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学校结核病防治工作手册正文.pdf

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学校 结核病 防治 工作手册 正文
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书书书 第一章 概 述 目前,我国结核病疫情仍然严重,分布广泛,对学校结核病防 治工作带来很大的挑战。为此,充分认识学校结核病疫情,分析学 校结核病发生的特点和影响因素,进一步强化学校结核病防治措 施,对制定学校结核病防治策略、控制学校结核病疫情的发生具有 十分重要的作用。 一、学校结核病疫情 据统计,截止至2009年底全国有在校学生2.3亿余人,约占 全国总人口的17.6%。2010年全国传染病网络直报系统共报告 肺结核患者99万余人,其中学生肺结核患者4.8万余人,占全人 口报告病例数的5.0%,在学生肺结核报告发病人数中,15~24岁 年龄组占学生报告总数的84.6%。男性2.8万人(占580%),女 性2.0万人(占42.0%)。东部地区1.4万人(占30.0%)、中部 地区1.6万人(占31.9%)、西部地区1.8万人(占38.1%)。 学生肺结核报告发病率总体呈下降趋势。2005年全国共报告 学生肺结核患者7.6万余人,占学生人数的32.0/10万,2010年为 21.3/10万,5年间下降了35%。 二、学校结核病发生特点和影响 学校是人群高度集中的场所。一方面,师生在一起学习和生 活,不仅相互间接触密切,而且接触时间长,一旦出现传染性肺结 核患者,很容易造成结核病的传播流行;另一方面,学生正处于青 春发育阶段,特别是中、小学生生长发育快、机体的免疫功能尚不 ·1· 第一章 概 述 完善,由于学习负担重、压力大、精神紧张,加上生活不规律、营养 不良、体能锻炼少等因素影响,一旦感染结核分枝菌后,容易发生 结核病;再者,如果学生对结核病的防治知识了解少,自我保护意 识差,出现肺结核可疑症状后未早期、及时就诊,或被诊断为肺结 核后未及时向学校报告,导致学校没有及时开展结核病密切接触 者检查和采取相应措施,极易导致结核病在学校内传播流行。因 此,学校结核病的发生,不仅直接影响学生本人的身体健康,而且 容易影响其他学生的身体健康和学校正常学习生活秩序,甚至造 成社会的不良影响。 三、学校结核病防治工作现状 多年来,为规范学校结核病防治工作,卫生部和教育部多次下 发了关于加强学校结核病防治工作的有关通知,并将结核病检查列 入中、小学入学健康体检的内容。2010年卫生部和教育部下发了 《学校结核病防控工作规范(试行)》(卫办疾控发〔2010〕133号),进 一步强调了加强学校结核病防治工作的重要性,明确了各级卫生 和教育部门的职责。许多学校由学校主要领导直接负责传染病防 控工作,建立学校传染病防治工作领导小组,按照要求配备了学校 传染病防控卫生人员,负责传染病的防控工作;通过宣传橱窗、黑 板报、网站、宣传折页甚至文艺演出等多种形式,开展丰富多彩的 结核病防治知识的宣传;部分学校开设了结核病防治的专门课程, 或邀请结核病防治的专家进行专题讲座,增强学生对结核病的防 范意识。在我国结核病防治规划中,对学校结核病防治工作予以 重点关注,开发了《学校结核病防治健康教育材料资源库》,在西 部地区开展学校结核病防治工作试点;举办全国学校结核病防治 和疫情处置培训班;开展学校结核病防治工作调研;将学生结核病 的免费诊断和治疗管理纳入国家结核病防治规划。2010年,全国 免费诊断和治疗管理学生肺结核患者4.5万余人,治愈率达到了 ·2· 学校结核病防治工作手册 90%以上,有效地保护了广大学生的身心健康。 四、学校结核病防治中存在的问题 由于全国学校多,分布面广,学校各方面的条件不一,学校结 核病防治工作存在的困难和问题也不同。就近年来在全国发生的 多起学校结核病聚集性疫情分析来看,主要有以下问题: (一)学校对结核病防治工作的认识不足 部分学校对结核病防治工作的重要性认识不足,没有制定有 效的结核病防治工作计划和措施;没有按照要求配备专人负责传 染病的防控工作,或配备的人员没有接受结核病防治知识的培训, 防控能力薄弱。 (二)机构间沟通机制不健全 属地的医疗机构、学校与疾病预防控制机构(结核病防治机 构)间没有建立常规的沟通机制。医疗机构发现学校师生结核病 后的疫情报告不及时,或信息填报不完整,导致疾病预防控制机构 (结核病防治机构)不能及时追踪患者,也不能早期与学校一起开 展密切接触者的调查;学校对学生的因病缺勤管理不严格,没有及 时掌握学生的发病原因和疾病种类,导致没有采取早期防范措施; 疾病预防控制机构(结核病防治机构)主动到学校开展结核病防 治的宣传、技术指导、人员培训等工作不够。 (三)学校结核病防治措施不力 没有有效地开展结核病防治知识的宣传和健康教育活动,学 生结核病防治知识欠缺,自我防病意识不强,发病后不及时就医, 或确诊后不及时将病情告知学校;新生入学体检和教职员工每年 体检没有严格将结核病的检查内容纳入体检项目中,或检查质量 缺陷,容易漏诊结核病患者;学校教室、学生宿舍、图书馆等公共场 所卫生状况差、通风不良,以及学生的卫生习惯不良;学生中一旦 发病,极易造成结核病的传播。 ·3· 第一章 概 述 (四)忽视对结核病密切接触者的早期筛查 首发病例发生后,没有引起学校领导和学校卫生人员的重视, 没有早期开展结核病密切接触者的筛查,或筛查工作不规范、不到 位,导致结核病在学校长时间传播,新发病例持续不断出现。 五、学校结核病防治策略和措施 (一)加强对学校结核病防治工作的重视 学校结核病防治工作不仅是关系到学生和教职员工的身体健 康,更重要的是关系到学校、家庭和社会的和谐稳定。各地教育、 卫生等相关部门和机构,要加强对学校结核病防治工作的重视,支 持学校结核病防治工作的开展。各级各类学校,特别是西部地区 和农村地区的学校,私立的和少数民族学校等,要将学校结核病防 治工作纳入到传染病防治工作总体计划中,明确专人负责,将学校 结核病防控对策和措施落实到实处。 (二)加强学校师生的健康教育 学校应该将结核病防治知识的宣传教育纳入教学和卫生防病 的总体计划中。根据学校师生的特点,定期开展多种形式的结核 病防治知识宣传和健康教育活动,提高师生对结核病的认识和自 我防范意识,做到出现肺结核可疑症状早报告、早就诊,肺结核患 者确诊后早治疗、早隔离,有效预防结核病在学校的发生和传播。 (三)把好学校师生入校和在校期间体检关 制订学校师生入校体检制度和在校期间体检制度。对每位入 校新生要做好结核病相关检查,建立在校期间健康档案;对有家庭 结核病接触史的学生要做好密切医学观察和定期体检;对新调入 学校的教职员工,要重点进行结核病有关项目的检查(如X线胸 片检查等),对有结核病史、糖尿病史等高危人群,至少每年检查 一次,出现肺结核可疑症状时及时就诊。 ·4· 学校结核病防治工作手册 (四)加强学校结核病监测和密切接触者筛查 学校要利用学生晨检、因病缺勤和病因追踪等工作,开展结核 病的监测工作。对发现的肺结核可疑症状者或疑似肺结核患者要 及时转诊和检查,早期发现首发病例;属地疾病预防控制(结核病 防治)机构要利用传染病网络直报系统,主动监测各学校结核病 报告发病情况,如发现学校结核病患者,要主动将信息转告给学 校,与学校共同做好患者的治疗管理工作;同时,学校首发结核病 例发生后,疾病预防控制机构(结核病防治机构)、学校和医疗机 构等要早期做好密切接触者的筛查工作,以及高危人群的医学观 察和随访工作。 (五)加强学校的环境卫生、室内通风工作,倡导校园文明 保持校园、学校教室、宿舍、图书馆等公共场所的环境卫生;做 好学校教室、宿舍、图书馆、食堂等室内环境的定期开窗通风工作, 对不符合通风防病要求的宿舍要及时改进;提倡良好的卫生习惯 和文明行为,不随地吐痰,不面对他人咳嗽和高声说话等。 ·5· 第一章 概 述 第二章 学校结核病防治工作管理 学校结核病防治工作管理要遵照属地化管理、职责分明、联防 联控、预防为主的工作原则。各地学校结核病防治工作,需在地方 政府的领导,卫生、教育等部门和机构密切配合下,共同监督和指 导辖区内医疗卫生机构和学校做好结核病防控工作。做好学校结 核病防治工作的管理,需要建立学校结核病防治工作机制,明确各 相关部门的职责,形成各司其职、各负其责的学校结核病防控工作 格局。 一、学校结核病防治工作机制 1.加强组织领导 各级教育、卫生行政部门应联合成立学校卫生防病工作领导 小组,定期召开学校卫生防病工作联席会议,专题研究解决学校结 核病防治存在的问题,制订符合本地区实际情况的学校结核病防 控对策、措施;定期开展学校卫生防病工作专题督导检查工作,督 促辖区内学校落实各项卫生防病,特别是结核病防控的措施;负责 领导、指挥、协调、部署学校传染病疫情(包括结核病突发疫情)的 各项应急处置工作。 该领导小组下设办公室,设置在教育行政部门,具体负责组织 管理、协调联络、信息搜集,以及突发疫情处置过程中的应急管理 和后勤保障等工作。 2.明确职责分工 学校应成立卫生防病工作小组。明确校长为学校卫生防病工 作第一责任人,建立学校一把手负总责、分管校长具体抓的防控工 ·6· 学校结核病防治工作手册 作责任制;建立校长、校医(保健教师)、班主任(辅导员)三级传染 病防控责任体系,将责任分解到部门,落实到人。 3.建立学生健康体检制度 新生入学体检及在校生、教职员工的常规健康检查工作每年 应进行一次,将结核病检查列入到健康检查的主要内容中,做到对 结核病早发现、早控制。 4.建立健全学校结核病防治工作制度 各学校要根据本校的特点制定结核病防治工作管理制度、工 作制度、工作职责和责任追究制度以及应对突发疫情应急预案制 度,以有效应对学校结核病和突发疫情。 5.建立、健全传染病疫情监测、发现及报告相关工作制度及工 作流程 明确疫情报告人,并在学校卫生防病领导小组的领导下,具体 负责本单位传染病疫情和疑似传染病疫情报告工作;负责指导全 校(托幼机构)学生的晨检、因病缺勤登记、汇总、分析工作。 6.落实班主任(辅导员)在学校传染病防控工作中的责任 明确班主任(辅导员)是学校晨检、学生因病缺勤登记、追踪 的第一责任人,负责学生晨检工作和因病缺勤学生追踪调查工作。 7.积极开展爱国卫生运动 保持校园环境卫生,定期清扫保洁,消除卫生死角;对教室、宿 舍、食堂、图书馆等人群密集场所定期进行开窗通风;倡导校园文 明,不随地吐痰、乱丢废物。 8.积极开展卫生宣教 广泛开展预防结核病等呼吸道传染病的健康教育,举办知识 讲座,开展结核病防治知识的健康教育课,发放有关结核病和其他 传染病防治知识宣传资料,普及结核病防治知识。 ·7· 第二章 学校结核病防治工作管理 二、教育部门的职责 (一)教育行政部门 1.重视学校结核病防治工作,加强对学校结核病防治工作的 组织领导,配合卫生等部门,制定符合本地区实际的学校结核病防 控对策和措施; 2.将学校卫生防病工作纳入对学校的年度目标责任制考核内 容中,会同卫生部门定期督导检查学校结核病防治措施的落实情 况,督促学校落实结核病疫情报告制度; 3.配合卫生部门监测辖区内学校结核病发病情况,适时发布 健康提示; 4.协助卫生部门做好学校结核病暴发疫情的调查处置等工 作。 (二)各级各类学校 1.根据教育行政部门的部署,在卫生部门指导下,将结核病防 控工作纳入到学校工作计划; 2.建立一把手负总责、分管校长具体抓的防控工作责任制,并 将责任分解到部门、落实到人; 3.明确结核病疫情报告人; 4.配合卫生部门对校医等有关人员进行结核病防控知识培 训; 5.开展结核病防控的健康教育; 6.配合卫生部门做好结核病暴发疫情调查处置等工作。 (三)中小学校卫生保健所 1.协助当地教育行政部门制定本地区实际的学校结核病防控 对策、措施; 2.配合疾病预防控制机构开展和指导中小学生传染病、常见 病及其他疾病的防治工作; ·8· 学校结核病防治工作手册 3.配合疾病预防控制机构开展学校结核病疫情监测和突发疫 情现场流行病学调查、应急处置工作。 (四)学校卫生机构 学校卫生机构包括校医院、卫生室、卫生保健室等,应在学校 卫生防病工作小组的领导下履行以下职责: 1.承担本校(院、园)结核病和其他传染病防治工作计划的制 订和实施; 2.做好学校师生肺结核患者发现、登记、报告、转诊和疫情监 测;对肺结核患者和预防性服药者进行督导治疗管理; 3.对应追踪的肺结核或疑似肺结核患者采取有效方式进行追 踪; 4.积极开展学校结核病防治知识的卫生宣教和健康促进工作; 5.对接触结核病患者的人群,在结核病防治专业机构指导下 进行结核病筛查。 三、卫生部门的职责 (一)卫生行政部门 1.将学校结核病防治工作纳入当地疾病预防控制工作计划, 实行目标考核; 2.会同教育行政部门制订符合本地区实际情况的学校结核病 防控对策、措施; 3.组织医疗卫生机构为辖区内学校结核病防控工作提供技术 指导; 4.制订本地区学校结核病疫情应急处置方案,组织开展学校 结核病突发公共卫生事件的现场调查和处置工作; 5.向教育行政部门通报辖区内学校结核病疫情信息; 6.配合教育行政部门对辖区内学校结核病防控措施的落实情 况进行督导检查。 ·9· 第二章 学校结核病防治工作管理 (二)疾病预防控制机构(结核病防治机构) 1.建立与辖区内学校结核病的联防、联控机制,每年制订学校 结核病防治工作计划,并积极组织各级医疗机构、基层医疗卫生机 构、中小学校卫生保健所及学校认真贯彻落实。 2.协助学校制定结核病防治工作方案,建立健全学校结核病 防治工作职责以及各项管理制度,为学校提供结核病防控工作培 训和技术支持,定期到学校进行业务技术指导,了解各项防控措施 的落实和执行情况,发现问题及时督促整改。 3.负责结核病患者的诊断、登记、报告、治疗、管理、临诊健康 教育等工作。 4.负责每日在传染病大疫情网上浏览搜索学校肺结核或疑似 肺结核病患者报告信息,将其基本信息导出,核对患者是否到疾病 预防控制机构(结核病防治机构)或定点医院就诊;对未就诊者予 以登记,填写患者追踪通知单,及时与学校联系进行追踪。一旦监 测学校发现活动性肺结核患者,应对其密切接触者进行筛查。 5.负责学校结核病疫情信息的收集、整理、分析,预测学校结 核病的发生、流行趋势,将信息及时报告给同级卫生、教育行政部 门和上一级疾病预防控制机构,并向学校通报辖区结核病疫情信 息,提出相应防控措施。 6.负责对学校结核病突发公共卫生事件开展现场流行病学调 查与处置,并将调查结果及时上报同级卫生、教育行政部门和上一 级疾病预防控制机构。 7.当发生结核病疫情时,县(区)级疾病预防控制机构(结核 病防治机构)应成立学校肺结核疫情应急处置小组,在学校的配 合下深入现场,具体负责结核病疫情的核实,流行病学调查,传播 范围的判定,密切接触者的筛查,病例的诊断、治疗、管理,咨询服 务,健康教育,对事件的发展趋势进行预测评估,上报疫情处置报 告以及为学校提出具体的防控措施建议等。 ·01· 学校结核病防治工作手册 8.协助学校开展结核病防治知识的健康教育工作,针对学校 领导、教师、校医、学生、肺结核患者以及肺结核患者的密切接触者 等不同目标人群,开展内容丰富、形式多样的结核病防控政策、技 术措施、防治知识的宣传教育,提高学校对结核病防治工作的重 视,提高学生对结核病的自我防护意识。 (三)医疗机构 医疗机构包括综合性医疗机构、结核病定点医疗机构和结核 病专科医院。 1.负责结核患者的诊断、登记、报告和转诊工作。接诊的首诊 医生对于学校师生中的肺结核或疑似肺结核患者,要做好患者基 本信息的登记,包括患者的真实姓名、性别、学校名称(大学还需 填写校区、院系)、年级、班级、联系电话、地址等,并及时规范填写 传染病传报卡报送医院防保科,防保科于24小时内进行网络直 报,并将患者信息及时报告给当地疾病预防控制机构(结核病防 治机构)。如患者不需要住院,则将其转诊到属地疾病预防控制 机构(结核病防治机构)或当地定点医院。不具备诊断肺结核条 件的医疗机构,对发现的疑似肺结核患者登记报告后,应填写转诊 单,及时将患者转诊到疾病预防控制机构(结核病防治机构)或定 点医院进行检查、诊断、治疗和管理。 2.负责肺结核患者的救治和住院期间规范化治疗管理工作。 任何医疗机构发现危急重症肺结核患者都应进行积极救治、有条 件的医院对收住入院的患者进行规范化治疗与管理,出院后转诊 到当地疾病预防控制机构(结核病防治机构)或定点医院进行后 续的治疗管理工作。 3.在诊治学校师生肺结核患者过程中,开展对患者的健康教 育工作。为了保证肺结核或疑似肺结核患者能够被及时转诊到属 地疾病预防控制机构(结核病防治机构)或定点医院进行统一检 查、治疗和管理,或在住院期间配合医生进行规范化治疗,接诊医 ·11· 第二章 学校结核病防治工作管理 生应对患者进行至少10分钟的结核病防治相关政策和知识的健 康教育。 (四)卫生监督机构 1.负责学校结核病防控各项措施落实情况的监督检查。当地 卫生执法监督机构要积极主动、科学有效地做好结核病防控监督 和指导工作,监督学校落实各项结核病防控措施。 2.督促指导学校按照卫生部、教育部相关文件精神,建立和完 善结核病防控制度,落实各项防控措施,有效防范结核病疫情在校 园内发生和蔓延,确保一旦发生结核病疫情能够做到早发现、早报 告和早处置。 ·21· 学校结核病防治工作手册 第三章 学校结核病防治常规措施 学校结核病防治常规措施是预防学校结核病疫情发生的重要 措施。经常开展学校结核病防治的卫生宣教,可以提高师生对结 核病的认知;常规健康体检、晨检和因病缺勤追踪能早期发现肺结 核可疑症状者和患者;开展学校结核病疫情监测,能及时发现学校 结核病聚集性疫情隐患;做好校园环境、公共场所和校舍的卫生通 风,可以有效控制结核病的播散。 一、健康教育 (一)目的 提高学校师生对结核病防治知识的认知水平,促进师生维护 校园环境、改变不良习惯、保持健康行为、主动监测和早期发现、治 疗肺结核,达到预防和控制结核病在学校传播的目的。 (二)方式 结核病健康教育的方式多种多样。大学、中学和小学等不同 学校、不同年龄的学生对结核病防治知识的需求不一,故其健康教 育的形式会因其需求不同而选择不同的活动方式。主要的方式 为: 1.入学教育和健康教育课 在初中、高中和大学新生入学教育中,应以班或以年级为单位 集中进行入学结核病防治知识宣传,或为每位入学新生发放一份 结核病防治宣传单,或开设传染病防治知识的健康教育课。宣传 的内容包括学校结核病防治的核心知识及其他有利于结核病防治 和促进学生身心健康的科普知识。 ·31· 第三章 学校结核病防治常规措施 2.举办校园活动 举办各种校园活动,如师生大会讲话、致家长的一封信、校园 广播、手抄报、黑板报、“防治结核病”主题班会及专题讲座、防治 结核病知识竞赛、防治结核病征文比赛等,在学生中广泛开展健康 教育活动。 3.利用平面宣传资料开展宣教 通过发放宣传册、宣传单、宣传画等,制作宣传展板、黑板报、 宣传栏等方式,在学生中开展健康教育活动。 4.通过播放影像制品开展宣教 播放结核病防治知识的动画片、快板书、公益广告等。 (三)内容 1.学校结核病健康教育重点宣传的内容 (1)肺结核是一种慢性呼吸道传染病,痰涂片阳性的肺结核 患者是结核病的主要传染源; (2)咳嗽、咳痰2周以上,或痰中带血丝;胸闷、胸痛、低热、盗 汗、体重下降、食欲减退等为肺结核的可疑症状者,应怀疑得了结 核病; (3)出现肺结核的可疑症状,应到属地的县(区)级结核病防 治机构(或定点医疗机构)进行胸部X线检查和痰涂片检查; (4)国家实行肺结核的免费诊断和治疗政策。学生肺结核患 者在属地县(区)级结防机构(或定点医疗机构)进行的胸部X线 检查、痰涂片检查和抗结核药品的治疗可享受国家免费政策; (5)学生一旦被诊断为肺结核,要主动向学校校医和班主任 报告,不要隐瞒病情,不要带病上课; (6)肺结核的治疗要遵照医嘱坚持全程规则治疗,绝大多数 肺结核患者是可以治愈的,如果不坚持规律治疗,就会产生耐药, 导致结核病治疗失败; (7)咳嗽、打喷嚏掩口鼻,不要面对他人; ·41· 学校结核病防治工作手册 (8)不随地吐痰,不要将痰咽下,咳出的痰液要用纸裹住扔垃 圾桶内; (9)宿舍、教室、图书馆等室内场所每天要注意开窗通风,确 保室内新鲜空气流通和交换; (10)保持生活规律、充足的睡眠,合理膳食,加强体育锻炼, 提高抵御疾病的能力。 2.结核病防治科普知识 (1)什么是结核病? 结核病是由结核分枝杆菌感染而引起的一种慢性传染病,可 侵犯身体各脏器,主要侵犯肺;结核病分为肺结核和肺外结核。痰 涂片细菌学检查阳性的肺结核患者为主要的传染源,涂片阴性患 者传染性小。 (2)肺结核的可疑症状有哪些? 咳嗽、咳痰≥2周、咯血或血痰是肺结核的主要症状,具有以 上任何一项症状者为肺结核的可疑症状者。此外,胸闷、胸痛、低 热、盗汗、乏力、食欲减退或体重减轻等也是肺结核患者的常见症 状。 (3)如何识别结核病的传染源? 结核菌通过飞沫传播,痰涂片经显微镜检查找到结核分枝杆 菌的肺结核患者,为涂阳肺结核患者,是结核病的主要传染源。当 传染性肺结核患者咳嗽症状明显时,其传染性更大。因此,涂阳肺 结核患者应避免到公共场所或人群聚集的地方,当出现咳嗽、打喷 嚏症状时应掩口鼻或戴口罩。 (4)结核菌是如何进行传播的? 当传染性肺结核患者咳嗽、打喷嚏或高声谈笑时,含结核分枝 杆菌的飞沫从呼吸道直接排出,在空气中形成飞沫,较大的飞沫很 快落到地面,较小的飞沫很快蒸发为含有结核菌的微粒核,并长时 间悬浮在空气中。如果空气流通不畅,含结核分枝杆菌的微粒核 ·51· 第三章 学校结核病防治常规措施 被健康人吸入肺泡就可能引起感染。所以,如果房间通风不良,与 患者长时间密切接触,很容易受到结核菌的感染。 (5)如何预防结核菌的感染? 早期及时发现传染性肺结核患者,减少结核病在人群中的传 播;肺结核患者应避免去公共场所,若在公共场所应戴口罩;肺结 核患者咳嗽、打喷嚏应掩口鼻,不要面对他人,不要随地吐痰;养成 开窗通风的习惯,确保室内空气流通;保证充足的睡眠,合理膳食, 加强体育锻炼,提高抵御疾病的能力。 (6)出现肺结核可疑症状时怎么办? 如果自己出现一项及以上肺结核可疑症状,应立即到所在地 的结核病防治机构(定点医疗机构)就诊检查。另外,与传染性肺 结核患者有明确的密切接触史的同宿舍或同班同学,即使没有出 现肺结核可疑症状,也应该早期进行健康检查。 (7)哪些人容易感染结核菌? 与尚未被发现或治疗不彻底的涂片阳性肺结核患者有密切接 触史的家庭成员(尤其是儿童)、同学、同教研室的同事等最容易 感染结核杆菌;在机体免疫力低下,或患有其他疾病,如糖尿病、各 种免疫抑制性疾病等,容易受到结核菌的感染;此外,在通风不良、 居住拥挤的集体环境中,一旦有人发生结核病,其他人受结核菌感 染的几率极高。 感染结核菌后的儿童,处于青春发育期以及营养不良的学生 发病率较高。此外,长期精神紧张、教学或学习过度劳累的老师和 学生也容易发病。 (8)感染结核菌后如何发病? 人体初次感染结核菌后,结核菌可在肺部产生最初的病灶,称 原发病灶;以后结核菌可以通过淋巴液和血液,播散到全身各个脏 器和组织,这种情况最容易发生在儿童时期,因为这一时期机体的 免疫功能较低,对结核菌也无特异性的抵抗力。以后随着机体对 ·61· 学校结核病防治工作手册 结核菌特异性的抵抗力产生,体内的结核菌大部分被杀死,原发病 灶和播散病灶绝大部分会自愈。因此,通常绝大多数人没有任何 症状,但人体内有潜伏的结核菌存在,一旦人体因某种原因抵抗力 下降,原存在人体内的结核菌会重新繁殖,发生继发性肺结核。因 此,感染结核菌的人可在一生中任何时候发生结核病,平均发病机 会约为10%。 (9)结核感染者为什么要进行预防性治疗? 结核菌素反应硬结平均直径≥15mm,或皮试部位出现水疱、 坏死、淋巴管炎,呈强阳性反应,提示感染了结核菌,抵抗力降低时 具有较高的发病几率。若进行抗结核药物的预防性治疗,可降低 结核菌感染者发展成为活动性结核的几率。对没有开展预防性治 疗的结核菌感染者,要开展医学观察,一旦出现结核病可疑症状应 及时就诊。 (10)怀疑得了结核病,常用的诊断方法有哪些? 怀疑得了结核病,成年人应拍摄X线胸片和痰涂片抗酸杆菌 显微镜检查,如X线胸片出现异常,痰涂片抗酸杆菌显微镜检查 未发现抗酸杆菌时,应进行痰培养检查。对于15岁以下的儿童, 首先进行结核菌素(PPD)试验,PPD强反应者拍摄X线胸片和痰 涂片抗酸杆菌显微镜检查。为了早期发现耐多药肺结核患者,对 于痰培养阳性的可疑耐多药患者应常规开展结核分枝杆菌菌种鉴 定和抗结核药物敏感性试验。 (11)患者应该采取什么措施防止传染给他人? 首先,患者要积极配合治疗,被确诊为结核病后如能得到及时 有效的化学药物治疗,则痰中的结核菌数量可在数日内急剧减少, 咳嗽、咳痰等症状也会减少或消失,这是预防结核病传染最根本的 措施。其次,患者最好单独居住,特别在咳嗽症状明显、开始治疗 的头2~4周,减少和他人接触,特别是避免与儿童接触的机会。 要养成良好的卫生习惯,不对他人咳嗽、不随地吐痰、打喷嚏最好 ·71· 第三章 学校结核病防治常规措施 掩口鼻,外出戴口罩。 (12)结核病患者在治疗期间应注意什么? 学生一旦确诊患有结核病要尽早开始正规的抗结核病治疗, 要树立能治愈结核病的信心;在治疗的过程中要遵从医嘱,严格按 照医生的要求进行全程规律用药;要坚持按时服药,定期复查;患 者应积极配合疾病预防控制机构的督导;此外,患者还需注意休息 和加强营养,肺结核患者在饮食方面应以高热量、高蛋白为主,同 时,还应食用大量的蔬菜、水果,再搭配一些粗粮。 (13)肺结核患者不规范治疗的后果是什么? 不规范治疗主要包括未坚持规律(间断及中断)治疗、未完成 规定的疗程或化疗方案不合理。不规范治疗的结果是患者体内的 结核菌极容易对抗结核药物产生耐药,从而成为耐药的结核病患 者。一旦成为耐药结核病患者,再次治疗效果很差,而且治疗的花 费更多,会给患者本人和家庭带来沉重的经济负担。 (四)效果评价 学校结核卫生防病工作小组应将结核病健康教育效果评价纳 入到学校结核病防治常规工作中,对健康教育工作的开展情况进 行定期督导检查。同时,在健康教育开展前后,对学生有关结核病 防治核心信息的认知、获得结核病防治信息的主要渠道等进行调 查,比较健康教育前后结核病健康教育知识在校园内的覆盖率、学 生对结核病防治知识的知晓率、信念及行为的改变,以此评价健康 教育的效果。针对健康教育评价和督导检查中发现的薄弱环节开 展有针对性的调整和改进,以提高健康教育的效果。 二、结核病患者的主动发现 早期发现肺结核患者是防止肺结核在学校传播蔓延的重要措 施,常规体检是早期主动发现肺结核患者的重要手段;同时,通过 晨检、因病缺勤追踪和密切接触者筛查也可以早期主动发现结核 ·81· 学校结核病防治工作手册 病患者。通过早期发现、早期隔离、早期治疗,有效预防结核病在 校园内的传播。 (一)常规体检 根据卫生部、教育部的有关规定,学校应将结核病检查作为新 生入学体检、毕业生体检和教职员工每年常规体检的必查项目。 体检应由学校所在地卫生行政部门指定的具有结核病检查、诊断 能力的医疗机构或学校预防保健机构承担,体检中要严把X线胸 片诊断质量关,体检结果要纳入学生和教职员工的健康档案。对 体检中发现的肺结核和疑似肺结核患者应及时进行疫情报告,并 将患者转诊到属地结核病防治机构(或定点医院)进行进一步诊 断和治疗。 常规体检中,尤其要高度重视发生自然灾害,如地震、洪灾后, 受灾地区的学校学生迁往未受灾地区,或学校学生从高疫情地区 迁入低疫情地区的学生体检工作和质量,早期发现传染源,减少疫 情传播的风险。 1.结核病检查内容及方法 (1)幼儿园、小学、初中新生入学体检应包括肺结核可疑症状 调查、结核病密切接触史调查。对有结核病密切接触史者进行 PPD皮肤试验,对PPD反应硬结平均直径≥15mm或有水疱,或 具有可疑症状者进行胸部X线检查。对X线胸片检查异常高度 怀疑肺结核者及有可疑症状者进行3次痰涂片检查,对痰涂片检 查阳性者进行痰培养和抗结核药物敏感性试验。 (2)高中和大学新生入学体检、毕业生体检和教职员工体检 应包括肺结核可疑症状调查和胸部X线检查。有肺结核可疑症 状者或者胸部X线检查异常者进行3次痰涂片检查,有条件地区 可同时进行痰培养和培养阳性者的抗结核药物敏感性试验。 2.体检后的处理 (1)对体检发现的肺结核和疑似肺结核患者,学校应当及时 ·91· 第三章 学校结核病防治常规措施 告知学生或家长体检中发现的异常结果。由实施体检的医疗卫生 机构进行传染病疫情报告,并将患者转诊到属地结核病防治机构 (或定点医院)进行进一步检查诊治。对于体检发现的确诊肺结 核患者应根据“肺结核患者的治疗管理”(见第三章)有关规定进 行处理。 (2)对于体检发现的单纯PPD反应≥15mm者应加强健康教 育,鼓励学生在自愿、知情同意的原则下开展预防性服药治疗。对 预防性服药患者服药期间要加强服药的督导治疗管理,保证预防 性服药的规则治疗和完成规定的疗程,降低发病风险,实现学校结 核病控制工作的关口前移。 (3)对于体检未发现异常者,要将体检结果纳入学生和教职 员工的健康档案,同时加强学生健康状况的随访医学观察。 (二)晨检和因病缺勤追踪 晨检和因病缺勤追踪是学校结核病防控工作中早期发现患者 的关键,也是避免学校结核病聚集性疫情发生和蔓延的最有效措 施。通过晨检和因病缺勤追踪,学校可以及时发现结核病患者;通 过对结核病患者,尤其是对传染性肺结核患者的隔离和治疗管理, 可以及时阻断结核病在校园内的传播。 1.晨检 学校要指定专人负责晨检和传染病疫情报告工作。要建立健 全学校-班级肺结核可疑症状监测网络,由班主任或班干部担任 班级监测员。 (1)学校医务室(卫生室)要组织对监测员的培训,由监测员 负责每天到校学生的晨检;了解到校的每名学生是否具有咳嗽、咳 痰、发热、盗汗等肺结核可疑症状,发现有上述症状者及时督促学 生就医诊治。 (2)发现肺结核可疑症状者(咳嗽、咳痰2周以上,咯血或痰 中带血丝),监测员及时登记在“晨检/因病缺勤追踪发现肺结核 ·02· 学校结核病防治工作手册 可疑症状者/疑似肺结核患者排查登记表”(见附录1)中。对于幼 儿园、小学和中学的肺结核可疑症状者,还应同时通知学生家长。 (3)对发现的肺结核可疑症状者,及时上报学校医务室(卫生 室),由学校医务室(卫生室)将其登记在“学校疑似肺结核患者报 告转诊登记表”(见附录2)中,并使用三联转诊单将患者转诊到属 地结核病防治机构(或定点医院)进行进一步诊治。 (4)对已转诊的学生,学校医务室要密切追踪转诊后的到位 情况以及结核病防治机构(或定点医院)的最后诊断结果。 2.因病缺勤追踪 班主任或班干部应当关注本班学生每天的出勤情况。对因病 缺勤的学生,应详细了解学生的患病种类、可能的病因、在何处治 疗等。如怀疑为肺结核,应及时报告给学校医务室(卫生室),并 由学校医务室(卫生室)登记在“晨检/因病缺勤追踪发现肺结核 可疑症状/疑似肺结核患者排查登记表”(附录1)中,并组织开展 患病学生的追踪,了解患者的诊断和治疗情况。 (三)密切接触者筛查 密切接触者筛查是学校主动发现肺结核患者的重要手段之 一。筛查的方法与程序见第五章相关内容。 (四)肺结核患者的报告与转诊 1.校医推荐肺结核可疑症状者就医。校医院对常规健康体 检、晨检和因病缺勤追踪中发现的肺结核可疑症状者要及时推荐 到属地的结核病防治机构(或定点医院)就诊检查。 2.校医院、学校医务室要负责传染病报告和转诊。校医院、学 校医务室(卫生室)的医务人员诊断发现肺结核/疑似肺结核患者 后,应填写传染病报告卡,在24小时内进行网络报告或向辖区疾 病预防控制机构(结核病防治机构)报送传染病报告卡;同时使用 三联转诊单将患者转诊至属地结核病防治机构(定点医院)进行 进一步诊治。校医院、学校医务室(卫生室)医务人员应对转诊患 ·12· 第三章 学校结核病防治常规措施 者的到位和后续诊疗结果进行追访,了解转诊到位情况以及患者 的诊断、治疗结果。 三、学校结核病疫情监测和报告 (一)学校 1.班主任、班干部、学生辅导员/管理员应及时了解掌握在校 学生的健康状况,发现肺结核可疑症状者,及时推荐去校医院、学 校医务室(卫生室)检查。 2.校医院、学校医务室(卫生室)的医务人员应提高警觉性, 对肺结核可疑症状者及时进行X线胸片检查以及痰涂片细菌学 检查;对检查发现的疑似或确诊肺结核患者应按照有关规定及时 进行登记报告,并填写传染病报告卡,24小时内进行网络报告或 寄送传染病报告卡,同时将患者转诊至属地结核病防治机构(定 点医院)进一步确诊治疗。 如果校医院、学校医务室(卫生室)缺乏必要的检查手段,应 将肺结核可疑症状者直接转诊至属地结核病防治机构(或定点医 院)进一步检查确诊。校医院、学校医务室(卫生室)的医务人员 应负责对转诊患者进行追踪,了解转诊到位情况以及最后的诊断 结果。 (二)结核病防治机构 1.县(区)级/市级结防机构(结核病定点医院)的门诊医生在 诊疗中一旦确诊发现学校肺结核患者,应详细记录患者所在的学 校(专业、年级、班级)、住址和联系方式,并立即通知患者所在的 学校和患者学校辖区内的疾病预防控制机构(结核病防治机构)。 2.县(区)级疾病预防控制机构(结核病防治机构)在收到报 告的学生肺结核患者信息后,要安排专人3天内完成对现住址为 本辖区的学生肺结核者或疑似肺结核患者的追访工作。 3.县(区)级疾病预防控制机构(结核病防治机构)常规开展 ·22· 学校结核病防治工作手册 学校结核病聚集性疫情苗头监测。要指定专人每天负责浏览本辖 区报告肺结核患者信息,尤其要密切关注报告的学生肺结核患者 信息,查找有无同一学校报告的多个病例信息;如果发现同一学校 报告3例及以上肺结核患者,则记录为发现一起结核病聚集性疫 情苗头(表1),需立即通过电话对报告信息进行核实,必要时需组 织人员进行现场调查核实。现场调查主要包括以下内容:对同一 学校报告的肺结核患者进行追踪核实,及时确定或排除结核病的 诊断;对结核病患者密切接触者进行结核病筛查,了解确诊病例之 间的流行病学关联(附录3)。 表1 传染病网络直报系统监测学校发生 3例及以上肺结核患者信息统计 起止时间(3个月内)学校名称期间报告肺结核患者数 年 月 日至 年月日 ………… 4.县(区)级疾病预防控制机构(结核病防治机构)负责学校 结核病控制的工作人员要高度关注各种媒体渠道报告的关于学校 结核病聚集性疫情信息或线索。如发现有关学校结核病聚集性疫 情信息的举报、新闻报道、媒体报道等线索时,应对此类信息予以 高度重视,并立即组织人员进行调查核实,同时将调查核实结果积 极向有关部门反馈。 (三)医疗机构 医疗机构对前来就诊的学校师生肺结核可疑症状者要保持高 度的警觉性,及时规范地进行X线胸片和痰细菌学检查。对确诊 的学生肺结核患者要规范地填写传染病报告卡,在工作单位栏内 ·32· 第三章 学校结核病防治常规措施 详细填写患者所在学校的年级、班级、专业,住址和联系方式,并立 即通知患者所在的学校和患者学校辖区内的疾病预防控制机构 (结核病防治机构)。 对确诊住院的学生肺结核患者也要填写传染病报告卡,要按 照国家规定的要求进行报告,对治疗好转出院的患者要填写三联 转诊单并及时向患者学校所在地的结核病防治机构(或定点医 院)进行转诊。 (四)学校结核病疫情报告工作流程 1.推荐和报告对象 (1)学校学生和教职员工中发现有咳嗽、咳痰2周以上,或有 咯血(或血痰)等可疑肺结核症状者。 (2)学校学生和教职员工因病缺勤达到2周或2周以上,经 追查发现为咳嗽、咳痰或咯血(或血痰)等可疑肺结核症状者。 以上2条为推荐进行进一步检查对象。 (3)学校学生或教职员工被诊断为肺结核确诊病例或疑似病 例者,为疫情报告对象。 2.报告时限及程序 对确诊或疑似肺结核病例,学校传染病疫情报告人应当以最 方便的通讯方式(电话、传真等),于24小时内向属地县(区)级疾 病预防控制机构(结核病防治机构)报告和转诊。 县(区)级疾病预防控制机构(结核病防治机构)发现学校结 核病聚集性疫情,经过现场流行病学调查核实判定达到突发公共 卫生事件标准后,于2小时内向学校、同级主管卫生行政部门和上 级业务主管机构报告;属地县(区)级卫生、教育行政部门应在接 到报告后2小时之内向上级卫生、教育行政部门报告。 ·42· 学校结核病防治工作手册 图1 学校结核病报告与处理建议流程图 ·52· 第三章 学校结核病防治常规措施 四、学校环境卫生 加强公共场所,如教室、宿舍、图书馆、食堂等人群密集场所的 通风是学校环境卫生的重要措施。通风包括自然通风和机械通风 两种形式,自然通风在条件允许下应持续进行,否则应每小时通风 10分钟以上,每次通风时间不少于70分钟。 ·62· 学校结核病防治工作手册 第四章 学校结核病患者的 诊断和治疗管理 学生结核病,尤其是15岁以下儿童结核病患者的症状和体征 不典型,且不易留痰,给结核病的诊断带来了一定的难度。由于学 生的特殊性,结核病治疗方面需要更多的关照和督导管理。 一、肺结核患者的诊断 1.15岁以下(包含15岁)学生结核病的诊断 对肺结核可疑症状者和具有结核病发病的高危人群首先进行 PPD试验,PPD反应≥15mm者开展X线胸片检查。留痰进行病 原学诊断比较困难的患者可采用雾化吸入、胃液抽吸等方法获得 标本,开展细菌学检查。其他方法如结核抗原、结核抗体、结核特 异性免疫复合物等血清学检查方法可作为辅助诊断手段。 结核病的诊断要结合患者的接触史、临床表现、PPD试验结 果、胸部X线结果、痰菌病原学检查结果和血清免疫学检查结果 等进行综合判断,并与类似的疾病进行鉴别后作出诊断。 儿童肺结核的临床诊断依据如下: (1)临床表现:发热、咳嗽持续2周以上,或持续喘息等; (2)胸部X线检查发现与结核病相符的病灶; (3)与活动性肺结核患者有接触史; (4)结核菌素(PPD)试验阳性; (5)痰液、胃液或支气管肺泡灌洗液结核杆菌涂片或培养阳 性; (6)诊断性抗结核治疗有效; ·72· 第四章 学校结核病患者的诊断和治疗管理 (7)除外肺部其他疾病,如各种原因的肺炎、肺肿瘤、肺囊肿、 间质性肺疾病等; (8)肺组织病理检查符合肺结核特征。 儿童肺结核临床诊断标准如下: 具有第(1)和第(2)项,以及第(3)、(4)、(6)、(7)中的任何 2项,属于临床诊断病例。 具有第(1)和第(2)项,以及第(5)或(8)项者,属于实验室确 诊病例。 2.15岁以上学生结核病的诊断 同成人结核病的诊断方法一致。对学校师生中因症就诊或转 诊的肺结核可疑症状者要保持高度的警觉性,要详细询问是否有 咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、发热、乏力、食欲减退、盗汗等症状,症状出 现和持续的时间,既往病史和诊疗史(结核病史、抗结核治疗史、 肝肾病史等),肺结核患者密切接触史(家庭或同班级、宿舍诊断 有结核患者等),按照《中国结核病防治规划实施工作指南》的诊 断程序开展X线胸片和痰涂片细菌学检查,必要时进行痰结核分 枝杆菌培养。 根据患者的病史、临床表现、胸片、痰菌实验室检查结果以及 其他辅助检查结果,并与类似的疾病进行鉴别诊断,依据肺结核诊 断标准(WS288-2008)作出明确诊断。 二、肺结核患者的治疗 患者以不住院治疗为主,有以下情况建议住院治疗:病情较 重;具有严重合并症及并发症;治疗期间出现严重药品不良反应; 需进一步鉴别诊断以排除其他疾病。 治疗过程中要坚持早期治疗、剂量适宜、联合用药、规律用药、 全程和分阶段治疗。合理的化疗方案,规范使用抗结核药品,是治 愈结核病的关键。结核病的治疗一般分为两个阶段。①强化期阶 ·82· 学校结核病防治工作手册 段:用强有力的药物联合治疗,目的在于迅速消灭生长分裂活跃的 细菌,一般为2~3个月,是化疗的关键阶段。②继续期阶段:目的 在于消灭生长缓慢及细胞内存活的结核菌,巩固治疗效果,防止复 发,一般为4~6个月。总疗程为6~9个月。 初治涂阳和涂阴肺结核治疗方案:2HRZE/4HR。 复治涂阳肺结核治疗方案:2HRZES/6HRE(3HRZE/6HRE)。 常用药物及使用方法见表2。 表2 常用的抗结核药及其使用方法 药 物使用方法 异烟肼(H)每日10~15mg/kg,每日最大剂量300mg 利福平(R)每日10~20mg/kg,每日最大剂量600mg 乙胺丁醇(E)每日15~25mg/kg,每日最大剂量1000mg 吡嗪酰胺(Z)每日30~40mg/kg,分2~3次服用,每日最大剂量1500mg 链霉素(S)每日20~30mg/kg,肌注,每日最大量0.75g 注:无自主表达能力者不用乙胺丁醇 住院患者符合以下条件可考虑出院:临床症状好转,病情稳 定;抗结核治疗方案确定,患者可耐受。患者出院后要及时转诊到 属地的结核病防治机构(结核病定点医院)进行后续的抗结核病 治疗,保证患者完成规定的全疗程治疗。 三、患者治疗管理 1.全程督导 对传染性肺结核和住院治疗的学生肺结核患者实行全程督 导,患者每次用药均在医护人员的直接面视下进行服药。 2.全程管理 对菌阴肺结核和不需要休学治疗的肺结核患者以及出院后需 ·92· 第四章 学校结核病患者的诊断和治疗管理 在校继续治疗的肺结核患者实行全程管理,通过对患者加强宣教, 校医或班主任协助当地的结核病防治机构督促患者按时服药、定 期到结核病防治机构(定点医院)进行随访复查;住家学生患者可 采取家庭督导管理。结核病防治机构(定点医院)和基层医疗机 构要采取定期访视治疗的患者、及时追访到期未复诊或未取药的 患者等综合性管理方法,以确保治疗患者使用正确的治疗方案、规 律用药、完成规定的疗程。 四、患者的休学、复学管理 学生一旦被确诊为肺结核后,学校可采取不同管理措施。 (一)休学管理 根据县级及以上结核病防治机构(或定点医疗机构)的诊断 证明,学校可结合学校及学生具体情况,决定是否对患结核病的学 生采取休学管理。休学学生可住院或在校(居家)隔离治疗,并接 受所在地的结核病防治机构的管理。 县级及以上结核病防治机构(定点医院)根据确诊病例的病 情开具诊断证明。对符合下述病情条件之一者建议休学: (1)菌阳肺结核患者,包括涂片阳性或培养阳性患者; (2)X线胸片显示肺部病灶范围广泛或伴有空洞的菌阴肺结 核患者; (3)具有明显的肺结核症状的患者。 休学在校治疗的肺结核患者实行属地结核病防治机构与学校 管理相结合的方式进行全程督导管理;涂阳肺结核患者由学校提 供隔离治疗场所,实行隔离治疗;涂阴肺结核患者由校医进行督导 服药,实行全程督导管理。治疗开始后的前3个月每月需到属地 结核病防治机构(或定点医院)随访复查,以后的第5、6或8个月 末需到属地结核病防治机构(或定点医院)随访复查。 休学离校返回原籍治疗的肺结核患者由居住地的结核病防治 ·03· 学校结核病防治工作手册 机构(定点医院)进行治疗管理。对于需返回原籍治疗的学生患 者,学校属地结核病防治机构(定点医院)应及时将患者的诊疗信 息转到患者返回原籍所在地的结核病防治机构(定点医院),按照 《全国跨区域肺结核患者管理程序(试行)》的要求执行。对于休 学返回原籍治疗的患者,学校的校医要主动地与学生取得联系,及 时掌握休学返回原籍患者的到位、后续的治疗管理、病情恢复情况 和最终的治疗转归结果。 (二)复学管理 患病学生经过规范治疗、完成疗程并取得治疗地县级及以上 结核病防治机构(定点医疗机构)出具的证明后方可复学。学校 根据本学校的具体要求决定学生是否复学。对符合下列条件之一 者可开具复学建议证明: (1)菌阳肺结核患者至少经过3个月的规则治疗,症状减轻 或消失,胸部X线病灶明显吸收,连续3次痰涂片检查均阴性,每 次痰涂片检查的间隔时间至少满1个月。 (2)菌阴肺结核患者经过2个月的规则治疗,症状减轻或消 失,胸部X线病灶明显吸收,空洞缩小或闭合,连续2次痰涂片检 查仍呈阴性,每次痰涂片检查的间隔时间至少满1个月。 五、结核病的感染控制 确诊结核病患者后,加强对传染性肺结核患者的隔离治疗以 及公共场所,如教室、宿舍、图书馆、食堂等人群密集场所的通风和 消毒是学校结核病感染控制的重要措施。 (一)传染性肺结核患者的隔离 发现学生中痰涂片阳性的肺结核患者后,应立即进行隔离治 疗,避免与其他学生密切接触。对于咳嗽咳痰等症状明显的痰涂 片阴性的肺结核患者也应采取隔离治疗,减少结核菌在学生中传 播的危险。 ·13· 第四章 学校结核病患者的诊断和治疗管理 (二)环境感染控制 一般情况下,教室、宿舍等公共场所是一个相对密闭的空间, 空气流通较少。对发现结核病患者的教室、宿舍等在患者隔离治 疗后,建议采用以下控制措施: (1)自然通风或机械通风方式,每日通风时间不小于70分钟; (2)紫外线照射消毒。在医疗卫生机构感染控制人员的指导 下,对通风不良的教室、宿舍等可采取紫外线照射消毒; (3)也可选用0.5%~1.0%过氧乙酸溶液熏蒸或过氧化氢复 方空气消毒剂进行消毒处理,可采用熏蒸或超低容量喷雾的方法 进行处理,原则上不建议每日使用化学消毒剂进行空气消毒; (4)对地面、教室桌椅及其他用品进行消毒。 ·23· 学校结核病防治工作手册 第五章 密切接触者筛查与处理 密切接触者筛查是早期主动发现肺结核患者的有效手段。与 肺结核患者,尤其是涂阳肺结核患者密切接触的学生存在结核感 染和发病的风险,长期密切接触发生感染的风险更大,因此对肺结 核患者的密切接触者及时进行筛查和处理显得尤为重要。 一、密切接触者的定义 密切接触者是指与活动性肺结核患者长时间在一起学习(工 作)、居住、生活的人,包括患者的同学(室友)、教师、家庭成员等, 以及根据实际情况判断的其他密切接触者。 二、密切接触者筛查 (一)筛查范围 如果同班、同宿舍发现了1例活动性肺结核患者,要对与该病 例同班或同宿舍的同学进行筛查;如果在同班、同宿舍同学筛查中 新发现了1例及以上肺结核患者,需将密切接触者筛查范围扩大 至与患者同一教学楼楼层(或宿舍楼楼层)的学生。 同时,也要对与肺结核患者密切接触的家庭成员进行筛查。 (二)筛查方法 对活动性肺结核患者的所有密切接触者采取下述检查措施, 并将筛查结果填写在附录6中。 1.肺结核可疑症状调查:询问是否有肺结核可疑症状。 2.结核菌素试验:所有的密切接触者均开展结核菌素(PPD) 检查,同时应询问卡介苗接种史,检查卡痕并记录有或无。 ·33· 第五章 密切接触者筛查与处理 3.X线胸片检查:15岁及以下学生PPD硬结平均直径≥ 15mm或有水疱等反应者,以及有肺结核可疑症状者均进行X线 胸片检查;15岁以上密切接触者均进行X线胸片检查。 4.痰菌实验室检查:PPD试验反应硬结平均直径≥15mm或 有水疱、或有肺结核可疑症状者(咳嗽、咳痰≥2周、咳血或血痰 者、乏力、食欲不振等)、或胸片异常怀疑结核病者,收集三份痰标 本开展涂片检查,有条件的应做痰结核分枝杆菌培养,培养阳性者 进行菌种鉴定和药物敏感性试验。要注意保留培养阳性的结核分 枝杆菌分离菌株,以备上级复查和开展分子流行病学的溯源调查。 (三)筛查后的处理 1.密切接触者筛查中发现的肺结核患者。对筛查发现的疑似 肺结核患者转到属地的结核病防治机构(定点医院)进一步确诊, 并对确诊患者进行治疗(其中涂阳肺结核患者和咳嗽咳痰症状明 显的涂阴患者实行隔离治疗),建立患者的病案记录,按照《中国 结核病防治规划实施工作指南》中确定的化疗方案和疗程对患者 进行规范化治疗和督导管理。 2.单纯PPD反应直径≥15mm者或有水疱者,X线胸片正常 的密切接触者,或者HIV感染者PPD反应直径≥5mm,或服用免 疫抑制剂超过1个月者PPD反应直径≥5mm,在征求其知情同意 和自愿的基础上开展预防性服药(预防性治疗知情同意书参见附 录7)。 3.对于PPD反应直径<15mm,与涂阳患者同一班或同一宿 舍接触时间超过3个月的15岁以上的学生,应在本次检查后3个 月再进行一次胸部X线检查,以早期发现肺结核患者。 4.未进行预防性服药的其他密切接触者,应加强卫生宣教和 随访医学观察。医学观察期间一旦出现肺结核的可疑症状,应及 时到结核病防治机构(定点医院)就诊检查。一般医学观察期限 为2年,建议在第6个月、1年、2年到结核病防治机构(定点医 ·43· 学校结核病防治工作手册 院)进行结核病相关检查。 (四)结核感染者预防性治疗 1.治疗对象 预防性化学治疗的主要对象是已受结核菌感染人群中发生结 核病的高风险者。对符合预防性治疗条件者,在征求其知情同意 和自愿的基础上开展预防性服药(预防性治疗知情同意书参见附 录7)。 具体包括以下对象: (1)与涂阳肺结核患者有密切接触的幼儿园儿童; (2)幼儿园,大、中、小学生结核菌素试验反应≥15mm或有 水疱者; (3)结核菌素试验新近由阴性转为阳性或2年内PPD反应增 加≥10mm者; (4)结核菌素试验阳性的HIV感染者及艾滋病患者; (5)结核菌素试验阳性,使用糖皮质激素或其他免疫抑制剂 >1个月者。 2.推荐用药方案 (1)单用异烟肼。剂量每天每公斤体重10~15mg,顿服,每 日不超过300mg,疗程为6个月。此方案不良反应相对较小,但 疗程长,在服药过程中需加强治疗管理。异烟肼耐药率高的地区 不推荐此方案。 (2)异烟肼和利福平。异烟肼的剂量同前,利福平剂量每天 每公斤体重10~20mg,顿服,每日不超过600mg,疗程为3个月。 此方案不良反应稍多,但疗程短,患者依从性相对较高。 (3)异烟肼和利福喷丁。异烟肼的剂量及服用方法同前,利福 喷丁每周两次,剂量450~600mg/次,顿服,每次不超过600mg,疗 程为3个月;此方案不良反应较少,疗程短。15岁以下儿童尚无 剂量规定和经验。 ·53· 第五章 密切接触者筛查与处理 3.预防性服药注意事项 (1)在知情同意和自愿的基础上开展,医生应根据患者情况 选择适宜方案; (2)进行预防性服药治疗前,必须排除活动性肺结核; (3)无预防性服药禁忌症,如药物过敏、精神疾患、肝肾功能 损害等; (4)服药期间应对患者的服药情况进行详细记录,并有监管 措施,由校医、家庭成员等监督服药,保证规律用药,完成规定的疗 程; (5)预防性服药期间密切监测肝、肾功能,出现药物不良反应 及时进行处理; (6)进行有关预防性治疗的意义、方法和注意事项等内容的 健康教育。 ·63· 学校结核病防治工作手册 第六章 学校结核病突发公共卫生 事件应急处置 近年来,全国部分省份发生了多起学校结核病聚集性疫情,严 重影响了当地学生的身体健康和正常的教学、生活秩序。疫情主 要发生在高三、大学一二年级和初二三年级,同一班级、同一宿舍 发生多名患者,而且相互间流行学关联明显。疫情发生的主要原 因是学生结核病防治知识欠缺,发病后未及时就医或确诊后不及 时将病情告知学校,没有早期就诊和及时报告;首发病例发生后, 专业机构未及时采取有效控制措施;学校结核病防控机制不健全, 部门间信息沟通渠道不畅等。疫情发生后,若能及时科学地进行 处置,可以降低疫情影响和危害,维持社会和谐稳定。 一、学校结核病突发公共卫生事件的定义 指一所学校在同一学期内发生10例及以上有流行病学关联 的结核病病例,或出现结核病死亡病例时,分管该学校的县级卫生 行政部门按《国家突发公共卫生事件应急预案》等规定核定事件, 确定是否构成突发公共卫生事件。县级以上卫生行政部门也可根 据防控工作实际,按照规定工作程序直接确定学校结核病突发公 共卫生事件。 二、突发公共卫生事件的初次报告 (一)报告时限 县(区)级疾病预防控制机构(结核病防治机构)经初步现场 调查核实,发现学校结核病疫情达到结核病突发公共卫生事件的 ·73· 第六章 学校结核病突发公共卫生事件应急处置 标准,则应在2小时内向事件发生所在地的县级卫生行政部门、学 校和上一级疾病预防控制机构(结核病防治机构)进行报告。同 时启动学校结核病突发公共卫生事件现场流行病学调查和处置 程序。 (二)责任报告单位和报告人 县(区)级疾病预防控制机构(结核病防治机构)为学校结核 病突发公共卫生事件的责任报告单位。县(区)级疾病预防控制 机构(结核病防治机构)的有关人员为学校结核病突发公共卫生 事件的责任报告人。 (三)报告内容 初次报告时,要详细报告事件发生的时间、地点、波及的范围、 患者人数和事件发生经过,初步调查结果与分析,已经采取的措 施、下一步处置计划等。 (四)报告形式 发送盖有公章的纸质版。 三、突发公共卫生事件的现场调查处置 学校结核病突发公共卫生事件应当严格按照《突发公共卫生 事件应急条例》及相关预案进行处置。在现场调查处置过程中应 遵循边调查、边控制、边完善的原则。现场调查和应急处置流程图 见图2。 (一)现场调查前的准备 1.县(区)级疾病预防控制中心(结核病防治机构)初步核实 学校结核病突发公共卫生事件后,应及时向学校进行事件通报,成 立由流行病学、临床、放射、实验室检测等专业人员组成的事件应 急处置小组,明确参与现场调查的人员分工,必要时,请求上级业 务主管部门提供技术援助。同时,要求事件发生所在的学校做好 各项准备工作,配合现场调查和应对处置。 ·83· 学校结核病防治工作手册 图2 学校结核病突发公共卫生事件应急处置流程图 ·93· 第六章 学校结核病突发公共卫生事件应急处置 2.准备好现场调查处置所需的记录本、现场调查表(现场基 本情况调查表、患者个案调查表和密切接触者调查表)、PPD皮试 用品、采样器材、消杀药品和器械、个人防护用品、宣传材料等。 3.根据初步了解的情况制定现场调查方案,包括调查目的、调 查对象、调查内容和方法,采集标本的种类、检测项目与方法,拟采 取的控制措施、控制措施效果评价以及人、财、物方面的准备情 况等。 (二)现场调查前的卫生宣教 现场调查前,县(区)级疾病预防控制中心(结核病防治机构) 与学校要密切配合,共同做好事件发生所在地学校的卫生宣传 工作。 1.目的 宣传结核病防治的核心信息,向学校师生如实提供有关结核 病防治相关知识,疫情发生和控制的信息,使学生主动配合接受相 关调查和检查。消除事件发生所在学校师生的恐慌心理,维持学 校正常的教学和生活秩序。 2.形式 结核病知识专题讲座、展版和发放卫生宣传材料等。 3.内容 结核病的病原、传播途径、临床表现、检查方法、治疗方案、密 切接触者筛查、预防措施以及国家的结核病免费政策等结核病防 治的核心信息。 (三)现场流行病学调查 1.召开座谈会,了解事件发生和处理经过 事件应急处理小组的工作人员抵达现场后,在当地政府的领 导和组织协调下,立即召开由教育行政部门、卫生行政部门、学校 领导,以及校医、学生、教师代表,疾病预防控制机构、学校卫生机 构等有关人员参加的座谈会,听取事件发生经过和处理过程汇报, ·04· 学校结核病防治工作手册 了解事件发生和处理过程。 2.现场基本情况调查 调查发生事件学校的基本情况,包括学校的年级(班级)组成 及人数,在校学生数、教职员工数、学生来源,教室和宿舍容量,学 校校医的配置、常规开展的防治工作等;并通过现场走访,实地考 察结核病患者所在班级、宿舍、食堂等公共场所的环境卫生情况。 3.事件发生情况调查 主动开展病例搜索,全面收集目标区域、特定人群以及相关医 疗机构发现的所有结核病患者信息,逐例核实已发现病例的诊断。 按照病例发生的时间顺序整理汇总确诊和疑似病例的详细个案信 息,了解首发病例和后续病例的发病、就诊、诊断和治疗处理过程, 分析患者的时间分布、班级及宿舍分布、患患者群特征分布及相互 间的流行病联系等,当地已采取的处理措施,下一步的工作安排 等。并对事件的规模和严重程度作出综合判断。 事件应急处理小组根据事件发生情况的调查结果,及时撰写 进程报告,报告事件的发展过程、势态评估、处置进程、控制措施、 事件发生原因等内容。向事件发生所在地的县级卫生行政部门、 学校和上一级疾病预防控制机构(结核病防治机构)进行报告。 4.确诊患者的个案流调 对所有确诊的肺结核患者要开展详细的个案流行病学调查 (个案调查表及调查结果一览表参见附录4、5)。调查内容包括: 患者的基本情况,发病、就诊和诊疗经过,发病后的主要活动,诊断 治疗情况,目前的健康状况等。 通过调查活动性肺结核患者尤其是传染性肺结核患者出现症 状后的学习、生活经历,确定与其发生密切接触的人员范围及人员 名单。 事件发生所在学校中确诊的活动性肺结核患者必须留取其痰 标本,开展涂片、培养、药敏检查,对培养获得的结核分枝杆菌分离 ·14· 第六章 学校结核病突发公共卫生事件应急处置 株送有资质的实验室进行菌种鉴定、基因分型和DNA指纹同源性 分析,以判断患者之间是否存在分子流行病学上的关联。 5.密切接触者调查 密切接触者是指与活动性肺结核患者,尤其是痰涂片阳性肺 结核患者长时间在同一房间(教室或宿舍)或同一楼层学习(工 作)、居住、生活的接触者,包括患者的同学(室友)、教师、家庭成 员等,以及根据实际情况判断的其他密切接触者;并将密切接触者 信息填写在附录6中。 6.传染源的调查 结合流行病学个案调查和密切接触者调查结果,详细分析首 发病例及后续病例在时间、空间分布上的联系,查找引起本次事件 的传染源和传播链。 (四)现场控制 1.强化健康教育工作 发生事件的学校要在卫生部门的指导下,进一步加强全校师 生及学生家长结核病防治知识的健康教育工作,及时消除其恐慌 心理,稳定学校师生及家长情绪,维持学校正常的教学和生活 秩序。 2.主动监测学生的健康状况 发生事件的中小学校及托幼机构要加强每日晨检、因病缺课 登记和追踪工作;高等院校则要建立健全宿舍、班、院(系)、学生 处和校医院等学生健康状况信息收集报送渠道,及时发现潜存的 疑似肺结核患者或肺结核可疑症状者。 3.确诊患者和疑似患者的处理 (1)确诊肺结核患者:对确诊的肺结核患者要及时转诊至属 地的结核病防治机构(定点医院)进行治疗,建立患者的病案记 录,按照《中国结核病防治规划实施工作指南》中确定的化疗方案 对患者进行规范治疗和全程督导管理。 ·24· 学校结核病防治工作手册 对涂阳肺结核患者必须待其痰菌转阴、病灶好转后,凭结核病 防治机构(定点医院)出具的复学病情诊断证明,经学校同意后方 可复学;病情较轻的痰涂片阴性的肺结核患者在接受正规的督导 治疗管理的前提下,可以继续参加学习或工作。 (2)疑似肺结核患者:疑似肺结核患者要密切进行医学观察, 采取各种方法进一步明确诊断,疑似肺结核者一经确诊,要严格按 照确诊肺结核患者进行治疗管理。 4.密切接触者筛查及处理 根据调查确定的密切接触者,及时开展密切接触者的筛查和 处理。筛查范围、方法、处理原则等见第五章。 5.环境卫生和消毒 学校要加强环境卫生管理,并在卫生部门的指导下做好相关 场所的消毒工作。对确诊患者和疑似患者的痰液严格进行消毒 (按1体积痰液加1/5体积漂白粉搅拌均匀,消毒2小时);对患者 学习、居住、生活的环境定期进行消毒(用0.5%~1.0%过氧乙酸 溶液熏蒸或过氧化氢复方空气消毒剂喷雾,也可用紫外线照射消 毒);同时要加强公共场所,如教室、宿舍和图书馆等人群密集场 所的开窗通风换气,保持空气流通。 6.媒体沟通和信息发布 学校突发公共卫生事件发生后,常会引起社会和媒体的关注, 当地政府要做好舆论引导,在学校结核病突发公共卫生事件处置 过程中,由卫生行政部门及时向学生及家长说明情况,必要时向媒 体公布事件及处置情况信息。 通过实施上述综合防控措施,学校结核病突发公共事件得到 有效控制,事件应急处置技术小组经过综合判定及时向同级卫生 行政部门和教育行政部门汇报,并报同级卫生行政部门批准,可决 定本次现场应急处置工作终止。事件应急处置工作终止后,学校 发现的后续患者的治疗、管理工作要纳入常规结核病防治工作中。 ·3
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