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中国缺血性脑卒中风险评估量表使用专家共识.pdf

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中国 缺血性 脑卒中 风险 评估 量表 使用 专家 共识
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主垡控经型苤查!!!!生!旦筮塑鲞筮!塑£丛!』盟型望!:止垃!!!!:!!!:塑:堕!:! 中国缺血性脑卒中风险评估量表 使用专家共识 中华医学会神经病学分会 中华医学会神经病学分会脑血管病学组 脑卒中发病率高、复发率高、致死致残率高、疾 病负担重,已跃升为我国国民死因首位…。在目前 有效特异性治疗手段相对缺乏的情况下,早期预防 是减少脑卒中疾病负担的最佳途径。风险评估是识 别脑卒中发生、复发的高危人群,明确预防重点的有 效工具,对脑卒中一、二级预防具有重要意义。国内 外已有了一些缺血性脑卒中发生及复发风险的评估 工具,但面对多种工具临床应该怎样选用尚缺乏规 范化的推荐意见。中华医学会神经病学分会和脑血 管病学组组织专家全面查阅国内外文献、多次反复 讨论后对常用风险评估T具的选择达成共识性推荐 意见如下,以便于临床应用。 一、缺血性脑卒中一级预防风险评估量表 1.改良的弗明汉卒中量表(Framingham Stroke Profile,表1):弗明汉卒中量表是最早提出并得以广 泛应用的简易卒中风险评估工具,由Wolf等。2 o于 1991年首先在弗明汉研究中提出,研究人群主要为 来自美国马萨诸塞州弗明汉小镇的居民,研究筛选 出年龄、收缩压、降压治疗、糖尿病史、吸烟、心血管 病病史、心房颤动史及心电图诊断的左心室肥厚等 预测因子并赋予分值权重,建立了风险评分值与卒 中发病率的数学模型,预测未来10年卒中发病风 险。由于血压水平受药物治疗的影响较大, D 7 Agostino等”7根据接受降压治疗前后收缩压水 平,对该风险积分规则进行调整后,建立了改良的弗 明汉卒中量表,进一步提高了模型对卒中发病风险 的预测能力。国内验证显示该量表能较好预测卒中 发病风险[曲线下面积(AUC):男性0。726;女性 0.656],但在一定程度上高估了研究人群的实际卒 中发病率H J,同时由于量表中缺乏一些重要的卒中 D01:10.3760/cma,j.issn.1006-7876,2016.07.003 通信作者:许予明,450052郑州大学第一附属医院神经内科, Email:xuyuming@ZZU edu.cn;刘鸣.610041成都,四川大学华西医 院神经内科,Email:wyplmh@hotmail corn;蒲传强,100853北京,解 放军总医院神经内科,Email:pucq30128@sina.cn .标准与讨论. 预测因素,可能存在一定局限性。国内学者也建立 了一些基于国人数据的缺血性心脑血管疾病发病风 险评估量表,但未获广泛应用¨‘7 J。201 1年美国卒 中一级预防指南建议对每一例具有卒中危险因素暴 露的个体使用风险评估量表(如改良的弗明汉卒中 量表)进行卒中风险评估¨1。 2.汇集队列方程(Pooled Cohort Equations,表 2):汇集队列方程运用在线计算器或手机软件 (http://my.americanheart.org/evriskcalculator)评估 个体未来10年动脉粥样硬化性心血管疾病 (atherosclerotic cardiovascular disease,ASCVD)发生 风险(致死性及非致死性心血管疾病及脑卒中)。 汇集队列方程的建模数据来源于美国心肺和血液研 究所的多项大型队列研究(ARIC研究、CARDIA研 究、Framingham研究等),模型包括性别、年龄、种 族、总胆固醇、高密度脂蛋白、收缩压、是否接受抗高 血压治疗、糖尿病、吸烟等项目。结果显示该模型能 较好预测未来10年ASCVD的发生风险(AUC:男性 0.713,女性0.818)。2014年美国卒中一级预防指 南建议使用汇集队列方程计算未来10年ASCVD发 生风险,对风险超过10%的高危人群建议使用阿司 匹林预防卒中的发生。9 J。2014年美国胆固醇治疗 指南推荐可使用该工具评估未来10年ASCVD发生 风险,用于指导他汀治疗的启动时机及治疗强度,如 对不伴临床ASCVD及糖尿病,且低密度脂蛋白胆 固醇(LDL-C)在70~189 mg/dl的40~75岁个体, 当其10年ASCVD风险≥7.5%时可考虑启动中高 强度他汀治疗,而对年龄40~75岁不伴临床 ASCVD且LDL.C在70~189 mg/dl的糖尿病患者, 当其10年ASCVD风险≥7.5%时应启动高强度他 汀治疗,否则,应启动中等强度他汀治疗¨…。汇集 队列风险评估方程自发表至今也存在一定争议,部 分外部人群验证显示该风险评估模型可能会高估 ASCVD风险[11]。 3.卒中风险计算器(StrokeRiskometer):卒中 ·520- 生垡益经登盘查!鱼!!生!旦筮!!鲞笠!塑垦!垫』塑!!趟:丛!Y婴!垒:!!!:塑z塑!:! 表1改良的弗明汉卒中量表(男性、女性) 分值 0 l 2 3 4 5 6 7 8 9 t0 男性 年龄(岁) 54~56 57~59 60~62 63—65 66~68 69~72 73~75 76~78 79~8l 82~84 85 未治疗收缩压(mmHg)97~105 106~115 116~125 126~135 136~145 146~155 156~165 166~175 176—185 186~195 196~205 治疗后收缩压(mmHg)97~105 106—112 113~117 118~123 124~129 130—135 136—142 143—150 151~16l 162~176 177~205 糖尿病 否 是 吸烟 否 是 心血管疾病 否 是 心房纤颤 否 是 垄:尘室里壁 查 星 lO年卒 10年卒 10年卒 分值 中风险 分值 中风险 分值 中风险 (%) (%) (%) 1 3 1l 11 21 42 2 3 12 13 22 47 3 4 13 15 23 52 4 4 14 17 24 57 5 5 15 20 25 63 6 5 16 22 26 68 7 6 17 26 27 74 8 7 18 29 28 79 9 8 19 33 29 84 lO lO 20 37 30 88 分值 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 女性 年龄(岁) 54—56 57—59 60~62 63~64 65~67 68~70 71~73 74~76 77—78 79~81 82—84 未治疗收缩压(mmHg) 95~106 107~118 119~130 131~143 144—155 156~167 168~180 181~192 193~204 205~216 治疗后收缩压(mmHg) 95~106 107~113 114~119 120~125 126~131 132~139 140—148 149—160 161~204 205~216 糖尿病 否 是 吸烟 否 是 心血管疾病 否 是 心房纤颤 否 是 左心室肥厚 否 是 10年卒 lO年卒 10年卒 分值 中风险 分值 中风险 分值 中风险 (%) (%) (%) 1 1 11 8 21 43 2 l 12 9 22 50 3 2 13 ll 23 57 4 2 14 13 24 “ 5 2 15 16 25 71 6 3 16 19 26 78 7 4 17 23 27 84 8 4 18 27 9 5 19 32 10 6 20 37 注:根据患者的各项危险因素得分计算出总评分值,每一个总评分值对应一个相应的10年卒中发病风险,男性评分值为1—30分,10年 卒中发病风险从3%逐渐上升88%;女性评分值1~27分,lO年卒中发病风险从1%逐渐上升至84%。其中心血管疾病包括心肌梗死、心绞 痛、冠状动脉功能不全、间歇性跛行、充血性心力衰竭等;左心室肥厚指心电图诊断的心室肥厚。例如:一位70岁女性(5分),收缩压135 mm Hg,正在服用降压药物(6分),有吸烟史(3),无糖尿病病史(O分),无吸烟史(0分),既往曾有冠心病史(2分),无心房颤动史(O分),无左心 肥厚病史(0分),总分为16分,对应的10年卒中发病风险为19%。1 mmHg=0,133 kPa.表2、5、6、8同 风险计算器由新西兰AUT大学的学者于2014年提 出(http://www.world-stroke.org/education/stroke— riskometer):121,可利用手机软件进行操作,用于预测 20岁以上人群的5年及10年卒中发生风险,同时 主堡盟经整苤查!Q!!至!旦筮垒!鲞筮!翅垦坐!』堕!!翌!:』!!Y!Q!!:y!!:塑:堕!:! 表2汇集队列方程 注:在线填写相关项目自动计算未来10年ASCVD发生风险。 HDL.C:高密度脂蛋白胆固醇 兼具卒中教育功能。该模型的预测因子包括年龄、 性别、收缩压、降压治疗、糖尿病、心血管病史、吸烟 史、心房纤颤、左室肥大、卒中或心脏病家族史、饮酒 史、压力、低体力活动、腰臀比、非白种人、饮食、认知 障碍或痴呆、记忆力下降、脑外伤史、体重指数、腰围 等。该模型验证人群包含9 501名社区健康人群 (来自新西兰、俄罗斯、荷兰三国),累积随访80 308 人年,共有752例卒中事件发生,结果显示卒中风险 计算器能较好预测未来5年卒中发病风险(AUC:男 性0.74;女性0.715)。目前基于智能手机APP的 针对该评估工具的验证正在全球范围内进行【13-14], 国内研究者也参与其中‘1 5I,将进一步评估其应用价 值并加以完善。 4.心房颤动患者缺血性卒中发生风险与抗凝 出血风险评估量表:CHADS2量表(表3)是目前应 用最为广泛的预测非瓣膜性心房颤动患者发生缺血 性卒中风险的评分量表。CHADS2量表由Gage 等¨叫于2001年对美国心房颤动研究(Atrial Fibrillation Investigators,AFI)评分系统和卒中预防 及心房颤动研究(Stroke Prevention in Atrial Fibrillation,SPAF)评分系统进行结合并改良后提 出,该评分的预测价值在多个人群中得到验 证Ⅲ。8。。2006年美国心脏病学会/美国心脏协会/ 欧洲心脏病学会(ACC/AHAJESC)心房颤动指南及 2011年美国心脏病学会基金会/美国心脏学会/美 国心律学会(ACCF/AHA/HRS)心房颤动指南等建 议使用CHADS2量表评分对非瓣膜性心房颤动患 者的卒中风险进行分层¨9。2引,其中0分为低危组, 可给予阿司匹林治疗或不治疗;1分为中危组,建议 给予1种口服抗凝剂或阿司匹林治疗;2分以上为 高危组,建议给予抗凝治疗。 2010年Lip等旧l’通过对欧洲心脏调查中心 1 089例心房颤动患者的研究对CHADS2量表进行 改进,推出了CHA2DS2.VASc量表(表4)。该量表 预测卒中风险与CHADS2量表相比并无太大优势, 但Olesen等旧纠及Van Staa等旧纠分别在英国及丹麦 的心房颤动患者中对该量表进行验证,并证实 CHA2DS2.VASc量表更易于识别真正低危的心房颤 动患者。2014年美国AHA/ACC/HRS心房颤动患 者管理指南推荐应用CHA2DS2.VASc量表评分代 替CHADS2量表评分用于估计非瓣膜性心房颤动 患者的卒中危险,O分为低危组,可不给予抗栓治 疗;1分为中危组,可不抗栓或使用1种口服抗凝剂 或阿司匹林治疗;2分以上为高危组,推荐使用口服 抗凝剂治疗。2 4I。 表3 CHADS2量表 危险因素 既往充血性心力衰竭史 高血压病史 /75岁 糖尿病 短暂性脑缺血发作/卒中病史 总分 注:0分为低危,1分为中危,2分及以上为高危 表4 CHA2DS2一VASc量表 危险因素 分值 1 1 2 1 1 充血性心力衰竭 高血压病史 i75岁 65~74岁 糖尿病 卒中/短暂性脑缺血发作/血栓栓塞 2 女性 1 血管疾病(包括既往心肌梗死、主动脉斑块、 , 周围动脉疾病) 1 总分 9 组 注:总分9分,其中0分为低危组,1分为中危组,2~9分为高危 CHADS2量表简单易行,可操作性强,能够筛选 出需要抗凝治疗的对象,CHA2DS2.VASc量表则有 利于筛选出真正低危的、不需要抗凝治疗的心房颤 动患者。但由于CHA2DS2一VASc量表临床操作较 CHADS2量表复杂,在一定程度上限制了其应用。 HAS—BLED量表为预测接受抗凝治疗心房颤动 患者出血风险的量表(表5)。于2010年在欧洲心 脏调查数据库基础上提出,研究发现随着HAS—BLED ·522· 表5 HAS—BLED量表 虫堡控丝型盘查!!!!生!旦笠塑鲞箜!塑£!!!』盟塑型:血k!Q!!:∑!!:塑:盟!:! 危险因素 分值 高血压(收缩压160 inm Hg) 肝、。肾功能异常(各1分) 卒中史 出血史 INR值波动 老年(65岁) 药物或嗜酒(各1分) 1 1或2 1 1 1 1 1或2 注:INR:国际标准化比值 量表评分的增高,心房颤动抗凝患者的年出血率逐 渐增加。2“。当HAS—BLED量表评分≥3时提示出 血风险较高,但不应将其视为抗凝治疗禁忌证。该 评分在不同的国家及人群中得到验证‘26。28 J。2010 年欧洲心房颤动患者治疗指南及2014年美国 AHA/ACC/HRS心房颤动患者管理指南均推荐使用 该评分评估抗凝治疗患者的出血风险‘24’2 9I。2010 年Pisters等在提出HAS—BLED量表时,还提出 CHADS2和HAS—BLED量表联用可更好地指导心房 颤动患者卒中风险分层及抗凝药物应用,对于 CHADS2量表评分≥2的使用口服抗凝药的心房颤 动患者,当HAS.BLED量表评分CHADS2量表评 分时,风险大于获益心2|。如何更好地将CHADS2、 CHA2DS2.VASc量表评分及HAS—BLED量表评分 结合,以更加准确地评估患者的获益与出血风险,需 要进一步的临床研究解决。 专家共识:(1)建议选择改良的弗明汉卒中量 表、汇集队列方程、卒中风险计算器等任一种工具进 行脑卒中发生风险的评估。(2)推荐非瓣膜性心房 颤动患者应用CHADS2或CHA2DS2一VASc量表评 估缺血性卒中发生风险。CHA2DS2一VASc量表较 CHADS2量表更有利于识别真正低危患者。(3)推 荐使用HAS—BLED量表评估心房颤动患者抗凝治 疗的出血风险。(4)应进一步建立和完善适合国人 的缺血性脑卒中一级预防风险评估工具。 二、缺血性脑卒中及短暂性脑缺血发作 (transient ischemic attack,TIA)二级预防风险评估量 表 缺血性脑卒中及TIA后卒中复发风险高,早期 识别高危患者有助于尽早开展卒中二级预防。常用 的复发风险评估工具包括ABCD评分系统(表6)、 Essen量表(Essen Stroke Risk Score,表7)和卒中预 测工具.Ⅱ(Stroke Prognostic Instrument lI,SPI一1/, 表8)。 1.ABCD评分系统:2005年Rothwell等¨…在 表6 ABCD评分系统 注:ABCD评分系统总分为6分,≤3分为低危,3分为高危; ABCD2评分法总分为7分,5分为 高危;ABCD3.I评分法总分为】3分,≤3分为低危,4~7分为中危, 18为高危 表7 Essen量表 危险因素 分值 年龄65—75岁 75岁 高血压 糖尿病 既往心肌梗死 其他心血管疾病(除外心肌梗死和心房颤动) 周同动脉疾病 吸烟 既往短暂性脑缺血发作或缺血性卒中 总分 9 注:0~2分为卒中复发低风险患者,3—6分为卒中复发高风险 患者 表8 SPI一1I量表 危险因素 年龄70岁 重度高ⅡIL压 糖尿病 冠心病 充血性心力衰竭 既往卒中 卒中(非短暂性脑缺血发作) 总分 15 注:0—3分为低危,4~7分为中危,8~15分为高危;重度高血 压:收缩压≥180 mmHg和(或)舒张压≥100 mmHg OSCP(Oxfordshire Community Stroke Project)研究 (纳入209例疑似或者确诊的TIA患者)中提出总 分为6分的ABCD评分系统以预测TIA后7 d内卒 中的风险。2007年Johnston等…1在4 809例TIA 虫堡塑经型盘查!!!!生!旦箜塑鲞筮!塑£丛!』盥!!翌!:也垃!!!!:Y!!:塑:盟!:! 患者中对ABCD评分系统进行了验证,并将糖尿病 史加入ABCD评分系统中,提出ABCD2评分法,与 ABCD评分系统相比(AUC 0.62),ABCD2评分法具 有更高的预测价值(AUC 0.83),并在此后多项研究 中得以进一步验证‘32’34 o。2010年Merwick等‘3 5。使 用欧洲和北美的多中心数据库(共3 886例患者,其 中2 654例推论人群,l 232例验证人群),在ABCD2 评分法基础上增加了TIA病史,提出ABCD3评分 法,较ABCD2评分法的预测价值提高。2013年在 中国人群(321例TIA患者)的验证也显示类似结 论∞6。。此后Merwick等∞纠在ABCD3评分法基础上 又加入同侧颈动脉狭窄≥50%和DWI上出现高信 号,提出了ABCD3.I评分法,进一步提高了TIA后 早期脑卒中风险预测的准确性。2013年在239例 中国TIA患者中的验证研究显示ABCD3一I评分法 (AUC 0.825)的预测价值优于ABCD2评分法(AUC 0.694,P4%,氯吡格雷效果优于阿司匹 林’3 8I。国内的验证研究(纳入11 384例急性缺血 性卒中或TIA患者)显示Essen量表预测卒中复发 的AUC为0.59(95%C/0.58~0.60)¨…。一项系 统评价纳入11个关于Essen量表的研究结果显示 其预测卒中复发的AUC为0.60(95%C/0.59~ 0.62)‘圳。 3.SPI—11量表:Keman等‘41’在1991年提出了 SPt—I用以评估卒中患者的长期复发风险。该预测 工具的危险因素包括:年龄65岁、糖尿病、重度高 血压、本次事件为卒中而非TIA、冠心病。2000年 Kernan等在原SPI.I量表的基础上调整了各危险 因素的赋分权重并增加充血性心力衰竭及脑卒中病 史两个危险因素,提出了SPI.11量表,结果显示随访 2年时卒中复发或死亡的风险随评分的增高而增 加,AUC值为0.63(95%C/0.62—0.65)一8|。国 内的验证研究显示SPI—11量表预测卒中复发的 523· AUC值为0.59(95%C1 0.58—0.61)L42 J。一项纳 入10个关于SPI一Ⅱ量表相关研究的系统评价显示 其预测卒中复发的AUC值为0.62(95%C/0.60~ O.64),与Essen量表预测作用相近,二者对缺血性 卒中复发风险的预测作用有限㈤J。 专家共识:(1)推荐使用ABCD2评分法或 ABCD3一I评分法对TIA患者进行卒中风险评估;由 于较高的影像要求,ABCD3一I评分法更适用于院内 神经专科医师对TIA患者的危险分层。(2)推荐临 床应用Essen量表或SPI.1I量表评估缺血性卒中患 者长期复发风险,但二者的预测作用有限。(3)应 进一步建立和完善适合国人的缺血性脑卒中/TIA 二级预防风险评估量表。 执笔许予明 专家委员会成员{按姓氏拼音排列) 陈海波(北京医 院)、陈生弟(上海交通大学医学院附属瑞金医院)、崔丽英 (中国医学科学院北京协和医院)、董强(复旦大学附属华山 医院)、樊东升(北京大学第三医院)、高山(中国医学科学院 北京协和医院)、龚涛(北京医院)、郭力(河北医科大学第二 医院)、郭毅(暨南大学附属第二医院)、韩钊(温州医科大学 附属第二医院)、贺茂林(首都医科大学附属北京世纪坛医 院)、何志义(中国医科大学附属第一医院)、洪震(复旦大学 附属华山医院)、胡波(华中科技大学同济医学院附属协和 医院)、黄如训(中山大学附属第一医院)、黄一宁(北京大学 第一医院)、贾建平(首都医科大学宣武医院)、李继梅(首都 医科大学附属友谊医院)、李新(天津医科大学第二医院)、 李正仪(西安交通大学第一附属医院)、刘鸣(四川大学华西 医院)、刘新峰(南京军区南京总医院)、刘运海(中南大学湘 雅医院)、吕传真(复旦大学附属华山医院)、陆正齐(中山大 学附属第三医院)、彭斌(中国医学科学院北京协和医院)、 蒲传强(解放军总医院)、秦超(广西医科大学第一附属医 院)、饶明俐(吉林大学第一医院)、宿英英(首都医科大学宣 武医院)、施福东(天津医科大学总医院)、宋水江(浙江大学 医学院附属第二医院)、田成林(解放军总医院)、汪谋岳(中 华神经科杂志编辑部)、汪听(复旦大学附属中山医院)、 王柠(福建医科大学附属第一医院)、王伟(华中科技大学同 济医学院附属同济医院)、王文志(北京市神经外科研究 所)、王拥军(首都医科大学附属北京天坛医院)、吴钢(福建 医科大学附属第一医院)、武剑(北京清华长庚医院)、吴江 (吉林大学第一医院)、吴世政(青海省人民医院)、肖波(中 南大学湘雅医院)、谢鹏(重庆医科大学附属第一医院)、 徐安定(暨南大学附属第一医院)、徐恩(广州医科大学附属 第二医院)、徐运(南京鼓楼医院)、焉传祝(山东大学齐鲁医 院)、杨弋(吉林大学第一医院)、曾进胜(中山大学附属第一 医院)、张黎明(哈尔滨医科大学附属第一医院)、张苏明(华 中科技大学同济医学院附属同济医院)、张通(中国康复研 究中心)、张微微(北京军区总医院)、张祥建(河北医科大学 ·524· 主堡益经抖盘查!Q!!生!旦筮塑鲞筮!塑些i!』堕!!翌!:』!!!!!!!:!!!:塑:盟!:! 第二医院)、赵钢(西京医院)、赵性泉(首都医科大学附属北 京天坛医院)、周华东(第三军医大学大坪医院)、周盛年(山 东大学齐鲁医院)、朱遂强(华中科技大学同济医学院附属 同济医院)、朱榆红(昆明医科大学第二附属医院) 志谢蔡晓杰(北京医院)、吴波(四川大学华西医院)、宋波(郑州大 学第一附属医院)、李玉生(郑州大学第一附属医院)、高远(郑州大 学第一附属医院)、赵璐(郑州大学第一附属医院)、张锐(郑州大学 第一附属医院)、方慧(郑州大学第一附属医院)、卢倩(郑州大学第 一附属医院) 参 考 文 献 11j Yang G,WaJlg Y,zeng Y,et a1.Rapid health tmnsition in China,1990.2010:6ndings fIDm the Global Burden of Disease study 2叭o[J].Lancet,2013,38l(9882):1987-2015.DOI: 10.1016/s0140石736f 13)61097.1. 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