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中国儿童急性感染性腹泻病临床实践指南.pdf

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中国 儿童 急性 感染性 腹泻 临床 实践 指南
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史垡』L型盘查!!!!生!旦笠坠鲞筮!翅垦!也』堡i也!:』!!!!Q!i:!!!:塾:盟!:! .标准.方案.指南. 中国儿童急性感染性腹泻病临床实践指南 中华医学会儿科学分会消化学组 《中华儿科杂志》编辑委员会 一、前言 感染性腹泻病是全球发病率高和流行广泛的传 染病,对人类尤其是儿童的健康危害严重。在我国, 根据一些省份的入户调查资料,全人口的腹泻病发 病率为0.17—0.70次/人年,5岁以下儿童则为 2.50~3.38次/人年¨J。儿童急性感染性腹泻通常 由胃肠道病毒和细菌感染所致,临床上常伴或不伴 呕吐、恶心、发热、腹痛等症状。儿童急性感染性腹 泻的病因多为病毒感染,以轮状病毒、诺如病毒最为 常见,细菌病原包括大肠埃希菌属、弯曲菌属、沙门 菌属以及志贺菌属等。我国小儿腹泻病调查结果显 示,每年有2个发病季节高峰,一个高峰为6至 8月,主要病原为致泻性大肠埃希菌和痢疾杆菌,另 一高峰为10至12月,主要病原为轮状病毒。无论 何种病因所致的急性感染性腹泻,治疗方法主要为 补液治疗[口服补液盐(ORS)、静脉补液]以预防和 治疗水电解质紊乱及酸碱失衡、饮食治疗、药物治 疗。为了规范腹泻病的诊治,2009年中华医学会儿 科学分会消化学组、感染学组及《中华儿科杂志》编 辑委员会,参照世界卫生组织(WHO)和联合国儿童 基金会(UNICEF)2005年联合发表的腹泻管理推荐 指南,制定了“儿童腹泻病诊断治疗原则的专家共 识”心j,强调腹泻病管理中脱水征的识别、El服补 液、继续喂养,提倡母乳喂养,推荐使用低渗ORS和 补锌治疗。“专家共识”的推行和实施,在规范腹泻 病治疗、早期应用ORS预防和纠正脱水、减少静脉 补液、减少抗生素滥用方面起到了积极的作用,取得 了一些效果。但是上述治疗方法以及众多药物的疗 效、安全性和经济学指标如何,是广大儿科医务工作 者所关注的。为了更好地帮助临床医生恰当地管理 急性感染性腹泻患儿,中华医学会儿科学分会消化 学组及《中华儿科杂志》编辑部委员会再次组织儿 DOI:10.3760/cma.j.issn.0578-1310.2016.07.002 通信作者:陈洁,310003杭州,浙江大学医学院儿童医院消化 科;Email:hzcjie@zju.edu.cn 科消化病、感染病以及流行病学专家组成的专家工 作组,在原有的“专家共识”基础上,参考WHO及 UNICEF的“腹泻病临床管理指南”以及美国、英国 等有关腹泻病的指南,根据循证医学原则分析国内 外截至2013年6月的临床研究资料,制定“中国儿 童急性感染性腹泻病临床实践指南”,以便给儿科 医生在临床实践时参考。 关于诊断、口服补液、继续喂养、补锌治疗等已 成为定论的,本临床实践指南将应用原有的共识和 其他指南的证据。对于争论较大的一些治疗方法, 包括儿童急性腹泻病重度脱水扩容选择液体、去乳 糖饮食、抗病毒药物、抗生素、非特异止泻药物(微 生态制剂、蒙脱石、消旋卡多曲等)的应用,提出临 床问题,对提出的临床问题分别检索文献、收集证 据,应用循证学方法进行证据评定形成初步推荐意 见,然后采用开放式讨论征求专家意见,形成推荐 意见。 二、方法学 1.文献查询:检索了截至2013年6月Pubmed、 Cochrane、EMBASE、中国生物医学数据库(CBM)、 中国期刊全文数据库刊登的相关文献,中文检索主 题“急性腹泻”或“肠炎”“儿童”或“d,JL”“患儿” “婴儿”“婴幼儿”,检索PubMed检索式为 (“Diarrhea/therapy”[Mesh]OR“gastroenteritis/ therapy”[Mesh])AND(English[1ang]OR Chinese 『lang])AND(“infant”『MeSH Terms]OR“child” 『MeSH Terms]OR“adolescent”『MeSH Terms]),检 索EMBASE和Cochrane图书馆,限定关键词: diarrhea、diarrhoea、gastroenteritis,并基于新近发表的 系统性综述、循证指南及高质量临床试验。 2.证据评价:参照英国牛津循证证据分级口1和 Sackett等H o指定的标准,根据采纳的证据来源的不 同,将证据水平分为4级。A级:证据来源于同质随 机对照试验(RCT)的系统评价或Meta分析、单个 RCT;B级:证据来源于多个高质量的队列研究的系 统评价、多个高质量的队列研究、单个高质量的病 生堡』L型苤查!!!!笙!旦笠丝鲞筮!翅些也』堡!i塑:』!!Y!!!!,Y!!:丝,堕!:! 例一对照研究或单个质量较差的RCT;C级:证据来 源于大样本的病例报道、质量差的单个队列研究或 病例对照研究;D级:证据来源于专家意见。 3.形成推荐意见:证据评定形成初步推荐意 见,然后采用开放式讨论,反复征求专家意见,形成 推荐意见。推荐强度判定综合证据级别高低和利弊 权衡两方面因素b J。强烈推荐:证据强度A级或 B级,且益处非常明显;推荐:证据强度B级且益处 明显,或某种条件下不可能进行高质量研究(证据 强度C)但益处明显;选择:证据质量可疑或益处不 明显;不推荐:缺乏证据且益处不明显。 三、诊断‘2 3 1.急性腹泻病的诊断:根据大便性状和次数作 出判断。根据家长和看护者对患儿大便性状改变 (呈稀水便、糊状变、黏液脓血便)和大便次数比平 时增多的主诉可作出腹泻诊断,可伴有或不伴有腹 痛、呕吐、腹胀,病程在2周以内。 2.脱水的评估:对于腹泻病患儿进行有无脱水 和电解质紊乱的评估。脱水程度的分度与评估见 表1,对中、重度脱水尽可能行血钾、钠、氯检测和血 气分析。 表1急性腹泻病患儿在不同脱水程度时的表现 3.水样腹泻和痢疾样腹泻的鉴别:根据患儿粪 便性状、粪常规检查结果分为水样腹泻和痢疾样腹 泻。非炎性腹泻大便为水样,粪常规检查未见白细 胞,多为病毒或产毒素性细菌感染;炎性腹泻粪便呈 黏液脓性、脓血便,多为侵袭性细菌感染。 4.腹泻病因:根据粪便性状、发病季节、发病年 龄以及流行情况初步估计病因。对于急性感染性腹 泻,保持足够血容量和纠正水电解质、酸碱平衡紊乱 优先于病因诊断。免疫功能正常的患儿出现急性水 样腹泻24 h之内,无需粪便培养。脱水、发热或粪 便中带有血液和脓液的患儿需要进行微生物检查。 四、治疗 (一)补液治疗 1.口服补液:证据评定:应用于治疗轻度、中度 脱水(A级),选择ORS(A级)或低渗ORS(A级)。 推荐意见:目前循证医学的证据显示口服补液 方法与静脉输液一样有效,口服补液是急性感染性 腹泻有效及性价比最高的治疗方法帕。J。强烈推荐 用于预防脱水和治疗轻度、中度脱水。ORS的组分 为:钠90 mmol/L,钾20 mmol/L,葡萄糖111 mmoL/L, 总渗透压为311 mOsm/L。2002年5月,WHO推荐 了新的低渗性ORS,组分为:钠75 mmol/L.钾 20 mmol/L,葡萄糖75 mmoL/L,总渗透压为 245 mOsm/L。配方为每升含氯化钠2.5 g、氯化钾 1.6 g、枸橼酸钾2.9 g、无水葡萄糖13.5 g。ORS和 低渗ORS都有效,但是按照中国的国情,强烈推荐 低渗ORS。 从患儿腹泻开始,就给予口服足够的液体以预 防脱水,给予ORS和其他清洁用水,在每次稀便后 补充一定量的液体(6个月的患儿,每天补充元素锌 20 mg,共10~14 d。元素锌20 mg相当于硫酸锌 100 mg、葡萄糖酸锌140 mg。 (四)药物治疗 1.益生菌制剂112-16]:证据评定:某些益生菌对 治疗儿童急性感染性腹泻具有疗效,尤其是对病毒 感染导致的水样腹泻具有显著疗效(A级);在疾病 早期给予疗效更明显(B级);对侵袭性细菌导致的 腹泻没有明显疗效(A级);对于儿童抗生素相关性 腹泻的治疗有效(D级)。布拉酵母菌能缩短儿童 急性感染性腹泻病程,减少患儿住院时间(A级); 鼠李乳杆菌治疗急性水样腹泻缩短病程(A级);其 他乳杆菌(保加利亚乳杆菌、罗依乳杆菌、嗜酸乳杆 菌)治疗急性腹泻可缩短病程(B级);每日乳杆菌 量与病程剂量依赖呈负相关(B级);双歧杆菌联合 乳杆菌、嗜热链球菌治疗儿童急性感染性腹泻可缩 短病程(c级);治疗院内感染腹泻有效(c级);酪 酸杆菌治疗急性腹泻可能有效(D级)。 推荐意见:益生菌治疗儿童急性感染腹泻病的 疗效是中度的、菌株和剂量依赖性的(剂量 10。0~10¨菌落形成单位),特别是对某些病毒导致 的水样腹泻效果更好。推荐益生菌应用于急性水样 腹泻。对侵袭性的细菌导致的炎性腹泻不推荐应 用。推荐在疾病的早期给予益生菌治疗。对急性水 样腹泻,强烈推荐布拉酵母菌、鼠李乳杆菌,推荐其 他乳杆菌(保加利亚乳杆菌、罗依乳杆菌、嗜酸乳杆 菌)和双歧杆菌联合乳杆菌、嗜热链球菌,可选择酪 酸杆菌。对于抗生素相关性腹泻,推荐应用布拉酵 母菌。 2.蒙脱石¨7。9I:证据评定:蒙脱石治疗儿童急 性水样腹泻可以缩短腹泻病程,减少腹泻排便次数 和量,提高治愈率(A级)。 推荐意见:推荐蒙脱石治疗急性感染性腹泻病, 用法和用量:l岁患 儿:3 g/次,3次/d。 3.消旋卡多曲。20。22 J:证据评定:消旋卡多曲能 明显缩短急性水样腹泻患儿的病程(B级),在最初 24 h内能明显地控制腹泻症状(B级)。 推荐意见:因证据的级别高且证据显示结果口 服消旋卡多曲能减少2月龄以上儿童急性腹泻病程 及频率,益处明显,推荐使用。用法及用量:急性感 染性腹泻,适用3月龄~10岁患儿,儿童最常用剂 量为1.5 rag/kg,3次/d,作为ORS的辅助治疗应 用,餐前服用,疗程5 d或用至恢复前。 4.抗生素治疗嵋3‘2 5|:证据评定:对于病毒性腹 泻,抗生素的应用延长病程(证据评定:B级);痢疾 主堡』L型苤查!Q!!生!旦笠!!鲞筮!塑£!i!』堡尘坐:且!Y!!!!:∑!!:丝:盟!:! 样腹泻患儿、疑似霍乱合并重度脱水、早产儿、合并 免疫缺陷病的儿童应用抗生素治疗(A级);空肠弯 曲菌肠炎大多数病程呈自限性,预后良好,一般不需 要抗生素治疗,但对病情重、病情迁延(高热、血性 便、病程延长1周以上)者仍需要抗生素治疗,且应 在疾病早期使用,可缩短病程和排菌期(A级);鼠 伤寒沙门菌应用抗生素治疗(B级);致泻性大肠埃 希菌主要有5类:产毒性大肠埃希菌(ETEC)、致病 性大肠埃希菌(EPEC)、侵袭性大肠埃希菌(EIEC)、 出血性大肠埃希菌(EHEC)、黏附性大肠埃希菌 (EAEC)。ETEC、EPEC和EIEC肠炎当表现为黏液 脓便时,使用抗生素(D级),选用磷霉素(D级)、三 代头孢霉素(C级)、阿米卡星(C级)、对产超广谱 B一内酰胺酶(ESBLs)的大肠埃希菌使用亚胺培南 (A级)。EHEC肠炎的病原菌绝大多数为0157:H7 等菌株,EHEC肠炎为一种自限性疾病,使用抗生素 并不能够缩短病程或住院时间,反而使病原菌溶解 释放大量类志贺毒素,诱发溶血尿毒综合征 (HUS),轻症病例不建议使用抗生素,但对于高热 和中毒症状严重者,则可应用抗生素(D级);肺炎 克雷伯菌肠炎多见于2岁以内患儿,无明显季节性, 病情迁延,应用抗生素,疗程为1~2周(A级);艰 表4 针对儿童急性感染性腹泻病各病原菌的抗生素推荐意见 注:8不作为儿科l临床抗生素首选药物,针对产超广谱B一内酰胺酶的大肠埃希菌以及多重耐药鼠伤寒沙门菌 虫堡』L叠苤查!!!!生!旦筮丝鲞筮!塑垦垡!』堡!丝!:』!!!!Q!!:∑!!:丝:盟!:! 难梭菌是引起抗生素相关性肠炎的主要致病菌,对 于轻中型艰难梭菌相关性腹泻患儿,停用原抗菌药 物是最有效而简单的措施,对有严重腹泻者或停用 原抗生素后仍然不能有效改善腹泻者,需选用甲硝 唑(C级)或万古霉素(D级);金黄色葡萄球菌肠炎 时,应立即停用一般抗生素,选用万古霉素(A级) 或利奈唑胺(D级);真菌性肠炎应用抗真菌药物 (D级)。 推荐意见:即使怀疑为细菌性腹泻时,不首先推 荐使用抗生素,因为大多数病原菌所致急性腹泻均 是自限性的;对于痢疾样腹泻患儿、疑似霍乱合并严 重脱水、免疫缺陷病、早产儿以及有慢性潜在疾病的 儿童推荐应用抗生素治疗。 关于应用何种抗生素,由于我国各地抗生素的 耐药情况不一样,可根据粪培养结果和药敏结果以 及患儿临床情况进行选择。具体推荐意见表4。 5.抗病毒药物:证据评定:D级。推荐意见:尚 无针对引起胃肠道感染的病毒的药物,抗病毒应用 于急性腹泻病的治疗无证据,不推荐应用。 6.中医中药:采用辨证方药、推拿、针灸等方 法。疗效有待于大规模临床试验验证,产生本土化 证据。 (五)急性感染性腹泻病的家庭治疗原则 无脱水征和轻度脱水征的患儿可在家庭治疗, 医务人员应该向家长进行健康宣教,使家长在实施 急性腹泻病家庭治疗时掌握以下几条原则:(1)给 予患儿足够的液体以预防脱水;(2)补锌治疗;(3) 尽早恢复饮食;(4)对病情未好转以及出现下列任 何症状的患儿必须及时送医院:①腹泻剧烈,大便次 数多或腹泻量大;②不能正常饮食;③频繁呕吐、无 法口服给药;④高热(3月龄 39℃以上);⑤脱水体征明显:明显El渴、眼凹、烦躁 易激惹、萎靡;⑥便血;⑦年龄6月龄、有慢性病 史、有合并症状。 (六)预防 预防措施包括:注意个人卫生和环境卫生、提倡 母乳喂养、积极防治营养不良、合理应用抗生素以及 轮状病毒疫苗的应用。 (七)利益关系和冲突声明 工作组和指南未涉及任何利益关系和冲突。 工作组组成: 汇总及统稿:陈洁、万朝敏; 循证方法学指导:万朝敏; “儿童急性腹泻病重度脱水扩容的选择”循证分析和执笔: 孙梅、叶礼燕; “病毒性腹泻的抗病毒治疗”循证分析和执笔:钱渊、朱启熔、 金玉: “抗生素选择、剂量、疗程”循证分析和执笔:方峰、董梅; “去乳糖饮食的选择”循证分析和执笔:黄瑛; “微生态制剂的应用及指征”循证分析和执笔:许春娣、黄志华、 武庆斌: “蒙脱石的应用指征及用法”循证分析和执笔:龚四堂、王宝西; “消旋卡多曲的应用”循证分析和执笔:朱朝敏 参考文献 [1]林玫,董柏青.感染性腹泻流行病学研究现况[J].中国热带 病,2008,8(4):675-677.DOI:10.3969,/j.issn.1009-9727. 2∞8.04.078. 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(收稿日期:2016-05—11) (本文编辑:孙艺倩) 《中华儿科杂志))2016年指南巡讲(桂林站)会议通知 中华医学会杂志社、《中华儿科杂志》编辑委员会联合 组织的中华医学会杂志社指南巡讲系列活动之——《中华 儿科杂志)2016年指南巡讲(桂林站)拟于2016年7月8至 10日在桂林大公馆酒店召开。 本次巡讲以在《中华儿科杂志》发表的生长发育相关疾 病的指南、建议、共识为主要解读内容,由中华医学会儿科学 分会儿童保健学组和内分泌·遗传·代谢学组提供学术支 持,会议将延续其学术权威性高、会议内容丰富以及参会人 员分布广泛等特点。会议将邀请国内知名专家学者相聚一 堂,由执笔专家亲自进行指南建议的解读,共同交流、相互启 迪和探讨儿科学术领域近几年所取得的成绩,共同展望今后 .会议.征文.消息. 的发展前景。 1.地点:桂林大公馆酒店(桂林秀峰区中隐路2号)。 2.会务费:800形人,请登录大会网站http:// cmachild2016.medmeeting.org/cn进行会议注册及房间预订, 请您务必完整填写个人信息,否则无法获得继续教育学分。 食宿由会议统一安排,费用自理。 3.住宿费标准:桂林大公馆酒店:225形(床·天);如 单独包住一标准间,桂林大公馆酒店:450形(人·天)。 4.联系人:刘瑾010-85158228、15811011859,liujin@ cma.org.cn;朱晖010-85158339、18612452813,zhuhui@cma. org.CBo 关于关键词的标引 我刊要求对论著类文章需标引2~5个关键词。请使用 中国医学科学院医学信息研究所的《中文医学主题词表》 (CmeSH)所列的词,或登录万方医学网:http://med. wanfangdata.com.cn/Mesh/Mesh.aspx查找。如果查不到相 .作者须知. 应的关键词,处理办法有:(1)可选用直接相关的几个主题 词进行组配。(2)可根据树状结构表选用最直接的上位主 题词。(3)必要时,可采用习用的自由词并排列于最后。每 组英文关键词第一个字母大写,各组词汇之间用“;”相隔。 万方数据
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