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中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识_陈佰义.pdf

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中国 不动 杆菌 感染 诊治 专家 共识 陈佰义
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CHINA MEDICINE AND PHARMACY 3 2012年4月第2卷第8期 标准与指南 中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识 陈佰义 何礼贤 胡必杰 倪语星 邱海波 石 岩 施 毅 王 辉 王明贵 杨 毅 张 菁 俞云松 【编者按】鲍曼不动杆菌已成为21世纪临床重要致病茵。鲍曼不动杆菌基因组研究发现其具有快速获得和传播耐药性的 能力,多重耐药、广泛耐药、全耐药鲍曼不动杆菌已呈世界性流行,成为全球抗感染领域的挑战,更是目前我国最重要 的“超级细菌”。由于鲍曼不动杆菌在自然环境、医院环境的广泛存在及在住院患者的多部位定植,临床医生在鲍曼不 动杆菌感染的诊断、治疗和预防控制上存在诸多困惑。 为提高鲍曼不动杆菌感染诊治与防控水平,遏制我国鲍曼不动杆菌耐药性和感染流行的快速增长,由《中华医学杂 志》组织,32位国内知名专家共同发起,邀请全国326位专家参与,历时7个多月,召开了12场专题讨论会,得到了卫生 部行业基金(《临床多重耐药菌医院感染防控研究及应用》,编号201002021)的支持,经过充分的意见搜集和讨论, 最终达成了这份《中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识》。共识荟萃了国外鲍曼不动杆菌感染诊治与防控的最新 进展,总结了我国绝大多数权威专家对于鲍曼不动杆菌感染诊治与防控的宝贵经验,是规范鲍曼不动杆菌感染诊治和防 控的指导性文件。该共识的制定和提出,将对我国多重耐药菌的诊治与防控做出引领和示范,有助于改善我国鲍曼不动 杆菌感染诊治与防控现状,有助于保障医疗质量和医疗安全,保障广大患者的生命安全和健康权益。原中华医学会会长 著名呼吸病专家钟南山院士专门寄语:“合理用药,预防不动杆菌耐药”。由于鲍曼不动杆菌的自身特点,鲍曼不动杆 菌感染诊治和防控仍有许多问题没有解决,需要广大专家的积极探索,积累经验和循证医学证据,不断完善专家共识。 作者单位: 按姓氏拼音排序:中国医科大学第 一附属医院(陈佰义);复旦大学附属中山医 院(何礼贤、胡必杰),上海交通大学附属瑞金医 院(倪语星);东南大学附属中大医院(邱海波、 杨毅);北京协和医院(石岩),南京军区总医院 (施毅);北京大学人民医院(王辉);复旦大学 附属华山医院(王明贵、张菁);浙江大学医学 院附属邵逸夫医院(俞云松) 通讯作者: 俞云松,浙江大学医学院附属邵逸 夫医院,杭州 310016,Email:yvys119@163.com 一、概述:共识目的和意义 鲍曼不动杆菌具有强大的获得耐 药性和克隆传播的能力,多重耐药、广 泛耐药、全耐药鲍曼不动杆菌呈世界 性流行 [1] ,已成为我国院内感染最重要 的病原菌之一。多重耐药鲍曼不动杆菌 (Multidrugresistant Acinetobacter baumannii, MDRAB)是指对下列五类抗菌药物中至 少三类抗菌药物耐药的菌株,包括:抗 假单胞菌头孢菌素、抗假单胞菌碳青霉 烯类抗生素、含有 β 内酰胺酶抑制剂的 复合制剂 ( 包括哌拉西林/他唑巴坦、头 孢哌酮/舒巴坦、氨苄西彬/舒巴坦 )、 氟喹诺酮类抗菌药物、氨基糖苷类抗生 素。广泛耐药鲍曼不动杆菌(Extensively Drug Resistant A.baumannii ,XDRAB) 是指仅对 1 ~ 2 种潜在有抗不动杆菌活 性的药物 [ 主要指替加环素和 ( 或 ) 多 黏菌素)敏感的菌株。全耐药鲍曼不动 杆菌(Pan Drug Resistant A.baumannii, PDRAB)则指对目前所能获得的潜在有 抗不动杆菌活性的抗菌药物 ( 包括多黏 菌素、替加环素 ) 均耐药的菌株 [2-4] 。目 前,鲍曼不动杆菌感染的诊断、治疗和预 防控制上存在诸多困惑,制定针对该问 题的权威共识将能规范并提高我国鲍曼 不动杆菌感染诊治及防控水平。 二、流行病学、耐药状况及主要耐药机制 鲍 曼不动杆菌已成为我国院内感染 的主要致病菌之一。根据 2010 年中国 CHINET 细菌耐药性监测网数据显示,我 国 10 省市 14 家教学医院鲍曼不动杆菌 占临床分离革兰阴性菌的 16.11%,仅次 于大肠埃希菌与肺炎克雷伯菌。鲍曼不 动杆菌具有在体外长期存活能力,易造 成克隆播散 [5-6] 。鲍曼不动杆菌感染危 险因素包括:长时间住院、入住监护室、 接受机械通气、侵入性操作、抗菌药物暴 露以及严重基础疾病等 [7] 。鲍曼不动杆 菌感染常见于危重患者,常伴有其他细 菌和(或)真菌的感染 [8] 。鲍曼不动杆 菌感染患者病死率高 [9] ,但目前缺乏其 归因病死率的大规模临床研究。 鲍曼不动杆菌可引起医院获得性肺 炎、血流感染、腹腔感染、中枢神经系统感 染、泌尿系统感染、皮肤软组织感染等 [7] 。鲍 曼不动杆菌院内感染最常见的部位是 肺部,是医院获得性肺炎(HAP)、尤其 是呼吸机相关肺炎(VAP)重要的致病 菌。2010 年 CHINET 监测提示不动杆 菌占所有呼吸道标本分离革兰阴性菌的 19.4%,其中鲍曼不动杆菌占 17.5%;位 居脑脊液及其他无菌体液分离革兰阴性 菌的第一位,分离率为 7.2% ;占血流感 染革兰阴性菌的 3.9%;伤口脓液分离 革兰阴性菌的 7.2%;尿液分离革兰阴 性菌的 2.7%。不动杆菌占腹腔感染分 离菌的 4.2% [10] 。 鲍曼不动杆菌导致的社区获得性肺 炎(CAP)主要见于澳洲和亚洲的新加坡 及香港、台湾等国家和地区 [11] 。国外也 有鲍曼不动杆菌社区血流感染、脑膜炎、 皮肤软组织感染的个例报道 [11] 。目前我 国大陆未见报道。 鲍曼不动杆菌耐药情况日趋严重。国 外研究发现多黏菌素 E 的敏感性最高 [12] ; 我国缺乏多黏菌素E大规模的耐药监 测数据,有研究提示其耐药率最低,为 10.8% [5] ,其次是头孢哌酮/舒巴坦和米 诺环素。2010 年中国 CHINET 监测数 据显示不动杆菌对头孢哌酮/舒巴坦耐 药率为 30.7%、米诺环素为 31.2%,其他 药物如亚胺培南、美罗培南、头孢吡肟、 头孢他啶、头孢西丁、哌拉西林/他唑巴 坦、氨苄西/舒巴坦阿米卡星、庆大霉 素、环丙沙星等耐药率均在50%以上。 4 CHINA MEDICINE AND PHARMACY 2012年4月第2卷第8期标准与指南 鲍曼不动杆菌耐药性存在地区和医院差 异,临床医生应了解当地尤其是所在医 院耐药监测结果。 鲍曼不动杆菌对抗菌药物的耐药 机制主要有 [1] :(1)产生抗菌药物灭活 酶:① β 内酰胺酶:最主要的是 D 组的 OXA-23 酶,部分菌株还携带超广谱 β- 内酰胺酶(ESBLs)、头孢菌素酶(AmpC) 和 B 类的金属 β- 内酰胺酶;②氨基糖 苷类修饰酶:由于各种修饰酶的底物不 同,可导致一种和几种氨基糖苷类抗生 素耐药;(2)药物作用靶位改变:拓扑异 构酶 gyrA、parC 基因突变导致的喹诺酮 类抗菌药物耐药;annA 等 16S rRNA 甲 基化酶导致几乎所有氨基糖苷类抗生素 耐药;(3)药物到达作用靶位量的减少: 包括外膜孔蛋白通透性的下降及外排泵 的过度表达。鲍曼不动杆菌基因组显示 [13] ,其富含外排泵基因,外排泵高表达在 鲍曼不动杆菌多重耐药中发挥重要作用。 三、感染病原学诊断 鲍曼不动杆菌是条件致病菌,广泛 分布于医院环境,易在住院患者皮肤、结 膜、口腔、呼吸道、胃肠道及泌尿生殖道 等部位定植 [7] 。临床采集各类标本时应 当尽可能避免污染。(1)在采集血液、脑 脊液等体液标本时,应进行严格的皮肤 消毒、避免污染。血培养应当严格按照 规范进行。(2)采集痰标本时,应充分 告知患者留样方法和要求、必要时采用 气管镜下防污染毛刷采样,尽量提高痰 标本质量。临床微生物实验室要严格把 握痰标本的质量,痰标本接种前应进行 革兰染色镜检,判断痰标本是否合格,同 时注意有无白细胞吞噬或伴行现象及细 菌的染色和形态。呼吸道标本的半定量、 定虽细菌培养能够为临床提供重要参考 价值。(3)对于鲍曼不动杆菌皮肤感染 由于取材易被皮肤正常菌群污染,甚至 出现多种细菌并存的培养结果,病变部位 取样应注意采用不同的方法:①浅表、开 放性脓疱和创口感染:清创后,使用拭 子在创口涂抹即可;②蜂窝织炎和丹毒: 穿刺针抽吸组织取样,但不易获取,培养 阳性率较低;③复杂性皮肤软组织感染: 用组织活检、穿刺针抽吸、外科手术等方 法取深层组织进行培养,不能用创口拭 子进行培养。 鲍曼不动杆菌为革兰阴性球杆菌, 单个或成对排列,专性需氧,触酶阳性, 氧化酶阴性,动力阴性,容易与其他非发 酵菌区别。需要注意的是,鲍曼不动杆 菌革兰染色不易脱色,尤其是血培养阳 性标本直接涂片染色,易染成革兰阳性 球菌。 根据 DNA 杂交技术,不动杆菌分为 25个DNA同源群(或基因型) [14] 。但临 床微生物实验室很难将不动杆菌鉴定到 种水平,准确将不动杆菌鉴定到种常需 使用分子生物学方法 [15-18] 。目前,临床 微生物实验室采用传统的生化试验和自 动化细菌鉴定系统(如 API 20NE、Vitek 2、Phoenix 和 Micro Scan Walk Away 等) 鉴定不动杆菌,由于鲍曼不动杆菌、醋酸 钙不动杆菌、不动杆菌基因型 3 和不动 杆菌基因型 13TU 生化表型十分接近,很 难区分,通常都鉴定并报告为醋酸钙不 动杆菌 - 鲍曼不动杆菌复合体,部分医 院则直接报告为鲍曼不动杆菌。因此, 目前临床报告的鲍曼不动杆菌实际为 “鲍曼不动杆菌群”。“鲍曼不动杆菌群” 的四种菌种致病力、耐药性相近,临床诊 断和治疗相似。 根据美国临床标准化委员会CLSI 规定 [19] ,不动杆菌属菌种抗菌药物敏感 试验可采用 K-B 纸片扩散法或 MIC 法。 对于 XDRAB 或 PDRAB 菌株建议采用 MIC 法测定药物敏感性,给临床提供更 有价值的用药参考。对于XDRAB或 PDRAB 感染,推荐根据临床需要进行联 合药敏试验,如琼脂棋盘稀释法可精确 判断两药是否有协同、相加或拮抗作用, 但该方法较为繁琐;也可采用 K-B 法, 将待测药敏纸片放置相邻、距离合适的 位置,次日观察两个纸片间抑菌圈是否 有扩大;或用 Etest 法,把 Etest 条在合 适的位置交叉叠放,可粗略观察药物间 是否有协同作用。联合药敏方案主要选 择以含舒巴坦的合剂或多黏菌素 E 为基 础的联合。 四、感染治疗 1. 鲍曼不动杆菌感染的抗菌治疗原 则:应综合考虑感染病原菌的敏感性、 感染部位及严重程度、患者病理生理状 况和抗菌药物的作用特点。主要原则 有:(1)根据药敏试验结果选用抗菌药 物:鲍曼不动杆菌对多数抗菌药物耐药 率达 50%或以上,经验选用抗菌药物困 难,故应尽量根据药敏结果选用敏感药 物;(2)联合用药,特别是对于 XDRAB 或 PDRAB 感染常需联合用药;(3)通常 需用较大剂最;(4)疗程常需较长;(5) 根据不同感染部位选择组织浓度高的药 物,并根据 PK / PD 理论制定合适的给 药方案;(6)肝、肾功能异常者、老年人, 抗菌药物的剂量应根据血清肌酐清除率 及肝功能情况作适当调整;(7)混合感 染比例高,常需结合临床覆盖其他感染 菌;(8)常需结合临床给予支持治疗和 良好的护理。 2. 治疗鲍曼不动杆菌感染的常用抗 菌药物:(1)舒巴坦及含舒巴坦的 β 内 酰胺类抗生素的复合制剂:因 β 内酰胺 酶抑制剂舒巴坦对不动杆菌属细菌具抗 菌作用,故含舒巴坦的复合制剂对不动 杆菌具良好的抗菌活性,国外常使用氨 苄西林/舒巴坦,国内多使用头孢哌酮 /舒巴坦治疗鲍曼不动杆菌感染。对于 一般感染,舒巴坦的常用剂量不超过 4.0 g/d,对 MDRAB、XDRAB、PDRAB 感 染 国外推荐可增加至 6.0 g/d,甚至 8.0 g/d, 分3~4次给药 [20-21] 。肾功能减退患者, 需调整给药剂量。①头孢哌酮/舒巴坦: 常用剂量 3.0 g( 头孢哌酮 2.0 g + 舒巴 坦 1.0 g)1 次 /8 h 或 1 次 /6 h,静脉滴注。 对于严重感染者可根据药敏结果与米诺 环素、阿米卡星等药物联合用药。②氨 苄西林/舒巴坦:给药剂量为 3.0 g 1 次 /6 h,静脉滴注。严重感染患者与其他抗 菌药物联合。③舒巴坦:可与其他类别 药物联合用于治疗 XDRAB、PDRAB 引 起的感染。 (2)碳青霉烯类抗生素:临床应用 的品种有:亚胺培南、美罗培南、帕尼培 南及比阿培南,可用于敏感菌所致的各 类感染,或与其他药物联合治疗 XDRAB 或 PDRAB 感染。亚胺培南和美罗培南 的剂量常需 1.0 g 1 次 /8 h 或 1.0 g 1 次 /6 h,静脉滴注。中枢神经系统感染治疗 时,美罗培南剂量可增至 2.0 1 次/ 8 h。 PK/PD 研究显示,对于一些敏感性下降 的菌株(MIC 4 ~ 16 mg/L),通过增加给 药次数、加大给药剂量、延长碳青霉烯类 CHINA MEDICINE AND PHARMACY 5 2012年4月第2卷第8期 标准与指南 抗生素的静脉滴注时间如每次静滴时间 延长至 2 ~ 3 h,可使血药浓度高于 MIC 的时间(T MIC )延长,部分感染病例有效, 但目前尚缺乏大规模临床研究 [22] 。 (3)多黏菌素类抗生素:分为多黏 菌素 B 及多黏菌素 E(colistin,黏菌素), 临床应用的多为多黏菌素E。可用于 XDRAB、PDRAB 感染的治疗。国际上 推荐的多黏菌素E的剂量为每天2.5~5 mg/kg 或每天 200 ~ 400 万 U(100 万 U 相当于多黏菌素 E 甲磺酸盐 80 mg),分 2 ~ 4 次静脉滴注 [21-22] 。该类药物的肾 毒性及神经系统不良反应发生率高,对 于老年人、肾功能不全患者特别需要注 意肾功能的监测。另外,多黏菌素 E 存 在明显的异质性耐药,常需联合应用其 他抗菌药物 [23] 。国内该类药物的临床应 用经验少。 (4)替加环素(tigecycline):为甘氨 酰环素类抗菌药物的第一个品种,甘氨 酰环素类为四环素类抗菌药物米诺环素 的衍生物。对 MDRAB、XDRAB 有一定 抗菌活性,早期研究发现其对全球分离 的碳青霉烯类抗生素耐药鲍曼不动杆 菌的 MIC 90 为 2 mg/L [24] 。近期各地报告 的敏感性差异大,耐药菌株呈增加趋势, 常需根据药敏结果选用 [25] 。由于其组织 分布广泛,血药浓度、脑脊液浓度低,常 需与其他抗菌药物联合应用 [24] 。美国 FDA 批准该药的适应证为复杂性腹腔及 皮肤软组织感染、社区获得性肺炎。常 用给药方案为首剂 100 mg,之后 50 mg q12 h 静脉滴注。主要不良反应为胃肠 道反应。 (5)四环素类抗菌药物:美国 FDA 批准米诺环素针剂用于敏感鲍曼不动 杆菌感染的治疗,给药方案为米诺环素 100 mg 1 次/ 12 h 静脉滴注,但临床资 料不多。国内目前无米诺环素针剂,可 使用口服片剂或多西环素针剂(100 mg 1 次/ 12 h)与其他抗菌药物联合治疗 鲍曼不动杆菌感染。 (6)氨基糖苷类抗生素:这类药物 多与其他抗菌药物联合治疗敏感鲍曼不 动杆菌感染。国外推荐剂量阿米卡星或 异帕米星每天 15 ~ 20 mg/kg,国内常用 0.6 g 1 次/ d 静脉滴注给药,对于严重 感染且肾功能正常者,可加量至 0.8 g/d 给药 [21] 。用药期间应监测肾功能及尿常 规,有条件的最好监测血药浓度。 (7)其他:对鲍曼不动杆菌具抗菌 活性的其他抗菌药物尚有:喹诺酮类抗 菌药物如环丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙 星,第三及第四代头孢菌素如头孢他啶、 头孢吡肟,其他 β 内酰胺酶抑制剂的复 合制剂如哌拉西林/他唑巴坦,但耐药 率高,达 64.1%~68.3%,故应根据药敏 结果选用。体外及动物体内研究显示,利 福平与其他抗菌药联合对不动杆菌有协 同杀菌作用 [20,22] ,因其为治疗结核病的主 要药物之一,不推荐常规用于鲍曼不动 杆菌感染的治疗。 3. 鲍曼不动杆菌感染的抗菌药物选 择:(1)非多重耐药鲍曼不动杆菌感染: 可根据药敏结果选用 β 内酰胺类抗生 素等抗菌药物。 (2)MDRAB 感染:根据药敏选用头 孢哌酮/舒巴坦、氨苄西林/舒巴坦或 碳青霉烯类抗生素,可联合应用氨基糖 苷类抗生素或氟喹诺酮类抗菌药物等。 (3)XDRAB 感染:常采用两药联 合方案,甚至三药联合方案。两药联合 用药方案有:①以舒巴坦或含舒巴坦的 复合制剂为基础的联合,联合以下一种: 米诺环素(或多两环素)、多黏菌素E、 氨基糖苷类抗生素、碳青霉烯类抗生素 等 [21,26-27] ;②以多黏菌素 E 为基础的联 合,联合以下一种:含舒巴坦的复合制 剂 ( 或舒巴坦 )、碳青霉烯类抗生素 [20,28] ; ③以替加环素为基础的联合,联合以下 一种:含舒巴坦的复合制剂(或舒巴坦)、 碳青霉烯类抗生素、多黏菌素 E、喹诺酮 类抗菌药物、氨基糖苷类抗生素 [29-31] 。 三药联合方案有:含舒巴坦的复合制剂 ( 或舒巴坦 )+ 多西环素 + 碳青霉烯类抗 生素、亚胺培南 + 利福平 + 多黏菌素或 妥布霉素等 [21-22] 。 上述方案中,国内目前较多采用以 头孢哌酮/舒巴坦为基础的联合方案如 头孢哌酮/舒巴坦 + 多西环素(静滴)/ 米诺环素(口服),临床有治疗成功病例, 但缺乏大规模临床研究;另外含碳青 霉烯类抗生素的联合方案主要用于同 时合并多重耐药肠杆菌科细菌感染的 患者。 (4)PDRAB 感染:常需通过联合药 敏试验筛选有效的抗菌药物联合治疗方 案。国外研究发现,鲍曼不动杆菌易对 多黏菌素异质性耐药,但异质性耐药菌 株可部分恢复对其他抗菌药物的敏感 性 [32] ,因此多黏菌素联合 β 内酰胺类抗 生素或替加环素是可供选择的方案,但 尚缺少大规模临床研究。也可结合抗菌 药物 PK / PD 参数要求,尝试通过增加 给药剂量、增加给药次数、延长给药时间 等方法设计给药方案。 五、主要感染类型与诊治 1. 院内获得性肺炎和机械通气相 关肺炎:鲍曼不动杆菌肺炎主要发生在 ICU 病房有机械通气的患者,MDRAB 感 染的病死率高于敏感菌感染或者未感 染的病人;感染 MDRAB 后住院时间和 住 ICU 时间延长 [7] 。呼吸道标本分离的 鲍曼不动杆菌需要区别定植菌还是感染 菌。判断鲍曼不动杆菌肺部感染,除了 有细菌感染的一般表现 [ 如发热,白细胞 及(或)中性分类、C- 反应蛋白增高 ] 以 外,应当参考以下几点:(1)与肺炎相符 合的临床症状、体征和影像学上出现新 的 、或 持续的、或加重的肺部渗出、浸润、 实变;(2)宿主因素,包括基础疾病、免 疫状态、先期抗菌药物使用、其他与发病 相关的危险因素如机械通气时间等;(3) 正在接受抗菌药物治疗的患者如果一度 好转,复又加重,在时间上与鲍曼不动杆 菌的出现相符合;(4)从标本采集方法、 标本质量、细菌浓度(定量或半定量培 养 )、涂片所见等,评价阳性培养结果的 临床意义;(5)2 次以上痰培养显示纯 鲍曼不动杆菌生长或鲍曼不动杆菌优 势生长。 目前对于鲍曼不动杆菌HAP或 VAP 治疗疗程缺乏明确的规范,应重点 参考临床病情的改善、而非细菌学的清 除,有学者推荐疗程不小于 2 周 [33] 。呼 吸道分泌物中培养到鲍曼不动杆菌,病 情允许应该尽早拔除气管插管,必要时 可以用无创呼吸机辅助呼吸。抗菌药物 联合治疗鲍曼不动杆菌肺炎迄今仅有非 对照的小样本的临床病例研究或个案报 道,缺少随机对照临床试验,尤其是大 样本的随机对照临床试验。尽管如此, 治疗 XDRAB、PDRAB 仍需进行适当联 合 [34] 。抗菌治疗具体参考抗菌药物治疗 部分。 6 CHINA MEDICINE AND PHARMACY 2012年4月第2卷第8期标准与指南 2. 血流感染(包括留置管相关血流 感染):鲍曼不动杆菌血流感染常继发 于肺部、静脉导管及腹腔感染 [35-36] 。重 症患者,鲍曼不动杆菌血流感染常存 在身体其他部位的鲍曼不动杆菌的定 植 [37] ,故对非无菌部位分离的鲍曼不动 杆菌应给予高度重视,特别是伴有血流 感染临床表现时,应酌情根据当地耐药 监测结果经验使用针对鲍曼不动杆菌感 染有效的抗菌药物。如能除外皮肤定植 菌污染,血培养阳性是血流感染的确诊 标准。 鲍曼不动杆菌血流感染抗菌治疗的 疗程取决于感染严重程度、并发症、病原 菌的耐药性。无植入物及免疫正常的单 纯血流感染,若治疗反应好,则抗感染治 疗至末次血培养阳性和症状体征好转后 10~14 d。若出现迁徙性感染等严重 并发症,应延长疗程:感染性心内膜炎 4~6周,骨髓炎6~8周,感染性血栓 性静脉炎4~6周 [38-39] 。 祛除病灶是影响鲍曼不动杆菌血 流感染疗效及预后的重要环节。所有血 流感染患者,均应排查可能的来源。导 管相关性感染,应尽可能拔除导管,特 别是短期留置导管及分离菌株为耐药 菌时 [38,40] 。一定要保留导管的,若出现 严重全身性感染、迁徙性感染或敏感药 物治疗 72 h 以上仍存在感染表现的,应 立即拔除。对革兰阴性杆菌所致的导管 相关性感染尚无抗菌药物封管治疗的推 荐。对装有起搏器或植入性除颤器、人 工心脏瓣膜的患者以及敏感抗菌药物治 疗并拔除导管后仍表现为持续性菌血症 和(或)发热的,应查找感染迁徙灶,建议 行心脏超声检查,有条件可行经食管超 声检查,以除外感染性心内膜炎。 另外,外科治疗也是处理严重并发 症的手段之一。如感染性心内膜炎、感 染性血栓性静脉炎,必要时应考虑外科 手术治疗。 3. 术后和外伤后颅内感染:鲍曼不 动杆菌中枢神经系统感染最重要的高危 因素为外伤或手术导致血脑屏障破坏及 术后留置引流管,其他还包括术后大剂量 糖皮质激素应用、术后脑脊液漏、广谱抗 菌药物使用等。鲍曼不动杆菌中枢神经 系统感染治疗时应警惕混合感染 [8,41] 。 鲍曼不动杆菌颅内感染的抗菌治疗 需根据药敏结果选择敏感、易透过血 - 脊液屏障的抗菌药物。如为MDRAB、 XDRAB、PDRAB 感染,推荐联合治疗, 疗程往往需要 4 ~ 6 周 [8] 。合并颅内压 增高、呼吸衰竭者,在综合治疗基础上加 用脱水剂治疗效果仍不满意者,可采用 脑脊液引流,但应严格掌握适应证,密切 观察,病情好转后尽早去除植入的异物, 以减少继发感染。 4. 腹腔感染:鲍曼不动杆菌可以通 过血流或淋巴管途径导致腹腔感染,但 绝大多数通过侵入性操作由皮肤或者肠 道直接引起腹腔感染,尤其是在腹腔置 管、器官移植、腹膜透析等患者更易出现 鲍曼不动杆菌腹腔感染。 鲍曼不动杆菌腹腔感染临床上可表 现为腹膜透析相关性腹膜炎、胆道感染、 腹腔脓肿、胰腺炎、肝脓肿等。常见的症 状为畏寒发热、腹痛、恶心呕吐。腹腔置 管及腹膜透析患者也可仅出现腹水白细 胞的升高,而无明显感染毒血症表现。 腹腔引流液培养为鲍曼不动杆菌首 先需明确致病菌还是定植菌。患者有腹 腔置管,需尽早拔除,若无临床及实验室 感染依据一般不推荐抗菌药物治疗。腹 膜透析患者需用透析液清洗腹腔 [42] 。鲍 曼不动杆菌腹腔感染抗菌治疗参考药物 治疗部分。 5. 泌尿系感染 ( 主要指导尿管相关 泌尿系感染 ):鲍曼不动杆菌的泌尿系 统感染可通过血流或淋巴管途径,但绝 大多数由尿道口的上行性感染引起。其 发病高危因素包括:医疗相关因素,如 手术治疗、留置导尿管、局部用药;尿路 梗阻性疾病,如前列腺增生、尿路结石、 尿道狭窄;全身长期使用抗菌药物;放 疗与化疗;机体免疫功能受损;长期卧 床等 [43] 。 鲍曼不动杆菌泌尿系统感染可包括 急性肾盂肾炎、急性膀胱炎等,并可继发 附睾炎、前列腺炎、菌血症。常见的症状 同一般细菌性尿路感染,在临床上与其 他细菌所致感染无明显区别,诊断需依 据病原学检杳。 尿液培养鲍曼不动杆菌生长:首先 需明确是无症状菌尿还是导尿管相关泌 尿道感染。前者除妊娠期妇女和学龄前 儿童,以及拟行泌尿外科手术者外,一般 不推荐抗菌药物治疗。如考虑留置管相 关泌尿道感染,且留置管已留置 1 周甚 至更长时间,在使用抗菌药物之前应先 更换或去除留置管,留取尿培养及药敏, 保持引流通畅。鲍曼不动杆菌泌尿系感 染抗菌药物疗程应区分对治疗的反应及 是否有导尿管植入:如果起始治疗后症 状明显改善,一般抗菌药物使用 7 d;对 于导尿管相关泌尿道感染,如果起始治 疗反应相对延迟,一般推荐 10 ~ 14 d, 甚至需要 21 d;如临床治疗效果不佳,除 反复留取尿培养指导抗菌药物调整外, 需进一步加强引流,寻找及去除尿路梗 阻性因素,并明确是否继发菌血症 [44-45] 。 鲍曼不动杆菌泌尿系感染抗菌药物的选 择参考共识抗菌药物部分。 6. 皮肤软组织感染:皮肤屏障破坏 及鲍曼不动杆菌皮肤定植是鲍曼不动杆 菌皮肤软组织感染重要诱因。在免疫功 能低下的患者,如糖尿病、中性粒细胞减 少、药瘾者、艾滋病、长期住院的重症患 者,不存在皮肤屏障破坏时也会发生皮 肤软组织感染。革兰阴性杆菌引起的皮 肤软组织感染并非常见,其中又以肠杆 菌科细菌为主,鲍曼不动杆菌较少见。 鲍曼不动杆菌皮肤软组织感染多为继 发性混合感染,常见合并的病原细菌为: 金黄色葡萄球菌、肠杆菌科细菌、铜绿假 单胞菌等 [46-47] 。 分级诊断主要通过临床表现及严重 程度进行分级,目前分为 4 级。l 级只有 局部症状体征;2 级伴有发热等全身症 状,但无并发症;3 级合并中毒症状,如 心动过速、呼吸异常等;4 级为脓毒症或 威胁生命的感染,如坏死性筋膜炎。按 复杂程度可分为单纯性和复杂性,前者 包括单一脓肿、脓疱病、疖肿、蜂窝组织 炎等;后者指存在明显的基础疾病或由 创伤并发的感染,常引起严重深部软组 织感染,应提高警惕,早期识别 [48] 。 治疗原则:根据分级、分类,采取局 部治疗与全身用药相结合,抗菌治疗与 辅助治疗措施(如换药、清创、手术等)相 结合。通常 3 级及以上患者需住院,单 纯性感染(如单个疖或毛囊炎)简单外科 处理即可,复杂性感染应选择敏感并且 局部浓度高的药物 ( 如敏感的 β- 内酰 胺类抗生素 ),具体抗菌治疗方案见抗菌 药物治疗部分,必要时外科手术。疗程 因病情而异,复杂性感染可能需要较长 CHINA MEDICINE AND PHARMACY 7 2012年4月第2卷第8期 标准与指南 的疗程。 7. 其他感染:鲍曼不动杆菌除引起 上述各个系统和部位的感染外,尚可引 起其他部位感染,但相对比较少见,缺 乏系统的流行病学资料,仅见个例报道。 (1)坏死性筋膜炎,见于糖尿病、慢性肾 病等基础疾病的患者,常需外科清创联 合抗菌药物治疗 [49] ;(2)化脓性关节炎: 继发于外伤或医源性操作,需外科清创、 引流联合抗菌药物治疗,有遗留功能障 碍报道 [50] ;(3)纵隔炎:常有胸部手术 或外伤史、糖尿病等基础疾病,需外科清 创联合抗菌药物治疗 [51-52] ;(4)骨髓炎: 见于有外伤史患者 [53] ;(5)颈部深部脓 肿:可见于糖尿病患者,需外科引流联 合抗菌药物治疗 [54] ;(6)怀孕期及产褥 期感染、绒毛膜羊膜炎:仅见个例报道, 导致新生儿早产,分别给予产妇及新生 儿抗感染治疗后好转 [55] 。 六、鲍曼不动杆菌医院感染防控 鲍曼不动杆菌医院感染大多为外源 性医院感染,其传播途径主要为接触传 播;耐药鲍曼不动杆菌的产生是抗菌药 物选择压力的结果。因此,其医院感染 的预防与控制至关重要。需要从以下几 个方面考虑。 1. 加强抗菌药物临床管理,延缓和 减少耐药鲍曼不动杆菌的产生。由于抗 菌药物的广泛使用,鲍曼不动杆菌的耐 药性明显增加,出现 MDRAB、XDRAB、 PDRAB。医疗机构通过建立合理处方集、 制订治疗方案和监测药物使用,同时联 合微生物实验人员、感染病专家和感染 防控人员对微生物耐药性增加的趋势进 行干预,至少可以延缓鲍曼不动杆菌多 重耐药性的迅速发展。 2. 严格遵守无菌操作和感染控制 规范。医务人员应当严格遵守无菌技术 操作规程,特别是实施中心静脉插管、气 管插管、放置留置尿管、放置引流管等操 作时,应当避免污染,减少感染的危险凶 素。对于留置的医疗器械要严格实施感 染控制指南提出的有循证医学证据的一 揽子策略,包括呼吸机相关肺炎、导管相 关血流感染、导管相关泌尿道感染等。 3. 阻断鲍曼不动杆菌的传播途径。 (1)强化手卫生:多重耐药鲍曼不动杆 菌最常见的传播机制是接触传播,而医 疗机构内最常见的传播媒介是医务人 员的手。因此手卫生是感染预防与控 制措施的重点,对于减少感染的传播和 发生不可或缺。医护人员、病房工作人 员均应严格遵守国家可生部2009年4 月颁布的《医疗机构医务人员手卫生规 范》。目前尚无标准化方法监测手卫生 的依从性。医疗机构可以自行制订并建 立监测系统。重要的措施包括监测手卫 生的依从性、张贴相关标志和提醒、设置 便利的手卫生设施和相关物品以及提供 培训指导。(2)实施接触隔离:多重耐 药鲍曼不动杆菌感染或定植患者应当单 间安置;如条件不允许,则应与其他感 染相同致病菌的患者同室安置;如以上 条件不能达到患者应与感染多重耐药鲍 曼不动杆菌低风险(如无切口、无侵入性 操作、非免疫力低下等)的患者安置在同 一房间。上述措施都不能采用,则至少 应该对感染或患者进行明确标识、进行 床边隔离。接触预防应用于所有已被确 认的多重耐药鲍曼不动杆菌感染或定植 患者,具体措施参见卫生部 2009 年 4 月 颁布的《医院隔离技术规范》。(3)加强 环境清洁与消毒:有效的环境与设备清 洁/消毒有助于减少多重耐药鲍曼不动 杆菌(MDRAB)的传播风险。正规培训 保洁员、采用合格的消毒/灭菌剂、采取 有效的消毒方案和(或)核查表是管理的 关键环节。环境清洁应当每日一次或更 多,尤其是患者密切接触的区域。环境 清洁监测:使用标准化的环境清洁、消 毒核查表,将确保这些操作的正确性和 恒定性。监测表明某间病房或整个医疗 机构的清洁不充分时,应改进并执行新 的核查表,以提高清洁效果。(4)必要时 进行耐药菌筛查:主动监测培养。进行 筛查培养是加强干预措施的重要组成部 分。研究表明多重耐药鲍曼不动杆菌的 持续传播发生在有大量易感人群的部门 如 ICU。全身多部位筛查能增加检测有 效性,可选择的部位包括鼻腔、咽喉、皮 肤如腋下和(或)腹股沟、直肠、开放性切 口和气管吸引物。 环境筛查。对多重耐药鲍曼不动 杆菌暴发或流行的部门,应对患者周围 的环境或设备进行微生物标本采样和培 养,明确感染来源。通常用液体培养基 或磷酸盐缓冲液预湿的培养拭子对可能 污染的环境或设备进行采样,水源性样 本用无菌试管收集。使用预湿的无菌纱 布垫或浸于中性缓冲液中的“海绵棒” 从环境/设备表面和缝隙中采样,可能 获得更好的效果。 共同发起人:钟南山(广州医学院 附属第一医院),陈新石(中华医学会 中华医学杂志编辑部),巩路(天津医 科大学总医院),管向东(中山大学附 属第一医院),黄晓军(北京大学人民 医院),李光辉(复旦大学附属华山医 院),刘大为(北京协和医院),刘又 宁(解放军总医院),马小军(北京协 和医院),邵宗鸿(天津医科大学总医 院),沈志祥(上海交通大学附属瑞金 医院),王爱霞(北京协和医院),王 辰(卫生部北京医院),席修明(首都 医科大学附属复兴医院),谢灿茂(中 山大学附属第一医院),徐英春(北京 协和医院),于凯江(哈尔滨医科大学 附属第二医院),周建英(浙江大学医 学院附属第一医院),周新(上海市第 一人民医院),卓超(广州医学院附属 第一医院) 志谢:《中国鲍曼不动杆菌感染诊 治与防控专家共识》在完稿过程中还有 323 位专家提供了宝贵修改意见,在此谨 致以诚挚感谢。 [参考文献] [1] Peleg AY,Seifert H,Paterson DL. 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