瘘,需合并几种手术方法,如先使之成为单纯性肛瘘,再用挂线疗法处理。3.结核性肛瘘:先治愈肺结核后,再行肛瘘的治疗,否则手术后易复发。     【疗效标准】 1.治愈:去除病灶,症状体征消失。切口愈合良好。     2.好转:病因明确,治疗后症状好转。     【出院标准】 达到临床治愈、好转标准,切口愈合,可出院。  肛周脓肿     【病史采集】 1.肛门周围疼痛、发胀,排便或行走后加重。     2.严重者发热,白细胞升高等全身症状。     【体格检查】 肛门周围疼痛处发红、肿胀、压痛、发热,数天后局部变软,可抽出脓液。肛门指检可触及痛性肿块。     【辅助检查】 实验室检查:血白细胞计数和中性粒细胞增多。     【诊断】 根据病史、体检和局部抽出脓液,可作出诊断。【鉴别诊断】1.血栓性外痔:边界清楚,周围皮肤无炎性反应,但有时可引起脓肿。2.肛周皮肤疖肿感染:有一个或多个毛囊感染病史,表面可见脓头,可发展成脓肿。【治疗原则】 1.非手术疗法:抗生素治疗(选用对革兰氏阴性杆菌有效的抗生素);局部坐浴或理疗;口服缓泻剂或液体石蜡减轻排便时疼痛。2.手术治疗:切开引流是治疗肛周脓肿的主要方法,一旦诊断即应切开引流。     【疗效标准】 1.治愈:症状消失,创口完全愈合。 2.好转:症状基本消失,创口未完全愈合或形成肛瘘。     【出院标准】 达到临床治愈和好转标准便可出院。  单纯性下肢静脉曲张     【病史采集】 1.是否从事长期站立工作、重体力劳动或妊娠、慢性咳嗽、习惯性便秘史。     2.静脉曲张家族史。3.静脉曲张出现时间,有无患肢沉重、酸胀及麻木感。     4.患肢破溃出血及慢性溃疡史。     【体格检查】     1.全身检查。     2.专科检查: (1)下肢静脉曲张程度、分布范围,有无红肿压痛、静脉内硬结。     (2)小腿皮肤色素沉着、脱屑、萎缩或溃疡。     (3)是否伴发痔、疝或精索静脉曲张。     3.特殊检查: (1)大隐静脉瓣膜功能试验(Trendelenburg试验)。     (2)深静脉通畅试验(Perthes试验)。     (3)交通静脉瓣膜功能试验(Pratt试验)。     【辅助检查】 1.实验室检查:血常规、出血时间、凝血时间、肝功能、血生化、尿常规,D-2聚体2.心电图、胸部X线检查。     3.特殊检查: 深浅静脉多普勒血管超声波检查    【诊断依据】  根据病史及体征一般可作出诊断。 【鉴别诊断】 1.原发下肢深静脉瓣膜功能不全。     2.下肢深静脉血栓形成后遗综合征。     3.动静脉瘘。 4.静脉畸形骨肥大综合征。     【治疗原则】 1.非手术疗法,主要包括患肢穿弹力袜或用弹力绷带,其适应证为:     (1)病变局限、程度较轻而无症状者。     (2)妊娠妇女。 (3)估计手术耐受力极差者。 2.硬化剂注射和压迫疗法,其适应证为:     (1)单纯性病变。 (2)处理术后剥脱不尽的曲张静脉。     3.手术治疗: (1)手术指征:凡有症状者,只要没有禁忌证,都应手术治疗;     (2)手术方法:  1.高位结扎大隐或小隐静脉;         2.剥脱曲张的大隐或小隐静脉;         3.结扎功能不全的交通静脉。     【疗效标准】 1.治愈:患肢沉重、酸胀感及曲张静脉消失。     2.好转:症状减轻,体征好转。     3.未愈:未治疗或治疗无效者。     【出院标准】 达到治愈、好转标准者。
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