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低剂量螺旋CT肺癌筛查检出肺结节的处理及进展.pdf

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剂量 螺旋 CT 肺癌 检出 结节 处理 进展
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《 癌 症 进 展 》 2017 年 4 月 第 15 卷 4 期 ONCOLOGY PROGRESS, Apr 2017, Vol. 15, No. 4 *综 述* 低 剂 量 螺 旋 低 剂 量 螺 旋CT CT 肺 癌 筛 查 检 出 肺 结 节 的 处 理 及 进 展 肺 癌 筛 查 检 出 肺 结 节 的 处 理 及 进 展 △ △ 金玉晶 综述, 刘莉, 吴宁 # 0 审校 国家癌症中心/ 中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院影像诊断科, 北京 100021 摘 要 摘 要 : :低剂量螺旋CT(LDCT)肺癌筛查可以显著提高肺癌患者的生存率,降低患者的死亡率。目前全球已 开展多个著名的肺癌筛查研究项目,国内外多个组织及机构也有相关肺癌筛查指南或指导意见发布,本文主要 对CT筛查检出的肺结节处理及进展予以综述。 关 键 词 关 键 词 : :肺癌筛查;低剂量螺旋CT;肺结节处理及进展 中 图 分 类 号 中 图 分 类 号 : : R R734 7342 2 文 献 标 志 码 文 献 标 志 码 : : A doi A doi : : 10.11877/j.issn.1672-1535.2017.15.04.02 肺癌在我国乃至世界范围已成为引起恶性肿 瘤患者死亡的头号杀手 [1-2] ,严重威胁着人类的健 康和生命,主要原因是绝大部分肺癌患者发现时 已为中晚期, 5年生存率仅为16%~18% [3-4] 。通过 低剂量CT筛查检出的Ⅰ期肺癌术后预期10年生 存率可达88% [5] ,大型随机对照试验显示可以降低 20%的肺癌死亡率 [6-7] 。因此早期诊断、早期治疗是 提高肺癌患者生存率的关键。目前全球已开展多 个著名的肺癌筛查研究项目,国内外多个组织及 机构也已发表肺癌筛查指南或指导意见,其中如何 处理检出的肺结节成为低剂量螺旋CT(low-dose computed tomography, LDCT)肺癌筛查的关键,本 文主要对筛查检出肺结节的处理及进展作一综述。 1 1 LDCT LDCT 肺 癌 筛 查 现 状 肺 癌 筛 查 现 状 1 1. .1 1 全 球 著 名 的 三 大 肺 癌 筛 查 研 究 项 目 全 球 著 名 的 三 大 肺 癌 筛 查 研 究 项 目 目前,全球著名的三大肺癌筛查研究项目分别 为:①国际早期肺癌行动计划(International Early Lung Cancer Action Program, I-ELCAP) [8-9] ,为大型 非随机对照肺癌筛查项目;②美国国家癌症研究 所(National Cancer Institute, NCI)发起的大型肺癌 筛查随机对照研究 ——国家肺癌筛查试验(Na- tional Lung Screening Trial, NLST) [6-7] ;③荷兰-比利 时的多中心随机对照研究项目 ——荷兰-比利时随 机对照肺癌筛查试验(Dutch-Belgian Randomized Lung Cancer Screening Trial, NELSON) [10-11] 。 1 1. .2 2 国 内 外 已 发 表 的 重 要 肺 癌 筛 查 指 南 / 共 识 或 国 内 外 已 发 表 的 重 要 肺 癌 筛 查 指 南 / 共 识 或 肺 小 结 节 处 理 指 南 肺 小 结 节 处 理 指 南 2011年美国国家综合癌症网络(National Com- prehensive Cancer Network, NCCN)率先发布了肺 癌筛查指南(目前已更新至2017年第1版 [12] ),指南 推荐在高危人群中采用LDCT进行肺癌筛查;中华 医学会放射学分会心胸学组发布《低剂量螺旋CT 肺癌筛查专家共识》 [13] 和《肺亚实性结节影像处理 专家共识》 [14] (以下简称中放专家共识); 2017年 Fleischner学会发布的肺部小结节管理指南 [15] ,该 指南应用广泛,旨在管理CT检出的肺小结节(包 括低剂量肺癌筛查及日常诊断CT); 2014年美国 放射学院(American College of Radiology, ACR)发 表的肺部影像报告和数据系统(Lung Imaging Re- porting and Data System, Lung-RADS) [16] ; 2014年加 拿大放射医师协会杂志发布的肺结节分级报告系 统(Lung Reporting and Data System, LU-RADS)方 案 [17] ;美国胸科医师学院(American College of Chest Physicians, ACCP) [18] 及美国临床肿瘤协会 (AmericanSocietyofClinicalOncology, ASCO) [19] 发 布的临床指南;美国癌症协会(AmericanCancerSo- ciety, ACS)发布的肺癌筛查指南 [20] ;美国预防服务 工作组(U.S. Preventive Services Task Force, USP- STF)发表的肺癌筛查建议 [21-22] ; 2015年英国胸科协 会(British Thoracic Society, BTS)发布的肺结节管 理指南 [23] 。 1 1. .3 3 肺 癌 筛 查 检 出 的 肺 结 节 分 类 肺 癌 筛 查 检 出 的 肺 结 节 分 类 通常将LDCT筛查发现的结节分为两大类 [13] : ①确定良性结节或钙化结节:边界清楚,密度高, 可见弥漫性钙化、中心钙化、层状钙化或爆米花样 钙化;或者含有脂肪。②性质不确定结节:通常指 非钙化结节,包括实性结节(solid nodule)、部分实 性结节(part-solid nodule)和非实性结节(nonsolid nodule)。实性结节定义为病灶完全掩盖肺实质; 部分实性结节为病灶部分掩盖肺实质;非实性结节 为病灶没有遮盖肺实质,支气管和血管可以辨认 [5] , 亦称纯磨玻璃密度结节(pure ground-glass nodule, pGGN)。 1 1. .4 4 LDCT LDCT 扫 描 时 间 分 类 扫 描 时 间 分 类 LDCT扫描时间通常分为基线LDCT、年度复 查LDCT、随诊LDCT [13] 。基线LDCT是指第1次行 LDCT肺癌筛查;年度复查LDCT是指基线CT扫 描以后,每年1次的LDCT肺癌筛查;随诊LDCT是 △ 基金项目:北京市科委科技计划重大项目(D141100000214006);国家科技支撑计划项目(2014BAI09B01) # 通信作者(corresponding author),邮箱: cjr.wuning@vip.163.com 349 《 癌症进展 》2017 年4 月第15 卷第4 期 指检出的肺部病变需在12个月内进行LDCT复 查,通常是1~6个月内复查。 2 2 LDCT LDCT 检 出 肺 结 节 的 处 理 及 进 展 检 出 肺 结 节 的 处 理 及 进 展 国内外各肺癌筛查指南或研究项目推荐的肺 结节处理方案不尽一致,但通常都是根据结节的 大小或体积、密度、位置、分布等特点提出处理意 见,本文主要涉及NCCN指南 [12] 、 Fleischner学会指 南 [15] 、中放专家共识 [13-14] 。 2 2. .1 1 实 性 肺 结 节 的 处 理 建 议 实 性 肺 结 节 的 处 理 建 议 2 2. .1 1. .1 1 基线筛查检出的肺实性结节 基线筛查检出的肺实性结节 根据结节的 大小或体积(结节的大小测量采用最大径与垂直 横径的平均值;体积采用自动或半自动体积测量, 取决于测量软件),相关指南及专家共识推荐方案 如下:①直径<6 mm的非钙化实性结节, NCCN指 南 [12] 推荐下年度复查,直到不需要治疗。Fleishner 学会指南 [15] 推荐直径<6mm(<100mm 3 )的单发或 多发实性结节,低危组无需常规随访,高危组可选 择12个月后行CT随诊, 对于具有可疑恶性形态特点 和(或)位于上叶的实性结节,推荐下年度复查(低危 组与高危组具体分类请参阅指南原文)。中放专家 共识 [13] 推荐直径<5 mm的结节,下年度复查。② 直径为6~8 mm的非钙化实性结节, NCCN指南 [12] 推荐直径为6~<8 mm的实性结节, 6个月复查 LDCT。Fleishner学会指南 [15] 推荐直径为6~8 mm (或体积为100~250 mm 3 )的孤立性实性结节,低 危组6~12个月复查, 18~24个月后可考虑再次复 查CT,恶性可能极小的结节也可以不进行常规2 年随访,初次复查时形态倾向恶性或结节有变化 者,推荐在初次复查后间隔6~12个月再次复查 CT;高危组推荐6~12个月复查CT, 18~24个月 后再次复查CT,复查间隔可根据风险因素及表现 进行调整,若不能确定结节是否稳定,需进一步检 查。直径为6~8 mm(100~250 mm 3 )的多发实性 结节,低危组应3~6个月后复查CT,可考虑18~ 24个月后再复查CT;高危组3~6个月复查CT, 18~24个月再次复查CT,复查间隔可根据结节大 小及风险因素进行调整。中放专家共识 [13] 推荐直 径为5~9 mm的结节, 3个月后复查LDCT。③直 径 ≥8 mm的非钙化实性结节, NCCN指南 [12] 推荐直 径 ≥8 mm且<15 mm的实性结节, 3个月行LDCT 复查或可考虑PET-CT检查;直径 ≥15 mm的结节, 推荐行胸部CT(平扫或增强)或(和) PET-CT检查 (若恶性可能低, 3个月后行LDCT,若高度怀疑恶 性,行活检或外科切除)。Fleishner学会 [15] 推荐直 径>8 mm(>250 mm 3 )的孤立性实性结节,低危组 与高危组均可考虑3个月时行CT、 PET-CT检查或 组织学证实。直径>8mm(>250mm 3 )的多发实性 结节,高危组与低危组处理方式同直径为6~8 mm (100~250mm 3 )的多发实性结节。中放专家共识 [13] 推荐直径 ≥10 mm的实性结节,有抗炎治疗和(或) 1个月后CT复查、行PET-CT检查、活检3个可选方 案。抗炎治疗未吸收、 PET-CT阳性推荐行活检,活 检阳性者进行临床干预。是否抗炎治疗,应请呼 吸科专家会诊后决定,为避免抗生素滥用,如无明 显炎性病变证据,建议首选直接观察1个月后复查 CT。④支气管腔内结节, NCCN指南 [12] 推荐1个月 后行LDCT复查(扫描前用力咳嗽),若未消失,行 支气管镜检查。中放专家共识 [13] 对于气道病变,推 荐行痰细胞学、纤维支气管镜检查,阴性者进入下 年度复查,阳性者进行临床干预。 2 2. .1 1. .2 2 年度复查或随诊 年度复查或随诊LDCT LDCT检出的肺实性结节 检出的肺实性结节 根据不同的复查时间、处理手段进行了如下分类, 内容主要涉及NCCN指南和中放专家共识。①推 荐进入下年度复查的情况, NCCN指南 [12] :年度复 查中无变化的实性结节;随诊LDCT中无变化,且 直径<8 mm的实性结节;随诊或年度复查LDCT 中,新出现直径<4 mm的实性结节。中放专家共 识 [13] :阴性或年度复查中无变化的实性结节;气道 病变纤维支气管镜阴性者;基线筛查直径 ≥5 mm 的非钙化实性结节,根据基线筛查推荐方案处理 后,在随诊CT中未增大或吸收者;年度复查中新 出现的结节,根据下文所示推荐方案随诊后,结节 吸收或未增大者。②推荐3/6个月复查的情况, NCCN指南 [12] , a.推荐6个月复查:直径 ≥8 mm的 实性结节,初次随诊LDCT无变化, 6个月后再行 LDCT复查,若仍无变化,则进入年度LDCT复查; 随诊或年度复查LDCT中,新出现直径为4~<6 mm的实性结节。b.推荐3个月复查:随诊或年度 LDCT中,新出现直径为6~<8 mm的实性结节; 随诊或年度LDCT中,实性结节增大,但直径仍< 8 mm。中放专家共识 [13] : a.年度复查LDCT中新出 现直径> 3 mm的非钙化实性结节, 3个月复查,必 要时抗炎治疗,若完全吸收,进入下年度复查;若 部分吸收, 6个月复查,未增大则进入下年度复查, 若增大,推荐高年资临床医师凭临床经验判读是 否临床干预。b.年度复查LDCT中新出现直径 ≤3 mm的结节,筛查后3个月复查CT,未增大则进入年 度复查,若增大,推荐高年资临床医师凭临床经验 判读是否临床干预。c.基线筛查直径 ≥10mm的结 节, PET-CT提示阴性或不能明确性质者,抗炎(或 未抗炎) 1个月后随诊CT结节部分吸收者,推荐行 3个月复查。③推荐行PET-CT或(和)胸部CT(平 扫或增强)或活检或临床干预, NCCN指南 [12] 推荐 以下情况行PET-CT或(和)胸部CT(平扫或增强): a.随诊LDCT无变化,但直径 ≥15 mm的实性结节; b.随诊或年度复查LDCT中,新出现直径 ≥8 mm的 350 ONCOLOGY PROGRESS, Apr 2017 Vol. 15 No. 4 实性结节; c.随诊或年度复查LDCT中,实性结节 增大,且直径 ≥8 mm[行PET-CT或(和)胸部CT(平 扫或增强)后,若恶性可能低, 3个月后行LDCT复 查,若高度怀疑恶性,则行活检或外科切除]。中放 专家共识 [13] 对于以下情况推荐行活检或临床干预: a.基线筛查直径 ≥5 mm的非钙化实性结节,根据 基线筛查推荐方案处理后,在随诊CT中增大,推 荐活检,活检阳性者,推荐临床干预,或者直接进 入临床干预; b.年度复查发现上年度结节增大,推 荐临床干预; c.年度复查新出现的结节,根据推荐 方案随诊后,结节增大,推荐高年资临床医师凭临 床经验判读是否进入临床干预; d.年度复查LDCT 中新发气道病变,纤维支气管镜提示阳性者进入 临床干预。④新出现的肺结节疑似感染或出现炎 性病变, NCCN指南 [12] :新出现的肺结节疑似感染 或出现炎性病变, 1~3个月复查LDCT,若完全消 失,进入下年度LDCT复查;若部分吸收, 3~6个 月复查LDCT,至消失或稳定,随后进入下年度复 查;若未吸收或增大,则根据结节大小、密度采取 相对应的方法进行处理。 2 2. .2 2 亚实性 亚实性 ( ( 非实性和部分实性 非实性和部分实性 ) ) 肺结节的处理建议 肺结节的处理建议 根据结节的大小、密度以及数量, NCCN指南、 Fleischner学会指南、中放专家共识推荐的方案 如下。 2 2. .2 2. .1 1 孤立性非实性结节 孤立性非实性结节 ①直径<6 mm的孤立 性非实性结节, Fleishner学会指南 [15] :不建议进行 常规随访。NCCN指南 [12] :推荐下年度LDCT复 查,无变化则年度复查,若增长,则间隔6个月复 查。中放专家共识 [14] :推荐2年后LDCT随访,没有 变化则4年后随访。若患者情绪过于焦虑,可适当 缩短随访周期(首次6~12个月后复查,以后每2 年随访1次,病灶变大、变浓则缩短随访周期或手 术切除,变小、吸收则保持2年随访或终止随访)。 ②直径 ≥6 mm的孤立性非实性结节, Fleishner学会 指南 [15] :推荐6~12个月随访以评估结节的持续存 在与否,之后每2年随访,直至5年。NCCN指南 [12] : 直径为6~<20 mm的非实性结节,处理同直径< 6 mm孤立性非实性结节;直径 ≥20 mm的非实性 结节, 6个月后LDCT复查,无变化,则间隔6个月 后复查;出现增长,考虑6个月后再复查或考虑活检 或外科切除。中放专家共识 [14] :发现病变后3个月 进行CT复查,若病变持续存在且无变化,则每年CT 随访复查,至少持续3年,之后应长期随访,间隔期 可适当放宽,有变化则调整随访周期,直径 ≥10mm, 平均CT值超过-600 HU,外形有分叶、内部见空泡 征的非实性结节,恶性可能较大,建议手术,不推荐 使用抗生素或PET-CT检查。③随诊或年度复查中 新出现的非实性结节, NCCN指南 [12] :直径<20 mm 的结节,推荐年度复查;直径 ≥20 mm的结节,推荐 年度复查或考虑活检或外科切除。 2 2. .2 2. .2 2 孤立性部分实性结节 孤立性部分实性结节 ①直径<6 mm的孤 立性部分实性结节, Fleishner学会指南 [15] :不建议 进行常规随访。NCCN指南 [12] :推荐下年度LDCT 复查,无变化则年度复查,若增大且实性成分直径< 4 mm, 3个月后复查LDCT;若增大且实性成分直 径 ≥4 mm,行胸部CT(平扫或增强)和(或) PET- CT。②直径 ≥6 mm的孤立性部分实性结节,实性 成分直径<6 mm, Fleishner学会指南 [15] :推荐3~6 个月进行随访以评估结节持续性,对于持续存在 且实性成分直径<6 mm,每年行CT随访,至少5 年,以评估实性成分的稳定性。NCCN指南 [12] : 6个 月后行LDCT复查,无变化则年度复查,增大且实 性成分直径<4 mm, 3个月后复查LDCT;增大且 实性成分直径 ≥4 mm,行胸部CT(平扫或增强)和 (或) PET-CT。③直径 ≥6 mm的孤立性部分实性结 节,实性成分直径 ≥6 mm, Fleishner学会指南 [15] :推 荐3~6个月短期随访以评估结节的持续存在与 否,对形态可疑的结节(如边缘分叶或有囊性成 分),实性成分增长,或实性成分直径>8 mm,建议 进行PET-CT、活检或切除。NCCN指南 [12] :实性成 分直径为6~<8 mm, 3个月后行LDCT复查或考 虑行PET-CT检查。实性成分直径 ≥8 mm,行胸部 CT和(或) PET-CT,若恶性可能低, 3个月后行 LDCT,若高度怀疑恶性,则行活检或外科切除。 ④年度复查或随诊中新出现的部分实性结节, NCCN指南 [12] :新出现直径<6 mm的部分实性结 节, 6个月复查LDCT;新出现结节直径 ≥6 mm且 实性成分直径<4 mm, 3个月复查LDCT;新出现 部分实性结节,实性成分直径 ≥4 mm,行胸部CT (平扫或增强)和(或) PET-CT。中放专家共识 [14] 对 于孤立性部分实性结节处理建议如下: 3个月复 查,病灶变淡、变小则2个月后复查至病变消失;病 变没有变化或增大时,考虑恶性可能,建议手术切 除。直径 ≥10 mm以上,实性成分直径>5 mm,可 考虑行PET-CT进一步检查,有利于更准确地定 性、预后评估及优化术前分期和治疗方案的选择。 2 2. .2 2. .3 3 多发亚实性结节 多发亚实性结节 ①直径<6 mm的多发亚 实性结节, Fleishner学会指南 [15] :感染是原因之一, 3~6个月进行初次随访,若病变持续存在,依据临 床具体情况,考虑2年和4年时进行随访以确定结 节的稳定性。NCCN指南 [12] :多发非实性结节,测 量最大结节后并根据非实性结节基线或随诊 LDCT处理方案进行处理。中放专家共识 [14] :应采 取比较保守的方案。建议先6个月复查,病灶持续 存在则1年后复查,若仍存在且无变化则2年后随 访,之后每2年随访1次。病灶增多、增大、增浓则 351 《 癌症进展 》2017 年4 月第15 卷第4 期 缩短随访周期,或通过评估病灶部位、大小和肺功 能情况,选择性对变化明显的病灶局部切除;病灶 减少、变淡或吸收则延长随访周期或终止随访。② 多发亚实性结节,至少1个病变直径 ≥6mm, Fleish- ner学会指南 [15] :感染性病变多见, 3~6个月行CT 随访,若3~6个月后仍存在,考虑多发原发性腺癌 的可能,治疗决策取决于最可疑的结节。NCCN指 南 [12] :有主要病灶,且伴部分实性成分,测量最大结 节后并根据部分实性结节基线或随诊LDCT处理 方式进行处理。中放专家共识 [14] :首次检查后3个 月进行CT随访,若无突出病灶,且无变化,每年1 次CT检查,至少3年。若有突出病灶,病灶持续存 在,建议对较大的突出病灶给予更积极的诊断和 治疗。 除上述指南及共识以外,全球著名的肺癌筛查 试验I-ELCAP、 NELSON也发表了LDCT肺癌筛查 的肺结节处理方案。I-ELCAP肺结节处理方案 [24] 的 主要特点体现在如下方面:①提出了半阳性的概念, 基线CT检出的任意大小的非实性结节,或最大的实 性结节或部分实性结节的实性成分直径<6mm,或 最大的实性结节或部分实性结节的实性成分直径 为6.0~14.9 mm且基线筛查3个月后随诊CT中未 呈现恶性增长率;年度CT检出的任意大小的非实 性结节,或原有实性结节增大但直径仍<3 mm,或 新出现的实性结节直径<3 mm。对于半阳性结节 处理均推荐下年度复查,有效降低了胸部CT筛查 次数,减少医疗成本和不必要的后期有创检查风 险,提高了筛查效能。②将结节大小与结节的增 长率进行组合,对结节进行分类,若呈现恶性增长, 可行活检,若未呈现恶性增长,推荐下年度复查,亦 有效降低了复查频度。③基线CT与年度CT中分 别按阴性、半阳性、阳性分别进行处理,详情请参见 最新版(2016版) I-ELCAP肺结节处理方案 [24] 。 NELSON与其他指南的不同点主要体现在对结 节的实性成分测量采用了计算机3D体积测量,根据 良恶性倾向对结节进行了分类,并结合结节的体积 倍增时间,进行相应的处理,详情参见NELSON试 验的结节处理方案 [25] 。 此外, ACR发表了Lung-RADS [16] , Lung-RADS 根据肺结节的影像表现、处理原则、恶性概率和预 期群体罹患率等将其分为7类: Lung-RADS 0、 1、 2、 3、 4(A、 B、 X)、 S、 C,并根据不同类型进行相应 处理,规范了肺癌高危风险人群的CT诊断报告, 有助于指导临床决策,详情请参见Lung-RADS1.0 版本 [16] 。有研究显示Lung-RADS在临床筛查项目 中的应用明显提高了肺癌筛查的阳性预测值而不 增加假阴性结果 [26] ,有助于减少过度诊断和不必要 的检查。另外,类似于ACR Lung-RADS 1.0版本, 2014年5月Manos等 [17] 在加拿大放射医师协会杂 志上发表了6分类法的LU-RADS方案。 3 3 小 结 与 展 望 小 结 与 展 望 国内外各医疗机构或研究项目推荐的肺结节 处理方案不尽一致,但通常都是根据结节的大小 或体积、密度、位置、分布等特点提出处理意见。 筛查机构人员应努力提高对国内外肺癌筛查指南 或专家共识的认知和应用水平,遵循指南或共识 规范地开展筛查工作,同时可在肺癌相关领域多 学科专家指导下,根据自身的经验、条件及地区特 点对指南或共识进行适宜调整,以减少医疗成本、 辐射计量累积和不必要的有创检查风险,提高肺 癌筛查的效益成本比,最终达到改善患者预后和 提高患者生活质量的目的。 参 参 考 考 文 文 献 献 [1]ChenW,ZhengR,BaadePD,etal.CancerStatisticsinChi- na,2015[J].CACancerJClin,2016,66(2)∶ 115-132. 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