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中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南(2016年修订).pdf

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中国 骨科 大手术 静脉 血栓 栓塞 预防 指南 2016 修订
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中华骨科杂志 2016 年 1 月第 36 卷第 2 期 Chin J Orthop, January 2016 , Vol. 36, No. 2 · 65 · · 指 南 · 中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南 中华医学会骨科学分会 通信作者 : 田伟 , E⁃mail: tianweijst@vip. 163.com DOI : 10. 3760/cma.j.issn. 0253⁃ 2352. 2016 . 02 . 001 静 脉 血 栓 栓 塞 症 ( venous thromboembolism, VTE ) 是 骨 科 大 手 术 后 发 生 率 较 高 的 并 发 症 , 也 是 患 者 围 手 术 期 死 亡 及 医 院 内 非 预 期 死 亡 的 重 要 因 素 之 一 。 对 骨 科 大 手 术 患 者 施 以 有效 的抗 凝预 防措 施 , 不仅 可以 降低 VTE 的发 生率 、 死亡 率 , 而且可以减轻患者痛苦, 降低医疗费用 [ 1 - 2 ] 。 2009 版 《 中 国 骨 科 大 手 术 静 脉 血 栓 栓 塞 症 预 防 指 南 》 推 广 应 用 以 来 , 我 国 人 工 全 髋 关 节 置 换 ( total hip arthroplasty , THA ) 术 后 深 静 脉 血 栓 发 生 率 由 20 . 6% ~ 47. 1% [ 3 - 5 ] 降 低 至 2 . 4 % ~ 6. 49% [ 6 - 7 ] , 人 工 全 膝 关 节 置 换 ( total knee arthroplasty , TKA ) 术 后 深 静 脉 血 栓 发 生 率 由 30 . 8% ~ 58. 2% [ 3 - 5 ] 降 低 至 3 . 19 % [ 8 ] 。 近 年 来 , 随 着 新 型 抗 凝 药 物 的 研 发 及 应 用 、 抗 凝 理 论 和 循 证 医 学 的 进 展 , 为 更 好 指 导 临 床 应 用 , 中 华 医 学 会 骨 科 学 分 会 及 《 中 华 骨 科 杂 志 》 编 辑 部 于 2015 年 5 月 启 动 “ 中 国 骨 科 大 手 术 VTE 预 防 指 南 更 新 ” 项 目 , 该 项 目 以 2009 版 指 南 为 基 础 , 以 最 新 发 布 的 美 国 胸 科 医 师 协 会 ( American College of Chest Physicians , ACCP ) 抗 栓 与 血 栓 预 防 指 南 第 9 版 ( AC ⁃ CP 9 ) 和 美 国 医 师 协 会 ( American Association of Orthopaedic Surgeons , AAOS ) 指 南 为 参 考 , 收 集 近 年 来 的 相 关 循 证 医 学 证 据 , 经 骨 科 专 家 及 相 关 领 域 专 家 讨 论 形 成 。 本 指 南 仅 为 学 术 性指导意见, 临床实施方案必须依据临床具体情况制定 。 一 、 定义 ( 一 ) 骨科大手术 本 指 南 中 指 THA 、 TKA 和 髋 部 骨 折 手 术 ( hip fractures surgery , HFS , 股 骨 颈 、 股 骨 转 子 间 、 转 子 下 骨 折 的 内 固 定 手 术 ) [ 9 ] 。 因 在 VTE 循 证 医 学 证 据 中 , 骨 科 大 手 术 中 的 THA 、 TKA 和 HFS 三 种 手 术 获 得 的 循 证 医 学 证 据 较 充 分 , 故 我 们 将 骨 科 大手术定义为以上三种手术 。 ( 二 ) 静脉血栓栓 塞症 指 血 液 在 静 脉 内 不 正 常 的 凝 结 , 使 血 管 完 全 或 不 完 全 阻 塞 , 属 静 脉 回 流 障 碍 性 疾 病 [ 10 ] 。 VTE 包 括 两 种 类 型 : 深 静 脉 血 栓 ( deep vein thrombosis , DVT ) 和 肺 动 脉 血 栓 栓 塞 症 ( pul ⁃ monary thromboembolism , PTE ) , 两 者 相 互 关 联 , 是 VTE 在 不 同部位和不同阶段的两种临床表现形式 。 1. 深 静 脉 血 栓 形 成 : 约 占 VTE 的 2 / 3, 可 发 生 于 全 身 各 部 位 静 脉 , 多 见 于 下 肢 深 静 脉 , 骨 科 大 手 术 后 常 发 生 , 一 般 无 临 床 症 状 。 根 据 部 位 , 下 肢 DVT 可 分 为 : 近 端 ( 腘 静 脉 或 其 近 侧 部 位 , 如 股 静 脉 ) 和 远 端 ( 小 腿 肌 肉 静 脉 丛 ) [ 11- 12 ] 。 近 端 血 管直径大, 此部位栓子脱落后, 易出现致命性 PTE 。 2. 肺 动 脉 血 栓 栓 塞 症 : 指 来 自 静 脉 系 统 或 右 心 的 血 栓 阻 塞 肺 动 脉 主 干 或 其 分 支 导 致 的 肺 循 环 和 呼 吸 功 能 障 碍 [ 13- 14 ] ; 是 导 致 住 院 患 者 死 亡 的 重 要 原 因 之 一 。 肺 栓 塞 血 栓 栓 子 主 要 来 源 于 下 肢 深 静 脉 血 栓 , 当 下 肢 近 端 存 在 深 静 脉 血 栓 栓 子 时, 发生 PTE 的风险更高 。 二 、 流行病学 骨 科 大 手 术 VTE 预 防 后 的 流 行 病 学 研 究 发 现 : 欧 、 美 洲 DVT 发 生 率 为 2 . 22% ~ 3. 29% , PTE 发 生 率 为 0. 87% ~ 1 . 99 % , 致 死 性 PTE 发 生 率 为 0. 30% [ 15 - 16 ] ; 亚 洲 DVT 发 生 率 为 1. 40% , PTE 发生率为 1. 10% [ 17 ] ; 中国 DVT 发生率为 1. 8~ 2. 9 % [ 18 ] 。 VTE 预 防 后 THA 、 TKA 、 HFS 术 后 欧 、 美 洲 、 亚 洲 、 中 国 的 DVT 和 PTE 发 生 率 见 表 1, 统 计 数 据 显 示 : 欧 、 美 洲 与 亚 洲 国 家 DVT 和 PTE 发 生 率 相 仿 , 我 国 DVT 发 生 率 较 其 他 国 家 偏 高 , 但 是 PTE 发 生 率 稍 低 。 这 说 明 骨 科 大 手 术 后 常 规 进 行 VTE 预防, 可以显著降低 DVT 与 PTE 的发生率 。 三 、 VTE 的危险因素 静 脉 血 栓 形 成 包 括 三 方 面 主 要 因 素 : 静 脉 内 膜 损 伤 、 静 指 南 背 景 : 中 华 医 学 会 骨 科 学 分 会 自 2004 年 3 月 开 始 组 织 50 位 骨 科 专 家 对 骨 科 大 手 术 后 深 静 脉 血 栓 ( deep vein thrombosis , DVT ) 的 发 生 率 、 危 险 因 素 、 预 防 策 略 等 16 个 子 课 题 进 行 调 查 研 究 。 2005 年 7 月 组 织 多 位 骨 科 专 家 对 研 究 结 果 进 行 讨 论 , 达 成 初 步 共 识 后 邀 请 心 内 科 、 血 管 外 科 等 相 关 专 业 专 家 对 争 议 点 进 行 讨 论 , 将 多 专 业 观 点 与 骨 科 特 殊 专 业 性 相 结 合 。 2005 年 11 月 于 北 京 召 开 指 南 发 布 会 暨 学 术 报 告 会 , 2006 年 1 月 发 表 预 防 骨 科 大 手 术 后 深 静 脉 血 栓 形 成 的 专 家 建 议 。 自 2006 年 专 家 建 议 发 表 后 , 经 过 3 年 的 临 床 实 践 并 结 合 国 际 研 究 进 展 于 2009 年 1 月 发 布 指 南 草 案 。 草 案 发 布 后 , 得 到 了 广 大 学 者 的 认 可 , 经 多 次 总 结 、 讨 论 后 于 2009 年 6 月 发 布 了 2009 版 《 中 国 骨 科 大 手 术 静 脉 血栓栓塞症预防指南 》 。 中 华 医 学 会 骨 科 学 分 会 及 《 中 华 骨 科 杂 志 》 编 辑 部 于 2015 年 5 月 启 动 “ 中 国 骨 科 大 手 术 VTE 预 防 指 南 更 新 ” 项 目 , 该 项 目 以 2009 版 指 南 为 基 础 , 经 过 华 南 、 华 北 、 华 东 等 地 多 次 会 议 , 邀 请 国 内 各 地 区 多 位 骨 科 知 名 专 家 及 心 内 科 、 血 管 外 科 、 血 液 科 专 家 进 行 讨 论 研 究 , 最终形成现有版本 。· 66 · 中华骨科杂志 2016 年 1 月第 36 卷第 2 期 Chin J Orthop, January 2016 , Vol. 36 , No. 2 脉 血 流 淤 滞 以 及 高 凝 状 态 。 凡 涉 及 以 上 因 素 的 临 床 情 况 均 可增加静脉血栓形成风险 。 静 脉 内 膜 损 伤 因 素 : 创 伤 、 手 术 、 化 学 性 损 伤 、 感 染 性 损 伤等 。 静 脉 血 流 淤 滞 : 既 往 VTE 病 史 、 术 中 应 用 止 血 带 、 瘫 痪 、 制动等 。 高 凝 状 态 : 高 龄 、 肥 胖 、 全 身 麻 醉 、 中 心 静 脉 插 管 、 红 细 胞 增 多 症 、 巨 球 蛋 白 血 症 、 骨 髓 增 生 异 常 综 合 征 、 人 工 血 管 或 血管腔内移植物等 。 接 受 骨 科 大 手 术 的 患 者 均 具 有 以 上 三 方 面 危 险 因 素 , 是 VTE 发 生 的 极 高 危 人 群 [ 9 , 32 - 33 ] 。 当 骨 科 大 手 术 伴 有 其 他 危 险 因素时, 发生 VTE 的风险更高 。 血 栓 危 险 因 素 评 估 方 法 包 括 : C a p r i n i 血 栓 风 险 因 素 评 估 ( 图 1 ) [ 3 4 ] , Padua 评 分 , Davison 评 分 , Autar 评 分 等 。 由 于 Cap ⁃ rini 风 险 评 估 是 基 于 临 床 经 验 和 循 证 医 学 证 据 设 计 的 一 个 有 效 且 简 单 可 行 、 经 济 实 用 的 VTE 风 险 预 测 工 具 , 所 以 本 指 南 采 用 该 风 险 评 估 表 。 Caprini 风 险 评 估 的 VTE 危 险 因 素 评 分 分 为 1 、 2 、 3 、 5 分 项 , 每 分 项 评 分 可 累 加 ; 临 床 应 用 时 , 应 权 衡 抗 凝 与 出 血 风 险 后 进 行 个 体 化 预 防 。 根 据 Caprini 评 分 情 况 分 为 低 危 、 中 危 、 高 危 和 极 高 危 四 个 等 级 ( 表 2 ) [ 34 ] 。 骨 科 大 手术患者评分均在 5 分以上 , 属于极高危人群 。 对 中 危 伴 出 血 者 , 首 选 物 理 预 防 , 待 出 血 风 险 降 低 后 再 表 1 文献报道 VTE 预防后欧、 美洲、 亚洲 、 中国 THA 、 TKA 、 HFS 的 DVT 、 PTE 的发生率 ( % ) 项目 THA TKA HFS 欧 、 美洲 DVT 0. 26~ 1 . 30 [ 15- 16 , 21- 22 ] 0. 63~ 0 . 90 [ 15- 16 , 21, 23 ] 1. 18~ 6 . 00 [ 24- 27 ] PTE 0. 14~ 2 . 00 [ 15- 16 , 21- 22 ] 0. 27~ 1 . 90 [ 15- 16 , 21, 23 ] 0. 25~ 4 . 60 [ 24- 27 ] 亚洲 DVT 0. 20~ 0. 22 [ 17, 19- 20 ] 0. 57~ 0. 90 [ 17, 19- 20 ] 0. 57~ 3. 50 [ 17, 28- 29 ] PTE 0. 00~ 0. 04 [ 17, 19- 20 ] 0. 70~ 0. 80 [ 17, 19- 20 ] 0. 07~ 2. 40 [ 17, 28- 29 ] 中国 DVT 2. 40~ 6. 49 [ 6 - 7 ] 3. 19 [ 8 ] 3. 77~ 16. 10 [ 30- 31 ] PTE 0. 30~ 0. 47 [ 6 - 7 ] 0. 17 [ 8 ] 0. 00 [ 30 - 31 ] A 1 每个危险因素 1 分 ⚪年龄 4 0 ~ 59 岁 ⚪计划小手术 ⚪近期大手术 ⚪肥胖 ( BMI >30 kg/m 2 ) ⚪卧床的内科患者 ⚪炎症性肠病史 ⚪下肢水肿 ⚪静脉曲张 ⚪严重的肺部疾病 , 含肺炎 ( 1 个月内 ) ⚪肺功能异常 ( 慢性阻塞性肺病症 ) ⚪急性心肌梗死 ( 1 个月内 ) ⚪充血性心力衰竭 ( 1 个月内 ) ⚪败血症 ( 1 个月内 ) ⚪输血 ( 1 个月内 ) ⚪下肢石膏或肢具固定 ⚪中心静脉置管 ⚪其他高 危因素 A 2 仅针对女性 ( 每项 1 分 ) ⚪口服避孕药或 激素替代治疗 ⚪妊娠期或产后 ( 1 个月 ) ⚪原因不明的死胎史 , 复发性自然流产 ( ≥ 3 次 ) , 由于 毒血症或发 育受限原因早产 B 每个危险因素 2 分 ⚪年龄 60 ~ 74 岁 ⚪大手术 ( <60 min ) * ⚪腹腔镜手术 ( 60 min ) * ⚪关节镜手术 ( 60 min ) * ⚪既往恶性肿瘤 ⚪肥胖 ( BMI >40 kg/m 2 ) C 每个危险因素 3 分 ⚪年龄 ≥ 75 岁 ⚪大手术持续 2~ 3 h* ⚪肥胖 ( BMI >50 kg/m 2 ) ⚪浅静脉 、 深静脉血栓或肺栓塞病史 ⚪血栓家族史 ⚪现患恶性肿瘤或化疗 ⚪肝素引起的血小板减少 ⚪未列出的先天或后天血栓形成 ⚪抗心磷脂抗体阳性 ⚪凝血酶原 20210 A 阳性 ⚪因子 Vleiden 阳性 ⚪狼疮抗凝物阳性 ⚪血清同型半胱氨酸酶升高 D 每个危险因素 5 分 ⚪脑卒中 ( 1 个月内 ) ⚪急性脊髓损伤 ( 瘫痪 ) ( 1 个月内 ) ⚪选择性下肢关节置换术 ⚪髋关节 、 骨盆或下肢骨折 ⚪多发性创伤 ( 1 个月内 ) ⚪大手术 ( 超过 3 h ) * 注 : ① 每 个 危 险 因 素 的 权 重 取 决 于 引 起 血 栓 事 件 的 可 能 性 。 如 癌 症 的 评 分 是 3 分 , 卧 床 的 评 分 是 1 分 , 前 者 比 后 者 更 易 引 起 血 栓。② *只能选择 1 个手术因素 危险因素总分 : 注: THA 为人工全髋关节置换 , TKA 为人工全膝关节置换 , HFS 为髋部骨折手术 , DVT 为深静脉血栓 , PTE 为肺动脉血栓栓塞症 图 1 Caprini 血栓风险因素评估表 , 根据危险因素和赋值计算总分和危险程度中华骨科杂志 2016 年 1 月第 36 卷第 2 期 Chin J Orthop, January 2016 , Vol. 36, No. 2 · 67 · 加 用 药 物 预 防 ; 对 有 争 议 疑 难 的 特 殊 病 例 或 复 杂 问 题 请 相 关 科室会诊 。 此 外 , 对 既 往 有 严 重 静 脉 血 栓 或 多 次 发 生 静 脉 血 栓 的 患 者 警 惕 遗 传 缺 陷 性 疾 病 , 如 抗 凝 血 酶 缺 乏 症 、 遗 传 性 蛋 白 C 缺陷症等。这些疾病虽发病率低 , 但是风险极大 。 四 、 预防骨科大手术 DVT 形成的措施 对 接 受 骨 科 大 手 术 的 患 者 需 常 规 进 行 静 脉 血 栓 预 防 , 根 据 VTE 危 险 度 评 分 情 况 选 择 预 防 措 施 。 预 防 措 施 包 括 基 本 预防 、 物理预防和药物预防 。 ( 一 ) 基本预防措施 1. 手术操作规范 , 减少静脉内膜损伤 [ 35- 36 ] 。 2. 正确使用止血带 [ 35- 36 ] 。 3. 术后抬高患肢 , 促进静脉回流 [ 35 - 36 ] 。 4. 注重预防静脉血栓知识宣教, 指导早期康复锻炼 [ 35- 36 ] 。 5. 围手术期适度补液, 避免血液浓缩 [ 35- 36 ] 。 ( 二 ) 物理预防措施 足 底 静 脉 泵 、 间 歇 充 气 加 压 装 置 及 梯 度 压 力 弹 力 袜 等 , 利 用 压 力 促 使 下 肢 静 脉 血 流 加 速 , 减 少 血 液 淤 滞 , 降 低 术 后 下 肢 DVT 形 成 的 风 险 , 且 不 增 加 肺 栓 塞 事 件 的 发 生 率 [ 37 ] 。 VTE 风 险 分 度 中 、 高 危 患 者 , 推 荐 与 药 物 预 防 联 合 应 用 ( 表 2 ) 。 单 独 使 用 物 理 预 防 仅 适 用 于 合 并 凝 血 异 常 疾 病 、 有 高 危 出 血 风 险 的 患 者 ; 待 出 血 风 险 降 低 后 , 仍 建 议 与 药 物 预 防 联 合 应 用 。 对 患 侧 肢 体 无 法 或 不 宜 采 用 物 理 预 防 措 施 的 患 者 , 可在对侧肢体实施预防。 应用前宜常规筛查禁忌证 。 下 列 情 况 禁 用 或 慎 用 物 理 预 防 措 施 : ① 充 血 性 心 力 衰 竭 、 肺 水 肿 或 下 肢 严 重 水 肿 ; ② 下 肢 DVT 形 成 、 肺 栓 塞 发 生 或 血 栓 ( 性 ) 静 脉 炎 ; ③ 间 歇 充 气 加 压 装 置 及 梯 度 压 力 弹 力 袜 不 适 用 于 下 肢 局 部 异 常 ( 如 皮 炎 、 坏 疽 、 近 期 接 受 皮 肤 移 植 手 术 ) ; ④ 下 肢 血 管 严 重 动 脉 硬 化 或 狭 窄 、 其 他 缺 血 性 血 管 病 ( 糖尿病性等 ) 及下肢严重畸形等 。 ( 三 ) 药物预防措施 由 于 骨 科 大 手 术 后 的 患 者 是 VTE 发 生 的 极 高 危 人 群 , 所 以 应 充 分 权 衡 患 者 的 血 栓 风 险 和 出 血 风 险 利 弊 , 合 理 选 择 抗 凝 药 物 。 对 于 出 血 风 险 高 的 患 者 , 只 有 当 预 防 血 栓 的 获 益 大 于出血风险时, 才考虑使用抗凝药物 。 常 见 的 出 血 风 险 包 括 : ① 大 出 血 病 史 ; ② 严 重 肾 功 能 不 全 ; ③ 联 合 应 用 抗 血 小 板 药 物 ; ④ 手 术 因 素 ( 既 往 或 此 次 手 术 中出现难以控制的手术出血 、 手术范围大 、 翻修手术 ) 。 我 国 现 有 抗 凝 药 物 包 括 普 通 肝 素 , 低 分 子 肝 素 , Xa 因 子 抑制剂类, 维生素 K 拮抗剂, 抗血小板药物 。 1. 普 通 肝 素 : 可 以 降 低 下 肢 DVT 形 成 的 风 险 , 但 目 前 临 床 已 减 少 应 用 。 使 用 时 应 高 度 重 视 以 下 问 题 : ① 常 规 监 测 活 化 部 分 凝 血 酶 原 时 间 , 以 调 整 剂 量 ; ② 监 测 血 小 板 计 数 变 化 , 预 防 肝 素 诱 发 血 小 板 减 少 症 引 起 的 血 栓 事 件 和 出 血 事 件 ; ③ 治 疗 窗 窄 , 有 增 加 大 出 血 发 生 的 风 险 [ 38 ] , 如 应 用 后 引 起 严 重 出血 , 则可静脉滴注硫酸鱼精蛋白进行急救 。 2. 低 分 子 肝 素 : 采 用 皮 下 注 射 的 方 式 应 用 , 可 以 显 著 降 低 骨 科 大 手 术 后 患 者 DVT 与 PTE 的 发 生 率 , 且 不 增 加 大 出 血 发 生 风 险 [ 38 ] 。 低 分 子 肝 素 的 特 点 : ① 可 根 据 体 重 调 整 剂 量 ; ② 严 重 出 血 并 发 症 少 , 较 安 全 , 但 仍 必 须 注 意 小 概 率 的 肝 素 诱 发 血 小 板 减 少 症 的 发 生 ; ③ 一 般 无 须 常 规 血 液 学 监 测 , 有出血倾向时检测血小板计数 。 3.Xa 因 子 抑 制 剂 : 治 疗 窗 宽 , 剂 量 固 定 , 无 须 常 规 血 液 学 监测 。 Xa 因子抑 制剂可 分为两 种 : ① 直接 Xa 因子抑 制剂 , 如 利 伐 沙 班 、 阿 哌 沙 班 , 阿 哌 沙 班 是 国 内 最 新 的 可 用 于 骨 科 大 手 术 后 VTE 预 防 药 物 ; 口 服 , 应 用 方 便 ; 与 华 法 林 相 比 , 药 物 及 食 物 相 互 作 用 少 。 ② 间 接 Xa 因 子 抑 制 剂 , 如 磺 达 肝 癸 钠 , 安 全 性 与 依 诺 肝 素 相 似 [ 37 ] 。 对 于 重 度 肾 功 能 不 全 , 肌 酐 清 除 率 20 ml/min 的 患 者 , 禁 忌 使 用 磺 达 肝 癸 钠 ; 肌 酐 清 除 率 15 ml/min 的患者, 不建议使用直接 Xa 因子抑制剂 。 4. 维 生 素 K 拮 抗 剂 : 华 法 林 , 可 降 低 VTE 的 发 生 风 险 , 但 有 增 加 出 血 风 险 趋 势 。 其 价 格 低 廉 , 可 用 于 长 期 下 肢 DVT 预 防 。 维 生 素 K 拮 抗 剂 的 不 足 : ① 治 疗 剂 量 范 围 窄 , 个 体 差 异 大 , 需 常 规 监 测 国 际 标 准 化 比 值 ( international normalized ratio , INR ) , 调 整 剂 量 控 制 INR 在 2. 0~ 2 . 5, INR > 3 . 0 会 增 加 出 血 风 险 ; ② 易 受 药 物 及 食 物 影 响 ; ③ 显 效 慢 , 半 衰 期 长 [ 38 ] 。 需注意的是, 如应用该药物, 则在手术前 20 h 必须使用 。 5. 抗 血 小 板 药 物 : 阿 司 匹 林 主 要 通 过 抑 制 血 小 板 聚 集 , 发挥 抗动 脉血 栓作 用 , 在 VTE 预防 上有 一定 作用 。 阿司 匹林 可以用于下肢静脉血栓的预防 [ 39 ] 。 6. 药物预防的注意事项 ( 1 ) 由 于 各 种 抗 凝 药 物 作 用 机 制 、 分 子 质 量 、 单 位 、 剂 量 等 存 在 差 异 , 且 每 种 药 物 均 有 其 各 自 的 使 用 原 则 、 注 意 事 项 及不良反应, 所以在应用时需参照说明书 。 ( 2 ) 对 存 在 肾 功 能 、 肝 功 能 损 害 的 患 者 , 应 注 意 调 整 药 物 剂 量 。 低 分 子 肝 素 、 磺 达 肝 癸 钠 、 利 伐 沙 班 、 阿 哌 沙 班 等 不 适 用于严重肾损害患者, 可以选择应用普通肝素 。 ( 3 ) 椎 管 内 血 肿 少 见 , 但 后 果 严 重 。 因 此 , 在 行 椎 管 内 操 作 ( 手 术 、 穿 刺 、 硬 膜 外 置 管 拔 除 等 ) 前 12 h 、 后 2~ 4 h, 使 用 抗 凝 药 物 会 增 加 出 血 风 险 [ 39 ] 。 服 用 阿 哌 沙 班 时 , 需 要 在 末 次 给 药 20~ 30 h 后 才 能 取 出 硬 膜 外 导 管 ; 服 用 利 伐 沙 班 时 , 需 要 在 末 次 给 药 18 h 后 才 能 取 出 硬 膜 外 导 管 ; 若 使 用 低 分 子 肝 素 , 应 于 末 次 给 药 18 h 后 拔 管 ; 磺 达 肝 癸 钠 半 衰 期 较 长 , 不 建 议 在硬膜外麻醉或镇痛前使用 。 ( 4 ) 佩 戴 心 脏 起 搏 器 、 冠 心 病 需 长 期 服 用 氯 吡 格 雷 或 阿 司 匹 林 的 患 者 , 术 前 7 d 停 用 氯 吡 格 雷 , 术 前 5 d 停 用 阿 司 匹 林, 停药期间桥接应用低分子肝素 。 ( 5 ) 对 于 使 用 口 服 抗 凝 药 预 防 VTE 的 患 者 , 需 关 注 术 后 呕吐症 [ 40 ] 。 7. 药物预防禁忌证 表 2 VTE 的预防方案 ( Caprini 评分 ) 危险因素总分 0~ 1 分 2 分 3~ 4 分 ≥ 5 分 DVT 发生风险 <10% 10% ~ 20 % 20% ~ 40 % 40% ~ 80 % , 1% ~ 5% 死亡率 风险等级 低危 中危 高危 极高危 预防措施 尽早活动 , 物理预防 药物预防 + 物理预防 药物预防 + 物理预防 药物预防 + 物理预防· 68 · 中华骨科杂志 2016 年 1 月第 36 卷第 2 期 Chin J Orthop, January 2016 , Vol. 36 , No. 2 ( 1 ) 绝 对 禁 忌 证 : ① 近 期 有 活 动 性 出 血 及 凝 血 功 能 障 碍 ; ② 骨 筋 膜 间 室 综 合 征 ; ③ 严 重 头 颅 外 伤 或 急 性 脊 髓 损 伤 ; ④ 血 小 板 计 数 20 × 10 9 /L ; ⑤ 肝 素 诱 发 血 小 板 减 少 症 病 史 者 , 禁 用肝素和低分子肝素; ⑥华法林具有致畸性 , 孕妇禁用 。 ( 2 ) 相 对 禁 忌 证 : ① 近 期 颅 内 出 血 、 胃 肠 道 出 血 病 史 ; ② 急 性 颅 内 损 害 或 肿 物 ; ③ 血 小 板 计 数 减 少 至 20 × 10 9 /L ~ 100 × 10 9 /L ; ④类风湿视网膜病, 有眼底出血风险者 。 五 、 预防骨科大手术 DVT 形成的具体方案 ( 一 ) 全髋关节置换术及全膝关节置换术 基 本 、 物 理 、 药 物 三 种 预 防 方 式 联 合 应 用 。 基 本 预 防 措 施 和 物 理 预 防 措 施 参 照 第 四 部 分 相 关 内 容 , 以 下 为 药 物 预 防 的具体方案 。 1 . 手 术 前 12 h 使 用 低 分 子 肝 素 , 出 血 风 险 增 大 。 术 后 12 h 以 后 ( 硬 膜 外 腔 导 管 拔 除 后 4 h 可 应 用 依 诺 肝 素 ) , 可 皮 下注射预防剂量 ( 参见各药物说明书 ) 的低分子肝素 [ 38- 39 ] 。 2 . 磺 达 肝 癸 钠 2. 5 mg , 皮 下 注 射 ; 术 后 6~ 24 h ( 硬 膜 外 腔 导管拔除后 4 h ) 开始应用 [ 38 ] 。 3 . 阿 哌 沙 班 2. 5 mg , 2 次 /d , 口 服 ; 术 后 12~ 24 h ( 硬 膜 外 腔 导管拔除后 5 h ) 给药 [ 39 ] 。 4 . 利 伐 沙 班 10 mg , 1 次 /d , 口 服 ; 术 后 6~ 10 h ( 硬 膜 外 腔 导管拔除后 6 h ) 开始使用 [ 38 ] 。 对 于 出 血 风 险 较 高 或 对 药 物 和 物 理 血 栓 预 防 具 有 禁 忌 证 的 患 者 , 不 建 议 放 置 下 腔 静 脉 过 滤 装 置 作 为 常 规 预 防 PTE 的措施 [ 39 ] 。 有 高 出 血 风 险 的 全 髋 或 全 膝 关 节 置 换 患 者 , 推 荐 采 用 足 底 静 脉 泵 、 间 歇 充 气 加 压 装 置 及 梯 度 压 力 弹 力 袜 预 防 , 不 推 荐药物预防; 当高出血风险下降时再采用与药物联合预防 。 ( 二 ) 髋部骨折手术 基 本 预 防 措 施 和 物 理 预 防 措 施 参 照 第 四 部 分 相 关 内 容。以下为药物预防的具体方案 。 1 . 伤 后 12 h 内 手 术 患 者 : ① 术 后 12 h ( 硬 膜 外 腔 导 管 拔 除 后 4 h ) 皮 下 给 予 常 规 剂 量 低 分 子 肝 素 [ 39 ] 。 ② 磺 达 肝 癸 钠 2 . 5 mg , 术后 6 ~ 24 h 皮下注射 [ 38 ] 。 2 . 延 迟 手 术 患 者 : 自 入 院 之 日 开 始 综 合 预 防 。 ① 术 前 12 h 停 用 低 分 子 肝 素 。 ② 磺 达 肝 癸 钠 半 衰 期 长 , 不 建 议 术 前 使 用 。 ③ 若 术 前 已 使 用 药 物 抗 凝 , 则 手 术 应 尽 量 避 免 硬 膜 外麻醉。 ④ 术后预防用药同伤后 12 h 内手术者 [ 39 ] 。 3 . 高 出 血 风 险 者 : 推 荐 采 用 足 底 静 脉 泵 、 间 歇 充 气 加 压 装 置 及 梯 度 压 力 弹 力 袜 , 不 推 荐 药 物 预 防 。 当 高 出 血 风 险 下 降 时 , 可 再 与 药 物 联 合 预 防 [ 38- 39 ] 。 对 于 出 血 风 险 较 高 或 对 药 物 和 物 理 预 防 具 有 禁 忌 证 的 患 者 , 不 建 议 放 置 下 腔 静 脉 过 滤 装置作为常规预防 PTE 的措施 [ 39 ] 。 ( 三 ) 预防 DVT 形成的开始时间和时限 骨 科 大 手 术 围 手 术 期 DVT 形 成 的 高 发 期 是 术 后 24 h 内 , 故 预 防 应 尽 早 进 行 ; 而 骨 科 大 手 术 后 初 级 血 小 板 血 栓 形 成 稳 定 血 凝 块 的 时 间 约 为 8 h [ 41 ] , 故 越 早 进 行 药 物 预 防 发 生 出 血 的 风 险 也 越 高 。 因 此 , 确 定 DVT 形 成 的 药 物 预 防 开 始 时间应当慎重权衡风险与收益 。 骨 科 大 手 术 后 凝 血 过 程 持 续 激 活 可 达 4 周 , 术 后 DVT 形 成 的 危 险 性 可 持 续 3 个 月 。 对 施 行 THA 、 TKA 及 HFS 患 者 , 药 物 预 防 时 间 最 少 10 ~ 14 d, THA 术 后 患 者 建 议 延 长 至 35 d [ 38- 39 ] 。 六 、 VTE 的诊断方法 VTE 的 诊 断 包 括 DVT 与 PTE 的 诊 断 两 部 分 。 诊 断 手 段 呈 现 多 样 化 , 精 准 化 。 多 种 手 段 相 结 合 可 以 早 期 、 快 速 、 精 准 诊断 DVT 与 PTE [ 42- 43 ] 。 ( 一 ) DVT 辅助检查方法 1. 彩 色 多 普 勒 超 声 探 查 : 灵 敏 度 、 准 确 性 均 较 高 , 是 DVT 诊断的首选方法; 但是对于腹部 、 盆腔 DVT 诊断性较差 。 2. 螺 旋 CT 静 脉 造 影 : 可 同 时 检 查 腹 部 、 盆 腔 、 下 肢 深 静 脉情况 。 3. 血浆 D- 二聚 体测 定 : 反映 凝血 激活 及继 发性 纤溶 的特 异 性 分 子 标 志 物 , 对 诊 断 急 性 DVT 的 灵 敏 度 较 高 。 需 要 说 明 的 是 , 如 结 果 阴 性 则 可 证 实 无 血 栓 , 而 阳 性 则 证 实 纤 溶 亢 进, 但并不能证明血栓形成 。 4. 阻 抗 体 积 描 述 测 定 : 根 据 下 肢 血 流 量 在 不 同 阻 力 下 的 变 化 判 定 DVT 情 况 , 操 作 简 便 , 费 用 低 , 但 对 无 症 状 的 DVT 敏感性差 。 5. 放 射 性 核 素 血 管 扫 描 检 查 : 利 用 核 素 在 下 肢 深 静 脉 血 流 或 血 块 中 浓 度 增 加 , 通 过 扫 描 而 显 像 , 是 对 DVT 诊 断 有 价 值的无创检查 。 6. 静 脉 造 影 : 是 DVT 诊 断 的 “ 金 标 准 ” ; 在 其 他 检 查 难 以 确定诊断时, 如无静脉造影禁忌证, 则应立即进行 。 ( 二 ) PTE 辅助检查方法 1. 心 电 图 : 因 急 性 肺 动 脉 堵 塞 、 肺 动 脉 高 压 、 右 心 负 荷 增 加 、 右心扩张均可引起心电图改变, 故对诊断 PTE 无特异性 。 2. 胸 部 X 线 片 : 可 观 察 到 肺 动 脉 栓 塞 引 起 的 肺 动 脉 高 压 或肺梗死 。 3. 血 气 分 析 : 是 诊 断 PTE 的 筛 选 指 标 , 但 其 不 具 有 特 异 性, 约 20% 确诊为 PTE 的患者血气分析结果正常 。 4. 血 浆 D- 二 聚 体 : 在 血 栓 栓 塞 时 , 因 血 栓 纤 维 蛋 白 溶 解 而使其在血液中的浓度升高, 其敏感度高, 但特异性低 。 5.CT 或 增 强 CT : 可 直 观 判 断 肺 动 脉 栓 塞 大 小 及 位 置 , 但 对亚段及以远端肺动脉血栓的敏感性较差 。 6. 放 射 性 核 素 肺 通 气 灌 注 扫 描 : 敏 感 度 较 高 , 与 胸 部 X 线片 、 CT 肺动脉造影相结合可提高诊断的特异度和敏感度 。 7. 动 脉 造 影 : 是 诊 断 肺 栓 塞 的 “ 金 标 准 ” ; 在 其 他 检 查 难 以确定诊断时, 如无静脉造影禁忌证, 则应立即进行 。 8. 经 胸 多 普 勒 超 声 心 动 检 查 : 对 于 临 床 中 怀 疑 PTE 并 伴 有 休 克 或 低 血 压 患 者 , 通 常 无 条 件 行 肺 动 脉 增 强 CT 确 诊 , 此 时 最 有 效 的 辅 助 检 查 为 床 旁 经 胸 多 普 勒 超 声 心 动 检 查 , 以 观 察右心高负荷表现, 并明确诊断 。 七 、 本指南的补充说明 1. 采 用 各 种 预 防 措 施 前 应 参 阅 药 物 及 医 疗 器 械 生 产 商 提供的产品说明书 。 2. 对 VTE 高 危 者 应 采 用 基 本 、 物 理 和 药 物 预 防 联 合 应 用 的综合措施。有高出血风险患者应慎用药物预防措施 。 3. 应 考 虑 VTE 预 防 和 出 血 风 险 的 平 衡 。 术 前 需 评 估 出中华骨科杂志 2016 年 1 月第 36 卷第 2 期 Chin J Orthop, January 2016 , Vol. 36, No. 2 · 69 · 血 风 险 , 如 既 往 出 血 史 、 家 族 史 及 实 验 室 检 查 [ 44 ] 。 术 前 检 测 凝 血 指 标 异 常 者 , 应 筛 查 血 友 病 、 活 动 性 肝 病 ( 肝 损 伤 ) 等 可 导 致 大 出 血 事 件 的 合 并 症 。 应 合 理 选 择 抗 凝 药 物 , 术 后 对 出 血 进 行 评 估 和 处 理 [ 45- 46 ] 。 氨 甲 环 酸 是 关 节 置 换 术 中 较 多 使 用 的 抗 纤 溶 止 血 药 物 , 研 究 显 示 使 用 氨 甲 环 酸 并 不 影 响 DVT 发生, 但我们应充分重视抗纤溶药物与抗凝药物的平衡 [ 46 ] 。 4. 虽然未发现下肢 DVT , 但并不能否定 PTE 的存在 [ 47 ] 。 5. 联合应用抗凝药物有增加出血并发症的可能 。 按 上 述 建 议 进 行 预 防 后 , 仍 有 可 能 发 生 DVT 和 PTE 。 一 旦发生上述情况, 应立即请有关科室会诊, 及时诊断和治疗 。 参 考 文 献 [ 1 ] Streiff MB, Haut E R. 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本文标题:中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南(2016年修订).pdf
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