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中国成人血脂异常防治指南(2016年修订版).pdf

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中国 成人 血脂 异常 防治 指南 2016 修订版
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937中国循环杂志 2016 年 10 月 第 31 卷 第 10 期(总第 220 期)Chinese Circulation Journal,October,2016,Vol. 31 No.10(Serial No.220) 通讯作者:诸骏仁 Email:jrzhu@zshospital.com 高润霖 Email:gaorunlin@citmd.com 中图分类号:R54 文献标识码:C 文章编号:1000-3614(2016)10-0937-17 doi:10.3969/j.issn.1000-3614.2016.10.001 中国成人血脂异常防治指南(2016 年修订版) 中国成人血脂异常防治指南修订联合委员会 指南与共识 前言 近 30 年来,中国人群的血脂水平逐步升高,血脂异常患 病率明显增加。2012年全国调查结果显示 [1] ,成人血清总胆 固醇(total cholesterol, TC)平均为 4.50 mmol/L,高胆固醇血症的 患病率 4.9%;甘油三酯(triglyceride,TG)平均为 1.38 mmol/L, 高 TG 血症的患病率 13.1%;高密度脂蛋白胆固醇(high-density lipoprotein cholesterol,HDL-C)平均为 1.19 mmol/L,低 HDL-C 血 症的患病率 33.9%。中国成人血脂异常总体患病率高达 40.40%, 较2002年呈大幅度上升。人群血清胆固醇水平的升高将导致 2010年-2030年期间我国心血管病事件约增加920万 [2] 。我国 儿童青少年高胆固醇血症患病率也有明显升高 [3] ,预示未来中 国成人血脂异常患病及相关疾病负担将继续加重。 以低密度脂蛋白胆固醇(low-density lipoprotein cholesterol, LDL-C)或 TC 升高为特点的血脂异常是动脉粥样硬化性心血管 疾病(atherosclerotic cardiovascular disease, ASCVD)重要的危险因 素;降低LDL-C水平,可显著减少ASCVD的发病及死亡危险 [4] 。 其他类型的血脂异常,如 TG 增高或 HDL-C 降低与 ASCVD 发 病危险的升高也存在一定的关联 [5-7] 。 有效控制血脂异常,对我国 ASCVD 防控具有重要意义。 鼓励民众采取健康的生活方式,是防治血脂异常和ASCVD 的基本策略;对血脂异常患者,防治工作重点是提高血脂异 常的知晓率、治疗率和控制率。近年来我国成人血脂异常患 者的知晓率和治疗率虽有提高 [8] ,但仍处于较低水平,血脂 异常的防治工作亟待加强。 2007 年,由多学科专家组成的联合委员会共同制订了《中 国成人血脂异常防治指南》。该指南在充分采用中国人群流行 病学和临床研究证据、结合国外研究结果及指南建议的基础上, 提出了更适合中国人群的血脂异常防治建议,对我国血脂异常 的防治工作起到了重要的指导作用 [9] 。 2007 年以来,更多的临床研究证据进一步验证了降胆固 醇治疗对 ASCVD 一级预防和二级预防的有效性和安全性,国 际上许多学术机构相继更新或制订了新的血脂异常防治指南。 此间我国临床血脂领域的研究有了很大进展。我国人群的前瞻 性队列研究,在长期随访的基础上,获得了 20 年随访的新数据。 在 2007 年指南推荐的 10 年总体危险评估方案基础上,提出了 余生危险评估方案 [10] 。 2013 年 11 月,在国家卫生和计划生育委员会疾病预防控 制局的支持下,由国家心血管病中心、中华医学会心血管病学 分会、中华医学会糖尿病学分会、中华医学会内分泌学分会以 及中华医学会检验医学分会组成血脂指南修订联合委员会,在 委员会成员中广泛征集新指南拟回答的核心问题,经讨论后最 终确定了 4 个方面(指南修订的总体原则、心血管总体风险评 估、调脂治疗的目标和特殊人群调脂治疗)共 17 个核心问题; 指南工作组针对这些核心问题制定了具体的文献检索和评价 策略,综合评价筛选出相关文献。检索文献库分别为中国生物 医学文献数据库(CBM),万方数据知识服务平台,中国知识 资源总库(CNKI),美国生物医学文献数据库(PubMed)和荷兰 医学文摘检索系统(EMBASE)。同时利用国内长期队列研究的 新数据开展了有针对性的分析。指南修订版提出的推荐建议是 在系统评价基础上由多学科专家反复讨论形成,当专家意见出 现分歧时,在充分考虑不同意见的基础上接受多数专家的共识。 指南修订参考了世界卫生组织、中华医学会临床指南制 订的标准流程 [11] 。指南修订过程中,由国家心血管病中心筹 集资金,避免与厂家产生利益冲突。 本指南对推荐类别定义借鉴了欧美血脂相关指南 [12,13] 的 定义,具体表述如下:Ⅰ类:指已证实和(或)一致公认有益、 有用和有效的操作或治疗,推荐使用。Ⅱ类:指有用和(或)有 效的证据尚有矛盾或存在不同观点的操作或治疗。Ⅱ a 类:有 关证据 / 观点倾向于有用和(或)有效,应用这些操作或治疗是 合理的。Ⅱb类:有关证据/观点尚不能被充分证明有用和(或) 有效,可考虑应用。Ⅲ类:指已证实和(或)一致公认无用和 (或)无效,并对一些病例可能有害的操作或治疗,不推荐使用。 本指南对证据级别水平定义表述如下:证据水平 A:证据基 于多项随机临床试验或荟萃分析。证据水平 B:证据基于单项随 机临床试验或多项非随机对照研究。证据水平 C:仅为专家共识 意见和(或)基于小规模研究、回顾性研究和注册研究结果。 1 血脂与脂蛋白 血脂是血清中的胆固醇、TG 和类脂(如磷脂)等的总称, 要点提示: 血脂是血清中的胆固醇、TG 和类脂(如 磷脂)等的总称,与临床密切相关的血脂主要是胆固醇和 TG。在人体内胆固醇主要以游离胆固醇及胆固醇酯的形 式存在;TG 是甘油分子中的 3 个羟基被脂肪酸酯化而形 成。血脂不溶于水,必须与特殊的蛋白质即载脂蛋白结 合形成脂蛋白才能溶于血液,被运输至组织进行代谢。 脂 蛋 白 分 为 : CM、VLDL、IDL、LDL、HDL 和 Lp(a)。 《中国循环杂志》于1986年3月创刊 中国标准连续出版物号 广告经营许可证:京西工商广字第0162号 编辑:中国循环杂志编辑委员会 出版:中国循环杂志社 发行:国内:北京报刊发行局 订购:全国各地邮电局 邮发代号:82-212 邮购:中国循环杂志通联部 邮政汇款地址:北京市西城区北礼士路167号 阜外医院内 邮政编码:100037 电话:(010)68331974 68331758 补订:可直接从《中国循环杂志》通联部订阅 收款人:《中国循环杂志》通联部,请在汇款单上 附言栏中注明所订杂志名称、年、期、册数。我们收到汇款后按期寄送杂志,并邮寄发票 (每本售价为15元)为平寄,免收邮寄费,如需挂号,每册另收3.00元。 ·1993年开始被中国科学技术信息研究所《中国科技论文引文数据库》列为统 计源期刊, 2004年被该所确定为“中国科技核心期刊”。 ·1994年被清华大学中国学术期刊电子杂志社《中国学术期刊综合评价数据库》收录为来源期刊。 ·1995年被北京大学图书馆《中文核心期刊要目总览》确定为“内科学类核心期刊”。 · 2001年被中国医学科学院 医学信息研究所确定为“中国生物医学核心期刊”。 ·2005年本刊获得卫生部首届医药卫生优秀期刊奖一等奖。 · 中国科学技术信息研究所2015版“中国科技期刊引证报告(核心版)”2014年本刊 核心影响因子1.284, 在21 种心血管病学类期刊中 排名第2位;学科影响指标0.95,并列排名第2位。 ISSN 1000-3614 CN 11-2212/R 欢迎订阅《中国循环杂志》 订阅电话:68331974 68331758 Email:zgxhzz@vip.163.com 中国科技论文统计源期刊(中国科技核心期刊) 《中国核心期刊(遴选)数据库》收录 中国学术期刊综合评价数据库统计源期刊 中文核心期刊 938 中国循环杂志 2016 年 10 月 第 31 卷 第 10 期(总第 220 期)Chinese Circulation Journal,October,2016,Vol. 31 No.10(Serial No.220) 与临床密切相关的血脂主要是胆固醇和 TG。在人体内胆固醇 主要以游离胆固醇及胆固醇酯的形式存在;TG 是甘油分子中的 3 个羟基被脂肪酸酯化而形成。血脂不溶于水,必须与特殊的 蛋白质即载脂蛋白(apolipoprotein, Apo)结合形成脂蛋白才能溶 于血液,被运输至组织进行代谢。 脂蛋白分为 : 乳糜微粒(chylomicrons, CM)、极低密度 脂 蛋 白(very-low-density lipoprotein, VLDL) 、 中 间 密 度 脂 蛋 白(intermediate-density lipoprotein, IDL)、 低 密 度 脂 蛋 白 (low-density lipoprotein, LDL)和高密度脂蛋白(high-density lipoprotein,HDL)。此外, 还有一种脂蛋白称为脂蛋白(a) [lipoprotein (a), Lp(a)]。各类脂蛋白的物理特性、主要成分、 来源和功能列于表 1 [14,15] 。 表1 脂蛋白的特性和功能 分类 水合密度(g/ml) 颗粒直径 (nm) 主要成分 主要载脂蛋白 来源 功能 CM < 0.950 80~500 TG B 48 、A1、A2 小肠合成 将食物中的 TG 和胆固醇从小肠转运至其他组织 VLDL 0.950~1.006 30~80 TG B 100 、E、Cs 肝脏合成 转运内源性 TG 至外周组织,经脂酶水解后释放游离 脂肪酸 IDL 1.006~1.019 27~30 TG、胆固醇 B 100 、E VLDL 中 TG 经脂酶水解后形成 属 LDL 前体,部分经肝脏代谢 LDL 1.019~1.063 20~27 胆固醇 B 100 VLDL 和 IDL 中 TG 经脂酶水 解后形成 胆固醇的主要载体,经 LDL 受体介导而被外周组织摄 取和利用,与 ASCVD 直接相关 HDL 1.063~1.210 8~10 磷脂,胆固醇 A1、A2、Cs 主要是肝脏和小肠合成 促进胆固醇从外周组织移去,转运胆固醇至肝脏或其 他组织再分布, HDL-C 与 ASCVD 负相关 Lp(a) 1.055~1.085 26 胆固醇 B 100 、 (a) 在肝脏载脂蛋白(a)通过二硫 键与 LDL 形成的复合物 可能与 ASCVD 相关 注:CM; 乳糜微粒 ;VLDL: 极低密度脂蛋白 ;IDL; 中间密度脂蛋白 ;LDL:低密度脂蛋白;HDL:高密度脂蛋白;Lp(a):脂蛋白(a);TG:甘油三酯;ASCVD:动脉粥 样硬化性心血管疾病;HDL-C:高密度脂蛋白胆固醇 1.1 乳糜微粒(CM) CM 是血液中颗粒最大的脂蛋白,主要成分是 TG,占近 90%,其密度最低。正常人空腹 12 h 后采血时, 血清中无 CM。 餐后以及某些病理状态下血液中含有大量 CM 时,血液外观白 色混浊。将血清试管放在 4℃静置过夜, CM 会漂浮到血清上 层凝聚, 状如奶油, 此为检查有无 CM 存在的简便方法。 1.2 极低密度脂蛋白(VLDL) VLDL 由肝脏合成,其 TG 含量约占 55%,与 CM 一起统 称为富含 TG 的脂蛋白。在没有 CM 存在的血清中, TG 浓度能 反映 VLDL 的多少。由于 VLDL 分子比 CM 小, 空腹 12 h 的血 清清亮透明, 当空腹血清 TG 水平> 3.4 mmol/L(300 mg/dl)时, 血清才呈乳状光泽直至混浊。 1.3 低密度脂蛋白(LDL) LDL 由 VLDL 和 IDL 转化而来(其中的 TG 经酯酶水解后形 成 LDL), DL 颗粒中含胆固醇约 50%,是血液中胆固醇含量最 多的脂蛋白, 故称为富含胆固醇的脂蛋白。单纯性高胆固醇血 症时, 胆固醇浓度的升高与血清 LDL-C 水平呈平行关系。由于 LDL颗粒小, 即使LDL-C的浓度很高, 血清也不会混浊。LDL 中的载脂蛋白 95% 以上为 Apo B 100 。根据颗粒大小和密度高低 不同,可将 LDL 分为不同的亚组分。LDL 将胆固醇运送到外周 组织,大多数 LDL 是由肝细胞和肝外的 LDL 受体进行分解代谢。 1.4 高密度脂蛋白(HDL) HDL 主要由肝脏和小肠合成。HDL 是颗粒最小的脂蛋白, 其中脂质和蛋白质部分几乎各占一半。HDL中的载脂蛋白以 Apo A1 为主。HDL 是一类异质性脂蛋白,由于 HDL 颗粒中所含 脂质、载脂蛋白、酶和脂质转运蛋白的量和质各不相同,采用不 同分离方法,可将 HDL 分为不同亚组分。这些 HDL 亚组分在形 状、密度、颗粒大小、电荷和抗动脉粥样硬化特性等方面均不相 同。HDL 将胆固醇从周围组织(包括动脉粥样硬化斑块)转运到 肝脏进行再循环或以胆酸的形式排泄,此过程称为胆固醇逆转运。 1.5 脂蛋白(a)[Lp(a)] Lp(a)是利用免疫方法发现的一类特殊脂蛋白。Lp(a) 脂 质成分类似于LDL, 但其载脂蛋白部分除含有一分子ApoB 100 外 , 还含有一分子 Apo (a)。有关 Lp(a)合成和分解代谢的确切机 制了解尚少。 1.6 非高密度脂蛋白胆固醇(非-HDL-C) 非-HDL-C 是指除 HDL 以外其他脂蛋白中含有的胆固醇 总和,计算公式如下:非-HDL-C=TC-HDL-C。非-HDL-C 作 为 ASCVD 及其高危人群防治时调脂治疗的次要目标,适用于 TG 水平在 2.3~5.6 mmol/L(200~500 mg/dl)时, LDL-C 不高或已 达治疗目标的个体。国际上有血脂指南建议将非-HDL-C 列为 ASCVD 一级预防和二级预防的首要目标 [16] 。 2 血脂检测项目 要点提示: 临床上血脂检测的基本项目为 TC、TG、 LDL-C和HDL-C。其他血脂项目如Apo A1、Apo B、Lp(a) 的临床应用价值也日益受到关注。 临床上血脂检测的基本项目为TC、TG、LDL-C和 HDL-C。其他血脂项目如 Apo A1、Apo B 和 Lp(a) 的临床应 用价值也日益受到关注 [17] 。 2.1 总胆固醇(TC) TC 是指血液中各种脂蛋白所含胆固醇之总和。影响 TC 水 平的主要因素有:(1)年龄与性别:TC 水平常随年龄而上升,但 70 岁后不再上升甚或有所下降,中青年女性低于男性,女性绝 经后 TC 水平较同年龄男性高。(2)饮食习惯:长期高胆固醇、 高饱和脂肪酸摄入可使 TC 升高。(3)遗传因素:与脂蛋白代谢 相关酶或受体基因发生突变,是引起 TC 显著升高的主要原因。 TC对动脉粥样硬化性疾病的危险评估和预测价值不及 LDL-C 精准。利用公式计算非-HDL-C 和 VLDL-C 时,必需检 测 TC。 2.2 甘油三酯(TG) TG水平受遗传和环境因素的双重影响,与种族、年龄、 性别以及生活习惯(如饮食、运动等)有关。与 TC 不同,TG 水平个体内及个体间变异大,同一个体 TG 水平受饮食和不同 939中国循环杂志 2016 年 10 月 第 31 卷 第 10 期(总第 220 期)Chinese Circulation Journal,October,2016,Vol. 31 No.10(Serial No.220) 时间等因素的影响,所以同一个体在多次测定时,TG 值可能 有较大差异。人群中血清 TG 水平呈明显正偏态分布。 TG 轻至中度升高常反映 VLDL 及其残粒(颗粒更小 的 VLDL)增多,这些残粒脂蛋白由于颗粒变小,可能具 有直接致动脉粥样硬化作用。但多数研究提示,TG 升高 很可能是通过影响 LDL 或 HDL 的结构而具有致动脉粥样硬 化作用。调查资料表明,血清 TG 水平轻至中度升高者患冠 心病危险性增加 [18] 。当 TG 重度升高时,常可伴发急性胰 腺炎。 2.3 低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C) 胆固醇占 LDL 比重的 50% 左右,故 LDL-C 浓度基 本能反映血液LDL总量。影响TC的因素均可同样影响 LDL-C水平。LDL-C增高是动脉粥样硬化发生、发展 的主要危险因素 [12,16] 。LDL通过血管内皮进入血管壁内, 在内皮下层滞留的LDL被修饰成氧化型LDL(oxidized low-density lipoprotein,Ox-LDL),巨噬细胞吞噬 Ox-LDL 后形成泡沫细胞,后者不断增多、融合,构成动脉粥样硬 化斑块的脂质核心。动脉粥样硬化病理虽表现为慢性炎症 性反应特征,但 LDL 很可能是这种慢性炎症始动和维持的 基本要素。一般情况下,LDL-C与TC相平行,但TC水 平也受 HDL-C 水平影响,故最好采用 LDL-C 作为 ASCVD 危险性的评估指标。 2.4 高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C) HDL 能将外周组织如血管壁内胆固醇转运至肝脏进行 分解代谢,即胆固醇逆转运,可减少胆固醇在血管壁的沉积, 起到抗动脉粥样硬化作用。因为 HDL 中胆固醇含量比较稳 定,故目前多通过检测其所含胆固醇的量,间接了解血中 HDL 水平。 HDL-C 高低也明显受遗传因素影响。严重营养不良者,伴 随血清 TC 明显降低,HDL-C 也低下。肥胖者 HDL-C 也多偏低。 吸烟可使 HDL-C 下降。糖尿病、肝炎和肝硬化等疾病状态可伴 有低HDL-C。高TG血症患者往往伴有低HDL-C。而运动和少 量饮酒会升高 HDL-C。大量的流行病学资料表明,血清 HDL-C 水平与 ASCVD 发病危险呈负相关 [19] 。 2.5 载脂蛋白 A1(Apo A1) 正常人群血清 Apo A1 水平多在 1.2~1.6 g/L 范围内,女性略高于男性。HDL颗粒的蛋白质 成分即载脂蛋白约占 50%,蛋白质中 Apo A1 约占65%~75%,而其他脂蛋白中Apo A1极 少,所以血清 Apo A1 可以反映 HDL 水平,与 HDL-C水平呈明显正相关,其临床意义也大 体相似。 2.6 载脂蛋白 B(Apo B) 正常人群中血清 Apo B 多在 0.8~1.1 g/L 范 围内。正常情况下,每一个 LDL、IDL、VLDL 和 Lp(a)颗粒 中均含有1分子Apo B,因LDL颗粒占绝大多数,大约90% 的 Apo B 分布在 LDL 中。Apo B 有 Apo B 48 和 Apo B 100 两种, 前者主要存在于CM中,后者主要存在于LDL中。除特殊说 明外,临床常规测定的 Apo B 通常指的是 Apo B 100 。 血清 Apo B 主要反映 LDL 水平,与血清 LDL-C 水平呈 明显正相关,两者的临床意义相似。在少数情况下, 可出现高 Apo B血症而LDL-C浓度正常的情况,提示血液中存在较多 小而密的 LDL(small dense low-density lipoprotein,sLDL)。当 高 TG 血症时(VLDL 高),sLDL(B 型 LDL)增高。与大而轻 LDL(A型LDL)相比,sLDL颗粒中Apo B含量较多而胆固醇较少, 故可出现 LDL-C 虽然不高,但血清 Apo B 增高的所谓“高 Apo B 血症”,它反映 B 型 LDL 增多。所以,Apo B 与 LDL-C 同时测 定有利于临床判断。 2.7 脂蛋白(a)[Lp(a)] 血清Lp(a)浓度主要与遗传有关,基本不受性别、年 龄、体重和大多数降胆固醇药物的影响。正常人群中 Lp(a) 水平呈明显偏态分布,虽然个别人可高达 1 000 mg/L 以上,但 80%的正常人在 200 mg/L 以下。通常以 300 mg/L 为切点,高 于此水平者患冠心病的危险性明显增高,提示 Lp(a)可能具 有致动脉粥样硬化作用,但尚缺乏临床研究证据 [20] 。此外, Lp(a)增高还可见于各种急性时相反应、肾病综合征、糖尿病 肾病、妊娠和服用生长激素等。在排除各种应激性升高的情况 下,Lp(a)被认为是 ASCVD 的独立危险因素。 各血脂项目测定数值的表达单位按国家标准为 mmol/L,国际 上有些国家用 mg/dl, 其转换系数如下: TC、HDL-C、LDL-C:1 mg/dl=0.0259 mmol/L;TG:1 mg/dl=0.0113 mmol/L。 3 血脂合适水平和异常切点 要点提示: 血脂异常分类比较复杂,最简单的有病因 分类和临床分类二种 , 最实用的是临床分类。 要点提示: 血脂合适水平和异常切点主要适用于 ASCVD 一级预防目标人群。 血脂异常的主要危害是增加 ASCVD 的发病危险。本指南 对我国人群血脂成分合适水平及异常切点的建议(表 2)基于多 项对不同血脂水平的中国人群 ASCVD 发病危险的长期观察性研 究结果,包括不同血脂水平对研究人群 10 年和 20 年 ASCVD 累 积发病危险的独立影响;也参考了国际范围内多部血脂相关指 南对血脂成分合适水平的建议及其依据 [12,16,21,22] 。需要强调 的是,这些血脂合适水平和异常切点主要适用于 ASCVD 一级 预防的目标人群。 4 血脂异常分类 血脂异常通常指血清中胆固醇和(或)TG 水平升高,俗 称高脂血症。实际上血脂异常也泛指包括低 HDL-C 血症在内 的各种血脂异常。分类较繁杂,最简单的有病因分类和临床分 类二种, 最实用的是临床分类 [16,23,24] 。 表2 中国 ASCVD 一级预防人群血脂合适水平和异常分层标准 [mmol/L(mg/dl)] 分层 TC LDL-C HDL-C 非 -HDL-C TG 理想水平 < 2.6 (100) < 3.4 (130) 合适水平 < 5.2 (200 ) < 3.4 (130) < 4.1 (160) < 1.7 (150) 边缘升高 ≥ 5.2 (200) 且 正常值上限 3 倍)超过欧洲患者 10 倍,而肌病 风险也高于欧洲人群 10 倍。目前,尚无关于中国人群高强度 他汀治疗的安全性数据。 他汀类药物调脂疗效的特点是每种他汀的起始剂量均有 良好调脂疗效;而当剂量增倍时,LDL-C 进一步降低幅度仅约 6%(他汀疗效 6% 效应)。他汀剂量增倍,药费成比例增加, 而降低 LDL-C 疗效的增加相对较小。因此,建议临床上依据 患者血脂基线水平起始应用中等强度他汀,根据个体调脂疗效 和耐受情况,适当调整剂量,若胆固醇水平不达标,与其他调 脂药物(如依折麦布)联合应用,可获得安全有效的调脂效果 ( Ⅰ类推荐,B 级证据 )。 7.5 其他血脂异常的干预 除积极干预胆固醇外,其他血脂异常是否也需要进行处 理,尚缺乏相关临床试验获益的证据。血清 TG 的合适水平为 < 1.7 mmol/L(150 mg/dl)。当血清 TG ≥ 1.7 mmol/L (150 mg/ dl)时, 首先应用非药物干预措施,包括治疗性饮食、减轻体重、 减少饮酒、戒烈性酒等。若TG水平仅轻、中度升高 [ 2.3~5.6 mmol/L(200~500 mg/dl) ] ,为了防控 ASCVD 危险,虽然以降 低LDL-C水平为主要目标,但同时应强调非-HDL-C需达到 基本目标值。经他汀治疗后,如非-HDL-C 仍不能达到目标值, 可在他汀类基础上加用贝特类、高纯度鱼油制剂。对于严重高 TG 血症患者,即空腹 TG ≥ 5.7 mmol/L(500 mg/dl),应首先 考虑使用主要降低 TG 和 VLDL-C 的药物(如贝特类、高纯度 鱼油制剂或烟酸)。 对于 HDL-C < 1.0 mmol/L(40 mg/dl)者,主张控制饮食 和改善生活方式,目前无药物干预的足够证据。 7.6 生活方式干预 血脂异常明显受饮食及生活方式的影响,饮食治疗和生 活方式改善是治疗血脂异常的基础措施。无论是否进行药物 调脂治疗,都必须坚持控制饮食和改善生活方式( I 类推荐,A 级证据 )。良好的生活方式包括坚持心脏健康饮食、规律运动、 远离烟草和保持理想体重。生活方式干预是一种最佳成本 / 效 益比和风险 / 获益比的治疗措施。 7.7 治疗过程的监测 饮食与非药物治疗者,开始3~6个月应复查血脂水平, 如血脂控制达到建议目标,则继续非药物治疗,但仍须每 6 个 月 ~1 年复查,长期达标者可每年复查 1 次。服用调脂药物者, 需要进行更严密的血脂监测。首次服用调脂药者,应在用药 6 周内复查血脂及转氨酶和肌酸激酶。如血脂能达到目标值, 且无药物不良反应,逐步改为每 6~12 个月复查 1 次;如血脂 未达标且无药物不良反应者,每 3 个月监测 1 次。如治疗 3~6 个月后,血脂仍未达到目标值,则需调整调脂药剂量或种类, 或联合应用不同作用机制的调脂药进行治疗。每当调整调脂药 种类或剂量时,都应在治疗 6 周内复查。治疗性生活方式改变 (therapeutic lifestyle change,TLC)和调脂药物治疗必须长期坚持, 才能获得良好的临床益处。 8 治疗性生活方式改变 危险等级 LDL-C 非 -HDL-C 低危、中危 8.5 mmol/L(328 mg/dl),而 HoFH 的血清 TC 水平常> 13.5 mmol/L (521 mg/dl)。如果未经治疗,HeFH 患者常常在年过 40 岁(男) 或 50 岁(女)罹患心血管疾病,而 HoFH 则多于幼童时期就发 生严重心血管疾病,其青年时期心血管疾病死亡率较非 FH 患 者增高 100 倍以上。 FH治疗的最终目的是降低ASCVD危险,减少致死性和 致残性心血管疾病发生 [116] 。治疗要点首先是所有FH患者包括 HoFH和HeFH患者均须采取全面的治疗性生活方式改变:饮食 (减少脂肪和胆固醇摄入,全面均衡膳食)、运动和行为习惯(戒 烟,减轻体重)。同时强调防治其他危险因素,如高血压和糖 尿病。其次,FH 患者从青少年起即应开始长期坚持他汀类治疗, 可显著降低 ASCVD 危险。调脂治疗的目标水平与心血管疾病高 危者相同。LDL 受体低下的患者接受他汀类治疗后 LDL-C 降低 25%,而无 LDL 受体的患者仅降低 15%。事实上,FH 患者常需 要两种或更多种调脂药物的联合治疗。心血管疾病极高危患者, 经联合调脂药物治疗,胆固醇水平仍未达到目标水平,尤其是 疾病处于进展中的患者,可考虑接受脂蛋白血浆置换作为辅助 治疗。 11.6 卒中 对于非心原性缺血性卒中或短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack, TIA)患者,无论是否伴有其他动脉粥样硬化证 据,均推荐给予他汀类药物长期治疗,以减少卒中和心血管 事件危险( I 类推荐,A 级证据 ) [63] 。若患者基线 LDL-C ≥ 2.6 mmol/L(100 mg/dl),他汀类药物治疗效果证据明确;而基线 LDL-C < 2.6 mmol/L(100 mg/dl)时,目前尚缺乏临床证据。 颅内大动脉粥样硬化性狭窄(狭窄率 70%~99%)导致的缺血性 卒中或 TIA 患者,推荐目标值为 LDL-C1.8 mmol/L(70 mg/dl) ( Ⅰ类推荐,B 级证据 )。长期使用他汀类药物治疗总体上是安 全的。有脑出血病史的非心原性缺血性卒中或TIA患者应权 要点提示: 高血压、糖尿病等人群的血脂管理,同样 遵循在 ASCVD 发病危险评估基础上,结合伴随疾病特点 开展血脂个性化管理。 11.1 糖尿病 糖尿病合并血脂异常主要表现为 TG 升高,HDL-C 降低, LDL-C 升高或正常 [117] 。调脂治疗可以显著降低糖尿病患者 发生心血管事件的危险 [61] 。应根据心血管疾病危险程度确定 LDL-C 目标水平 [118] 。40岁及以上糖尿病患者血清LDL-C水 平应控制在 2.6 mmol/L (100 mg/dl)以下,保持 HDL-C 目标值 在 1.0 mmol/L (40 mg/dl)以上。糖尿病患者血脂异常的处理原 则按照 ASCVD 危险评估流程图(图 1)进行危险分层干预管理。 根据血脂异常特点,首选他汀类药物治疗,如合并高 TG 伴或 不伴低 HDL-C 者,可采用他汀类与贝特类药物联合应用。 11.2 高血压 高血压合并血脂异常者,调脂治疗应根据不同危险程度 确定调脂目标值(图 1)。调脂治疗能够使多数高血压患者获得 很好的效益,特别是在减少冠心病事件方面可能更为突出 [66] 。 因此,高血压指南建议,中等危险的高血压患者均应启动他汀 治疗。新近公布的 HOPE-3 [119, 120] 研究结果提示,对于中等危 险者,他汀类治疗显著降低总体人群的心血管事件;对于收缩 压> 143.5 mmHg 的亚组人群,他汀与降压药联合应用,使心 血管危险下降更为显著。 11.3 代谢综合征 代谢综合征是一组以肥胖、高血糖(糖调节受损或糖尿 病)、高血压以及血脂异常 [ 高 TG 血症和(或)低 HDL-C 血症 ] 集结发病的临床征候群,特点是机体代谢上相互关联的危险因 素在同一个体的组合。这些因素直接促进 ASCVD 的发生,也 增加 2 型糖尿病的发病危险。有证据表明代谢综合征患者是发 生心血管疾病的高危人群。与非代谢综合征人群相比,其罹患 心血管病和 2 型糖尿病的危险均显著增加 [121] 。 目前,国际上有关代谢综合征组分中的高血糖、高血压 及血脂异常的判断切点已基本达成共识。但是,作为代谢综合 征的核心指标—肥胖,尤其是中心型肥胖的诊断标准各不相同。 基于我国人群的研究证据所制定的代谢综合征诊断标准为具 备以下 3 项或更多项:(1)中心型肥胖和(或)腹型肥胖:腰围男 性≥ 90 cm,女性≥ 85 cm;(2)高血糖:空腹血糖≥ 6.10 mmol/L (110 mg/dl)或糖负荷后 2 h 血糖≥ 7.80 mmol/L (140 mg/dl)及(或) 已确诊为糖尿病并治疗者;(3)高血压:血压≥ 130/85 mmHg 及 (或)已确诊为高血压并治疗者;(4)空腹 TG ≥ 1.7 mmol/L (150 mg/dl);(5)空腹 HDL-C < 1.0 mmol/L (40 mg/dl)。 代谢综合征的主要防治目标是预防ASCVD以及2型糖 尿病,对已有 ASCVD 者要预防心血管事件再发。积极持久的 生活方式干预是达到治疗目标的重要措施。原则上应先启动 生活方式治疗,如果不能达到目标,则应针对各个组份采取 相应药物治疗。代谢综合征血脂代谢紊乱方面的治疗目标是 LDL-C < 2.6 mmol/L (100 mg/dl)、TG < 1.7 mmol/L (150 mg/ dl)、HDL-C ≥ 1.0 mmol/L (40 mg/dl)。 11.4 慢性肾脏疾病(CKD) CKD常伴随血脂代谢异常并促进ASCVD的发生。尚无 947中国循环杂志 2016 年 10 月 第 31 卷 第 10 期(总第 220 期)Chinese Circulation Journal,October,2016,Vol. 31 No.10(Serial No.220) 衡风险和获益合理使用他汀类药物。 11.7 高龄老年人 ≥80岁高龄老年人常患有多种慢性疾病需服用多种药物, 要注意药物间的相互作用和不良反应;高龄患者大多有不同程 度的肝肾功能减退,调脂药物剂量的选择需要个体化,起始剂 量不宜太大,应根据治疗效果调整调脂药物剂量并严密监测肝 肾功能和肌酸激酶。因尚无高龄老年患者他汀类药物治疗靶目 标的随机对照研究,对高龄老年人他汀类药物治疗的靶目标不 做特别推荐。现有研究表明,高龄老年高胆固醇血症合并心血 管疾病或糖尿病患者可从调脂治疗中获益。 指南修订联合委员会: 国家心血管病中心国家心血管病专家委员会 中华医学会心血管病学分会 中华医学会糖尿病学分会 中华医学会内分泌学分会 中华医学会检验医学分会 指南修订工作组: 组长:诸骏仁 高润霖 主要执笔人: 赵水平 陆国平 赵 冬 李建军 成员(按拼音顺序): 陈 红 陈伟伟 陈文祥 董吁钢 高润霖 高 炜 高 妍 葛均波 韩雅玲 胡大一 霍 勇 纪立农 贾国良 贾伟平 李光伟 李建军 李向平 李小鹰 李 莹 李 勇 廖玉华 刘 静 刘梅林 陆国平 陆菊明 陆宗良 马冠生 马 虹 宁 光 宁田海 潘柏申 潘长玉 彭道泉 沈卫峰 王拥军 王增武 吴学思 武阳丰 徐成斌 鄢盛恺 严晓伟 杨晓光 叶 平 游 凯 曾定尹 曾正陪 詹思延 张 运 赵 冬 赵水平 诸骏仁 邹大进 学术秘书: 陈伟伟 马丽媛 [1] 国家卫生和计划生育委员会疾病预防控制局 . 中国居民营养与慢 性病状况报告 . 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