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中国2型糖尿病防治指南(2013年版).pdf

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中国 糖尿病 防治 指南 2013 年版
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· 2 · 中国2型糖尿病 中华医学会糖尿病学分会 序 中国糖尿病杂志2014年8月第22卷第8期Chin J Diabetes,August 2014,v()1.22,—No—.8 防治指 南(2013年版) 千百年来医学不断探索,寻找治疗人类疾病的良方,探 索的脚步从未停息。提高人们的生活质量,延长生命一直是 医者的神圣使命。 随着经济高速发展和工业化的进程,生活方式发生改变 和老龄化进程的加速,使我国糖尿病的患病率正呈快速上升 的趋势,成为继心脑血管疾病、肿瘤之后另一个严重危害人 民健康的重要慢性非传染性疾病。据WHO估计,2005~ 2015年,中国由于糖尿病及相关心血管疾病导致的经济损 失达5577亿美元。而近年的多项调查表明,无论是欧美发 达国家还是发展中国家,糖尿病控制状况均不容乐观。我国 党和政府十分重视以糖尿病为代表的慢性非传染性疾病的 防治工作,糖尿病和高血压患者的管理自2009年开始作为 促进基本公共卫生服务均等化的重要措施,纳入深化医疗卫 生体制改革的3年实施方案。 为遏制糖尿病病魔肆虐,长期以来,中华医学会糖尿病 学分会(CDS)与世界各国的同仁一起为防治糖尿病做着孜 孜不倦的努力,开展了大量糖尿病宣传教育、流行病学调查、 预防与治疗研究和临床工作。临床工作的规范化是糖尿病 及其并发症防治取得成功的重要保证,指南是临床工作规范 化的学术文件和依据。自2003年开始,CDS组织全国专家 编写了《中国2型糖尿病防治指南》(下称“指南”),此后又于 2007年和2010年予以更新。指南不同于教科书,指南是重 视指导性和可操作性的学术文件;指南也不是一成不变的 “圣经”,而是与时俱进、不断更新的指导性文件。 近年来,我国糖尿病领域研究进展十分迅速,取得了一 批成果,这些研究已对临床工作产生了较大影响。鉴于此, CDS第七届委员会再一次组织全国专家修订了《中国2型糖 尿病防治指南》,以适应当今日新月异的糖尿病防治工作需 原文刊载于中华糖尿病杂志,2014,6(7):447—498;本刊已获得授权 ·指南-9共识· 要。2013年修订版是在2010年的基础上,根据我国糖尿病 流行趋势和循证医学研究的进展,以循证医学为理论基础, 既参考了国内外流行病学资料、近年的临床试验成果及相 关的指导性文件,又结合了我国糖尿病防治的实践和研究 数据,广泛征求各方意见,由近百位专家集体讨论和编写, 历时两年完成的。及时修订并推广糖尿病防治指南对于指 导医护人员及基层医疗服务机构提高糖尿病患者的检出 率、管理率及控制率,预防并发症,以及制定相应的卫生服 务政策具有重要意义。修订过程中,多位专家提供了对于 指南如何实施,如何切合我国国情的真知灼见。更有“兄弟 学会”相关学科专家的大力支持,使我们的指南日趋完善和 有代表性。对于一些尚未能形成共识的前沿问题,2013版 指南修订采用了开放和包容的原则,以期能促进将来的学 术研究。 我们知道,国外如美国糖尿病学会(ADA)每年均更新糖 尿病诊治专家共识或指南。尽管我国的研究证据日益丰富 和完善,但证据链还不够完善,高级别的临床研究证据还在 积累阶段,故目前每年修订指南的条件尚不成熟,待时机成 熟时我们也会以每年更新补充的形式进行指南的修订工作。 我们衷心希望《中国2型糖尿病防治指南》及今后不断 发展的糖尿病防治实践活动,能够有效预防和控制糖尿病, 提高患者的生存质量,降低疾病负担,为糖尿病患者和民众 的健康送去福祉,为世界糖尿病防治事业贡献出来自中国的 力量。 最后,衷心感谢2013版指南修订的各位顾问委员会成 员、学术委员会成员和编写委员会成员。 翁建平 长江学者特聘教授 中华医学会糖尿病学分会主任委员 《中国2型糖尿病防治指南(2013年版)》学术委员会主任 中国糖尿病杂志2014年8月第z2卷第8期Chin J Diabetes,August 2014,Vo1.22,No.8 刖 菁 非传染性疾病(noncommunicable diseases,NCD,主要包 括糖尿病、肿瘤、心血管疾病)是当前世界上最主要的死亡原 因。每年全球所发生的死亡中,有63 是由NCD所导致的。 全球每年3600万人死于NCD,其中有1400万人死于70岁 前,而这些早死多数是可以预防的。8O 与NCD相关的死 亡发生在像中国这样的发展中国家。 2012年5月举行的世界卫生大会上形成了一项重要决 议,各国政府确立了到2025年将慢性疾病造成的过早死亡 人数减少25 的新目标。这一目标的确立将促使各国政府 制定国家的NCD防治策略并采取具体可行的实际行动落实 此策略。2012年11月9日WHO成员国确定了包括糖尿 病、高血压、肥胖、缺乏体力活动等在内的9个自愿性全球 NCD控制目标和25项与NCD防治相关的具体指标。WHO 这项决议的里程碑意义在于将国际社会对NCD的严重关注 和政治承诺从言论变成了可被测量的具体行动。在这个决议 之后,联合国的各个成员国有义务将其对本国公众和国际社 会的承诺落实为具体的实际行动,并将这些行动所产生的效 果报告给国际社会以接受检验。对NCD控制的表现将作为 一项新的用于衡量各个国家社会发展水平的硬指标。 糖尿病是当前威胁全球人类健康的最重要的NCD之 一,根据国际糖尿病联盟(IDF)统计,2011年全球糖尿病患 者人数已达3.7亿,其中8O 在发展中国家,估计到2030年 全球将有近5.5亿糖尿病患者。2011年全球共有460万人 死于糖尿病,当年糖尿病的全球医疗花费达4650亿美元。 其中糖尿病在中国和其他发展中国家中的快速增长,已给这 些国家的社会和经济发展带来了沉重负担。2007~2008年, CDS在我国部分地区开展的糖尿病流行病学调查显示,在 2O岁以上的人群中,糖尿病患病率为9.7 ,糖尿病前期的 比例为15.5 ,糖尿病患者中仅有4O 获得诊断。最近发 表的全国性流行病学调查也进一步验证了这一发现。 糖尿病不仅给患病个体带来了肉体和精神上的损害并 导致寿命的缩短,还给个人和国家带来了沉重的经济负担。 CDS在2007~2008年开展的糖尿病经济负担调查发现,与 正常血糖人群相比,糖尿病患者住院的天数增加1倍,就诊 · 3 · 次数增加2.5倍,医疗花费增加了2.4倍。病程超过1O年 的糖尿病患者与病程在5年之内者相比,医疗费用增加了近 3倍。 如果我们不采取措施预防糖尿病前期向糖尿病转化,我 国糖尿病人群将进一步增加,这对我国当前已经不堪重负的 医疗系统无疑是“雪上加霜”。而已被诊断的患者如果得不 到良好的治疗和管理,糖尿病并发症给个人、家庭和国家所 带来的沉重的精神和经济负担将会严重影响我国社会和经 济的健康发展。因糖尿病人口众多,我国在过去几十年中由 经济快速发展所积累下的财富中的很大部分将被用于治疗 糖尿病患者的慢性并发症和维持其终末期生命上。 没有规矩不成方圆。为了能够更好地规范针对糖尿病 的诊疗行为,最大程度地确保糖尿病的防治能够在临床证据 的基础上更安全、更有效和更经济地进行,世界许多发达国 家和国际上的学术团体纷纷制定了糖尿病的防治指南,并采 取措施促进指南在临床实践中的落实且已取得实效。作为 我国与糖尿病防治相关的最权威学术机构,CDS自2003年 开始制定《中国2型糖尿病防治指南》并分别于2007年、 2010年进行了修订。该指南是以国内外临床医学研究所产 生的临床证据为依据,参考和借鉴国际上已经制定的指南而 制定的,在我国得到了非常广泛的推广和应用,已经成为我 国糖尿病防治工作的“圣经”。3年来,随着更多的临床证据 的产生和更新,糖尿病的防治方法和治疗管理策略均发生了 较大的改变。因此,有必要对现有指南进行更新,以便使与 糖尿病防治相关的新的临床证据能更快地转化到我国糖尿 病的防治工作中去。 当前,我国糖尿病的防治工作还存在许多巨大的挑战, 如糖尿病前期的患者人数远高于糖尿病患者,多数已患糖尿 病者尚未得到诊断,已被诊断者血糖、血脂、血压的控制率 低,指南所推荐的标准诊疗的落实率低等。我们希望《中国2 型糖尿病防治指南》能成为指导我国与糖尿病防治相关的医 务人员临床实践的重要纲领性文件,在克服上述挑战和进一 步提高我国糖尿病的防治水平中发挥更大作用。 纪立农 国际糖尿病联盟副主席 中华医学会糖尿病学分会前任主任委员 本指南学术委员会成员名单 名誉主任委员:纪立农 主任委员:翁建平 副主任委员:陆菊明、贾伟平、邹大进、朱大龙、周智广 委员(排名不分先后):郭晓蕙、郭立新、陈莉明、宋光耀、单忠艳、杨玉芝、李小英、杨立勇、陈丽、赵志刚、李启富、冉兴无、时立 新、姬秋和、刘静、巩纯秀、肖新华、许樟荣、洪天配、杨金奎、肖建中、朱铁虹、房辉、柳洁、闫朝丽、苏本利、孙亚东、刘煜、匡洪宇、 胡仁明、冯波、石勇铨、陆颖理、孙子林、杨涛、谷卫、周嘉强、王长江、杨叔禹、刘建英、王颜刚、袁莉、余学锋、雷闽湘、曾龙驿、李 焱、李延兵、梁瑜祯、陈道雄、祝之明、田浩明、李红、杨丽辉、姚孝礼、张惠莉、张如意、朱筠、孙侃、滕卫平、宁光、母义明、童南伟、 赵家军、王卫庆、杨文英、陈伟、杨慧霞、赵靖平、霍勇 ·4· 中国糖尿病杂志2014年8月第22卷第8期Chin J Diabetes,August 2014,Vo1.22,No.8 中国2型糖尿病及其并发症的流行病学 一 、2型糖尿病的流行病学 近3O年来,我国糖尿病患病率显著增加。1980年全国 14省市3O万人的流行病学资料显示,糖尿病的患病率为 0.67 。1994至1995年进行了全国19省市21万人的糖尿 病流行病学调查,25~64岁人群的糖尿病患病率为2.5 (人口标化率为2.2 ),糖耐量异常为3.2 (人口标化率 为2.1 )。 最近10年,糖尿病流行情况更为严重。2002年全国营 养调查的同时进行了糖尿病的流行情况调查。该调查利用 空腹血糖(FPG)5.5 mmol/L作为筛选指标,高于此水平者 进行口服葡萄糖耐量试验(0GTT)。18岁以上的城市人口的 糖尿病患病率为4.5 ,农村为1.8 。城市中,年龄在18~44 岁、45~59岁及6O岁以上人群的糖尿病患病率分别为 2.96%、4.41 和13.13 ,而农村相应年龄段的患病率则分 别为1.95 、0.98 和7.78 。2007~2008年,在CDS的组 织下,全国14个省市进行了糖尿病的流行病学调查。通过 加权分析,考虑性别、年龄、城乡分布和地区差异的因素后, 估计我国2O岁以上成年人的糖尿病患病率为9.7 ,中国成 人糖尿病总数达9240万,其中农村约4310万,城市约4930 万。2010年,中国国家疾病控制中心和中华医学会内分泌学 分会调查了中国18岁以上人群糖尿病的患病情况,应用 WHO 1999年的诊断标准显示糖尿病患病率为9.7 ,再次 证实我国可能已成为世界上糖尿病患病人数最多的国家,若 同时以糖化血红蛋白(HbA c)≥6.5 作为糖尿病诊断标 准,则其患病率为11.6 。 需要指出的是,这几次调查的方法和诊断标准并不一 致,如1997年后糖尿病诊断的FPG切点从≥7.8 mmol/L改 为≥7.0 mmol/L。因此,如果采用最近的诊断标准,表1中 前3次的调查结果患病率是被低估的。在调查方法上,前4 次调查都是通过筛选高危人群后再进行OGTT的,如1980 年采用尿糖阳性加餐后2 h血糖进行100 g葡萄糖的OG— TT。1986和1994年的调查则是用餐后2 h血糖(2 hPG)筛 选高危人群,包括部分2 hPG相对正常者(2 hPG≥6.7 mmol/L)。2002年则是用FPG进行筛选的。筛选方法不同 可能导致患病率估计的偏差,如尿糖敏感性低、用FPG筛选 可能遗漏FPG正常的糖耐量异常或糖尿病人群;而用2 hPG 筛选高危人群的方法,可能遗漏空腹血糖受损(IFG)的患者。 而2007至2008年完成的全国糖尿病流行病学调查则是采用 自然人群OGTT来调查糖尿病的患病率,可能更准确地反映 了我国糖尿病和糖尿病前期的流行情况(表1)。HbA c本 身作为糖尿病的诊断方法增加诊断的特异性,但降低敏感 性。是否应该联合其与OGTT作为糖尿病及糖尿病前期的 诊断方法(此方法诊断中国人糖尿病前期的患病率达5O%), 需要更多的循证医学证据。 表1我国5次全国性糖尿病流行病学调查情况汇总 IGT:葡萄糖耐量异常;IFG:空腹血糖受损;2 hPG:餐后2 h血糖;FPG:空腹血糖;OGTT:口服葡萄糖耐量试验;1 mmol/L一18 mg/dl; 诊断 标准为FPG~130 mg/dl或/和2 hPG~200 mg/dl或(和)OGTT曲线上3点超过诊断标准(O 125、30 190、60 180、120 140、180 125 mg/dl,其 中0 、30 、60 、120 、180 为时间点(分),3O 或6o.为1个点;血糖测定为邻甲苯胺法,葡萄糖为100 g; 糖尿病前期,包括IFG、IGT、或二者兼而 有之(IFG/IGT);一:无数据 目前,我们还缺乏有代表性的1型糖尿病患病率和发病 率的研究。根据推算,我国糖尿病总体人群中1型糖尿病的 比例应小于5 。上述几次调查结果是糖尿病的总体情况, 其中包括了1型糖尿病患者。 二、妊娠期糖尿病(GDM)的流行病学 我国曾经进行过几次城市妊娠期糖尿病的调查。一般 先经过口服50 g OGTT进行初次筛查,然后进行75 g OG一 1vr。天津城区通过对近1万名妊娠女性进行筛查,显示 GDM的患病率为2.31 (WHO诊断标准)。而2008年对中 国18个城市16286名妊娠女性的筛查结果表明,GDM的患 病率为4.3%[美国糖尿病学会(ADA)诊断标准]。高龄妊 娠、糖尿病家族史、超重(或肥胖)是妊娠糖尿病的危险因素。 反复阴道真菌感染、自然流产、南方住民等与GDM也有关。 但这些研究仅限于城市地区,只能代表城市的情况。 三、糖尿病并发症的流行病学 糖尿病的并发症分为微血管并发症和大血管并发症,其 中国糖尿病杂志2014年8月第22卷第8期Chin J Diabetes,August 2014,Vo1.22,No.8 发生与很多因素相关,包括遗传、年龄、性别、血糖控制水平、 糖尿病病程以及其他心血管危险因素等。要了解糖尿病并 发症的流行情况非常困难,需要在糖尿病患者中进行调查, 并发症的定义也需明确。迄今,我国还缺乏设计很好的糖尿 病并发症的流行病学调查资料。 CDS糖尿病慢性并发症调查组报告,在三甲医院中住院 的2型糖尿病患者并发症患病率分别为:高血压34.2 、脑血 管病12.6G、心血管病17.1 、下肢血管病5.2%。防治心脑 血管疾病所需的医疗支出,占糖尿病医疗费用的最主要部分。 “中国心脏调查”研究发现,糖尿病是冠心病的重要伴发 疾病:(1)中国冠心病患者的糖代谢异常患病率(包括糖尿病 前期和糖尿病)约为8O ,高于西方人;(2)中国冠心病患者 负荷后高血糖的比例更高;(3)冠心病患者单纯检测FPG会 漏诊75 的糖尿病前期和糖尿病患者。 下肢动脉病变是外周动脉疾病(PAD)的一个组成成分, 表现为下肢动脉的狭窄、闭塞。与非糖尿病患者相比,糖尿 病患者更常累及股深动脉及胫前动脉等中小动脉。其主要 病因为动脉粥样硬化,动脉炎和栓塞等也可导致PAD,但以 动脉粥样硬化为主。下肢动脉病变的患病率随年龄的增加 而增加,同时糖尿病患者发生下肢血管病变的危险性较非糖 尿病患者增加2倍;依据调查方法的不同[如踝肱指数(ABI) 测量或WHO间歇性跛行调查表等],下肢动脉病变的患病 率报道不一;根据ABI检查,我国5O岁以上糖尿病患者的下 肢动脉病变的患病率高达19.47 ~23.8O 。糖尿病患者 下肢截肢的相对危险是非糖尿病患者的4O倍。大约85 的 截肢是由足溃疡引发的,约15 的糖尿病患者最终会发生足 溃疡。2010年39家医院共有1684例患者截肢,糖尿病足截 肢者475例(28.2 ),占非创伤性截肢的39.5 (475/ 1204)。475例糖尿病截肢患者中,男65.9 ,平均年龄(66± 12)岁,平均糖尿病病程(130±94)个月,HbA C水平为(8.9 ±2.4) ,糖尿病截肢患者合并神经病变者为50.1 、下肢 动脉病变为74.8Yo、肾病为28.4 、视网膜病变为25.9 。 糖尿病截肢患者以Wagner 4级患者最多,占50.3G,小截肢 占67.5 。 微血管并发症是糖尿病的特异性慢性并发症,与糖尿病 病程与血糖控制状态直接相关,其患病率或发病率的调查需 要科学设计,包括抽样的代表性、并发症的定义和客观判断 的方法。对北京、上海、天津、重庆四地1O家医院1991~ 2000年住院的3 469例2型糖尿病患者依据其住院病历进 行糖尿病慢胜并发症及相关大血管疾病进行统计分析,各种 糖尿病慢性并发症及相关大血管疾病的患病率分别为:糖尿 病视网膜病变(DR)31.5 ,糖尿病慢性肾脏疾病(CKD) 39.7%,糖尿病神经病变(DPN)51.1 ,高血压41.8 ,冠状 动脉粥样硬化性心脏病25.1 ,脑血管疾病17.3 ,下肢血 管疾病9.3 。糖尿病病程、血糖控制状态、血压水平等是糖 ·5- 尿病微血管并发症发病的主要相关因素。 DR是导致成人失明的主要原因。在2型糖尿病成人患 者中,2O%~4O 出现DR,8 视力丧失。2001年CDS对中 国大城市24496例住院糖尿病患者并发症进行的回顾性分 析发现,2型糖尿病并发眼病者占35.7 ,DR患病率随病程 和年龄的增长而上升。 CKD是造成慢性肾功能衰竭的常见原因,在亚太地区的 患病率较高。2001年我国住院患者的回顾性分析显示,CKD 患病率为34.7 。 糖尿病诊断后1O年内常有明显的临床DPN,其发生率 与病程相关。神经功能检查发现,6O ~9O 的患者有不同 程度的神经病变,其中3O%~4O 的患者无症状。2001年 国内住院患者调查发现,61.8 的2型糖尿病患者并发神经 病变。在吸烟、年龄超过4O岁以及血糖控制差的DPN患病 率更高。由于目前资料主要来自城市大医院,估计有较大的 偏差。但多数糖尿病患者病程短、控制不佳,这意味着在1O 年、2O年后,糖尿病并发症才真正是中国卫生系统的巨大 挑战。 总结我国糖尿病的流行情况,具有以下特点: 1.在我国患病人群中,以2型糖尿病为主,2型糖尿病 占90.0 以上,1型糖尿病约占5.oH,其他类型糖尿病仅占 0.7 ;城市GDM的患病率接近5.0 。 2.经济发达程度与糖尿病患病率有关:在1994年的调 查中,高收入组的糖尿病患病率是低收入组的2~3倍。最 新的研究发现,发达地区的糖尿病患病率仍明显高于不发达 地区,城市仍高于农村。 3.未诊断的糖尿病比例高于发达国家:2007~2008年 全国调查2O岁以上成人糖尿病患者中,新诊断的糖尿病患 者占总数的6O ,尽管较过去调查有所下降,但远高于发达 国家(美国约48 )。 4.男性、低教育水平是糖尿病的易患因素:在2007~ 2008年的调查中,在调整其他危险因素后,男性患病风险比 女性增加26 ,而文化程度在大学以下的人群糖尿病发病风 险增加57 。 5.表型特点:我国2型糖尿病患者的平均体质指数 (BMI)约为25 kg/m。,而高加索人糖尿病患者的平均BMI多 超过3O kg/m2;餐后高血糖比例高,在新诊断的糖尿病患者 中,单纯餐后血糖升高者占近5O 。 6.国内缺乏儿童糖尿病的流行病学资料,临床上发现, 近年来2o岁以下的人群中2型糖尿病患病率显著增加。 7.糖尿病合并心脑血管疾病常见。由于我国糖尿病患 者平均病程短,特异性并发症,如DR和CKD是未来巨大的 挑战。 四、我国糖尿病流行的可能原因 在短期内我国糖尿病患病率急剧增加可能有多种原因, · 6 · 2014年8月第22卷第8期Chin J Diabetes,August201尘'、 。 . ! . 例如: 1.城市化:随着经济的发展,中国的城市化进程明显加 快。中国城镇人口占全国人口比例已从2000年的34 上升 至2006年的43 。 2.老龄化:中国6O岁以上老年人的比例逐年增加,2000 年为1O ,到2006年增加至13 。2007~2008年调查中60 岁以上的老年人糖尿病患病率在20 以上,比2O~30岁人 群患病率高1o倍。在调整其他因素后,年龄每增加1O岁糖 尿病的患病率提高68 。 3.生活方式改变:城市化导致人们生活方式发生巨大改 变。人们出行方式已经发生很大改变,我国城市中主要交通 工具进入了汽车时代。人们每天的体力活动明显减少,但热 量的摄入并没有减少,脂肪摄入在总的能量摄人中所占比例 明显增加。在农村,随着农业现代化,人们的劳动强度已大 幅降低。同时,生活节奏的加快也使得人们长期处于应激环 境,这些改变可能与糖尿病的发生密切相关。 4.肥胖和超重的比例增加:生活方式的改变伴随超重和 肥胖的比例明显增加。按WHO诊断标准,在2007~2008年 的被调查者中,超重者25.1 ,肥胖者5.0 0A,与1992年及 2002年相比均有大幅度增加。 5.筛查方法:2007~2008年的调查使用一步法OGTT 的筛查方法,结果显示,在新诊断的糖尿病患者中46.6 的 是FPG18 岁)中,具有下列任何一个及以上的糖尿病危险因素者(1)年 龄≥4O岁;(2)有糖调节受损史;(3)超重(BMI≥24 kg/rn2) 或肥胖(BMI~28 kg/m2)和/或中心型肥胖(腰围男≥90 cm, 女≥85 cm);(4)静坐生活方式;(5)一级亲属中有2型糖尿病 家族史;(6)有巨大儿(出生体重≥4 kg)生产史或妊娠糖尿病 史的妇女;(7)高血压[收缩压(SBP)≥140 mmHg和/或舒张 压(DBP)≥90 mmHg(1 mmHg 0.133 kPa)],或正在接受 降压治疗;(8)血脂异常[高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)≤ 0.91 mmol/L(≤35 mg/d1)、甘油三酯≥2.22 mmol/L(≥200 mg/d1)],或正在接受调脂治疗;(9)动脉粥样硬化性心脑血 管疾病患者;(10)有一过性类固醇糖尿病病史者;(11)PCOS 患者;(12)长期接受抗精神病药物和/或抗抑郁药物治疗的 患者。 在上述各项中,糖调节异常是最重要的2型糖尿病高危 人群,每年有1.5 ~10.O 的糖耐量减低患者进展为2型 糖尿病。 2.儿童和青少年中糖尿病高危人群的定义:在儿童和青 少年(≤18岁)中,超重(BMI}H应年龄值、性别的第85百 分位)或肥胖(BMI相应年龄、性别的第95百分位)且合并 下列任何一个危险因素者(1)一级或二级亲属中有2型糖尿 病家族史;(2)存在与胰岛素抵抗(IR)相关的临床状态,如黑 棘皮病、高血压、血脂异常、PCOS;(3)母亲怀孕时有糖尿病 史或被诊断为GDM。 3.糖尿病筛查的年龄和频率:对于成年人的糖尿病高危 人群,不论年龄大小,宜及早开始进行糖尿病筛查,对于除年 龄外无其他糖尿病危险因素的人群,宜在年龄≥4O岁时开始 筛查。对于儿童和青少年的糖尿病高危人群,宜从1O岁开 始,但青春期提前的个体则推荐从青春期开始。首次筛查结 果正常者,宜每3年至少重复筛查一次。 4.糖尿病筛查的策略:在具备实验室条件的医疗机构 中,宜对就诊和查体的高危人群进行糖尿病筛查。 5.糖尿病筛查的方法:空腹血糖检查是简单易行的糖尿 病筛查方法,宜作为常规的筛查方法,但有漏诊的可能性。 条件允许时,应尽可能行0GTT(FPG和2 hPG)。暂不推荐 将HbA c检测作为常规的筛查方法。 (三)普通人群的糖尿病筛查 对于普通人群,为了提高糖尿病筛查的有效性,应根据 糖尿病风险程度进行有针对性的糖尿病筛查。 (四)强化生活方式干预预防2型糖尿病 多项随机对照研究显示,IGT人群接受适当的生活方式 干预可延迟或预防2型糖尿病的发生。中国大庆研究的生 活方式干预组推荐患者增加蔬菜摄人量、减少酒精和单糖的 摄入量,鼓励超重或肥胖患者(BMI25 kg/m2)减轻体重,增 加日常活动量,每天进行至少20 min的中等强度活动;生活 方式干预6年,可使以后14年的2型糖尿病累计发生风险下 降43 。芬兰糖尿病预防研究(DPS)的生活方式干预组推 荐个体化饮食和运动指导,每天至少进行30 min有氧运动和 阻力锻炼,目标是体重减少5 ,脂肪摄入量123.8 bmlol/L(1.4 mg/d1)或GFR%45 ml/~?、肝功能不全、严重感 染、缺氧或接受大手术的患者。在造影检查使用碘化造影剂 时,应暂时停用二甲双胍。 (二)磺脲类药物 磺脲类药物属于胰岛素促泌剂,主要药理作用是通过刺 激胰岛B细胞分泌胰岛素,增加体内的胰岛素水平而降低血 糖。临床试验显示,磺脲类药物可使HbA c降低l_0 ~ 1.5 ,是目前许多国家和国际组织制定的糖尿病诊治指南 中推荐的控制2型糖尿病患者高血糖的主要用药。前瞻性、 随机分组的临床研究结果显示,磺脲类药物的使用与糖尿病 中国糖尿病杂志2014年8月第22卷第8期Chin J Diabetes,August 2014,Vo1.22,No.8 微血管病变和大血管病变发生的风险下降相关。目前在我 国上市的磺脲类药物主要为格列本脲、格列美脲、格列齐特、 格列吡嗪和格列喹酮。磺脲类药物如果使用不当可导致低 血糖,特别是在老年患者和肝、肾功能不全者;磺脲类药物还 可导致体重增加。有肾功能轻度不全的患者,宜选择格列喹 酮。患者依从性差时,建议每天只需服用1次的磺脲类药 物。消渴丸是含有格列本脲和多种中药成分的固定剂量复 方制剂。消渴丸的降糖效果与格列本脲相当。与格列本脲 相比,消渴丸低血糖发生的风险低,改善糖尿病相关中医症 候的效果更显著。 (三)TZDs TZDs主要通过增加靶细胞对胰岛素作用的敏感性而降 低血糖。目前在我国上市的TZDs主要有罗格列酮和吡格列 酮。临床试验显示,TZDs可使HbA c下降1.0 ~1.5 。 TZDs单独使用时不导致低血糖,但与胰岛素或胰岛素 促泌剂联合使用时可增加低血糖发生的风险。体重增加和 水肿是TZDs的常见不良反应,这些不良反应在与胰岛素联 合使用时表现更加明显。TZDs的使用与骨折和心力衰竭风 险增加相关。有心力衰竭[纽约心脏学会(NYHA)心功能分 级Ⅱ级以上]、活动性肝病或转氨酶升高超过正常上限2.5 倍及严重骨质疏松和有骨折病史的患者应禁用本类药物。 (四)格列奈类药物 为非磺脲类胰岛素促泌剂,我国上市的有瑞格列奈、那 格列奈和米格列奈。本类药物主要通过刺激胰岛素的早时 相分泌而降低餐后血糖,可将HbA c降低0.5 ~1.5 0A。 此类药物需在餐前即刻服用,可单独使用或与其他降糖药联 合应用(磺脲类除外)。对在中国2型糖尿病人群中开展的 临床研究的系统评价显示,在降低HbA C方面瑞格列奈优 于安慰剂及磺脲类药物,与旷糖苷酶抑制剂、那格列奈、二甲 双胍、TZDs相当。对在包括中国人在内的亚洲2型糖尿病 人群中开展的临床研究的系统评价显示,在降低HbA c方 面那格列奈的效果优于 糖苷酶抑制剂,与磺脲类药物相 当,与瑞格列奈和米格列奈相当。在我国新诊断的2型糖尿 病人群中,瑞格列奈与二甲双胍联合治疗较单用瑞格列奈可 更显著地降低HbA c,但低血糖的风险显著增加。 格列奈类药物的常见不良反应是低血糖和体重增加,但 低血糖的风险和程度较磺脲类药物轻。格列奈类药物可以 在。肾功能不全的患者中使用。 (五)a一糖苷酶抑制剂 a一糖苷酶抑制剂通过抑制碳水化合物在小肠上部的吸收 而降低餐后血糖。适用于以碳水化合物为主要食物成分和 餐后血糖升高的患者。国内上市的 一糖苷酶抑制剂有阿卡 波糖、伏格列波糖和米格列醇。包括中国人在内的2型糖尿 病人群中开展的临床研究的系统评价显示旷糖苷酶抑制剂 可以使HbA c降低0.50 ,并能使体重下降。在中国人2 型糖尿病人群开展的临床研究结果显示每天服用300 mg阿 卡波糖的降糖疗效与每天服用1500 mg二甲双胍的疗效相 当。 一糖苷酶抑制剂可与双胍类、磺脲类、TZDs或胰岛素 合用。 o『糖苷酶抑制剂的常见不良反应为胃肠道反应,如腹胀、 · 15 · 排气等。从小剂量开始,逐渐加量是减少不良反应的有效方 法。单独服用本类药物通常不会发生低血糖,并可减少餐前 反应性低血糖的风险;在老年患者中使用无需调整服药的剂 量和次数,亦不增加低血糖发生,且耐受性良好。合用a一糖 苷酶抑制剂的患者如果出现低血糖,治疗时需使用葡萄糖或 ·蜂蜜,而食用蔗糖或淀粉类食物纠正低血糖的效果差。 (六)DPPL4抑制剂 DPP-4抑制剂通过抑制DPP-4而减少GLP-1在体内的 失活,使内源性GLP-1的水平升高。GLP-1以葡萄糖浓度依 赖的方式增强胰岛素分泌,抑制胰高血糖素分泌。目前在国 内上市的DPP-4抑制剂有西格列汀、沙格列汀、维格列汀、利 格列汀和阿格列汀。我国2型糖尿病患者的临床试验显示 西格列汀可降低HbA C 0.70 ~0.90 ,沙格列汀可降低 HbA1 C 0.40 ~O.50 ,维格列汀可降低HbA c 0.50 ,在 对比研究中维格列汀与阿卡波糖的降低HbA C的作用相 似,利格列汀可降低HbA c 0.68 ,阿格列汀可降低HbA c 0.57 ~o.68 。需要特别注意的是,DPP-4抑制剂降低 HbA C程度与基线HbA C水平有一定的关系,即基线HB A1 C水平高的降得多一些。单独使用DPP-4抑制剂不增加低血 糖发生的风险。DPP-4抑制剂对体重的作用为中性或增加。 沙格列汀、阿格列汀不增加心血管病变、胰腺炎及胰腺癌发 生的风险。在有肾功能不全的患者中使用西格列汀、沙格列 汀、阿格列汀和维格列汀时,应注意按照药物说明书来减少 药物剂量。在有肝、肾功能不全的患者中使用时利格列汀不 需要调整剂量。 二、GLP-1受体激动剂 GLP1受体激动剂通过激动GLP一1受体而发挥降低血 糖的作用。GLP-1受体激动剂以葡萄糖浓度依赖的方式增 强胰岛素分泌、抑制胰高血糖素分泌,并能延缓胃排空,通过 中枢性的食欲抑制来减少进食量。目前国内上市的GLP一1 受体激动剂为艾塞那肽和利拉鲁肽,均需皮下注射。GLP-1 受体激动剂可有效降低血糖,并有显著降低体重和改善TG、 血压和体重的作用。单独使用GLP一1受体激动剂不明显增 加低血糖发生的风险。包括我国2型糖尿病患者在内的临 床试验显示利拉鲁肽降低HbA c的作用与格列美脲相似, 体重下降1.8~2.4 ,收缩压下降约3 mmHg;艾塞那肽可 以使HbA C降低0.8 ,体重下降1.6~3.6 kg。GLP—l受 体激动剂可以单独使用或与其他口服降糖药联合使用。多 项临床研究结果显示,GLP-1受体激动剂在一种口服降糖药 (二甲双胍、磺脲类)治疗失效后加用时疗效优于活性对照药 物。GLP-1受体激动剂的常见副作用为胃肠道症状,如恶 心、呕吐等,主要见于初始治疗时,不良反应可随治疗时间延 长逐渐减轻。 三、胰岛素 (一)概述 胰岛素治疗是控制高血糖的重要手段。l型糖尿病患者 需依赖胰岛素维持生命,也必须使用胰岛素控制高血糖并降 低糖尿病并发症的发生风险。2型糖尿病患者虽不需要胰岛 素来维持生命,但当口服降糖药效果不佳或存在口服药使用 禁忌时,仍需使用胰岛素,以控制高血糖并减少糖尿病并发 · 16 · 中国糖尿病杂志2014年8月第22卷第8期Chin J Diabetes,August 2014,Vo1.22,No.8 症的发生危险。在某些时候,尤其是病程较长时,胰岛素治 疗可能是最主要的、甚至是必需的控制血糖措施。 医务人员和患者必须认识到,与口服药相比,胰岛素治 疗涉及更多环节,如药物选择、治疗方案、注射装置、注射技 术、SMBG、根据血糖监测结果所采取的行动等。与口服药治 疗相比,胰岛素治疗需要医务人员与患者间更多的合作,并 且需要患者掌握更多的自我管理技能。开始胰岛素治疗后 应继续指导患者坚持饮食控制和运动,并加强对患者的教育 和指导,鼓励和指导患者进行SMBG并掌握根据血糖监测结 果来适当调节胰岛素剂量的技能,以控制高血糖并预防低血 糖的发生。开始胰岛素治疗的患者均应通过接受有针对性 的教育来掌握胰岛素治疗相关的自我管理技能,了解低血糖 发生的危险因素、症状以及掌握自救措施。 根据来源和化学结构的不同,胰岛素可分为动物胰岛 素、人胰岛素和胰岛素类似物。根据作用特点的差异,胰岛 素又可分为超短效胰岛素类似物、常规(短效)胰岛素、中效 胰岛素、长效胰岛素(包括长效胰岛素类似物)和预混胰岛素 (包括预混胰岛素类似物)。胰岛素类似物与人胰岛素相比 控制血糖的能力相似,但在模拟生理性胰岛素分泌和减少低 血糖发生风险方面胰岛素类似物优于人胰岛素(附录5)。 (二)胰岛素的起始治疗注意事项 1.1型糖尿病患者在发病时就需要胰岛素治疗,且需终 身胰岛素替代治疗。 2.新发病2型糖尿病患者如有明显的高血糖症状、发生 酮症或酮症酸中毒(DKA),可首选胰岛素治疗。待血糖得到 良好控制和症状得到显著缓解后再根据病情确定后续的治 疗方案。 3.新诊断糖尿病患者与1型糖尿病鉴别困难时,可首选 胰岛素治疗。待血糖得到良好控制、症状得到显著缓解、确 定分型后再根据分型和具体病情制定后续的治疗方案。 4.2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的 基础上,若血糖仍未达到控制目标,即可开始口服降糖药和 胰岛素的联合治疗。一般,经过较大剂量多种口服药物联合 治疗后仍HbA c7.o 时,即可考虑启动胰岛素治疗。 5.在糖尿病病程中(包括新诊断的2型糖尿病),出现无 明显诱因的体重显著下降时,应该尽早使用胰岛素治疗。 6.根据患者具体情况,可选用基础胰岛素或预混胰岛素 起始胰岛素治疗。 (1)胰岛素的起始治疗中基础胰岛素的使用:①基础胰岛 素包括中效人胰岛素和长效胰岛素类似物。当仅使用基础胰 岛素治疗时,保留原有口服降糖药物,不必停用胰岛素促泌 剂。②使用方法:继续口服降糖药治疗,联合中效人胰岛素或 长效胰岛素类似物睡前注射。起始剂量为0.2 U/(kg·d)。 根据患者FPG水平调整胰岛素用量,通常每3~5天调整1 次,根据血糖水平每次调整1~4 U直至FPG达标。③如3 个月后FPG控制理想但HbA c不达标,应考虑调整胰岛素 治疗方案。 (2)起始治疗中预混胰岛素的使用:①预混胰岛素包括 预混人胰岛素和预混胰岛素类似物。根据患者的血糖水平, 可选择每日1--2次的注射方案。当使用每日2次注射方案 时,应停用胰岛素促泌剂。②每日1次预混胰岛素:起始的 胰岛素剂量一般为0。2 U/(kg·d),晚餐前注射。根据患者 空腹血糖水平调整胰岛素用量,通常每3~5天调整1次,根 据血糖水平每次调整1~4 U直至FPG达标。③每日2次预 混胰岛素:起始的胰岛素剂量一般为0.2~o.4 U/(kg·d), 按1:1的比例分配到早餐前和晚餐前。根据空腹血糖和晚 餐前血糖分别调整早餐前和晚餐前的胰岛素用量,每3~5 天调整1次,根据血糖水平每次调整的剂量为1~4 U,直到 血糖达标。④1型糖尿病在“蜜月期”阶段,可短期使用预混 胰岛素每日2~3次注射。预混胰岛素不宜用于1型糖尿病 的长期血糖控制。 (3)短期胰岛素强化治疗方案:对于HbA c9.0 或 FPG~1 1.1 mmol/L的新诊断2型糖尿病患者可实施短期胰 岛素强化治疗,治疗时间在2周至3个月为宜,治疗目标为 FPG3.9~7.2 mmol/L,非空腹血糖≤10.0 mmol/L,可暂时 不以HbA C达标作为治疗目标。胰岛素强化治疗时应同时 对患者进行医学营养及运动治疗,并加强对糖尿病患者的教 育。胰岛素强化治疗方案包括基础一餐食胰岛素治疗方案[多 次皮下注射胰岛素或持续皮下胰岛素输注(CSII)]或预混胰 岛素每天注射2或3次的方案。具体使用方法如下。 ①多次皮下注射胰岛素:基础+餐时胰岛素每日1~3 次注射。血糖监测方案需每周至少3天,每天3~4点血糖监 测。根据睡前和三餐前血糖水平分别调整睡前和三餐前的 胰岛素用量,每3~5天调整1次,根据血糖水平每次调整的 剂量为1~4 U,直到血糖达标。 ②每日2~3次预混胰岛素(预混人胰岛素每日2次,预 混胰岛素类似物每日2~3次):血糖监测方案需每周至少3 天,每天3~4点血糖监测。根据睡前和餐前血糖水平进行 胰岛素剂量调整,每3~5天调整1次,根据血糖水平每次调 整的剂量为1~4 U,直到血糖达标。 ③CSII:血糖监测方案需每周至少3天,每天5~7点血 糖监测。根据血糖水平调整剂量直至血糖达标。 对于短期胰岛素强化治疗未能诱导缓解的患者,是否继 续使用胰岛素治疗或改用其他药物治疗,应由糖尿病专科医 生根据患者的具体情况来确定。对治疗达标且临床缓解者, 可定期(如3个月)随访监测;当血糖再次升高,即:FPG7.0 mmol/L或2 hPG10.0 mmol/L的患者重新起始药物 治疗。 (三)胰岛素的强化治疗方案 1.多次皮下注射胰岛素:在胰岛素起始治疗的基础上, 经过充分的剂量调整,如患者的血糖水平仍未达标或出现反 复的低血糖,需进一步优化治疗方案。可以采用餐时+基础 胰岛素或每日3次预混胰岛素类似物进行胰岛素强化治疗。 使用方法如下: (1)餐时+基础胰岛素:根据睡前和三餐前血糖的水平 分别调整睡前和三餐前胰岛素用量,每3~5天调整1次,根 据血糖水平每次调整的剂量为1~4 U,直至血糖达标。 开始使用餐时+基础胰岛素方案时,可在基础胰岛素的 基础上采用仅在一餐前(如主餐)加用餐时胰岛素的方案。 之后根据血糖的控制情况决定是否在其他餐前加用餐时胰 · 18· 中国糖尿病杂志2014年8月第22卷第8期Chin J Diabetes,August 2014,Vo1.22,No.8 二、可引起低血糖的降糖药物 . 胰岛素、磺脲类和非磺脲类胰岛素促泌剂均可引起低血 糖。其他种类的降糖药,如二甲双胍、旷糖苷酶抑制剂单独使 用时一般不会导致低血糖。应用DPP-4抑制剂和GLP-1受 体激动剂的低血糖风险较小。 三、低血糖的临床表现 与血糖水平以及血糖的下降速度有关,可表现为交感神 经兴奋,如心悸、焦虑、出汗、饥饿感等和中枢神经症状,如神 志改变、认知障碍、抽搐和昏迷。但老年患者发生低血糖时 常可表现为行为异常或其他非典型症状。夜间低血糖常因 难以发现而得不到及时处理。有些患者屡发低血糖后,可表 现为无先兆症状的低血糖昏迷。 UKPDS、ACC0RD、ADVANCE等临床研究显示,严格 的血糖控制会增加低血糖的风险,并且严重低血糖可能与患 者死亡风险升高有关,因而对糖尿病患者需要制定个体化的 血糖控制目标。 四、低血糖分类 (一)严重低血糖:需要他人帮助,常有意识障碍,低血糖 纠正后神经系统症状明显改善或消失 (二)症状性低血糖:血糖≤3.9 mmol/L,且有低血糖 症状 (三)无症状性低血糖:血糖≤3.9 mmol/L,但无低血糖 症状。此外,部分患者出现低血糖症状,但没有检测血糖(称 可疑症状性低血糖),也应及时处理 五、低血糖的可能诱因和预防对策 (一)胰岛素或胰岛素促分泌剂:应从4'30量开始,逐渐 增加剂量,谨慎地调整剂量。 (二)未按时进食,或进食过少:患者应定时定量进餐,如 果进餐量减少则相应减少降糖药物剂量,有可能误餐时应提 前做好准备 (三)运动量增加:运动前应增加额外的碳水化合物摄入 (四)酒精摄入,尤其是空腹饮酒:酒精能直接导致低血 糖,应避免酗酒和空腹饮酒 (五)严重低血糖或反复发生低血糖:应调整糖尿病的治 疗方案,并适当调整血糖控制目标 (六)使用胰岛素的患者出现低血糖时,应积极寻找原 因,精心调整胰岛素治疗方案和用量 (七)糖尿病患者应常规随身备用碳水化合物类食品,一 旦发生低血糖,立即食用。 六、低血糖的治疗 糖尿病患者血糖低于≤3.9 mmol/L,即需要补充葡萄糖 或含糖食物。严重的低血糖需要根据患者的意识和血糖情 况给予相应的治疗和监护(图4)。 怀疑低血糖时立即测定血糖水平,以明确 诊断;无法测定血糖时暂按低血糖处理 意识清楚者 口]lls~20 g糖类食品(葡萄糖为佳) 意识障碍者 予50%葡萄糖液20~40ml静脉注射, 或胰高血糖素0 5~l 0mg,肌注 每15 min监测血糖1次 血糖仍≤3 0 mmol/L,再给予葡萄 糖口服或静脉注射 血糖在3.9 mmol/L以上,但距离下一次就餐 时间在1 h以上,给予含淀粉或蛋自质食物 血糖仍≤3.0 mmol/L,继续给予50% 葡萄糖6O m】静脉拄射 低血糖已纠正: ·了解发生低血糖的原因,调整用药。伴意识障碍者,还可以放松短 期内的血糖控制目标 ·注闯低血糖诱发的心、脑血管疾病 ·建议低血糖诱发的心、脑血管疾病 ·建议患者经常进行自我血糖监测,有条件者可进行动态血糖监测 ·对患者实施糖尿病教育,携带糖尿病急救卡,儿童或老年患者的发家 属要进行相关培训 低血糖未纠正: ·静脉注射5%或10%r的葡萄糖,或加用糖皮质激素 ·注意长效磺脲类药物或中、长效胰岛素所致低血糖不易纠正,且 持续时间较长,可能需要长时间葡萄糖输注 ·意识恢复后至少监测糖24~48 h 图4低血糖诊治流程 史国鳖 苤圭 生 月箜 卷第8期Chin J Diabetes,August 2014,Vo1.g2,No.8 2型糖尿病的减重手术治疗 肥胖是2型糖尿病的常见伴发症。肥胖与2型糖尿病 发病及心血管病变发生的风险增加显著相关。尽管肥胖伴2 型糖尿病的非手术减重疗法如控制饮食、运动、药物治疗能 在短期内改善血糖和其他代谢指标,但在有些患者中,这些 措施对长期减重及维持血糖良好控制的效果并不理想。此 外,有些降糖药物(如磺脲类、格列奈类、TZDs和胰岛素)会 增加体重。 临床证据显示,减重手术治疗可明显改善肥胖伴2型糖 尿病患者的血糖控制,甚至可使一些患者的糖尿病“缓解”。 此外,非糖尿病肥胖患者在接受手术治疗后发生糖尿病的风 险也显著下降。2009年ADA在2型糖尿病治疗指南中正式 将减重手术列为治疗肥胖伴2型糖尿病的措施之一。2011 年,IDF也发表立场声明,正式承认减重手术可作为治疗伴 有肥胖的2型糖尿病的方法。2011年,CDS和中华医学会外 科学分会也就减重手术治疗2型糖尿病达成共识,认可减萤 手术是治疗伴有肥胖的2型糖尿病的手段之一,并鼓励内外 科合作共同管理实施减重手术的2型糖尿病患者。 一 、减重手术的适应证 年龄在18~60岁,一般状况较好,手术风险较低,经生 活方式干预和各种药物治疗难以控制的2型糖尿病或伴发 疾病(HbA c7.o )并符合以下条件的2型糖尿病患者, 可考虑减重手术治疗。 可选适应证:BMI≥32 kg/rn2,有或无合并症的2型糖尿 病,可行胃肠减重手术。 慎选适应证:BMI 28~32 kg/raz且有2型糖尿病,尤其 存在其他心血管风险因素时,可慎重选择减重手术。 暂不推荐:BMI 25~28 kg/m2,如果合并2型糖尿病,并 有中心性肥胖(腰围男90 cm,女85 cm),且至少有额外 的下述2条MS组分:高TG、低HDL-C、高血压。手术应在 患者知情同意情况下,严格按研究方案进行。手术的性质应 被视为纯粹的临床研究,且事先应有医学伦理委员会批准; 目前证据不足,暂不推荐为临床常规治疗方法。 二、减重手术的禁忌证 滥用药物、酒精成瘾、患有难以控制的精神疾病患者,以 及对减重手术的风险、益处、预期后果缺乏理解能力的患者。 明确诊断为1型糖尿病的患者。 胰岛8细胞功能已明显衰竭的2型糖尿病患者。 外科手术禁忌者。 BMI%25 kg/m。。 GDM及其他特殊类型的糖尿病。 三、减重手术的疗效判定 术后仅用生活方式治疗可使HbA c≤6.5 0A,FPG≤5.6 mmol/L,可视为2型糖尿病已缓解。 · l9 · 四、减重手术方式与选择 通过腹腔镜操作的减肥手术最常用、并发症最少。手术 方式主要有如下4种。 腹腔镜袖状胃切除术(LSG):需要切除约8O 的胃,留 下“袖管”样的长管状胃通道,限制食物摄取,去除胃部抗肠 促胰素物质,2年内减重6O ~7O%,2型糖尿病的缓解率为 7O 。该手术不改变人体消化道结构,不产生营养物质缺 乏,手术操作相对简单,术后并发症较少,并发症及再次手术 率是所有减重手术中最低的。目前认为,此手术是中重度肥 胖伴2型糖尿病的首选术式。袖状胃切除术后,还可根据效 果转化为2期胃旁路术。 胃旁路术(RYGB):这一手术旷置了远端胃大部、十二指 肠和部分空肠,既限制胃容量又减少营养吸收,使肠一胰岛轴 功能恢复正常。随访5年,2型糖尿病缓解率83 。操作较 为复杂,创伤大,并发症发生率高,术后需要营养物质监测与 补充。在中国,胃部疾病尤其是胃癌高危人群较多,胃旁路 术后无法行胃镜检查,对残胃癌的诊断不利。故用于2型糖 尿病病程相对较长、需要减重更多的患者。 腹腔镜下可调节胃束带术(LAGB):属限制性手术,将环 形束带固定于胃体上部,形成近端胃小囊,并将出口直径限 制在12 mm,在束带近胃壁侧装有环形水囊,并与置于腹部 皮下的注水装置相连。术后通过注水或放水调节出口内径。 早期饮食教育至关重要,防止胃小囊扩张。术后2年2型糖 尿病缓解率6O%。此种术式再手术率和复发率较高,目前应 用逐渐减少。 胆胰旁路术(BPD):虽然减重效果好,2型糖尿病缓解率 可达95%,但手术操作极为复杂,并发症和死亡率均较高,容 易出现维生素、微量元素营养物质,特别是蛋白质缺乏。术 后必须严格监控营养代谢紊乱状况,并予以补充。对于BMI ≥50 kg/m2的严重肥胖伴2型糖尿病患者可以考虑选择此 种术式。 五、减重手术的风险 手术治疗肥胖伴2型糖尿病亦有一定的短期和长期风 险,该治疗方法的长期有效性和安全性,特别是在我国人群 中的有效性和安全性尚有待评估。多项荟萃分析显示, RYGB术后30 d死亡率为0.3 ~0.5 ,90 d死亡率为 0.35 。LAGB的死亡率为0.1 。深静脉血栓形成和肺栓 塞是手术引起死亡的重要原因。术后并发症还包括出血、吻 合口瘘、消化道梗阻、溃疡等。远期并发症包括营养缺乏、胆 石症、内疝形成等。建议卫生行政主管部门设立该类手术的 资格准人制度,以保证手术的有效性和安全性。我国应进行 手术治疗与药物治疗的随机对照研究,特别是以并发症为终 点的前瞻性研究。我们尚不清楚代谢好转是否能转化为糖 ·2O· 中国糖尿病杂志2014年8月第22卷第8期Chin J Diabetes,August 201 4’Vo1. ! : 尿病的重要大血管和微血管并发症的减少,多达5O%的减重 手术最初糖尿病缓解,而后报告复发,这种暂时缓解的时间 分界点尚不明确。 六、.减重手术的管理 减重手术的管理应由内分泌科和外科医师合作完成。 (一)术前筛选及评估 由具有内分泌专业知识的内科医师对于内科治疗效果 不佳的糖尿病患者进行筛选,并对具有减重手术适应证的患 者进行术前评估。术前准备评估6要素如下。 1.明确诊断与评估:肥胖病因、体重与BMI、减重病史、 肥胖相关合并症、主观减重意愿、排除手术风险大的人群、内 分泌实验检测[包括促甲状腺激素(TSH)NO定、PCOs患者检 查睾酮、皮质醇等]。 2.常规实验室检查:糖代谢(FPG、2 hPG、HbA1 c、C-P、 血脂、肝肾功能、尿常规、血常规、促凝血试验、营养评估(铁、 维生素B12、叶酸、维生素D3等)。 3.心肺功能评估:睡眠呼吸暂停监测、肺功能监测、24 h 动态心电图和动态血压测定、超声心动图、胸片等。 4.消化系统评估:检测幽门螺杆菌、肝胆B超检查有无 胆石症、上消化道内镜检查排除肿瘤等。 5.神经及精神系统评估:食欲与行为、精神疾患(抑郁症 等)。 6.术前努力减重,积极控制血糖,戒烟、手术前后怀孕指 导(针对育龄女性)、手术费用知情指导等。 (二)减重手术治疗 2型糖尿病患者的手术治疗因患者的特殊情况,治疗过 程及围手术期处理可能涉及多个不同的临床学科参与,所以 建议手术应在二级及二级以上的综合性医疗单位开展。术 者应为中级及中级以上职称、长期在普外科执业的胃肠外科 医师,并在了解各种术式的治疗原理和操作准则的基础上, 经系统指导、培训后方可施行手术。 (三)术后管理 1.限制总热量,采用渐进式的阶段饮食,清流质约1周、 流质约1个月,软质、固体食物。进食速度放慢,每餐进食约 半小时;少食多餐,细嚼慢咽,以防止胃出口梗阻、呕吐;循序 渐进,达到每日建议的总热量。 2.术后饮食禁忌。避免食用浓缩的甜食,包括饮料、点 心,防止出现倾倒综合征;避免油炸和不易消化的食物;避免 在进餐时喝汤和喝水,可在两餐之间或餐后45 min再摄入汤 水;避免在3个月内摄取冰水、咖啡、茶类、酒精等刺激物。 3.保证蛋白质的摄人,每天至少6O~120 g蛋白质,尤 其应摄入优质蛋白,如鱼、鸡、猪、羊、牛等肉类,豆腐、豆花、 牛奶(低脂或脱脂)、鸡蛋等。 4.补足水分,每日饮水1500~2000 ml。 5.补充维生素B1、维生素D、维生素B12、纤维素、叶酸、 铁剂、钙等。 6。术后坚持运动,提高减肥疗效,改善健康相关的生活 质量。每天至少运动30 min。 (四)术后随访 术后需要熟悉本领域的减重手术医师、内科医师及营养 师团队对患者进行终身随访。饮食指导是保证手术治疗效 果、避免术后远期并发症、改善患者术后各种不适的至关重 要的一环,其目的是形成新的饮食习惯来促进并维持减重的 改善,同时又能补充必需的营养,避免患者不适和减少手术 不良反应发生的风险。 糖尿病的急性并发症 —— 、DKA DKA是由于胰岛素不足和升糖激素不适当升高引起的 糖、脂肪和蛋白代谢严重紊乱综合征,临床以高血糖、高血酮 和代谢性酸中毒为主要表现。1型糖尿病有发生DKA的倾 向;2型糖尿病亦可发生DKA,常见的诱因有急性感染、胰岛 素不适当减量或突然中断治疗、饮食不当、胃肠疾病、脑卒 中、心肌梗死、创伤、手术、妊娠、分娩、精神刺激等。 (一)临床表现 DKA分为轻度、中度和重度。仅有酮症而无酸中毒称 为糖尿病酮症;轻、中度除酮症外,还有轻至中度酸中毒;重 度是指酸中毒伴意识障碍(DKA昏迷),或虽无意识障碍,但 血清碳酸氢根低于10 mmol/L。主要表现有多尿、烦渴多饮 和乏力症状加重。失代偿阶段出现食欲减退、恶心、呕吐,常 伴头痛、烦躁、嗜睡等症状,呼吸深快,呼气中有烂苹果味(丙 酮气味);病情进一步发展,出现严重失水现象,尿量减少、皮 肤黏膜干燥、眼球下陷,脉快而弱,血压下降、四肢厥冷;到晚 期,各种反射迟钝甚至消失,终至昏迷。 (二)检查 尿糖、尿酮体阳性或强阳性;如有条件可测血酮,可早期 发现酮症或酮症酸中毒。血酮体增高,多在3.0 mmol/L以 上。血糖升高,一般在16.7~33.3 mmol/L,超过33.3 mmol/L时多伴有高血糖高渗综合征或有肾功能障碍。血钾 水平在治疗前高低不定,血尿素氮和肌酐轻中度升高,一般 为肾前性。 (三)诊断 对昏迷、酸中毒、失水、休克的患者,要想到DKA的可能 性。如尿糖和酮体阳性伴血糖增高,血pH和/或二氧化碳结 合力降低,无论有无糖尿病病史,都可诊断为DKA。 (四)治疗 对单有酮症者,需补充液体和胰岛素治疗,持续到酮体 中国糖尿病杂志2014年8月第22卷第8期Chin J Diabetes,August 2014,V.01.22,No.8 消失。DKA应按以下方法积极治疗。 1.补液:补液治疗能纠正失水,恢复血容量和肾灌注,有 助于降低血糖和清除酮体。补液速度应先快后慢,并根据血 压、心率、每小时尿量及周围循环状况决定输液量和输液 速度。 2.胰岛素:一般采用小剂量胰岛素静脉滴注治疗方案, 开始以0.1 U/(kg·h),如在第一个小时内血糖下降不明显, 且脱水已基本纠正,胰岛素剂量可加倍。每1~2 h测定血 糖,根据血糖下降情况调整胰岛素用量。当血糖降至13.9 mmol/L时,胰岛素剂量减至0.O5~O.10 U/(kg·h)。 3.纠正电解质紊乱和酸中毒:在开始胰岛素及补液治疗 后,患者的尿量正常,血钾低于5.2 mmol/L即可静脉补钾。 治疗前已有低钾血症,尿量≥40 ml/h时,在胰岛素及补液治 疗同时必须补钾。严重低钾血症可危及生命,应立即补钾, 当血钾升至3.5 mmol/L时,再开始胰岛素治疗,以免发生心 律失常、心脏骤停和呼吸肌麻痹。血pH在6.9以下时,应考 虑适当补碱,直到上升至7.0以上。 4.去除诱因和治疗并发症:如休克、感染、心力衰竭和心 律失常、脑水肿和肾衰竭等。 5.预防:保持良好的血糖控制,预防和及时治疗感染及 其他诱因,加强糖尿病教育,促进糖尿病患者和家属对DKA 的认识,是预防DKA的主要措施,并有利于本病的早期诊断 和治疗。 二、高血糖高渗综合征(HHS) HHS是糖尿病的严重急性并发症之一,临床以严重高 血糖而无明显酮症酸中毒、血浆渗透压显著升高、脱水和意 识障碍为特征。HHS的发生率低于DKA,且多见于老年2 型糖尿病患者。 (一)临床表现 HHS起病常比较隐匿。典型的HHS主要有严重失水 和神经系统两组症状体征。 (二)化验检查 尿比重较高。尿糖呈强阳性。尿酮阴性或弱阳性,常伴 有蛋白尿和管型尿。血糖明显增高,多在33.3 mmol/L以 上。血钠多升高,可达155 rnmol/L以上。血浆渗透压显著 增高是HHS的重要特征和诊断依据,一般在350 mOsm/L ·21 · 以上。血尿素氮(BuN)、肌酐(Cr)和酮体常增高,多为肾前 性。血酮正常或略高。 (三)诊断 HHS的实验室诊断参考标准是:血糖≥33.3 rural/L;有 效血浆渗透压≥320 mOsm/L;血清碳酸氢根≥18 mmol/L或 动脉血phi7.30;尿糖呈强阳性,而尿酮阴性或为弱阳性。 (四)治疗 主要包括积极补液,纠正脱水;小剂量胰岛素静脉输注 控制血糖、纠正水、电解质和酸碱失衡以及去除诱因和治疗 并发症。 (/ii)预后 HHS的预后不良,病死率为DKA的10倍以上,抢救失 败的主要原因是高龄、严重感染、重度心力衰竭、肾功能衰 竭、急性心肌梗死和脑梗死等。 三、糖尿病乳酸性酸中毒 主要是体内无氧酵解的糖代谢产物乳酸大量堆积,导致 高乳酸血症,进一步出现血pH降低,即为乳酸胜酸中毒。糖 尿病合并乳酸性酸中毒的发生率较低,但病死率很高。大多 发生在伴有肝、肾功能不全或慢性心肺功能不全等缺氧性疾 病患者,主要见于服用苯乙双胍者。 (一)临床表现 疲乏无力,厌食、恶心或呕吐,呼吸深大,嗜睡等。大多 数有服用双胍类药物史。 (二)实验室检查 明显酸中毒,但血、尿酮体不升高,血乳酸水平升高。 (三)治疗 应积极抢救。治疗包括去除诱因、积极治疗原发病、补 碱、纠正酸中毒、维持水电解质平衡、补液、扩容、纠正脱水和 休克,必要时透析治疗。 (四)预防 严格掌握双胍类药物的适应证,尤其是苯乙双胍,对伴 有肝、肾功能不全,慢性缺氧性心肺疾病及一般情况差的患 者忌用双胍类降糖药。二甲双胍引起乳酸性酸中毒的发生 率大大低于苯乙双胍,因此建议需用双胍类药物治疗的患者 尽可能选用二甲双胍。使用双胍类药物患者在遇到危重急 症时,应暂停用药,改用胰岛素治疗 糖尿病的慢性并发症 一 、CKD 糖尿病患者中有2O ~4O 发生CKD,是糖尿病患者 肾功能衰竭的主要原因。早期糖尿病肾病的特征是尿中自 蛋白排泄轻度增加[尿白蛋白/肌酐比值(UACR) Gault(C-G)公式进行估算。 诊断时要排除非CKD,以下情况应考虑非CKD:糖尿 病病程较短、单纯肾源性血尿或蛋白尿伴血尿、短期内肾功 能迅速恶化、不伴视网膜病变、突然出现水肿和UACR≥ 300 mg/24 h而肾功能正常、显著肾小管功能减退、合并明 显的异常管型。鉴别困难时可通过肾穿刺病理检查进行 鉴别。 检测尿液UACR~30 mg/24 h最简单的方法是测定晨 尿或随机尿中UACR,如结果异常,则应在3个月内重复检 测以明确诊断。如3次UACR中有2次升高,排除感染等其 他因素时,可诊断为微量白蛋白尿。24 h内运动、感染、心力 衰竭、显著高血糖及显著高血压均可使尿白蛋白排泄升高。 当肾脏功能减退时,慢性肾脏病分期便于指导临床用药。伴 有慢性肾脏病的糖尿病患者应用口服药物治疗时,均应注意 其肾脏安全性。绝大多数降糖、调脂和降压药物对于处于慢 性肾脏病1~2期的患者是安全的(表9)。 表9 CKD肾功能分期 CKD分期 特点描述 eGFR Eml/(min·1.73 m。)] 肾脏损伤定义为病理、尿液、血液或影像学检查的异常 (三)治疗 1.改变生活方式:如合理控制体重、糖尿病饮食、戒烟及 适当运动等。 2.低蛋白饮食;临床糖尿病肾病期时应实施低蛋白饮食 治疗,肾功能正常的患者饮食蛋白入量为0.8 g/(kg·d);在肾 小球滤过率下降后,饮食蛋白入量为0.6~O.8 g/(kg·d),蛋 白质来源应以优质动物蛋白为主。如蛋白摄入量≤0.6 g/ (kg·d),应适当补充复方o『酮酸制剂。 3.控制血糖:肾功能不全的患者可优先选择从。肾脏排泄 较少的降糖药,严重肾功能不全患者应采用胰岛素治疗,宜 选用短效胰岛素,以减少低血糖的发生。 4.控制血压:18岁的非妊娠患者血压应控制在1@/ 80 mmHg以下。降压药首选ACEI或ARB,血压控制不佳 者可加用其他降压药物。 5.纠正血脂异常:见血脂异常章节。 6.控制蛋白尿:自肾脏病变早期阶段(UACR265.2~mol/L(3 mg/d1) 的肾病患者应用肾素一血管紧张素系统抑制剂。 7.透析治疗和移植:当eGFR低于6Oml/(rain·1.73 ) 时,评估并治疗潜在的慢性肾脏病并发症。对糖尿病肾病肾 衰竭者需透析或移植治疗时,应该尽早开始。一般GFR降至 15~20 ml/min或Set水平超过442~mol/L(5 mg/d1)时应 积极准备透析治疗,透析方式包括腹膜透析和血液透析。有 条件的糖尿病患者可行肾移植或胰一肾联合移植。 二、DR DR是糖尿病高度特异性的微血管并发症,在2O~74岁 成人新发失明病例中,DR是最常见的病因。DR的主要危险 因素包括糖尿病病程、高血糖、高血压和血脂异常,其他相关 危险因素还包括妊娠和CKD等。2型糖尿病患者也是其他 眼部疾病早发的高危人群,这些眼病包括白内障、青光眼、视 网膜血管阻塞及缺血性视神经病变等。 (一)筛查 非增殖期视网膜病变(NPDR)和黄斑水肿的患者可能 无明显临床症状,因此,从预防性治疗的角度来说,定期做 眼底检查尤为重要。在诊断前常已经存在一段时间的糖尿 病了,诊断时视网膜病变的发生率较高,因此,2型糖尿病患 者在确诊后应尽快进行首次眼底检查和其他方面的眼科 检查。 随访频率:无糖尿病视网膜病变患者推荐l~2年行一 次检查;轻度病变患者每年1次,重度病变患者每3~6个月 1次;妊娠妇女需增加检查频率。临床随访期间,主要观察指 标包括全身指标和眼部指标,全身指标有糖尿病病程、血糖、 HbA1c、血脂、血压、体重、尿蛋白及用药史等;眼部指标有视 力、眼压、房角、眼底(观察:微血管瘤、视网膜内出血、硬性渗 出、棉绒斑、视网膜内微血管异常、静脉串珠、新生血管、玻璃 体积血、视网膜前出血、纤维增生等)等。 中国糖尿病杂志2014年8月第22卷第8期Chin J Diabetes,August 2014,Vo1.22,No.8 (二)诊断 1.DR依据散瞳后检眼镜可观察的指标来分级,DR国际 临床分级标准如表1O。 表10 DR国际临床分级标准(2002年) 病变严重程度 散瞳眼底检查所见 无明显视网膜病变无异常 NPDR 轻度 仅有微动脉瘤 中度 微动脉瘤,存在轻于重度NPDR的表现 重度 出现下列任何一个改变,但无PDR表现 任一象限中有多于2O处视网膜内出血 在两个以上象限有静脉串珠样改变 在一个以上象限有显著的视网膜内微血管 异常 增殖期视网膜 出现以下一种或多种改变: 病变(PDR) 新
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