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中国慢性疾病防治基层医生诊疗手册--血脂异常防治.pdf

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中国 慢性 疾病防治 基层 医生 诊疗 手册 血脂 异常 防治
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中国慢性疾病防治基层医生诊疗手册———血脂异常防治 《2014年中国胆固醇教育计划血脂异常防治专家建议》专家组 中图分类号: R972摇 摇文献标识码: B摇 摇文章编号: 1008-1070(2014)06-0015-04 doi:10.3969/ j. issn.1008-1070.2014.06.005 摇 摇血脂异常是动脉粥样硬化性心血管疾病(AS鄄 CVD,包括冠心病、缺血性脑卒中、间歇性跛行以及症 状性颈动脉狭窄等)最重要的危险因素。近30余年 来,我国居民中血脂异常的流行趋势日趋严重,对AS鄄 CVD的防治形成严峻挑战。基层医务工作者是防治 心血管疾病的主力军。提高基层医生对于血脂异常的 防治水平,对于降低我国居民整体心血管危险性具有 重要意义。在中国国家胆固醇教育计划(CCEP)开展 10周年之际,CCEP委员会组织部分专家针对基层医 生制定这一专家建议,旨在为乡村与社区广大医务人 员规范化防治血脂异常提供参照。 1摇什么是血脂? 血脂是血液中胆固醇、甘油三酯(TG)和类脂的总 称。在多数医院所提供的化验单中,血脂检验项目主 要包括胆固醇和TG两组参数。总胆固醇(TC)又被 分为高密度脂蛋白胆固醇(HDL鄄C)和低密度脂蛋白 胆固醇(LDL鄄C)等。其中LDL鄄C与ASCVD关系最为 密切,因此建议各医疗机构检验血脂时一定要包括此 指标。 2摇血脂异常有什么危害? 无论是胆固醇还是TG,都是健康人体内所存在的 成分,对于维持正常生命活动是必不可少的。但如果 TC、LDL鄄C、TG过高或HDL鄄C过低,可对人体健康产 生不利的影响,被称为血脂异常。在上述各项参数中, 最需要重视的是LDL鄄C,该指标越高,发生ASCVD的 危险就越大。此外,TG严重增高(逸5. 6mmo l/ L,TG 单位换算:mmol/ L =mg/ dl伊0. 0113)时会增加急性胰 腺炎的风险,后者也是一种很严重的疾病。 3摇为什么将LDL鄄C作为主要的干预靶点? 不同类型的脂蛋白在动脉粥样斑块形成过程中所 起的作用是不同的。其中低密度脂蛋白负责把胆固醇 由肝脏运输到斑块内,而高密度脂蛋白的作用相反,负 责把斑块内的胆固醇运输出来(胆固醇逆转运)。因 而LDL鄄C又被称作“坏胆固醇冶,HDL鄄C被称作“好胆 固醇冶。 LDL鄄C越高越容易形成斑块;HDL鄄C较高时 则可降低形成斑块的风险。前文提到LDL鄄C是血脂 参数中最重要的指标,正是因为这个缘故。所以降低 LDL鄄C水平是防治ASCVD最重要的策略之一,该指标 被视为干预血脂异常的主要靶点。 流行病学研究发现,HDL鄄C与TG水平也与AS鄄 CVD的发病存在相关性。 HDL鄄C水平降低和(或)TG 水平增高的人群中,ASCVD的发病风险也增高。然 而,近年来所完成的多项以升高HDL鄄C和(或)降低 TG为治疗目标的随机化临床试验未能降低主要心血 管终点事件发生率。因此,在血脂异常的治疗方面,目 前仍建议以LDL鄄C为主要靶点。在保证LDL鄄C达标 的前提下,力争将HDL鄄C和TG控制于理想范围内 (HDL鄄C逸1. 0 4mmol/ L,TG 2.3mmol/ L),可考虑在他汀治疗基础上加用贝特类药 物或烟酸缓释剂。 9摇如何确定他汀类药物的治疗强度? 临床上应根据患者具体情况确定个体化的他汀用 药剂量,在追求LDL鄄C达标的前提下,需考虑安全性、 耐受性和治疗费用。与白种人相比,我国人群平均胆 固醇水平较低。中国国家糖尿病和代谢紊乱研究表 明,我国居民平均TC水平为4.72mmol/ L,明显低于欧 美国家居民。我国大多数患者经过中等强度(例如阿 托伐他汀10 ~ 20mg,瑞舒伐他汀5 ~ 10mg,辛伐他汀 20 ~40mg,普伐他汀40mg,洛伐他汀40mg,氟伐他汀 80mg,可使LDL鄄C平均降低30% ~50%)甚至低强度 61 摇 (总566)《中国医刊》 2014年第49卷第6期摇摇 誗继续教育誗 (可使LDL鄄C平均降低30%)的他汀治疗即可使 LDL鄄C达标。此外,我国人群对于高强度他汀治疗的 耐受性较白种人差,治疗费用显著高于欧美国家,因此 部分美国学者新近提出的高强度他汀治疗策略不适用 于我国。在保证LDL鄄C达标的前提下,减少他汀剂量 有助于以最低的经济学代价获取最佳的疗效和安全性 平衡。 10摇患者不能耐受他汀治疗时怎么办? 临床上,少数患者可能不能耐受常规剂量的他汀 治疗,此时可考虑以下措施:淤更换另一种药代动力学 特征不同的他汀。 于减少他汀剂量或改为隔日1次用 药。 盂换用其他种类替代药物(如依折麦布)。 榆单 独或联合使用贝特类或烟酸缓释剂。 虞进一步强化生 活方式治疗。若患者需要使用但不能耐受大剂量他汀 治疗,可用中小剂量他汀联合依折麦布。 11摇是否ASCVD患者均应接受他汀治疗? 大量临床研究证据表明,合理应用他汀治疗可显 著改善ASCVD的临床预后,故他汀类药物适用于所 有无禁忌证的ASCVD患者,并坚持长期用药治疗。 由于临床获益证据不足,其他种类的调脂药物(如贝 特类、烟酸类、胆固醇吸收抑制剂等)不作为首选药物 治疗,除非患者存在严重的TG升高或不能耐受他汀 治疗。 12摇 ASCVD患者的LDL鄄C目标值是多少? 按照我国现行的成人血脂异常防治指南,所有确 诊冠心病或其等危症(其他ASCVD或糖尿病)患者在 血脂异常危险分层中均属于高危人群,建议将其 LDL鄄C控制在2. 6mmol/ L。急性冠状动脉综合征或 ASCVD合并糖尿病的患者发生不良心血管事件的风 险进一步增高,被视为极高危人群,我国指南建议将其 LDL鄄C控制于2. 1mmol/ L。近年发表的多项临床研 究结果显示,对于高危或极高危的ASCVD患者,进一 步降低LDL鄄C水平可能更多获益。基于现有研究结 论,在我国成人血脂异常防治指南的基本框架内,在充 分考虑到患者获益和风险比以及药品价格的因素前提 下,CCEP专家组建议应用他汀类药物将ASCVD患者 的LDL鄄C控制于1. 8mmol/ L。若经他汀治疗后患者 LDL鄄C不能达到此目标值,可将基线LDL鄄C水平降低 50%作为替代目标。对于极高危患者(即急性冠状动 脉综合征或ASCVD合并糖尿病)以及冠状动脉介入 治疗围术期患者,均应与其他类型冠心病患者一样对 待,采取相同的强化降脂策略。若患者不能耐受中等 强度他汀治疗,可以采取前文所述的替代方法。经过 常规剂量他汀治疗后若其LDL鄄C仍不能达标,可在密 切监视下增加他汀剂量,或考虑联合应用降脂药物。 13摇我国ASCVD患者是否需要大剂量强效他汀治 疗? 流行病学研究与现有临床试验显示,由于遗传学 背景的差异,我国人群对于大剂量、高强度他汀治疗的 耐受性和安全性较差,发生肝毒性、肌肉毒性的风险明 显高于欧美国家患者,并且中等强度他汀治疗可使大 多数患者LDL鄄C达标,因此不推荐我国患者常规选择 大剂量高强度他汀治疗。在PROVE IT研究中,比较 标准他汀治疗(普伐他汀40mg/ d)与强化他汀治疗 (阿托伐他汀80mg/ d)对于急性冠状动脉综合征患者 治疗效果时发现,强化他汀治疗的优势仅存在于基线 LDL鄄C水平逸3.2mmol/ L的亚组患者;而基线LDL鄄C 3. 2mmol/ L的患者,大剂量阿托伐他汀治疗对于预后 的改善作用并不优于标准他汀治疗。 HPS鄄2研究则显 示,应用常规剂量他汀(辛伐他汀40mg/ d)可使我国 多数受试者LDL鄄C达标;而同样剂量的他汀治疗时, 我国患者不良事件发生率显著高于白种人。这些证据 提示,我国多数患者不适于大剂量强化他汀治疗。 ASCVD的二级预防中,若患者伴有高TG血症 (TG逸2.3mmo l/ L),经过适当强度(一般为中等强度) 的他汀治疗后非HDL鄄C仍不达标者,可在他汀治疗基 础上加用贝特类药物或缓释烟酸治疗。 14摇他汀类药物的主要不良反应有哪些? 大多数人对他汀类药物的耐受性良好,不良反应 通常较轻且短暂,包括头痛、失眠、抑郁、以及消化不 良、腹泻、腹痛、恶心等消化道症状。有0. 5% ~2. 0% 的病例发生肝脏转氨酶升高,且呈剂量依赖性。由他 汀类药物引起并进展成肝功能衰竭的情况罕见。减少 他汀类药物剂量常可使升高的转氨酶回落;当再次增 加剂量或选用另一种他汀类药物后,转氨酶常不一定 再次升高。胆汁淤积和活动性肝病被列为他汀类药物 的禁忌证。 肌病(包括肌痛、肌炎和横纹肌溶解)是他汀治疗 过程中较为严重的不良反应。肌痛表现为肌肉疼痛或 无力,不伴肌酸激酶(CK)升高。肌炎有肌肉症状,并 伴CK升高。横纹肌溶解是指有肌肉症状,伴CK显著 升高超过正常上限的10倍(即10伊ULN)和肌酐升高, 71摇 (总567)《中国医刊》 2014年第49卷第6期誗继续教育誗摇 常有褐色尿和肌红蛋白尿,这是他汀类药物最危险的 不良反应,严重者可以引起死亡。在安慰剂对照试验 中,不同他汀类药物的肌肉不适发生率不同,一般在 5%左右。有些患者无肌肉不适而有轻至中度的CK 升高,由于CK升高不具特异性,与药物的关系须仔细 分析后判定。接受他汀类药物治疗的患者出现严重的 肌炎(以肌肉疼痛、触痛或无力,通常伴CK水平高于 10伊ULN为特征)可导致横纹肌溶解、肌红蛋白尿和急 性肾坏死,威胁生命。肌炎最常发生于合并多种疾病 和(或)使用多种药物治疗的患者。单用标准剂量的 他汀类药物治疗,很少发生肌炎,但当大剂量使用或与 其他药物合用时,包括环孢霉素、贝特类、大环内酯类 抗生素、某些抗真菌药和烟酸类,肌炎的发生率增加。 此外,他汀类药物还可能对糖代谢产生不利的影 响,并可能轻度增加新发糖尿病的发生率,但他汀治疗 的获益远远超过其升高血糖所带来的不利作用,故对 于具备他汀治疗适应证的患者应积极应用他汀治疗。 15摇他汀治疗时出现不良反应如何处理? 在启用他汀类药物时,要检测肝转氨酶和CK,治 疗期间定期监测复查。轻度的转氨酶升高(3伊ULN) 并不看做是治疗的禁忌证。若治疗期间出现肌肉不适 或无力症状以及排褐色尿时应及时报告,并进一步检 测CK。如果发生或高度怀疑肌炎,应立即停止他汀类 药物治疗。其他情况的处理如下:淤如果患者报告可 能的肌肉症状,应检测CK并与治疗前水平进行对比。 由于甲状腺功能低下患者易发生肌病,因此,对于有肌 肉症状的患者,还应检测促甲状腺素水平。 于若患者 有肌肉触痛、压痛或疼痛,伴或不伴CK升高,应排除 常见的原因如运动和体力劳动。 盂一旦患者有肌肉触 痛、压痛或疼痛,CK高于10伊ULN,应停止他汀类药物 治疗。 榆当患者有肌肉触痛、压痛或疼痛,CK不升高 或中度升高[(3 ~10)伊ULN],应每周检测CK水平直 至排除药物作用或症状恶化至上述严重程度(应及时 停药)。如果患者有肌肉不适和(或)无力,且连续检 CK有进行性升高,应慎重考虑减少他汀类药物剂量或 暂时停药。然后决定是否或何时再开始他汀类药物 治疗。 16摇应用他汀治疗的患者是否需要继续进行生活方式 干预? 对于ASCVD的二级预防,尽管他汀等药物治疗 至关重要,仍需再次强调生活方式干预的重要性。不 进行充分的生活方式治疗(特别是控制饮食、增加运 动、维持理想体重、戒烟限酒),任何药物治疗措施均 难以达到理想效果。因此,在充分合理的药物治疗同 时,必须为患者做出有针对性的生活方式治疗方案。 17摇血脂异常需要长期治疗吗? 坚持非药物治疗是纠正血脂异常的重要措施。即 使开始用药治疗后仍应继续进行饮食控制和积极运 动,不能因为药物治疗就放松生活方式干预。多数患 者、特别是已经发生冠心病和(或)糖尿病者均需要长 期用药。不能因为一段时间治疗后胆固醇降低到了目 标值以下就自行停药或减小用药剂量,否则会明显增 加发生心肌梗死或卒中等ASCVD的风险。 18摇治疗过程中需要经常复查血脂指标吗? 生活方式干预3 ~6个月后,应复查血脂水平,若 LDL鄄C等血脂参数达标则继续治疗,但仍须每6个月 至1年复查1次。如LDL鄄C持续达到目标值以下,每 年复查1次即可。药物治疗开始后4 ~8周复查血脂 及肝功能与CK。若无特殊情况,逐步改为每6 ~12个 月复查1次。如开始治疗3 ~6个月复查LDL鄄C仍未 达到目标值,则调整剂量或药物种类,或联合药物治 疗,再经4 ~8周后复查。达到目标值后延长为每6 ~ 12个月复查1次。 专家委员会主席:胡大一 起摇草摇专摇家:郭艺芳 专家委员会成员:(按字母顺序排序) 陈摇红摇范维琥摇郭晓惠摇郭艺芳摇何摇青 胡大一摇华摇琦摇纪立农摇荆志成摇李虹伟 李建军摇李为民摇李摇勇摇刘摇冰摇刘梅林 陆宗良摇孟晓萍摇潘长玉摇史旭波摇孙艺红 田摇慧摇万摇征摇吴平生摇吴学思摇谢良地 鄢盛恺摇杨新春摇叶摇平摇赵摇冬摇赵水平 朱摇宁 收稿日期:2014-04-02 81 摇 (总568)《中国医刊》 2014年第49卷第6期摇摇 誗继续教育誗
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