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“等级医院评审”护理工作抓建思路.ppt

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等级 医院 评审 护理 工作 思路
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“等级医院评审” 护理工作抓建思路,护理部,目 录,,服务成本加大,甲:还有三成利润吗? 乙:NO.,营销成本加大,人才成本加大,设施成本加大,环境成本加大,风险成本加大,医院当前面临的挑战:,当今医院市场竞争激烈,医院建设面临着巨大危机。医院必须通过提高医疗护理质量,降低成本,利用有限的资源,提供最佳的医疗护理服务。 这次军队医院等级评审就是推进医院系统化、标准化、规范化的科学发展。,等级医院评审意义,“三级医院评审标准”建设实施方案,指导思想: 以“三级综合医院等级评审”为契机,发挥护理质量管理体系作用,完善护理质量评价体系、完善护理质量信息监测体系、加强护理评价指标管理,落实优质护理服务标准,为患者提供专业化、个性化的服务。,,建设思路: 1、 分层解读,分段实施。 要求:严格按照标准,精确、可靠、合乎逻辑。 2、落实到人,重点突出。 要求:思路清晰, 采用统一、标准的表达方式。 3、分段小结,检查反馈。 要求:全面评价,秉持质量持续改进的理念。,需 强 调:,1、质控检查是保障护理质量的必要环节 2、质控体系的修订尽量套用三甲标准,不要脱节 3、质控检查中请套用三甲表单条款,并注明具体 条目,以强化检查者、被检查者对三甲表单的 熟悉程度。,等级医院评审护理部层面建设,建设时限:2013年5月— 10月 建设方法:分层次、分重点完善材料,推广运用 前期撰写材料分组情况 查护理安全管理组织体系和工作职责,建立护理安全体系的资料 (5.4.1.2) 查护理部2013年安全监管情况 (5.4.1.3),前期撰写材料分组情况,查护理不良事件与隐患缺陷主动报告制度与流程 (5.4.2.1) 查护理不良事件主动报告制度的培训情况 (5.4.2.2) 查护理部近1年不良事件与隐患缺陷报告记录 (5.4.2.3),前期撰写材料分组情况,查护理风险防范措施,伤病员导管滑脱防范、评估、报告和处置流程、防范与减少伤病员跌倒、坠床等发生的处置流程、防范与减少伤病员压疮等发生的防范措施等 (5.4.3.1) 查护理技术操作常见并发症的预防处理方案与流程 (5.4.4.1) 查紧急意外事件(停水、电、火灾、地震等)的护理工作应急预案和处理流程 (5.4.5.1) 查护理工作应急预案和处理流程的培训实施落实情况 (5.4.5.2) 负责人:护理质量管理委员会“病区管理小组”,前期撰写材料分组情况,查护理部腕带管理制度 (6.1.5.1) 了解实施腕带管理科室的数量与比例 (6.1.5.4) 查护理部对包括腕带使用的“查对制度”的监管记录 (6.1.6.1) 查医院医嘱管理制度 (6.2.1.1) 查2013年护理部意外事件报告制度、处理预案和报告登记本 (6.7.2.1) 查2013年护理部对意外事件发生分析报告及改进措施 (6.7.2.2) 负责人:护理质量管理委员会“危重症小组” 查护理部压疮评估与报告制度。 (6.8.1.1) 查护理部压疮护理诊疗规范。 (6.8.1.2) 查护理部压疮登记及案例分析 (6.8.1.3) 负责人:护理质量管理委员会“伤口管理小组”,,内二科、外五科为病区建设试点科室 建设时限:2013年3月— 6月 建设方法:紧紧围绕需培训什么内容、完善什么资料、 执行什么制度三部分来解读表单。 建设流程:经护理质量委员会审定, 制度完善一个, 推广一个,流程完善一个,推广一个。,目 录,新标准涵盖的内容与特点,涵盖了近几年来的法律办法规范; 坚持了医院的公益性; 以病人为中心,安全质量为主线; 综合的社会评价; 检查方法的多样性; 在管理的理念上坚持质量的持续改进。,,三级医院评审标准,《目录》共分两部分: 第一部分为基本标准,是进入三级医院的基准线,实行单项一票否决,任何一项不达标,都不能进入三级评审; 第二部分为评价标准,总分1100分,是现场检查的评分依据,三级甲等医院达标要求为总分990 分以上,同时达到 “核心指标”与 “技术标准”指标各自单项分值的90%以上。,标准内容及分数权重的调整,(一)三级医院必须具备的科室数量及分布 “基本标准”中要求三级医院至少应具备27 个科室,调整为27 个科室中允许中医科、口腔科、皮肤科、医学心理科、康复医学科不设置床位,即要求的27 个科室不作为影响准入的严格条件,但在现场检查时给予酌情扣分。鉴于有精神病专科收治的医院,取消了评价标准中“精神科疾病的管理与持续改进”的项目。,标准内容及分数权重的调整,(二)新建立36 项核心指标(实际内容中40项,共220分) “评价标准”内容共分为8 章65 节354 条,从中选择了36 条作为核心指标(详见评审检查表单内标红并有“★”部分),占所有条款的10.2%。 核心指标选择能够保证医疗质量和伤病员安全,最基本、最常用、最容易做到和必须做好的条款,如果不能做到将会严重影响质量和安全的指标。,(三)各 项 标 准 分 数 权 重 的 调 整,全部章节总分值从1000 分调整至1100 分,其他章节分别为: 卫生战备工作从50 分调整为30 分,占3%; 为部队服务从90 分调整为100 分,占10%; 医院管理从170 分调整为180 分,占18%; 医疗质量管理与持续改进从370 分调整为500 分,占50%; 护理质量管理与持续改进保持100 分,占10%; 伤病员安全从60 分调整为50 分,占5%; 医院服务从60 分调整为40 分,占4%; 技术标准保持100 分。,标准内容及分数权重的调整,与护理工作相关的指标与分值,第四章 医疗质量管理与持续改进指标与分值 疼痛治疗管理与持续改进(2分) 输血管理与持续改进 (2分),1/3/2019,第五章 护理质量管理与持续改进指标与分值,确立护理管理组织体系 (15分) 护理人力资源管理 (20分) 护理质量管理与持续改进 (35分) 护理安全管理 (15分) 特殊护理单元质量管理与监测 (15分),,100分,与护理工作相关的指标与分值,1/3/2019,第六章 伤病员安全管理类指标与分值,确立查对制度,识别伤病员身份 (8分) 确立特殊情况下医务人员有效沟 通程序(5分) 防范跌倒、坠床等意外事件(3分)  防范与减少伤病员压疮(3分),,19分,与护理工作相关的指标与分值,1/3/2019,等级医院评审检查内容,,护理组,,目 录,,,评 审 检 查 方 法,,,,查,,访,,归 纳 总 结,护理人员精神面貌 资料、病人、环境 各项护理措施落实情况 工作计划落实情况,,归 纳 总 结,科室护士长工作各项记录 各项制度岗位职责知晓情况 护理管理者对护士条例、护士管理办法行业重点标准、 法律法规和医院规章制度的掌握情况 组织、学习培训核心制度的记录 临床科室重点制度、护理常规、操作规程落实情况, 专科护理常规和工作流程 临床科室责任制排班表和责任护士工作内容是否符合 责任制护理工作模式 护士长对紧急护理人力资源调配规定的知晓情况 科室对发现的责任制护理工作中存在的问题进行分析、改进措施和落实 2个临床科室、1个监护室及手术室在班护士与床位编配比例,,,,,,,,,,,归 纳 总 结,卧床伤病员分级护理落实情况以及对护理服务 质量的满意度 2名高危伤病员是否得到医务人员对意外事件的 提醒 3名当日拟手术伤病员,是否有医护人员对其姓 名、手术部位进行沟通确认,询问肿瘤、手术 后伤病员护士落实心理护理情况 伤病员对有关治疗用药和特殊检查了解情况 当日出院伤病员对护士的出院指导是否满意 患者术前访视、术后指导落实和护理评估及指 导伤病员术前准备情况的落实情况,,,,,,,归 纳 总 结,护理管理者对计划、条例培训学习 临床科室护士长、护士对年度工作计划的知晓情况 护士长对自己岗位职责了解程度 病区责任护士为伤病员提供全程身心整体护理,责任护士姓名,康复注意事项 护士对职责、专科护理、专科理论专科技能掌握、工作规范和工作标准、各项流程的知晓 对法律法规的知晓、对病情了解,护理评估、护理措施掌握情况 患者身份识别方法是否正确 护士对分级护理制度、护士对本专科护理常见并发症的预防与处理的掌握情况,,,,,,,,,,科室的准备,第一部分:组织准备 是否足够重视 (解决态度问题) 是否配备用能力的人(解决技术问题) 是否保持信息的畅通(解决沟通问题) 请关注确保整合信息快速、有效 请关注任务进度和问题解决情况,第二部分:知识准备 相关法律法规知晓 医院管理实施科学有效的管理办法 --持续质量改进管理工具使用 部分评审标准解读,科室的准备,,法律法规是基础依据和底线:,《传染病防治法》、《执业医师法》、《输血法》、 《侵权责任法》、《药品管理法》 医疗机构管理条例 医疗废物管理条例 护士管理办法 处方管理办法(试行) 医院感染管理办法,医院管理实施科学有效管理办法-PDCA循环,P(Plan)--计划,确定方针和目标,活动计划; D(Do)--执行,实地去做,实现计划中的内容; C(Check)--检查,总结执行计划的结果,注意效果,找出问题; A(Action)--行动,对总结结果进行处理,成功经验和失败教训。未解决的问题放到下一个PDCA循环,运用PDCA循环常用质量改进工具,1、检查表(Worksheet) 2、鱼骨图(因果图Cause-Effect diagram) 3、控制图(Control Chart) 4、排列图(Pareto) 5、散布图(Scatter) 6、直方图(Histogram) 7、分层法(Stratification),,个案追踪 系统追踪 常态化监管,运用追踪方法学质量改进工具,科室的准备,第三部分:材料准备 建立标准、有序文档管理 文档排序标准化 文件装订标准化 建立快速查询目录,谢 谢!,,
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