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“T”管引流护理技术操作规范及操作流程.doc

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引流 护理 技术 操作 规范 流程
资源描述:
“T”管引流护理技术操作流程【目的】1. 防止患者发生胆道逆行感染,保证引流的有效性。2. 观察胆汁的量、颜色、性质。【操作前准备】1.评估⑴评估患者病情、生命体征及腹部体征,观察患者有无发热、腹痛黄疸等。⑵评估患者的皮肤、巩膜黄染消退情况及大便颜色,引流管周围皮肤有无胆汁浸蚀。⑶观察切口渗出情况,挤压引流管判断引流是否通畅,观察引流液的颜色性质、量。2.护士准备 着装整齐、修剪指甲、洗手、戴口罩。3.物品准备1) 治疗盘、棉签、弯盘、剪刀、碘伏、一次性引流袋、无菌换药碗内无菌纱布2块及无菌镊、卵圆钳、治疗巾、一次性无菌手套、快速手消毒剂;2) 其他:医嘱单、医用垃圾桶、生活垃圾桶。4.患者准备 患者了解“T”管引流护理的目的、方法、注意事项后根据自己活动的能力积极配合。5.环境准备 病室内无患者进行治疗或进餐,清洁、通风等。【注意事项】1. 观察生命体征及腹部特征的变化,及早发现胆瘘、胆汁性腹膜炎等并发症。2. 严格无菌操作,保持胆道引流管通畅。3. 妥善固定好管路,操作时防止牵拉,以防“T”管脱落。4. 保护患者引流口周围皮肤,局部涂氧化锌软膏,防止胆汁浸渍引起局部皮肤破溃和感染。5. “T”管引流时间一般为12~14天,拔管之前遵医嘱夹闭管道1~2天,夹管期间和拔管后有无发热、腹痛、黄疸等情况。“T”管拔出后,局部伤口以凡士林纱布堵塞,1-2日会自行封闭,观察伤口渗出情况,体温变化、皮肤巩膜黄染、呕吐、腹痛、腹胀等情况。【健康指导】1. 告知患者更换体位或下床活动时保护“T”管的措施。2. 告知患者出现不适及时通知医护人员。3. 如患者需带“T”管回家,指导其管道护理及自我检测方法。4. 指导患者进清淡饮食。【操作评分】"T"管引流护理法目的:1、防止患者发生胆道逆行感染 2、通过日常护理保证引流的有效性。 3、观察胆汁的量、颜色、性质。项目评 价 标 准评价情况标准分扣分总得分评估(2分钟)1、询问、了解患者病情。未评估不得分3  2、评估患者“T”管引流情况。未评估不得分2 准备(5分钟)1、人员准备:着装整洁、洗手、戴口罩。一项未达要求扣1分3 2、用物准备:垫巾、止血钳、引流袋、消毒液、手套。用物缺一扣0.5分2 操作前沟通(2分钟)××(大爷,大妈)您好,我是护士XX,我来给您T"管引流做护理,请您配合我好吗?谢谢!未沟通不得分、沟通不全面酌情扣分。5 操作流程(6分钟)1、备齐用物,床旁核对病人、腕带及床头卡;协助患者摆好体位;暴露“T”管及右腹壁,注意遮挡患者。一处不符扣2分6 2、将固定于腹壁外的“T”管,连接引流袋;引流袋应低于“T”管引流口平面30cm以上。一处不符扣3分6 3、维持有效引流,引流管勿打折、勿弯曲;嘱患者保持有效体位,即平卧时引流管应低于腋中线,站立或活动时不可高于腹部引流口平面,防止引流液逆流。一处不符扣3分6 4、观察胆汁颜色、性质、量;并记录。一处不符扣3分6 5、根据患者情况每天或隔日更换引流袋一次,具体方法是:铺垫巾于所换引流管口处下方;用止血钳夹住引流管近端;戴手套;将新引流袋检查后挂于床边;出口处拧紧;一手捏住引流管;一手捏住引流袋自接口处断开;将旧引流袋放于医用垃圾袋中;消毒引流管周围;将新的引流袋与引流管连接牢固;观察有无引流液引出;并妥善固定。一处不符扣1分 12 6、“T”管拔除后,局部伤口以凡士林纱布堵塞;1-2日会自行封闭,观察伤口渗出情况,体温变化、皮肤巩膜黄染、呕吐、腹痛、腹胀等情况。一处不符扣4分8 7、引流口周围皮肤可涂氧化锌软膏进行保护,防止胆汁浸渍引起局部皮肤破溃和感染。应涂软膏而未涂不得分6 8、用物合理处理;洗手;取口罩。一处不符扣2分 6 操作后沟通(2分钟)××(大爷,大妈)您好,我已经帮您做好"T"管引流护理,“T”管引流管要保持有效的体位,并要保持引流管的通畅,防止扭曲,谢谢您的配合!未沟通不得分、沟通不全面酌情扣分。5 质量评定1、护患沟通有效;关爱病人;引流管固定妥善,长度适宜。一处不符扣3分9 2、严格执行无菌技术操作;保持引流系统密闭和无菌状态。一处不符扣3分6 3、用物备齐,处理规范。一处不符扣2分4 问题 回答错误不得分,要点缺一扣1分5 总 分100 注1、每项扣分参考评价情况进行扣分,其它内容酌情扣分;每项扣分不超过该项所占分值。2、每项按照规定时间完成,超时未完成者,未完成项目不得分,并在该操作总分扣除时间分1分。
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