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中国2型糖尿病防治指南(2013基层版).pdf

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中国 糖尿病 防治 指南 2013 基层
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主堡全整医厘苤查!Q!!生!旦筮!!鲞筮!塑堡丛!』鱼!堕!堕:垒!鲤塾!!!!:!!!:!!:堕!:! 中国2型糖尿病防治指南(基层版) 中华医学会糖尿病学分会 目录 日U吾 第一节 第二节 第三节 第四节 第五节 第六节 第七节 第八节 第九节 第十节 附录1 附录2 附录3 附录4 附录5 附录6 附录7 附录8 附录9 附录10 附录11 附录12 附录13 附录14 附录15 附录16 附录17 附录18 附录19 附录20 附录21 附录22 附录23 附录24 高血糖的检出 糖尿病的诊断和分型 初次诊断糖尿病的简要处理方案 糖尿病标准治疗 糖尿病的慢性并发症 糖尿病昏迷 老年糖尿病 糖尿病的管理 糖尿病的预防 糖尿病患者的双向转诊 指血血糖检测方法 尿糖检测方法 口服葡萄糖耐量试验(OGTr)方法 肥胖定义 糖尿病食谱举例 运动处方 我国常用口服降糖药 我国常用胰岛素制剂 动物胰岛素转换为人胰岛素 规范胰岛素注射九步骤和三要素 胰岛素注射器的使用 胰岛素笔的使用 注射部位轮换 针头更换和处理 胰岛素泵治疗的监测、管理注意事项 胰高糖素样肽一1(GLP一1)介绍 我国市售的胰高糖素样肽一1(GLP一1)受体激动剂 手术治疗肥胖2型糖尿病 常用降压药物 常用降脂药物 阿司匹林用于糖尿病心血管疾病的一级预防 建议 糖尿病足的Wagner分级法 下肢动脉病变的Fontaine分期 糖尿病下肢动脉病变的筛查流程 DOI:10.3760/cma.j.issn.1671-7368.2013.08.038 通信作者:纪利农,北京大学人民医院内分泌科,100044,Email: jiln@bjmu.edu.cn;陆菊明,北京,解放军总医院内分泌科,100853, Email·lujumin930l@126.tom.cn ·675· .指南与规范. 附录25糖尿病周围神经病变的筛查流程 附录26低血糖诊治流程 附录27 糖尿病并发症昏迷与脑卒中昏迷鉴别 附录28糖尿病标准化诊疗管理手册 附录29自我血糖监测频率 附录30血糖监测时间点 附录31 基层糖尿病管理的评估 .^-‘.-一刖罱 糖尿病是常见的慢性病,近年来其患病率和患者数量急 剧上升,糖尿病及其并发症已经给人类健康和社会发展带来 了严重的负担。 根据国际糖尿病联盟(International Diabetes Federation, IDF)统计,全球糖尿病患者在2000年有1.51亿,目前已达 2.85亿。按目前的增长速度,估计到2030年全球将有近5 亿人患糖尿病。值得注意的是,糖尿病已不仅仅是发达国家 的“富贵病”,包括中国在内的发展中国家也已成为糖尿病 的重灾区。由于中国是世界上人口最多的国家,其庞大的人 1:3基数使中国背负着极大的糖尿病负担。 2007年至2008年,中华医学会糖尿病学分会(CDS)在 全国14个省市进行了糖尿病的流行病学调查。通过加权分 析,在考虑性别、年龄、城乡分布和地区差别的因素后,估计 我国20岁以上的成年人糖尿病患病率为9.7%,成人糖尿病 患者总数达9240万,其中农村约4310万,城市约4930万。 我国可能已成为糖尿病患病人数最多的国家。更为严重的 是我国60.7%的糖尿病患者未被诊断而无法及时接受有效 的治疗。 糖尿病的慢性血管并发症对患者的生命和生存质量威 胁极大,给家庭以及患者个人带来沉重的经济负担。2010 年全世界11.6%的医疗卫生费用花费在防治糖尿病上,世 界卫生组织估计2005年至2015年中国由于糖尿病及相关 心血管疾病导致的经济损失达5577亿美元。 CDS慢性并发症调查组报告,在三甲医院中住院的2型 糖尿病患者并发症患病率分别为:高血压34.2%,脑血管病 12.6%,心血管病17.1%,下肢血管病5.2%。防治心脑血 管疾病所需的医疗支出,占糖尿病医疗费用的主要部分。 心血管疾病是2型糖尿病的主要致残和致死原因。大 量的循证医学证据显示,包括生活方式干预、降血糖、降血 压、调脂和抗血小板等综合治疗(标准治疗)是显著减少糖 尿病大、小血管并发症和死亡风险的最有效措施。 糖尿病治疗的近期目标是通过控制高血糖和相关代谢 紊乱来消除糖尿病症状和防止出现急性代谢并发症,远期目 万方数据 676· 空堡全整匡堕苤查!!!!生!旦箜!!鲞笠!塑些i!』垦!旦翌坐:垒!趔塾!!!!:!尘:!!:№:! 标是通过良好的代谢控制达到预防慢性并发症,提高糖尿病 患者的生存质量和延长寿命。 因为2型糖尿病患者常合并代谢综合征的一个或者多 个组分的临床表现,如高血压、血脂异常、肥胖症等,随着血 糖、血压、血脂等水平的增高及体重增加,2型糖尿病发生慢 性并发症的风险、发展速度以及其危害将显著增加。因此, 应针对2型糖尿病患者采用科学、合理、基于循证医学的综 合性治疗策略,包括降糖、降压、调脂、抗血小板、控制体重和 改善生活方式等治疗措施。因此,2010年版中国2型糖尿 病防治指南强调了2型糖尿病的综合控制目标。 糖尿病复杂的发病过程使我们至今尚未找到根治的方 法,这就意味着患者需要终生接受治疗。在发达国家,约有 2/3的患者得不到有效管理;在发展中国家,糖尿病的控制 状况更不乐观。据我国2003年、2004年、2006年大中城市 门诊的调查表明,仅有1/4的糖尿病患者糖化血红蛋白 (HbAlC)达标(45岁、超重 或肥胖(BMI t24 kg/m2)、2型糖尿病患者的一级亲属、高危 种族、有巨大儿(出生体重t4 kg)生产史、妊娠糖尿病病史、 高血压或正在接受降压治疗、血脂异常或正在接受调脂治 疗、心脑血管疾病患者、有一过性糖皮质激素诱发糖尿病病 史者、BMI/24 kg/m2的多囊卵巢综合征患者、严重精神病 和(或)长期接受抗抑郁症药物治疗的患者、静坐生活方 式者。 2.肥胖定义:BMI是常用的衡量人体胖瘦的指标, BMI=体重/身高2(kg/m2),BMI/24 kg/m2即为超重,928 kg/m2为肥胖。具体见附录4。 3.筛查方法和频率:对高危人群进行筛查,方法推荐采 万方数据 主堡全型匡噬苤查!Q!!生!旦筮!!鲞筮!塑堕也』鱼塑里垫垡:垒!胆塾!!!!:!!!:!;:塑!:! 用OGTI“(同时检查FPG和2 hPG)。如检测OGTY有困难, 可筛查FPG。但是仅筛查FPG,会有漏诊的可能性。如果 OGTF结果正常,3年后应重复检查。 第二节糖尿病的诊断和分型 一、糖尿病的诊断 糖尿病的临床诊断以静脉血浆血糖为依据,毛细血管血 的血糖值仅作为参考。 血糖的正常值和糖代谢异常的诊断切点主要依据血糖 值与糖尿病并发症和糖尿病发生风险的关系来确定。目前 我国采用WHO(1999年)糖尿病诊断标准、糖代谢状态分类 标准(表1、2)和糖尿病的分型体系。FPG或75 g 2 hPG值 可以单独用于流行病学调查或人群筛查。理想的调查是同 时检查FPG及OGTr后2 hPG值。 空腹血糖受损(IFG)和糖耐量减低(IGT)是正常血糖状 态与糖尿病之间的一种中间代谢状态。IFG定义为FPG升 高,即FPG 6.1 mmol/L~17.0%作为2型糖尿病患者启动临床治疗或需要调 整治疗方案的重要判断标准。但血糖控制目标应个体化。 病程较短、预期寿命较长、没有并发症、未合并心血管疾病的 2型糖尿病患者,在不发生低血糖的情况下,应使HbAlc水 平尽可能接近正常水平( 1.5 m∥dl(133 iJunoL/L),女性1.4 mg/dl 表9中国2型糖尿病综合控制目标 检测指标 目标值 ml糖8(mmol/L)空腹 非空腹 HbAlC(%) 血压(mm Hg) HDL—C(mmoL,L)男性 女性 TG(mmol/L) LDL.C(mmol/L)未合并冠心病 合并冠心病 BMI(kg/m2) 主动有氧活动(rain/周) 3.9~7.2 ≤10.0 1.0 1.3 160岁 口年龄男140岁 口年龄2.5 mmoL/L或总胆固醇4.5 mmol/L,使用他汀类 调脂药;年龄在40岁以下者,如同时存在其他心血管疾病危 险因素(包括高血压、吸烟、白蛋白尿、早发性心血管疾病家 族史及估计的心血管疾病整体危险性增加),亦应开始使用 他汀类药物。 3.如果TG4.5 mmo]/L(400 m∥d1),应先用降低TG 为主的贝特类药物治疗(附录20)。 (三)阿司匹林用于心血管疾病的二级预防/一级预防 凡有适应证者,都应该开始和维持阿司匹林治疗(附录 21)。 第五节糖尿病的慢性并发症 一、糖尿病肾脏病变 阿l他汀药物l 11...,,......J 糖尿病肾病是导致肾功能衰竭的常见原因。早期糖尿 病肾病的特征是尿中白蛋白排泄轻度增加(微量白蛋白 尿),在糖尿病肾病的早期阶段通过严格控制血糖和血压,可 防止或延缓糖尿病肾病的发展。 (一)筛查与随访 1.糖尿病肾病的分期:I期:肾小球高滤过,肾脏体积 增大;II期:肾小球基底膜增厚,间断微量白蛋白尿;Ⅲ期:早 期糖尿病肾病期,以持续性微量白蛋白尿为标志;1V期:临床 糖尿病肾病期,显性白蛋白尿,部分可表现为肾病综合征;V 期:肾衰竭期。 2.筛查与随访:2型糖尿病患者在确诊糖尿病后每年都 应做肾脏病变的筛查。最基本的检查是尿常规和测定微量 白蛋白尿。检测尿液微量白蛋白最简单的方法是测定尿中 白蛋白与肌酐的比值,只需单次随机尿标本即可检测。如结 果异常,则应在3个月内重复检测以明确诊断。 应每年检测Scr水平,并计算GFR,可以采用Cockcroft. 万方数据 史堡全型匡竖苤蠢!!!!生!旦筮!!鲞箜!塑鱼!尘』堡塑£垒型:垒!鲤!!!!!!:y!!:!!:堕!:! Gault(C—G)公式{肌酐清除率(Ccr)(mlfmin)=[(140一年 龄)×体重(kg)X(0.85女性)]/(72 x Scr)}进行估算。 (二)治疗 1.改变生活方式:如合理控制体重、糖尿病饮食、戒烟 及适当运动等。 2.低蛋白饮食:临床糖尿病肾病期时应实施低蛋白饮 食治疗,肾功能正常的患者饮食蛋白入量为0.8 g·kg~· d~;在GFR下降后,饮食蛋白人量为0.6~0.8 g·kg~· d~,蛋白质来源应以优质动物蛋白为主。如蛋白摄入量≤ 0.6 g·kg~·d~,应适当补充复方d一酮酸制剂。 3.控制血糖:肾功能不全的患者可以优先选择从肾脏 排泄较少的降糖药,严重肾功能不全患者应采用胰岛素治 疗,宜选用短效或速效胰岛素,以减少低血糖的发生。 4.控制血压:18岁的非妊娠患者血压应控制在130/ 80 mm Hg以下。降压药首选ACEI或ARB类药物,血压控 制不佳者可加用其他降压药物。 5.纠正血脂紊乱。 6.控制蛋白尿:自肾脏病变早期阶段(微量白蛋白尿 期),不论有无高血压。首选肾素-血管紧张素系统(RAS)抑 制剂(ACEI或ARB类药物)减少尿白蛋白。因该类药物可 导致短期GFR下降,在开始使用这些药物的前1~2周内应 检测Scr和血钾浓度。不推荐Scr3 mg/f:U(265 I山mol/L)的 肾病患者应用RAS抑制剂。 7.透析治疗和移植:糖尿病肾病肾衰竭患者需进行透 析或移植治疗。当GFR降至15~20 ml/min或Scr水平 5 mg/dl(442 txmol/L)时,应进行透析治疗,透析方式包括腹 膜透析和血液透析。有条件的糖尿病患者可转诊上级医院 行肾移植或胰-肾联合移植。 二、糖尿病视网膜病变 糖尿病视网膜病变的主要危险因素包括糖尿病病程、血 糖控制不良、高血压及血脂紊乱等。2型糖尿病患者也是发 生其他眼部疾病的高危人群,这些眼病包括白内障、青光眼、 视网膜血管阻塞及缺血性视神经病变等。 (一)分级 1.糖尿病视网膜病变依据散瞳下检眼镜可观察到的指 标来分级(表10)。 表lO糖尿病视网膜病变的国际临床分级标准(2002年) 病变严重程度 散瞳眼底检查所见 无明显视网膜病变 无异常 NPDR轻度 仅有微动脉瘤 中度 微动脉瘤,存在轻于重度NPDR的表现 重度 出现下列任何一个改变,但无PDR表现: ①任一象限中有多于20处视网膜内出血 ②在两个以上象限有静脉串珠样改变 ③在一个以上象限有显著的视网膜内微 血管异常 PDR 出现以下一种或多种改变:新生血管形成、 玻璃体积血或视网膜前出血 注:NPDR非增殖期糖尿病视网膜病变;PDR增殖期糖尿病视网 膜病变 ·683· 2.糖尿病黄斑水肿:如果存在有临床意义的糖尿病黄 斑水肿症状和体征(如视物变形、明显的视力下降),需行彩 色眼底照相和荧光造影等检查。若无条件检查的单位建议 转诊上级医院。 (二)糖尿病眼底病变的筛查、随诊和治疗 患者一经确诊为糖尿病,医师就应告知患者糖尿病可能 会造成视网膜损害以及首次接受眼科检查和随诊的时间 (表11)。临床随访期间,主要观察指标包括全身指标和眼 部指标。全身指标有糖尿病病程、血糖、血脂、血压、BMI、肾 病及用药史等;眼部指标有视力、眼底(微血管瘤、视网膜内 出血、硬性渗出、棉绒斑、视网膜内微血管异常、静脉串珠、新 生血管、玻璃体积血、视网膜前出血、纤维增生等)等。 表11糖尿病患者接受眼科检查的首诊和随诊时间建议 注:NPDR非增殖期糖尿病视网膜病变 1.正常眼底和极轻度NPDR:对于检眼镜检查正常或仅 有极轻度NPDR(仅有几个微血管瘤)的糖尿病患者,应每年 复查一次。 2.轻度和中度NPDR:应在6~12个月内复查,一旦出现 黄斑水肿,需行彩色眼底照相和荧光造影等检查。 3.重度NPDR:应当每2~4个月复查一次荧光造影,以 确定无灌注区和检眼镜下无法看到的新生血管,以利尽早接 受视网膜光凝治疗。 4.PDR:应立即行全视网膜光凝治疗。 凡是需进行荧光造影、光凝治疗或玻璃体切割手术的患 者,如当地无相应设备或条件,建议转诊到上级医院。 三、糖尿病神经病变(DPN) 2型糖尿病诊断10年内,60%~90%的患者有不同程 度的神经病变。糖尿病神经病变除导致躯体不适外,还是导 致糖尿病足和截肢的主要原因。 (一)临床症状 1.远端对称性多发性神经病变:呈对称性下肢肢端感 觉异常(麻木、针刺、灼热、蚁行感或感觉迟钝等),呈手套或 短袜状分布。有时痛觉过敏,出现隐痛、刺痛或烧灼样痛,夜 间加重。感觉迟钝易受创伤或灼伤形成难以愈合的溃疡。 四肢肌张力减弱,肌力降低以及肌肉萎缩和瘫痪,关节变形 (夏科关节)。 2.自主神经病变:排汗异常(无汗、少或多汗等);胃排 空延迟、间断腹泻等胃肠功能失调;持续性心动过速(固定心 率)和直立性低血压等;尿无力致膀胱残余尿量增加,膀胱麻 痹,出现尿失禁和尿潴留,易合并尿路感染;男性常见阴茎勃 起功能障碍;瞳孔缩小且不规则,光反射减弱或消失。 3.颅神经(动眼神经和外展神经较常见):动眼神经麻 万方数据 ·684· 主垡全型医堕苤壹!!!!生!旦笠!!鲞箜!塑£!也』鱼塑里翌堕:垒!趔坠!!!!:∑!!:!!:堕!:! 痹表现为同侧上眼睑下垂和眼球运动障碍,滑车神经瘫痪表 现为同侧眼球内斜视;也可累及股神经、腓神经、尺神经和正 中神经。 4.神经根病变:可致胸、背、腹束带感,疼痛和感觉 障碍。 (二)查体 跟腱反射减弱或消失;震动觉减弱或消失,10 g尼龙丝 压力觉异常,针刺和温度觉有减弱。卧立位收缩压差超过 30 mm Hg。 (三)随访项目 可以根据简便易行的密西根神经病变筛选表(MNSI) (3~6个月随访一次)判断病变的程度与变化,内容包括足 外观、踝反射及大脚趾震动觉评分。足外观:正常0分,不正 常1分(畸形、干燥、胼胝、感染、裂口),若有溃疡再加1分。 踝反射和大脚趾震动觉分别为:正常0分,减退0.5分,消失 1分,2分为异常。 (四)预防 1.一般治疗:良好控制血糖,纠正血脂异常,控制高 血压。 2.定期进行筛查及病情评价随访:应该在诊断糖尿病 后至少每年筛查一次糖尿病神经病变;对于糖尿病程较长或 合并有眼底病变、肾病等微血管并发症的患者,应该每隔 3—6个月复查一次。 3.加强足部护理:所有罹患周围神经病变的患者都应 接受足部护理的教育,以降低发生足部溃疡的几率。 (五)治疗 严格控制高血糖并保持血糖稳定是预防和治疗糖尿病 周围神经病变最重要的措施。 对症治疗:伴有显著疼痛症状者可以采用以下药物治 疗,甲钴胺和仅一硫辛酸;传统抗惊厥药(丙戊酸钠或卡马西 平等);新一代抗惊厥(普瑞巴林或加巴喷丁等);度洛西汀 或三环类抗抑郁药物(阿米替林或丙米嗪)。 糖尿病周围神经病变的长期治疗和随访方案的制定应 由上级医院负责。 (六)转诊 对于症状严重,如剧烈疼痛、胃肠道症状显著、膀胱麻痹 和/或心律失常的患者,治疗效果无改善者,应转到上级医院 进一步治疗。 四、糖尿病心脑血管病防治 心、脑血管病变是糖尿病患者的主要健康威胁。糖尿 病患者发生心、脑血管疾病的危险性增加2~4倍,而且病变 更严重、更广泛、预后更差和发病年龄更早。对心、脑血管 疾病防治所需的医疗支出,占糖尿病医疗费用中最主要 部分。 脑卒中是我国2型糖尿病患者最常见的心脑血管疾病, 与欧洲人相比,亚洲人血压与卒中之间的相关性更明显。 (一)筛查 糖尿病确诊时及以后每年评估心、脑血管病变的危险 因素一次,评估的内容包括当前或以前心脑血管病病史、 年龄、高血压控制情况、腹型肥胖、吸烟、血脂异常、肾脏损 害和尿蛋白以及心脑血管疾病的家族史。静息时心电图对 2型糖尿病患者心血管病的筛查价值有限,但能了解有无 心房纤颤等心律失常和显著的心肌缺血或心肌梗死。对 有罹患大血管疾病可能性的患者(如有明显家族史、吸烟、高 血压和血脂异常),应作进一步检查来评估心脑血管病变 情况。 (二)治疗或转诊 除了将血糖、血压、血脂控制在相对理想和稳定范围以 及抗血小板治疗外,对较严重心律失常、不稳定心绞痛、心肌 梗死、心衰、难治性高血压、脑卒中或偏瘫的患者,可转入上 级医院相应专科(心血管科或神经内科)。 五、糖尿病足病 糖尿病足病包括高危足和糖尿病足溃疡,是糖尿病患者 痛苦和治疗费用很高的慢性并发症,严重者可能导致截肢。 积极预防足病的发生和有效地治疗足溃疡,可以明显地降低 截肢率。 (一)糖尿病足病的诊断与分级 糖尿病患者出现足部的感染、溃疡和/或深层组织破坏 即可诊断为糖尿病足,目前临床上常用的分级方法系采用 Wagner分级法(附录22);如果患者同时合并下肢动脉病 变,Wagner分级法有局限性,临床上需要结合Fontaine分期 (附录23)才能判断患者的下肢动脉病变严重程度。 (二)糖尿病足病的预防与治疗 1.糖尿病足病的预防:糖尿病足病,尤其是伴有严重肢 体缺血的足溃疡患者,治疗上十分棘手,措施有限而且治疗 费用较高。因此,预防胜于治疗。医生对所有糖尿病患者应 该做到: (1)定期检查患者是否存在糖尿病足的危险因素:对所 有糖尿病患者进行每年一次的足部检查,包括足有否畸形、 胼胝、溃疡和皮肤颜色变化;每年进行一次下肢动脉病变与 周围神经病变的筛查(附录24、25)等。 (2)教育患者及其家属进行足保护:对于无足病危险因 素的患者,可进行一般的糖尿病足病预防教育;对于有足病 危险因素的糖尿病患者,应该有糖尿病足病专业人员进行教 育与管理,尽可能地降低糖尿病足发病危险。 (3)穿着合适的鞋袜。 (4)去除和纠正容易引起溃疡的因素。 2.糖尿病足溃疡的治疗: (1)全面评估患者全身情况及足部情况。 (2)严格控制血糖、血压、血脂及血液流变学改变。 (3)治疗糖尿病周围神经病变。 (4)治疗糖尿病下肢动脉病变。 (5)对于神经性溃疡,主要是减压,特别要注意患者的 鞋袜是否合适。 对于缺血性溃疡,则要重视解决下肢缺血问题,轻、中度 缺血的患者可以实行内科治疗;病变严重的患者可以接受介 万方数据 生堡全型医咂盘查!!!!生!旦箜!!鲞筮!塑坠i!』堡塑里翌坐:垒!趔!!!!!!:坠!:!!:盟!:! 入治疗或血管外科成形手术。 对于合并感染的足溃疡,应注意去除感染后的坏死组 织。只要患者局部供血良好,必须进行彻底的清创。根据创 面的性质和渗出物的多少,选用合适的敷料。在细菌培养的 基础上选择有效的抗生素。 病情严重者,如患肢或患足皮肤颜色急剧变化、局部疼 痛加剧并有红肿等炎症表现、新发生的溃疡、原有的浅表溃 疡恶化并累及软组织和/或骨组织、播散性的蜂窝组织炎、全 身感染征象和骨髓炎等,应该及时转诊到有条件的医疗单位 就诊。 第六节糖尿病昏迷 一、立即检查血糖 对于一个昏迷患者,若有糖尿病史,快速血糖仪测末梢 血糖,血糖≤3.9 mmol/L,应诊断为糖尿病低血糖昏迷。若 血糖水平高,应进一步检查动脉血气、电解质、尿酮体等,明 确为何种糖尿病急性并发症导致的昏迷。同时,需与脑卒中 等疾病导致的昏迷进行鉴别。 二、低血糖 1.低血糖的急救措施:糖尿病患者血糖≤3.9 mmol/L, 即需要补充葡萄糖或含糖食物。严重的低血糖需要根据患 者的意识和血糖情况给予相应的治疗和监护(附录26)。 2.低血糖昏迷患者的转诊:糖尿病低血糖昏迷患者低 血糖纠正后,若意识仍没有恢复,或出现神经精神症状,应及 时转诊上级医院。 三、高血糖危象 高血糖危象包括糖尿病酮症酸中毒(DKA)和高血糖高 渗综合征(HHS),可骤然发生,事先无任何先兆或症状。 DKA和HHS的临床表现可有:多尿、多饮、多食、体重减轻、 呕吐、腹痛(仅DKA)、脱水、虚弱无力、意识模糊,最终陷入 昏迷。体格检查,可有皮肤弹性差、Kussmaul呼吸(DKA)、 心动过速、低血压、神志改变,最终昏迷。HHS与DKA相比, 失水更为严重、神经精神症状更为突出。 DKA和HHS的治疗原则:尽快补液以恢复血容量、纠正 失水状态,降低血糖,纠正电解质及酸碱平衡失调,同时积极 寻找和消除诱因,防治并发症,降低病死率。主要治疗方法 包括: 对单有酮症者,仅需补充液体和胰岛素治疗,持续到酮 体消失。DKA和HHS应按以下方法积极治疗。 1.补液:补液治疗能纠正失水,恢复。肾灌注,有助于降低 血糖和清除酮体。补液速度应先快后慢,并根据血压、心率、 每小时尿量及周围循环状况决定输液量和输液速度。第1小 时输入生理盐水(0.9%NaCl),速度为15~20 Inl·k~·h“ (一般成人1—1.5 L)。患者清醒后鼓励饮水。 2.胰岛素:一般采用小剂量胰岛素静脉滴注治疗方案, 开始以0.1 U·kg~·h‘。,如在第一个小时内血糖下降不明 显,且脱水已基本纠正,胰岛素剂量可加倍。每1~2小时测 定血糖,根据血糖下降情况调整胰岛素用量。当DKA患者 血糖达到11.1 mmol/L或HHS患者达到16.7 mmol/L,可以 ·685 减少胰岛素输入量至0.02~0.05 U·kg‘。·h~,此时静脉 补液中应加入葡萄糖。此后需要调整胰岛素给药速度及葡 萄糖浓度以维持血糖值在8.3~11.1 mmol/L(DKA)或 13.9—16.7 mmol/L(HHS)之间 3.纠正电解质紊乱和酸中毒:在开始胰岛素及补液 治疗后,患者的尿量正常、血钾40 ml/h时,在胰岛素及 补液治疗同时必须补钾。严重低钾血症(8.0%者; (2)血压控制不达标,调整治疗方案 并规范治疗3个月后血压130/80 mm Hg; (3)血脂不达标,调整治疗方案并规 范治疗6个月后LDL.C2.6 mmoL/L。 7.糖尿病慢性并发症(视网膜病变、 肾病、神经病变、糖尿病足或周围血管病 变)的筛查、治疗方案的制定和疗效评估 在社区处理有困难者。 8.糖尿病慢性并发症导致严重靶器官损害需要紧急救 治者(急性心脑血管病;糖尿病。肾病导致的肾功能不全;糖尿 病视网膜病变导致的严重视力下降;糖尿病外周血管病变导 致的间歇性跛行和缺血性症状;糖尿病足)。 9.血糖波动较大,基层处理困难或需要制定胰岛素控 制方案者。 10.出现严重降糖药物不良反应难以处理者。 (二)转往基层医疗卫生机构 1.初次发现血糖异常者,已明确诊断和确定治疗方案。 2.糖尿病急性并发症治疗后病情稳定。 3.糖尿病慢性并发症已确诊、制定了治疗方案和疗效 评估。 4.经调整治疗方案,血糖、血压和血脂控制达标者: (1)血糖达标:HbAlc7.0%; 3.年龄在18~60岁之间; 4.2型糖尿病病程≤5年; 5.胰岛自身免疫抗体测定阴性,C肽水平不低于0.3 mg/L: 6.无其他腹部手术的禁忌证。 禁忌证: 1.滥用药物,酒精成瘾,患有难以控制的精神疾病的患 者或对代谢手术的风险、益处和预期后果缺乏理解能力的患 者; 2.明确诊断为1型糖尿病的患者; 3.胰岛B细胞功能已明显衰竭的2型糖尿病患者; 4.外科手术禁忌证者; 5.BMI10%)的糖 尿病患者:无血管疾病史,既往无胃溃疡或消化道出血病史, 近期没有服用增加出血风险的药物,如非甾体抗炎药或华法 林。成人患者服用阿司匹林,剂量75~150 mg/d。心血管 风险高危因素包括男性50岁或女性60岁,且合并下述 一项危险因素者:心血管疾病家族史,高血压,吸烟,血脂异 常或蛋白尿。 2.具有中危心血管风险[具有一个或多个危险因素的年 轻患者,或无危险因素老年患者(男性50岁,女性60 岁)或10年心血管风险5%~10%的患者]的糖尿病患者可 以考虑使用阿司匹林,剂量75~150 mg/,a。 3.低危心血管风险(男性1.0 调脂以降低心 女性1.3 血脂 每年一次 TGfretool/L)I.7 脑血管疾病风 LDL.C(mmol/L) 未合并冠心病者2.6险 合并冠D病者2.cr7 肾病 微量白蛋白尿、 Ser、血BUN 每年一次 筛查 检测 眼病 由专科医生检查 每年一次 筛查 足病 评估足部神经、血 每年一次筛查 管功能和鞋袜 方案/ 方案/ 方案/ 方案/ 方案/治疗 备注 日期 日期 日期 日期 日期 降糖治疗 降压治疗 调脂治疗 阿司匹林 其他治疗 注:填写药物名称、剂量;不必治疗者填写“不需要”;Ser血清肌酐;BUN尿素氮:1 mm Hg=0.133 kPa 附录29 自我血糖监测频率 附录31 基层糖尿病管理的评估 治疗方案 血糖控制和/或病情 监测频率 胰岛素静脉或 皮下注射 胰岛素 血糖控制差和/或 4~7次/d,或按照需要 急、重症 基础胰岛素1次/d 预混胰岛素l~2次/d 基础胰岛素+餐时胰岛 素3~4次/d 口服药或生活 2~4次/周 直立士亟 附录30血糖监测时间点 监测时间点 血糖控制状态 空腹 餐前 餐后 睡前 夜间 运动前后 低血糖时 较差时 较好时,尤其老年患者 FPG控制良好,但HbAIc仍不能达标时 注射胰岛素尤其是注射中长效胰岛素 胰岛素治疗已接近治疗目标而FPG仍高 观察病情 观察病情 一、考核评估的实施 1.考核评估工作至少每年进行一次,主要由卫生行政 主管部门组织开展年度考核评估。 2.按照分级管理要求,对糖尿病患者与群体进行相关 指标的考核评估。 3.考核评估可分层进行,省市级/区县级/城镇社区卫 生服务中心(乡镇卫生院)/城镇社区卫生服务站(乡卫生 室)/责任医师,均可在相应范围进行考核评估。 二、考核评估指标 1.基本指标: (1)管理率:指基层社区卫生服务机构管理的糖尿病患 者人数占辖区糖尿病患病总人数的比例。 计算公式:管理率=已管理糖尿病人数/辖区糖尿病患 病总人数X100% 辖区糖尿病患病总人数估算:辖区常住成年人口总数× 成年人糖尿病患病率(通过当地居民普查、抽样调查获得或 万方数据 ·696· 生堡全型医堕苤圭!!!!生!旦笠!!鲞箜!塑g!i!』鱼塑旦!!堕:垒!g!坠垫!!:!!!:!!:堕!:! 是选用本省或全国近期糖尿病患病率指标)。 (2)规范管理率:指实施分级规范管理的糖尿病患者 (进行药物及非药物治疗并定期随访的患者),占年度登记 管理的糖尿病患者人数的比例。1年中坚持治疗并完成规 范要求的随访次数达70%以上的,即视为规范管理。 计算公式:规范管理率=规范管理糖尿病患者人数/年 度管理糖尿病患者人数×100% (3)管理人群血糖的控制率:指接受管理的糖尿病患者 中血糖达标的人数占管理糖尿病患者人数的比例。 计算公式:管理人群血糖控制率=血糖达标人数/管理 糖尿病人数×100% 糖尿病的血糖达标为:HbAl C7%和/或FPG7.2 mmoL/L。 2.人群糖尿病防治的指标: (1)糖尿病知晓率:指辖区居民诊断为糖尿病患者中知 晓自己患糖尿病者的比率。 计算公式:糖尿病知晓率=知道自己患糖尿病的人数/ 被诊断的患糖尿病的总人数x 100%。 (2)糖尿病治疗率:指糖尿病患者中近1个月采用生活 方式干预或/和使用降糖药物的人数占整个辖区糖尿病患者 总人数的比例。 计算公式:糖尿病治疗率=近1个月采用生活方式干预 或/和使用降糖药物的人数/整个辖区糖尿病患者总人数× 100%。 (3)糖尿病控制率:指血糖控制达标的糖尿病患者人数 占整个辖区糖尿病患者总人数的比例。 计算公式:糖尿病控制率=血糖控制达标的糖尿病患者 人数/整个辖区糖尿病患者总人数×100%。 范例:某社区卫生服务中心辖区内共有成年居民1万 人,全面普查体检查出糖尿病(包括正在治疗的糖尿病患 者)1000人,其中500人在检查时知道自己患糖尿病,300人 在1个月内采用生活方式干预和/或使用降糖药物,检查时 HbAlC7%和/或FPG7.2 mmol/L者有100人。计算该 社区人群糖尿病知晓率为50%(500/1000);糖尿病治疗率 为30%(300/1000);糖尿病控制率为10%(100/1000)。 该社区全部糖尿病患者中有400人已经接受糖尿病管 理,管理人群中全年坚持治疗并完成规定随访次数70%以 上的有300人,管理糖尿病患者有200人血糖达标 [HbAlc7%和/或FPG7.2 mmol/L]。据此计算得出该 社区糖尿病管理率为40%(400/1000);规范管理率为75% (300/400);管理人群糖尿病控制率为50%(200/400)。 中国2型糖尿病防治指南(基层版)制订委员会 主任委员:纪立农 副主任委员:陆菊明翁建平贾伟平周智广邹大进 委员(以姓氏拼音为序): 陈丽陈莉明陈伟杜雪平葛家璞谷伟军 郭晓蕙胡仁明姬秋和纪立农贾伟平李春霖 李建薇李启富刘静柳洁陆菊明马建华 马晓伟秦洁冉兴无单忠艳孙子林田浩明 王长江翁建平萧建中许樟荣杨立勇杨文英 杨玉芝于德民章秋赵志刚周智广朱大龙 朱宇邹大进 中国2型糖尿病防治指南(基层版)学术委员会 名誉主任委员:杨文英 主任委员:纪立农 副主任委员:陆菊明翁建平贾伟平周智广邹大进 委员(以姓氏拼音为序) 蔡德鸿陈丽陈莉明冯波高勇义葛焕琦 葛家璞巩纯秀谷卫郭立新郭晓蕙洪天配 胡仁明姬秋和纪立农贾伟平匡洪宇李彩萍 李红(昆明) 李红(浙江) 李启富 李小英 李延兵刘建英刘静刘伟柳洁陆菊明 罗国春 吕肖锋单忠艳时立新石勇铨宋光耀 苏本利孙侃孙子林田浩明王长江王立 翁建平夏宁萧建中 肖新华徐焱成徐勇 许樟荣阎胜利杨静杨丽辉杨立勇杨叔禹 杨涛杨文英杨玉芝姚孝礼于德民余学锋 袁莉曾龙驿张惠莉张如意赵志刚周智广 朱大龙邹大进 (收稿日期:2013-05—31) (本文编辑:姜民慧) 万方数据 中国2型糖尿病防治指南(基层版) 作者: 中华医学会糖尿病学分会 作者单位: 刊名: 中华全科医师杂志 英文刊名: Chinese Journal of General Practitioners 年,卷(期): 2013,12(8) 本文链接:http://d.g.wanfangdata.com.cn/Periodical_zhqkyszz201308038.aspx
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