• / 63
  • 下载费用:15 金币  

2017结直肠癌CSCO指南.pdf

关 键 词:
2017 直肠癌 CSCO 指南
资源描述:
中国临床肿瘤学会 ( CSCO) 结直肠癌诊疗指南 2017 版 中国临 床 肿瘤 学 会 ( CSCO) 结直 肠癌诊 疗 指 南 工作组成员 组长 : 李进 、 张苏展 、 蔡三军 秘书 : 陈功 、 王晰程 专家组成员 (按姓氏拼音排序)( *为执笔人) 陈 功 * 中山大学附属肿瘤医院结直肠外科 蔡三军 复旦大学附属肿瘤医院大肠外科 蔡木炎 中山大学附属肿瘤医院病理科 高远红 中山大学附属肿瘤医院放疗科 来茂德 浙江大学医学院病理学和病理生理学系 李桂超 * 复旦大学附属肿瘤医院放疗科 李 进 同济大学附属东方 医院肿瘤内科 李心翔 * 复旦大学附属肿瘤医院大肠外科 梁后杰 第三军医大学第一附属医院肿瘤科 南克俊 西安交通大学医学院第一附属医院肿瘤内科 任 黎 * 复旦大学附属中山医院普外科 盛伟琪 * 复旦大学附属肿瘤医院病理科 王晰程 * 北京大学附属肿瘤医院消化肿瘤内科 王 屹 * 北京大学人民医院放射科 徐瑞华 中山大学附属肿瘤医院内科 袁 瑛 * 浙江大学医学院第二附属医院肿瘤内科 张苏展 浙江大学医学院第二附属医院肿瘤外科 章 真 复旦大学附属肿瘤医院放疗科 周爱萍 * 中国医 学科学院附属肿瘤医院肿瘤内科 (感谢北京大学肿瘤医院张小田对本指南所做的贡献) 目 录 1 结直肠 癌 诊 疗总则 1.1 MDT 诊疗模式 2 结直肠癌的诊断原则 2.1 无症状健康人群的筛查 2.2 诊断 基本原则 2.3 病理学检查原则 2.4 分期( AJCC/UICC TNM) 3 结肠癌的治疗原则 3.1 非转移性结肠癌的 治 疗 3.1.1 可切除结肠癌的治疗 3.1.1.1 内镜治疗 3.1.1.2 手术治疗 3.1.1.3 术后辅助化疗 3.1.2 不可切 除 结肠癌 的治疗 3.2 转移性结肠癌治疗 原 则 3.2.1 同时性 转移性结肠癌 的治疗 3.2.1.1 初始可切除转移性结肠癌的治疗 3.2.1.2 初始不可切除转移性结肠癌的治疗 3.2.2 术后 转移性结 肠 癌的治疗 3.2.2.1 可切除患者的治 疗 3.2.2.2 不可切除患者的 治 疗 3.2.3 附录:转移性肠癌的常用全身治疗方案 3.3 结肠癌的随访 4 直肠癌的治疗原则 4.1 非转移性直肠癌的 治 疗原则 4.1.1 直肠 腺瘤的 治疗 4.1.2 c T1-2 N0 直肠癌 的治疗 4.1.3 c T3/ c T4 N+ 直肠癌 的治疗 4.2 转移性直肠癌的治疗原 则 4.2.1 同时性转移性直肠 癌 的治疗 4.2.2 术后复发转移性直 肠 癌 的 治疗 4.2.2.1 直肠癌术后局部 复 发治疗 4.2.2.2 术后转移性直肠 癌 治疗 4.3 直肠癌的随访 5 遗传性结直肠癌 的 筛检和基因诊断原则 1 结直肠 癌 诊疗总则 1.1 结直肠癌的 MDT 诊治 模式 内容 基本策略 可选策略 MDT 学科构成 外科:结直肠外科(胃肠外科、 普外科)、肝胆外科 肿瘤内科 放射治疗科 影像科 胸外科 介入治疗科 病理科 内镜科 超声科 MDT 成员要求 高年资主治医师 及以上 副主任医师 MDT 讨论 内容 仅有肝转移患者 转移瘤潜在可切除的晚期患者 中低位直肠癌 需要特殊辅助化疗决策的患者 直肠癌局部复发患者 主管医生认为需要 MDT 的患者 MDT 日常活动 固定学科 /固定专家,固定时间 (建议每 1-2 周一次 ) 固定场所 固定设备 (投影仪、信息系统) 根据具体情况设置 说明: a. 结直肠癌的诊治应重视多学科团队( multidisciplinary team, MDT)的作用,推荐 有条件的单位将尽可能多的结直肠癌患者,尤其是转移性的结直肠癌患者的诊疗纳入 MDT 的管理。 b. MDT 的实施过程中由多个学科的专家共同分析患 者的临床表现、影像、病理和分子生 物学资料,对患者的一般状况、疾病的诊断、分期/侵犯范围、发展趋向和预后作出 全面的评估,并根据当前的国内外治疗规范/指南或循证医学依据,结合现有的治疗 手段,为患者制定最适合的整体治疗策略。 c. MDT 原则应该贯穿每一位患者的治疗全程。 d. MDT 团队应根据治疗过程中患者机体状况的变化、肿瘤的反应而适时调整治疗方案, 以期最大幅度地延长患者的生存、提高治愈率和改善生活质量。 2 结直肠癌的诊断原则 2.1 健康人群的结直肠癌筛查 临床评估 基本推荐 可选策略 一般人群结直 肠癌筛查 1. 年龄 50-74 岁 [1-3]个体首次 筛查进行高危因素问卷调查 [4-8] 和免疫法大便隐血检测,阳性 者行结肠镜检查。 2. 后续筛查每年至少检查 1 次 免疫法大便隐血 [4,9-13],阳性者 行结肠镜检查。 50-74 岁个体,直接结肠镜检查 [4,14],结肠镜检查未发现肠道肿瘤 者,每隔 5-10 年行结肠镜检查 1 次;发现肠道肿瘤者,根据肿瘤大小 和病理类型在 1-3 年后行结肠镜复 查; 后续如未发现肿瘤复发,可延长 间隔至 3-5 年。 高危人群结直 肠癌筛查 1. 有结直肠腺瘤病史、结直肠 癌家族史和炎性肠病者为高危 人群。 2. 应每年参加结直肠癌筛查 。 3. 定期进行结肠镜检查,其间 隔不应大于 5 年。 1.进展期结直肠腺瘤 (直径 ≥1cm,或 伴绒毛状结构,或伴高级别瘤变 )患者 应在诊断后 1-3 年内复查结肠镜,如 未发现腺瘤复发,后续间隔可延长至 3-5 年。 2.非进展期腺瘤患者应在诊断后 2-3 年内 复查 结 肠镜 , 如未 发现 腺 瘤复 发,后续间隔可延长至 4-5 年 [15-16]。 3.有结直肠癌家族史者进行遗传基因 筛检,家系中遗传突变携带者定期结 肠镜检查,非突变携带者以一般人群 筛查 (具体可参见本共识第五章 )。 4.炎性肠病患者定期专科就诊,根据 病变范围、程度和年限与医生商定结 肠镜检查间隔。 参 考文献 1.李其龙 ,马新源 ,俞玲玲 ,等 .农村高发地区大肠癌优化序贯筛查病变年龄别检出分析 .中华肿 瘤杂志 .2013;35(2):154-157. 2.Chen W, Zheng R, Baade PD, et al. Cancer statistics in China, 2015.CA Cancer J Clin.2016;66(2):115-32. 3.Bibbins-Domingo K, Grossman DC, Curry SJ, et al. Screening for Colorectal Cancer: US Preventive Services Task Force Recommendation Statement.JAMA.2016;315(23):2564-75. 4.中华医学会消化病学分会 .中国大肠肿瘤筛查、早诊早治和综合预防共识意见 .胃肠病学和 肝病学杂志 .2011;20(11):979-995. 5.Cai SR, Zhang SZ, Zhu HH, Zheng S. Barriers to colorectal cancer screening: a case-control study. World J Gastroenterol. 2009;15(20):2531-6. 6.Meng W, Cai SR, Zhou L, et al. Performance value of high risk factors in colorectal cancer screening in China. World J Gastroenterol.2009;15(48):6111-6. 7.Sung JJ, Ng SC, Chan FK, et al. An updated Asia Pacific Consensus Recommendations on colorectal cancer screening. Gut. 2015;64(1):121-32. 8.Lee JK, Liles EG, Bent S, et al. Accuracy of fecal immunochemical tests for colorectal cancer: systematic review and meta-analysis. Ann Intern Med. 2014;160(3):171. 9.Huang Y, Li Q, Ge W, et al. Optimizing sampling device for the fecal immunochemical test increases colonoscopy yields in colorectal cancer screening.Eur J Cancer Prev. 2016;25(2):115- 22. 10.Hol L, Wilschut JA, van Ballegooijen M, et al. Screening for colorectal cancer: random comparison of guaiac and immunochemical faecal occult blood testing at different cut-off levels. Br J Cancer.2009; 100(7):1103-10. 11.Park DI, Ryu S, Kim YH, et al. Comparison of guaiac-based and quantitative immunochemical fecal occult blood testing in a population at average risk undergoing colorectal cancer screening. Am J Gastroenterol. 2010;105(9):2017-25. 12.Labianca R, Nordlinger B, Beretta GD, et al. Early colon cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol.2013 Oct;24 Suppl 6:vi64-72. 13.Halloran SP, Launoy G, Zappa M. European guidelines for quality assurance in colorectal cancer screening and diagnosis. First Edition--Faecal occult blood testing. Endoscopy.2012 Sep;44 Suppl 3:SE65-87. 14.中华医学会消化内镜学分会 ,中华医学会麻醉学分会 .中国无痛苦消化内镜应用指南 .中国 实用内科杂志 .2014;34(1):32-36. 15.Facciorusso A, Di MM, Serviddio G, et al. Factors Associated With Recurrence of Advanced Colorectal Adenoma After Endoscopic Resection. Clin Gastroenterol Hepatol.2016;14(8):1148- 1154.e4. 16.Cubiella J, Carballo F, Portillo I, et al. Incidence of advanced neoplasia during surveillance in high- and intermediate-risk groups of the European colorectal cancer screening guidelines. Endoscopy.2016; 48(11):995-1002. 2.2 诊断基本原则 2.2.1 结肠癌的诊 断 目的 基本策略 可选策略 定性诊断 全结肠镜检查 +活检 a 钡剂 灌肠 b CT 仿真肠镜 腹部 /盆腔 增强 CT 手术 探查 分期诊断 (肠镜确诊者) 胸部 /腹部 /盆腔增强 CTc 血清癌胚抗原 ( CEA) CA19-9 胸部 X 线照片 腹部 /盆腔 US 腹部 /盆腔平扫及增强 MRI 分期诊断 c ( 超声 或 CT 怀疑肝 转移者) 肝脏 平扫及增强 MRI 肝脏 细胞特异性造影剂增强 MRI d 肝脏超声造影 分期诊断 (上述影像学检查怀 疑转移但无法定性) PET/CT e,f 重大治疗决策前检查 e PET/CT f 肝脏 细胞特异性造影剂增强 MRI d 肝脏超声造影 说明 :影像学诊断的更多具体内容详见“影像学检查附录” a 已知患者存在临床显性肠梗阻 , 原则上禁止行结肠镜检查 , 因为结肠镜检查前的肠道准 备会加剧梗阻或造成穿孔 。 b 如果结肠镜不能完全检查全部结肠 , 考虑加做钡剂灌肠了解残余肠段情况 。 肠 梗阻患者 不应该接受钡剂灌肠检查。 c 应该使用静脉注射和口服对比增强。如果腹腔 /盆腔 CT 不能完成,或患者有 CT 静脉造 影的禁忌症,可以考虑腹 /盆腔增强 MRI 加上非增强胸部 CT。推荐 CT 平扫 /增强扫描及 多角度重建影像用于:判断结肠癌位置、肿瘤浸 润深度、肿瘤与周围结构及器官的相对 关系、区域淋巴结转移、以及周围血管肿瘤侵犯。 d 临床或 US/CT 检查怀疑肝转移时,尤其肝转移有潜在手术切除机会时,应该行肝脏 MRI 检查,能最有效 确定 肝转移瘤的数目、大小及分布 [1];有条件者可行肝脏细胞特异性造 影剂增强 MRI,该方法有助于检出更多的肝内 1cm 以下的小病灶 [2]。 e 指拟行转移瘤手术切除、或治疗决策的重大更改 时 ; PET/CT 用于 发现可能存在的更多 转移灶,从而避免了过度手术 /治疗 [3-5]。 f 不推荐 PET/CT 作为结肠癌诊断的常规检查手段。 2.2.2 直肠 癌的诊断 目的 基本策略 可选策略 定性诊断 全结肠镜检查 +活检 a 肛门指诊 c 乙状结肠镜检查 +活检 经肛门肿物活检 钡剂 灌肠 b CT 仿真肠镜 盆腔 平扫及 增强 CT/MRI 分期诊断 -原发瘤 (肠镜确诊者) 盆腔 高分辨率 MRId 经直肠超声 e 盆腔增强 CT 分期诊断 -远处转移 (肠镜确诊者) 胸部 /腹部 /盆腔增强 CT 血清癌胚抗原 ( CEA) CA19-9 胸部 X 线照片 腹 盆超声 分期诊断 (超声或 CT 怀疑肝 转移者) 肝脏 平扫及增强 MRIf 肝脏 细胞特异性造影剂增强 MRI f 肝脏超声造影 分期 诊断 (上述影像学检查怀 疑转移但无法定性) PET/CT g,h 重大治疗决策前检查 g PET/CT h 肝脏 细胞特异性造影剂增强 MRI f 肝脏超声造影 说明 :影像学诊断的更多具体内容详见“影像学检查附录” a 已知患者存在临床显性肠梗阻 , 原则上禁止行结肠镜检查 , 因为结肠镜检查前的肠道准 备会加剧梗阻或造成穿孔 。 b 如果结肠镜不能完全检查全部结肠 , 考虑加做钡剂灌肠了解残余肠段情况 。 肠 梗阻患者 不应该接受钡剂灌肠检查。 c 强调 对所有怀疑直肠癌的患者 , 均应行肛门指诊 , 尽管不能作为诊断的客观依据 。 d 盆腔 MRI 应被列为所有直肠癌患者分期检查手段 [6]; 对于 直肠系膜筋膜( MRF) 的判 断 , 盆腔 高分辨率 MRI 是最优的检查 [7-8]。 e 对 T 分期的判断,直肠内置超声及 MRI 皆优于 CT, T2 及以下分期直肠内置超声优于 MRI[9]; f 临床或超声 /CT 检查怀疑肝转移时,尤其肝转移有潜在手术切除机会者,应该行肝脏 MRI 检查,能最有效 确定 肝转移瘤的数目、大小及分布 [1];有条件者可行肝脏细胞特异 性造影剂增强 MRI,该方法有助于检出更多的肝内 1cm 以下的小病灶 [2]。 g 指拟行转移瘤手术切除、或治疗决策的重大更改 时 ; PET/CT 用于 发现 可能存在的更多转 移灶,从而避免了过度手术 /治疗 [3-5]。 h 不推荐 PET/CT 作为直肠癌诊断的常规检查手段。 2.2.3 附录 附录 2.2.3-1:直肠 -肛管癌影像学检查的重要参数 直肠癌位置 [10] 自外括约肌下缘连线向上折线测量肿瘤下缘与肛缘间距离 直肠癌肿瘤分期( T 分期) [10] T1:肿瘤侵犯粘膜下层 T2:肿瘤侵犯固有肌层 T3:肿瘤侵透固有肌层并侵犯浆膜下层( 浆膜覆盖段 )或 侵犯 直肠系膜( 无浆膜覆盖 )或内外括约肌间隙 根据肿瘤侵入直肠系膜部分与固有肌层的垂直距离分 为: T3a( 15mm) T4a:肿瘤侵犯脏层腹膜( 浆膜覆盖段 ) T4b:肿瘤侵犯邻近脏器或结构 直肠癌淋巴结分期( N 分期 ) [11] 推荐使用 高分辨率 MRI 或直肠内镜超声;转移性淋巴结 诊断依据:淋巴结短径大于 8mm,形态不规则、边界不 清楚、信号 /回声不均匀 直肠癌侵犯壁外血管形成癌栓 ( Extramural Vascular Invasion, EMVI) [12] 推荐使用 盆腔高分辨率 MRI 判断直肠癌侵出固有肌层后 侵犯周围血管并形成癌栓,即 EMVI。 MRI 能从多角度追 踪 观察直肠周围血管,根据血管形态不规则、血管流空征 象部分或全部为肿瘤信号所代替诊断 EMVI 阳性 直肠癌环周切缘 [7-8] ( Circumferential Resection Margin, CRM)影像诊断 推荐使用 盆腔高分辨率 MRI 判断肿瘤,转移性淋巴结, 直肠壁外血管侵犯与直肠系膜筋膜( Mesorectal Fascia, MRF),相邻器官及结构的距离小于 1mm,即为 影像诊断 CRM 阳性 下段直肠癌及肛管癌分期 [13] LR1:肿瘤限于肠壁内但未侵犯肠壁全层 LR2:肿瘤侵犯肠壁全层但未见侵至内外括约肌间隙 LR3:侵至内外括约肌间间隙或与肛提肌间距离小于 1mm LR4:肿瘤侵犯外括约肌,或与肛提肌间距离小于 1mm,或侵犯肛提肌,或侵犯周围结构或器官 附录 2.2.3-2:根据 2016 年 ESMO 直肠癌指南,局部进展期直肠癌放化疗前及手术前风 险度分层 [14]: 1. 超低度风险: T1 sm1 (-2), N0 2. 低度风险:低位 T1-2; 中高位 T3a (b), N0 (or N1 如果是高位 ), MRF 阴性 , EMVI 阴 性 3. 中等 度风险:低位 T2 期,中高位 T3c 以上, N1-2 期, EMVI 阳性, T4a, 但 MRF 阴性 4. 重度风险: T3 且 CRM 阳性, T4a 或 T4b,侧方淋巴结转移。 附录 2.2.3-3:直肠癌新辅助放化疗效果的 MR 影像评价标准 此项工作需要临床研究证据进一步证实。轴位 小 FOV 高分辨 T2WI 非抑脂序列为评价 TRG 的 主要序列。 信号定义:肿瘤为高于直肠肌层但低于粘膜下层的中等信号;粘液为高 于粘膜下层的极高信号;纤维为与肌肉相似的低信号或更低信号。 根据病理 Mandard 诊断标准得出直肠癌 TRG 的 MRI 诊断标准 16: 1. mrTRG1:无残余肿瘤。 2. mrTRG2:大量纤维,少量残余肿瘤。 3. mrTRG3:纤维 /粘液与残余肿瘤各约占 50%。 4. mrTRG4:少量纤维 /粘液,大部分为残余肿瘤。 5. mrTRG5:肿瘤未见明确变化。 参考文献 : 1.Floriani I, Torri V, Rulli E,et al. Performance of imaging modalities in diagnosis of liver metastases from colorectal cancer: a systematic review and meta-analysis. Journal of Magnetic Resonance Imaging 2010; 31(1):19-31. 2. Valérie Vilgrain, Maxime Esvan, Maxime Ronot, et al. A meta-analysis of diffusion- weighted and gadoxetic acid-enhanced MR imaging for the detection of liver metastases. Eur Radiol.2016;26(12): 4595-4615. 3. Moulton CA, Gu CS, Law CH, et al. Effect of PET before liver resection on surgical management for colorectal adenocarcinoma metastases: a randomized clinical trial.JAMA.2014;311:1863-1869. 4.Joyce DL, Wahl RL, Patel PV, et al. Preoperative positron emission tomography to evaluate potentially resectable hepatic colorectal metastases. Arch Surg.2006;141:1220-1226; discussion 1227. 5.Pelosi E, Deandreis D. The role of 18F-fluoro-deoxy-glucose positron emission tomography (FDG-PET) in the management of patients with colorectal cancer. Eur J Surg Oncol.2007;33:1- 6. 6.Beets-Tan RG, Lambregts DM, Maas M, et al. Magnetic resonance imaging for the clinical management of rectal cancer patients: recommendations from the 2012 European Society of Gastrointestinal and Abdominal Radiology (ESGAR) consensus meeting. Eur Radiol.2013;23:2522-2531. 7.Taylor FG, Quirke P, Heald RJ, et al. Preoperative magnetic resonance imaging assessment of circumferential resection margin predicts disease-free survival and local recurrence: 5-year follow-up results of the MERCURY study. J Clin Oncol.2014;32:34-43. 8.Xie H, Zhou X, Zhuo Z, et al. Effectiveness of MRI for the assessment of mesorectal fascia involvement in patients with rectal cancer: a systematic review and meta-analysis. Dig Surg.2014;31:123-134. 9.Bipat S, Glas AS, Slors FJM, et al. Rectal cancer: local staging and assessment of lymph node involvement with endoluminal US, CT, and MR imaging--a meta-analysis. Radiology.2004;232:773-783. 10.Nougaret S1, Reinhold C, Mikhael HW, et al. The use of MR imaging in treatment planning for patients with rectal carcinoma: have you checked the “DISTANCE“? Radiology. 2013 Aug;268(2):330-44. 11.Al-Sukhni E,et al. Diagnostic accuracy of MRI for assessment of T category, lymph node metastases, and circumferential resection margin involvement in patients with rectal cancer: a systematic review and meta-analysis. Annals of surgical oncology.2012; 19:2212-2223. 12.Chand, M. et al. The prognostic significance of postchemoradiotherapy high-resolution MRI and histopathology detected extramural venous invasion in rectal cancer. Annals of surgery.2015;261:473-479. 13.Battersby NJ,et al. Prospective Validation of a Low Rectal Cancer Magnetic Resonance Imaging Staging System and Development of a Local Recurrence Risk Stratification Model: The MERCURY II Study. Annals of surgery.2016; 263:751-760. 14. Battersby NJ1, Moran B, Yu S, Tekkis P, Brown G. MR imaging for rectal cancer: the role in staging the primary and response to neoadjuvant therapy. Expert Rev Gastroenterol Hepatol. 2014 Aug;8(6):703-19. 15.Glimelius, B., Tiret, E., Cervantes, A., Arnold, D. 13(6):423-437. 2.Benson AB, Venook AP, Bekaii-Saab T, et al. NCCN Clinical Practice Guidelines in Onclology: Rectal Cancer, Version 3. 2015. 3.Parfitt JR, Driman DK. The total mesorectal excision specimen for rectal cancer: a review of its pathological assessment. J Clin Pathol.2007;60:849-855. 4.Nagtegaal ID, Marijnen CA, Kranenbarg EK,et al.Pathology Review Committee; Cooperative Clinical Investigators. Circumferential margin involvement is still an important predictor of local recurrence in rectal carcinoma: not one millimeter but two millimeters is the limit. Am J Surg Pathol. 2002;26(3):350-357. 5.Bosman FT, Carneiro F, Hruban RH, et al. WHO Classification of Tumours of the Digestive System, 4th Edition.Geneva, Switzerland:WHO Press;2010:137. 6.AJCC Cancer Staging Manual, 7th ed. New York: Springer; 2010. 2.4 分期 本指南采用 UICC/AJCC TNM 分期系统( 2010 年第七版) [1],详细内容如下: 2.4.1 T、 N、 M 的定义 原发肿瘤( T) Tx 原发肿瘤无法评价 T0 无原发肿瘤证据 Tis原位癌:局限于上皮内或侵犯黏膜固有层 T1 肿瘤侵犯黏膜下层 T2 肿瘤侵犯固有肌层 T3 肿瘤穿透固有肌层到达结直肠旁组织 T4a 肿瘤穿透腹膜脏层 T4b 肿瘤直接侵犯或粘连于其他器官或结构 区域淋巴结( N) Nx 区域淋巴结无法评价 N0 无区域淋巴结转移 N1 有 1-3 枚区域淋巴结转移 N1a 有 1 枚区域淋巴结转移 N1b 有 2-3 枚区域淋巴结转移 N1c 浆膜下、肠系膜、无腹膜覆盖结肠 /直肠周围组织内有肿瘤种植( TD, tumor deposit) ,无区域淋巴结转移 N2 有 4 枚以上区域淋巴结转移 N2a 4-6 枚区域淋巴结转移 N2b 7 枚及更多区域淋巴结转移 远处转移( M) Mx 远处转移无法评价 M0 无远处转移 M1 有远处转移 M1a 远处转移局限于单个器官或部位(如肝 ,肺 ,卵巢 ,非区域淋巴结) M1b 远处转移分布于一个以上的器官 /部位或腹膜转移 2.4.2 解剖分期 /预 后组别 期别 T N M 0 Tis N0 M0 Ⅰ T1 N0 M0 T2 N0 M0 Ⅱ A T3 N0 M0 Ⅱ B T4a N0 M0 Ⅱ C T4b N0 M0 Ⅲ A T1-2 N1/N1c M0 T1 N2a M0 Ⅲ B T3-4a N1 M0 T2-3 N2a M0 T1-2 N2b M0 Ⅲ C T4a N2a M0 T3-4a N2b M0 T4b N1-2 M0 Ⅳ A 任何 T 任何 N M1a Ⅳ B 任何 T 任何 N M1b 2.4.3 说明 Tis: 包括肿瘤细胞局限于腺体基底膜 (上皮内 )或黏膜固有层 (黏膜内 ),未穿过黏膜肌层 到达黏膜下层。 T4b: T4b 的直接侵犯包括穿透浆膜侵犯其他肠段,并得到镜下诊断的证实 (如盲肠癌侵 犯乙状结肠 ),或者,位于腹膜后或腹膜下肠管的肿瘤,穿破肠壁固有基层后直接侵犯其他 的脏器或结构,例如降结肠后壁的肿瘤侵犯左肾或侧腹壁,或者中下段直肠癌侵犯前列 腺、精囊腺、宫颈或阴道。肿瘤肉眼上与其他器官或结构粘连则分期为 cT4b。但是,若显 微镜下该粘连处未见肿瘤存在则分期为 pT3。 V 和 L 亚分期:用于表明是否存在血管和淋巴管浸润,而 PN 则 用以表示神经浸润。 前缀: cTNM 是临床分期, pTNM 是病理分期;前缀 y 用于接受新辅助治疗后的肿瘤 分期(如 ypTNM),病理学完全缓解的患者分期为 ypT0N0cM0,可能类似于 0 期或 1 期。前缀 r 用于经治疗获得一段无瘤间期后复发的患者( rTNM)。 参考文献 : 1.AJCC Cancer Staging Manual, 7th ed.New York:Springer;2010. 3 结肠癌的治疗原则 3.1 非转移性结肠癌的治疗 3.1.1 可切除结肠癌的治疗 3.1.1.1 内镜治疗 3.1.1.1.1 内镜治疗策略 结肠腺瘤或部分 T1 期结肠腺癌可采用内镜下治疗,详细内容如下: 分期 分层 基本策略 可选 策略 腺瘤及 T1N0期 结肠癌 a,b,c,d 直径为 0.5至 2厘米的带蒂息肉或无梗息肉 圈套切除术 a EMR 1. 5-20mm的平坦病变 2. > 10mm的广基病变怀疑为绒毛状腺 瘤或广基锯齿状腺瘤 /息肉 3. 可疑高级别上皮内瘤变≤ 20mm,预计 可完整切除 EMR ESD > 2cm黏膜或黏膜下腺瘤 [2] PEMRe ESD 1) 部分 T1 (SM 1个,术前 CEA水平 200 ng/ml 和转移肿瘤最大直径 5cm,每个项目为 1分。如果 CRS评分越高 ,围手术期化疗越有获益 [2-3]。 如肝脏转移灶 数目 大于 5个请参见初始不可切 除结肠癌部分。 c 新辅助化疗可减小术前肿瘤的体积及降低 体 内微小转移的发生,可提高手术根治性切除 率 [4]。 为了限制 药物性 肝损害发生 ,新辅助化疗的疗程一般限于 2-3个月。 新辅助化疗方案 根据患者个体情况可选择奥沙利铂为基础的方案( FOLFOX/CapeOx) 或伊立替康为基 础的方案 ( FOLFIRI) d 对于同时性转移性结肠癌的手术治疗包括 原发灶 优先还是转移 灶 优先,取决于影响患者 生存 和生活质量 的主要因素, 如转移 灶 是主要影响因素可先行转移 灶 切除术,再行原发 灶切除术 [4]。 参考文献 1.Hamady Z Z, Cameron I C, Wyatt J, et al. Resection margin in patients undergoing hepatectomy for colorectal liver metastasis: a critical appraisal of the 1cm rule. Eur J Surg Oncol.2006;32(5):557-563. 2.Fong Y, Fortner J, Sun R L, et al. Clinical score for predicting recurrence after hepatic resection for metastatic colorectal cancer: analysis of 1001 consecutive cases. Ann Surg.1999;230(3):309-318,318-321. 3.Ayez N, van der Stok E P, Grunhagen D J, et al. The use of neo-adjuvant chemotherapy in patients with resectable colorectal liver metastases: Clinical risk score as possible discriminator. Eur J Surg Oncol.2015;41(7):859-867. 4.Cutsem E V, Cervantes A, Adam R, et al. ESMO consensus guidelines for the mangament of patients with metastatic colorectal cancer. Ann Oncol.2016;27(8):1386-422. 3.2.1.2 初始 不可切除转移性结肠癌的治疗 分层 基本 策略 可选 策略 原发灶存在出 血、穿孔症状 切除原发病灶,继而全身系统治疗 切除原发灶后,针对转移灶的 局部治疗 原发灶存梗阻 局部解除梗阻(结肠支架置入 /结肠 造瘘 /原发灶切除 ), 继而 全身系统 治疗 局部解除梗阻 ,继而转移灶局 部治疗 或 全身系统治疗后适当时机切除 原发灶 原发灶无症状 全身系统治疗,治疗后评估可否进行局部治疗(原发灶及转移灶) 切除原发病灶,继而全身系统 治疗 或 切除原发灶,继而转移灶的局 部治疗 对于所有拟接受全身系统治疗的初始 不可切除转移性结肠癌患者可根据转移灶是否有潜在 根治性切除可能分为 : 潜在可切除组和姑息治疗组 。该类患者 尤其应在 MDT团队指导下进 行全程管理和治疗。 潜在可切除组治疗 a,b,c: 分层 基本 策略 可选 策略 体质好( RAS和 BRAF均野生型) FOLFOX/FOLFIRI+西妥昔单抗 d FOLFOXIRI±贝伐珠单抗 或 FOLFOX/CapeOx/FOLFIRI±贝伐 珠单抗 体质弱( RAS和 BRAF均野生型) 伊立替康± 西妥昔单抗 d,e 氟尿嘧啶 类 单 药 或 减量的两药方案 (FOLFOX/CapeOx/FOLFIRI)±贝伐 珠单抗 或 肝动脉灌注化疗或其他局部治疗 体质好( RAS或 BRAF突变型) FOLFOX/CapeOx/FOLFIRI+贝 伐珠单抗 FOLFOXIRI±贝伐珠单抗 或 FOLFOX/CapeOx/FOLFIRI 或 肝动脉灌注 化疗或其他局部治疗 体质弱( RAS或 BRAF突变型) 氟尿嘧啶 类 单 药 ±贝伐珠单抗 减量的两药方案 (FOLFOX/CapeOx/FOLFIRI)±贝伐 珠单抗 或 肝动脉灌注化疗或其他局部治疗 姑息治疗组一线方案 c: 分层 基本 策略 可选 策略 体质好( RAS和 BRAF均野生型) FOLFOX/FOLFIRI±西妥昔单抗 d 或 FOLFOX/CapeOx/FOLFIRI±贝伐 珠单抗 FOLFOXIRI±贝伐珠单抗 体质弱( RAS和 BRAF均野生型) 氟尿嘧啶 类单药 ±贝伐珠单抗 或 西妥昔单抗 单药 d,e 减量的两药方案 (FOLFOX/CapeOx/FOLFIRI)±贝 伐珠单抗 或 肝动脉灌注化疗或其他局部治疗 体质好( RAS或 BRAF突变型) FOLFOX/CapeOx/FOLFIRI±贝伐 珠单抗 FOLFOXIRI±贝伐珠单抗 或 肝动脉灌注化疗或其他局部治疗 体质弱( RAS或 BRAF突变型) 氟尿嘧啶 类 单 药 ±贝伐珠单抗 减量的两药方案 (FOLFOX/CapeOx/FOLFIRI)±贝 伐珠单抗 或 肝动脉灌注化疗或其他局部治疗 姑息治疗组二线方案: 分层 基本 策略 可选 策略 一线接受奥沙利 铂治疗( RAS和 BRAF均野生型) FOLFIRI±靶向药物(西妥昔单抗 f或贝伐珠单抗 f) 伊立替康 ±西妥昔单抗 f 伊立替康 +雷替曲塞( 氟尿嘧啶类 不耐受) 肝动脉灌注化疗或其他局部治疗 一线接受 伊立替 康 ( RAS和 BRAF 均野生型) FOLFOX±靶向药物(西妥昔单 抗 f或贝伐珠单抗 f) 或 CapeOx±贝伐珠单抗 f 伊立替康 ±西妥昔单抗 f 奥沙利铂 +雷替曲塞( 氟尿嘧啶类 不耐受) 肝动脉灌注化疗或其他局部治疗 一线接受奥沙利 铂治疗( RAS或 BRAF突变型) FOLFIRI±贝伐珠单抗 f 伊立替康 ±贝伐珠 单抗 f 伊立替康 +雷替曲塞( 氟尿嘧啶类 不耐受) 肝动脉灌注化疗或其他局部治疗 一线接受 伊立替 康 ( RAS或 BRAF 突变型) FOLFOX/CapeOx±贝伐珠单抗 f 奥沙利铂 +雷替曲塞( 氟尿嘧啶类 不耐受) 肝动脉灌注化疗或其他局部治疗 一线未接受 伊立 替康或奥沙利铂 治疗 FOLFOX/FOLFIRI±靶向药物( 西妥昔单抗 f,g或贝伐珠单抗 f) 或 CapeOx±贝伐珠单抗 f 伊立替康±靶向药物(西妥昔单抗 f,g 或贝伐珠单抗 f) 奥沙利铂 /伊立替康 +雷替曲塞( 氟 尿嘧啶类 不耐受) 肝动脉灌注化疗或其他局部治疗 姑息治疗组三线方案: 分层 基本 策略 可选 策略 已接受过奥沙利 铂和伊立替康治 疗( RAS和 BRAF 均野生型) 西妥昔单抗±伊立替康(二线未 行西妥昔单抗治疗) 或 瑞戈非尼 h 或 雷替曲塞 (既往未接受此治疗 ) 肝动脉灌注化疗或其他局部治疗 临床研究 最佳支持治疗 已接受过奥沙利 铂和伊立替康治 瑞戈非尼 h 或 肝动脉灌注化疗或其他局部治疗 最佳支持治疗 疗 RAS或 BRAF突 变型) 雷替曲塞 (既往未接受此治疗 ) 或 临床研究 尚未接受过奥沙 利铂或伊立替康 治疗 未接受的细胞毒药物为基础方 案±靶向药物(西 妥昔单抗 f,g或 贝伐珠单抗 f) 或 瑞戈非尼 h 肝动脉灌注化疗或其他局部治疗 参加临床试验 最佳支持治疗 a 对于潜在可切除的患者:应选用 5-FU/LV(或卡培他滨)联合奥沙利铂或伊立替康的方 案 [1,2]加分子靶向治疗 , 或 高 选择 性患者可谨慎使用 强力的 FOLFOXIRI±贝伐珠单抗 方案 [3]。转化成功获得原发灶和转移灶 R0切除的患者,一般建议术后继续辅助化疗完成围手 术期总共半年的治疗。如术前联合 了靶向药物有效,术后是否继续应用靶向药物目前尚 存在争议。 b转化治疗应密切评估转移灶可切除性,建议每 6-8周行一次 影像学评估,如转移灶转变成 可切除时,即予以手术治疗; c 维持治疗 : 潜在可切除组 如果接受转化治疗超过半年 后转移灶 仍无法 R0切除, 姑息治疗 组一线治疗 4-6个月后疾病有效或稳定但仍然没有 R0手术机会者, 可考虑进入维持治疗 (如采用毒性较低的 5-FU/LV或卡培他滨单药联合靶向治疗 [贝伐珠单抗的数据比较完 善 ])或暂停全身系统治疗,以降低持续高强度联合化疗的毒性反应 [4-5]。 d 近期有较多回顾性研究数据表明原发瘤位于右侧(回盲部到脾曲)的 转移性结直肠癌 预 后明显差于左侧者(自脾曲至直肠), EGFR单抗(西妥昔单抗)在右侧 转 移性结直肠癌 的获益甚微;暂未观察到 VEGF单抗(贝伐珠单抗)的疗效与部位存在关联。头对头的比 较研究数据显示:右侧 转移性结直肠癌 中 VEGF单抗的疗效优于 EGFR单抗,而在左侧 转 移性结直肠癌 中 EGFR单抗疗效优于 VEGF单抗 [6]。 e 不推荐使用卡培他滨联合西妥昔单抗治疗 [1]。 不推荐卡培他滨联合伊立替康治疗。 f 若姑息一线化疗联合西妥昔单抗治疗,不推荐二线继续行西妥昔单抗治疗。若一线化疗 联合贝伐珠单抗治疗,二线可考虑更换化疗方案联合继续贝伐珠单抗治疗 [7]。 g RAS及 BRAF应均为野生型患者可考虑行西妥昔单抗治 疗。 h 继 获得 美国 FDA和欧盟 EMEA批准之后, 瑞 戈非 尼 于 2017年 3月 24日 被 中国 CFDA(国 家 食品药品监督管理 总 局)批准作为氟尿嘧啶、奥沙利铂、 伊立替康 ,或 抗 VEGF、抗 EGFR 靶向药物 等现有标准治疗 失败后的三线用药 ,以中国为主的亚洲临床研究 ( CONCUR)证明了瑞戈非尼的生存期延长较西方人群更有优势 [8]。 参考文献 1.Colon Cancer, Version 1, 2017. Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines®), www.nccn.org 2.Alberts SR, Horvath WL, Sternfeld WC, et al. Oxaliplatin, fluorouracil, and leucovorin for patients with unresectable liver-only metastases from colorectal cancer: a North Central Cancer Treatment Group phase II study. J Clin Oncol. 2005 Dec 20;23(36):9243-9. 3.Falcone A, Ricci S, Brunetti I, et al. Phase III trial of infusional fluorouracil, leucovorin, oxaliplatin, and irinotecan (FOLFOXIRI) compared with infusional fluorouracil, leucovorin, and irinotecan (FOLFIRI) as frst-line treatment for metastatic colorectal cancer: the Gruppo Oncologico Nord Ovest. J Clin Oncol. 2007;25:1670-1676. 4.Yaicin S, Uslu R, Dane F, et al. Bevacizumab + Capecitabine as Maintenance Therapy after Initial Bevacizumab + XELOX Treatment in Previously Untreated Patients with Metastatic Colorectal Cancer: Phase III ‘Stop and Go’ Study Results – A Turkish Oncology Group Trial. Oncology.2013;85:328-335. 5.Esin E, Yalcin S. Maintenance strategy in metastatic colorectal cancer: A systematic review. Cancer Treament Reviews.2016;42:82-90. 6.Tejpar S, SStintzing S, Ciardiello F, et al. Prognostic and predictive relevance of primary tumor location in patients with RAS wild-type metasticic colorectal cancer. JAMA Oncol 2016; doi.10001 /jamaoncol. 2016.3797. 7.Masi G, Salvatore L, Boni L, et al. Continuation or reintroduction of bevacizumab beyond progression to first-line therapy in metastatic colorectal cancer: final results of the randomized BEBYP trial. Ann Oncol.2015;26:724-730. 8.Li J, Qin S, Xu R, et al. Regorafenib plus best supportive care versus placebo plus best supportive care in Asian patients with previously treated metastatic colorectal cancer (CONCUR): a randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet Oncol.2015;16(6):619-29. 3.2.2 术后 复发转移性结肠癌的治疗 3.2.2.1 可切除患者的治疗 该组患者不存在原发瘤的问题 , 治疗原则参见 “ 3.2.1.1 初始可切除患者的治疗原 则”中“原发灶无症状”部分。 3.2.2.2 不可切除患者的治疗 治疗原则参见 “ 3.2.1.2 初始 不可切除转移性结肠癌的治疗 ”中“原发灶无症状” 部分。 3.2.3 附录:转移性 结直 肠癌的常用全身治疗方案 FOLFOX mFOLFOX6 奥沙利铂 85 mg/m2静脉 输 注 2小时,第 1天 LV 400 mg/m2静脉 输 注 2小时,第 1天 5-FU 400 mg/m2静脉推注, 第 1天, 然后 1200 mg/m2/天 ×2天 持续静脉输注 (总量 2400 mg/m2,输注 46-48小时 ) 每 2周重复 mFOLFOX6+贝伐珠单抗 奥沙利铂 85 mg/m2静脉 输 注 2小时,第 1天 LV 400 mg/m2静脉 输 注 2小时,第 1天 5-FU 400 mg/m2静脉推注, 第 1天, 然后 1200 mg/m2/天 ×2天 持续静脉输注 (总量 2400 mg/m2,输注 46-48小时 ) 贝伐珠单抗 5mg/kg IV,第一天 每 2周重复 mFOLFOX6+西妥昔单抗 奥沙利铂 85 mg/m2静脉 输 注 2小时,第 1天 LV 400 mg/m2静脉 输 注 2小时,第 1天 5-FU 400 mg/m2静脉推注, 第 1天, 然后 1200 mg/m2/天 ×2天 持续静脉输注 (总量 2400 mg/m2,输注 46-48小时 ) 西妥昔单抗 400mg/m2 IV, 第一次注射大于 2小时,然后 250mg/m2 IV , 第 1天,注射超 过 60分钟, 每周 重复一次 或者西妥昔单抗 500mg/m2 IV, 第一天, 注射 超过 2小时,每 2周 重复 一次 CapeOX 奥沙利铂 130 mg/m2 IV 大于 2小时,第一天 卡培他滨 1000 mg/m2/次 ,每天 两次 , 口服,第 1-14天 , 随后休息 7天 每 3周重复 CapeOX+贝伐珠单抗 奥沙利铂 130 mg/m2 IV 大于 2小时,第一天 卡培他滨 1000mg/m2/天 ,每天 两次 , 口服,第 1-14天 , 随后休息 7天 贝伐珠单抗 7.5mg/kg IV,第一天 每 3周重复 FOLFIRI 伊立替康 180 mg/m2静脉 输 注 大于 30-90分钟 ,第 1天 LV 400 mg/m2静脉 输 注 2小时, 配合伊立替康注射时间, 第 1天 5-FU 400 mg/m2静脉推注, 第 1天, 然后 1200 mg/m2/天 ×2天 持续静脉输注 (总量 2400 mg/m2,输注 46-48小时 ) 每 2周重复 FOLFIRI +贝伐珠单抗 伊立替康 180 mg/m2静脉 输 注 大于 30-90分钟 ,第 1天 LV400 mg/m2静脉 输 注 2小时, 配合伊立替康注射时间, 第 1天 5-FU 400 mg/m2静脉推注, 第 1天, 然后 1200 mg/m2/天 ×2天 持续静脉输注 (总量 2400 mg/m2,输注 46-48小时 ) 贝伐珠单抗 5mg/kg 静注,第一天 每 2周重复 FOLFIRI +西妥昔单抗 伊立替康 180 mg/m2静 脉 输 注 大于 30-90分钟 ,第 1天 LV 400 mg/m2静脉 输 注 2小时, 配合伊立替康注射时间, 第 1天 5-FU 400 mg/m2静脉推注, 第 1天, 然后 1200 mg/m2/天 ×2天 持续静脉输注 (总量 2400 mg/m2,输注 46-48小时 ) 每 2周重复 西妥昔单抗 400mg/m2 第一次静注超过 2小时,然后 250mg/m2静注 ,第 1天,注射 超过 60分钟,每周重复 一次 或西妥昔单抗 500mg/m2 静注 , 第一天, 注射 超过 2 小时,每 2 周重复 一次 卡培他滨 1250 mg/m2/次 , 口服 , 每天 2次 , 第 1-14天 ; 每 3周重复 卡培他滨 + 贝伐珠单抗 1250 mg/m2 /次 , 口服 , 每日 2次, 1-14天;每 3周重复 贝伐珠单抗 7.5 mg/kg, IV, 第一天,每 3 周重复 简化的双周 5-FU输注 /LV方案 ( sLV5FU2) LV 400 mg/m2静脉滴注 2小时,第 1天 随后 5-FU 400 mg/m2静脉推注,然后 1200 mg/m2/天 ×2天 持续静脉输注 (总量 2400 mg/m2,输注 46-48小时 ) 每 2 周重复 FOLFOXIRI ±贝发珠单抗 伊立替康 165 mg/m2, 静脉输注, 第一 天; 奥沙利铂 85 mg/m2, 静脉输注,第一天; LV 400mg/m2,静脉输注,第 1天,然后 5-Fu 1600 mg/m2/天 ×2天 , 持续静脉输注 (总 量 3200 mg/m2,输注 48小时),第 1天开始 ; ±贝伐珠单抗 5mg/kg IV,第一天 ; 每 2周重复 伊立替康 伊立替康 125 mg/m2静脉 输注 30-90分钟,第 1、 8天 , 每 3周重复 伊立替康 300-350 mg/m2静脉 输注 30-90分钟,第 1天 , 每 3周重复 西妥昔单抗 ± 伊立替康 西妥昔单抗首次剂量 400 mg/m2 输注,然后 250 mg/m2 , 每周 1次 或 西妥昔单抗 500 mg/m2,每 2周 1次 ± 伊立替康 300-350 mg/m2静脉输注 ,每 3周重复 或伊立替康 180 mg/m2静脉输注 ,每 2周重复 或伊立替康 125 mg/m2静脉输注 , 第 1、 8天, 每 3周重复 西妥昔单抗 西妥昔单抗首次剂量 400 mg/m2 输注,然后 250 mg/m2, 每周 1次 或 西妥昔单抗 500 mg/m2,每 2周 1次 瑞戈非尼 瑞戈非尼 160mg, 口服,每日一次,第 1~21天,每 28天重复 雷替曲塞 3mg/m2,静脉输注( +50-250ml 0.9%氯化钠注射液或 5%葡萄糖注射液),给药时间 15分钟 每 3周重复 3.3 结肠癌的随访 目的 a,b 基本策略 可选策略 I-III 期疾病的 术后随访 1. 随访频率 : a) I 期:每 6 个月一次,共 5 年; II-Ⅲ 期:每 3 个月一次,共 3 年; 然后每 6 个月一次,至术后 5 年; 5 年后每年一 次随访 2. 随访内容 (无特指时即为每次): a) 体格检查 , 强调肛门指诊 b) 血 CEA 和曾经升高过的标志物 c) 肝脏超声检查 ( I-II 期 ) d) 每年一次胸腹盆 CT( III 期或 CEA、超 声异常时) e) 结肠镜检查 c 腹盆腔增强 CT 肝脏超声造 影 PET/CT d IV 期转移瘤 R0 切除 /毁损 后 1. 随访 /监测频率:头 三 年每 3 月一次,然 后 6 个月一次至 5 年。 5 年后 1 年一次 2. 随访 /监测内容 a) 体检 b) 血 CEA 和曾经升高过的标志物 c) 每 6-12 月一次胸腹盆增强 CT 腹部盆腔 B 超检查 结肠镜检查 说明 : a 随访 /监测的主要目的是发现那些还可以接受潜在根治为目的治疗的转移复发;没有高 级别循证医学证据来支持什么样的随访 /监测策略是最佳的。 b 如果患者身体状况不允许接受一旦复发而需要的抗癌治疗 ,则 不主张对患者进行常规肿 瘤随访 /监测 c 肠镜检查的策略 [1]:推荐术后 1 年内进行结肠镜检查,如果术前因肿瘤梗阻无法行全结 肠镜检查,术后 3-6 个月检查;每次肠镜检查若发现进展期腺瘤(绒毛状腺瘤,直径 大于 1cm,或有高级别不典型增生),需在 1 年内复查,若未发现进展期腺瘤,则 3 年内复查,然后每 5 年一次; d PET/CT 仅推荐用于 临床怀疑复发,但常规影像学阴性的时候,比如,持续 CEA 升高; 不推荐将 PET 列为常规随访 /监测手段 。 参考文献 1.Rex DK, Kahi CJ, Levin B, et al. Guidelines for colonoscopy surveillance aftercancer resection: a consensus update by the American Cancer Society and theUS Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer. Gastroenterology.2006;130:1865-71. 4 直肠癌的治疗原则 4.1 非转移性直肠癌的 治 疗原则 4.1.1 直肠 腺瘤 治疗原则 a,c: 分期 分层 基本策略 可选策略 直肠 高级 别瘤 变 病灶距肛缘≤ 8cm 经肛局部切除术 或 内镜下切除 1. TEM b 2. 腹腔镜或开腹直肠肠段切 除术 病灶距肛缘 8-15cm 内镜下切除 1. TEM 2. 腹腔镜或开腹直肠肠段切 除术 说明 : a “ 3.1.1.1.1结肠癌内镜治疗策略”里的所有原则均适用于直肠腺瘤的治疗 。 b TEM是一种借助特殊器械经肛门切除肿瘤的手术方法,可以对更 近端 的直肠病灶进行 切除( 20cm以内), 其优点为 直视下进行全层切除术和缝合术 [1-2]。 c 直肠 腺瘤局部切除术后的处理参见 “ 3.1.1.1.2息肉镜下切除术后的处理策略” 。 参考文献 1.Al-Najami I, Rancinger C P, Larsen M K, et al. Transanal endoscopic microsurgery for advanced polyps and early cancers in the rectum-Long-term outcome: A STROBE compliant observational study. Medicine (Baltimore).2016;95(36):e4732. 2.Tanaka S, Kashida H, Saito Y, et al. JGES guidelines for colorectal endoscopic submucosal dissection/endoscopic mucosal resection.Digestive Endoscopy.2015;27(4):417-434. 4.1.2 c T1-2N0直肠癌的治疗原则 分期 分层 基本 策略 可选 策略 c T1N0 保留肛门括约肌 有困难 a 经肛门局部切除 c 直肠癌根治术 b 保留肛门括约肌 无困难 直肠癌根治术 b 1.内镜下切除 c 2.经肛门局部切除(含 TEM) c c T2N0 保留肛门括约肌 有困难 a 术前同步放化疗 , 然后 : 临床完全缓解 ( cCR) -观 察等待 ycT1-经肛门局部切除 ycT2-直肠癌根治术 b 直肠癌根治术 b 保留肛门括约肌 无困难 直肠癌根治术 b 说明: a. 适用于患者对保留肛门括约肌有强烈愿望、不愿意接受 APR(腹会阴联合切除术) 者; b. 直肠癌根治术 a
展开阅读全文
  语墨文库所有资源均是用户自行上传分享,仅供网友学习交流,未经上传用户书面授权,请勿作他用。
0条评论

还可以输入200字符

暂无评论,赶快抢占沙发吧。

关于本文
本文标题:2017结直肠癌CSCO指南.pdf
链接地址:http://www.wenku38.com/p-35949.html

                                            站长QQ:1002732220      手机号:18710392703    


                                                          copyright@ 2008-2020 语墨网站版权所有

                                                             经营许可证编号:蜀ICP备18034126号

网站客服微信
收起
展开