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2017 利尿剂抵抗的处理策略.ppt

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2017 利尿剂抵抗的处理策略 利尿剂 抵抗 处理 策略
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利尿剂抵抗的处理策略,中山市人民医院心血管内科CCU 黄炫生,心力衰竭中的心肾关系,House AA, Ronco C. Acute Cardiorenal Syndrome. In:Gilbert SJ, Weiner DE, Gipson DS, Perazella MA, Tonelli M eds. National Kidney Foundation's primer on kidney diseases. 2014. Philadelphia. ELSEVIER Sauders. 262-267,Euro Heart J 2016, 37(27):2129–2200,2016年ESC心力衰竭指南,4,适应证 有液体潴留证据或曾有过液体潴留的所有心衰患者均应给予利尿剂(I类,C级) 应用方法 从小剂量开始,体重每日减轻0.51.0kg为宜, 病情控制后以最小有效剂量长期维持 每日体重的变化是最可靠的监测指标,2014中国慢性心力衰竭指南: HF-REF的药物治疗——利尿剂,HF-REF的药物治疗——利尿剂,5,首选袢利尿剂如呋塞米、托拉塞米 适用于有明显液体潴留或伴有肾功能受损 噻嗪类 适用于有轻度液体潴留、伴有高血压 袢利尿剂及噻嗪类常见不良反应:水电解质紊乱 保钾利尿剂,利尿剂,利尿剂的可能副作用,J Cardiovasc Med 2010,11:563–570,利尿剂抵抗的临床意义,利尿剂抵抗的定义,利尿剂抵抗又称利尿剂耐受,是指在减轻水肿的治疗目标尚未达到之前,常规剂量的利尿剂不能达到理想的利尿效果。 理想的利尿目标:0.5-1.0ml/kg/hr 常规利尿剂剂量:呋塞米80mg/天,利尿剂抵抗的发生机制,襻利尿剂剂效曲线呈S形,由三部分组成利尿阈值、有效利尿、最大利尿效应。,利尿剂抵抗的原因,患者依从性差 未按要求服药 钠摄入过多 药物吸收差 充血性心力衰竭 特发性水肿 近曲小管分泌差 肾衰及肾移植患者 充血性心力衰竭 老年人 使用NSAIDs,血流动力学因素 低血压及休克 低氧血症 降压药(ACEI) 利尿剂量效曲线偏移 充血性心力衰竭 肾病综合征 肝硬化 对利尿剂慢性耐受 应用NSAIDs,利尿剂抵抗的处理,如果利尿效果不好时,可以考虑: 寻找合并症,特别是肾功能不全 合用噻嗪类利尿剂以及螺内酯(Ⅱa) 使用其它袢利尿剂或新型利尿剂 持续静脉使用袢利尿剂(Ⅱa) 提高血浆渗透压:白蛋白,甘露醇,高张盐水 联合静脉点滴小剂量多巴胺(Ⅱb) 加用泼尼松(1mg/kg/天) 使用重组人脑利钠肽rhBNP(新活素) 血液滤过(Ⅱb),利尿剂抵抗的处理,如果利尿效果不好时,可以考虑: 寻找合并症,特别是肾功能不全 合用噻嗪类利尿剂以及螺内酯(Ⅱa) 使用其它袢利尿剂或新型利尿剂 持续静脉使用袢利尿剂(Ⅱa) 提高血浆渗透压:白蛋白,甘露醇,高张盐水 联合静脉点滴小剂量多巴胺(Ⅱb) 加用泼尼松(1mg/kg/天) 使用重组人脑利钠肽rhBNP (新活素) 血液滤过(Ⅱb),联合应用不同种类的利尿剂,Am J Med,2006,119 (12A):S26–S36,联合应用不同种类的利尿剂,Am J Med,2006,119 (12A):S26–S36,利尿剂抵抗的处理,如果利尿效果不好时,可以考虑: 寻找合并症,特别是肾功能不全 合用噻嗪类利尿剂以及螺内酯(Ⅱa) 使用其它袢利尿剂或新型利尿剂 持续静脉使用袢利尿剂(Ⅱa) 提高血浆渗透压:白蛋白,甘露醇,高张盐水 联合静脉点滴小剂量多巴胺(Ⅱb) 加用泼尼松(1mg/kg/天) 使用重组人脑利钠肽rhBNP(新活素) 血液滤过(Ⅱb),托拉塞米 高效:利尿效果是呋塞米的2~4倍; 长效:半衰期比速尿长,半衰期为3. 5小时, 每天可只用药1 次; 口服生物利用度(80~90%)高于速尿(50%)。口服和非肠道给药疗效几乎相同; 极少出现“利尿剂抵抗”现象; 主要经肝脏代谢,肾功能不全者安全性较速尿高。肾功能不全时血和尿中半衰期不变,而呋塞米则延长。,使用其他袢利尿剂,使用新型利尿剂,使用新型利尿剂:托伐普坦,托伐普坦: 推荐用于充血性心力衰竭、常规利尿剂治疗效果不佳、有低钠血症或有肾功能损害倾向患者。 对心衰伴低钠血症的患者能降低心血管疾病所致病死率(Ⅱb类,B级)。 建议起始剂量7.5~15mg/d。,利尿剂抵抗的处理,如果利尿效果不好时,可以考虑: 寻找合并症,特别是肾功能不全 合用噻嗪类利尿剂以及螺内酯(Ⅱa) 使用其它袢利尿剂或新型利尿剂 持续静脉使用袢利尿剂(Ⅱa) 提高血浆渗透压:白蛋白,甘露醇,高张盐水 联合静脉点滴小剂量多巴胺(Ⅱb) 加用泼尼松(1mg/kg/天) 使用重组人脑利钠肽rhBNP (新活素) 血液滤过(Ⅱb),呋塞米:静脉注射与连续静脉滴注,静脉应用利尿剂的剂量及调整,利尿剂抵抗的处理,如果利尿效果不好时,可以考虑: 寻找合并症,特别是肾功能不全 合用噻嗪类利尿剂以及螺内酯(Ⅱa) 使用其它袢利尿剂或新型利尿剂 持续静脉使用袢利尿剂(Ⅱa) 提高血浆渗透压:白蛋白,甘露醇,高张盐水 联合静脉点滴小剂量多巴胺(Ⅱb) 加用泼尼松(1mg/kg/天) 使用重组人脑利钠肽rhBNP (新活素) 血液滤过(Ⅱb),利尿剂抵抗的处理,提高胶体渗透压:白蛋白,J Crit Care 2014, 29 (2) :253–259,利尿剂抵抗的处理,提高胶体渗透压:白蛋白,J Crit Care 2014, 29 (2) :253–259,利尿剂抵抗的处理,提高胶体渗透压:甘露醇,Turagam等介绍了一种在顽固性心力衰竭存在利尿剂抵抗时的简单方案,即联合应用呋塞米及甘露醇静脉点滴。 该方案的起始剂量为20%甘露醇250ml+呋塞米100mg持续静脉点滴以使尿量达到30ml/小时以上,必要时可剂量加倍。 初步研究结果表明,这一方案利尿效果确切,不易导致肾功能损害及低钠血症。,Turagam MK, et al. Int J Cardiol, 2011,151(2):232-4,利尿剂抵抗的处理,提高晶体渗透压:高张盐水,治疗组给予每日2次的1.4%-4.6%的高张盐水150ml+呋塞米250mg静脉点滴,对照组仅给予相同剂量的呋塞米。达到NYHA心功能II级后,改为口服呋塞米50-125mg, bid。 高张盐水的浓度在血钠浓度<125mEq/L、126-135mEq/L、>135mEq/L患者分别为4.6%、3.5%及1.4-2.4%,但总容量不变。 结果表明,高张盐水组尿量明显增加、血钠水平升高、住院时间缩短,且无明显血肌酐水平升高及肌酐清除率降低;远期死亡率在高张盐水组也明显降低(12.9% vs 23.8%,P<0.0001)。,Paterna S, et al. Am J Med Sci 2011;342(1):27–37.,利尿剂抵抗的处理,如果利尿效果不好时,可以考虑: 寻找合并症,特别是肾功能不全 合用噻嗪类利尿剂以及螺内酯(Ⅱa) 使用其它袢利尿剂或新型利尿剂 持续静脉使用袢利尿剂(Ⅱa) 提高血浆渗透压:白蛋白,甘露醇,高张盐水 联合静脉点滴小剂量多巴胺(Ⅱb) 加用泼尼松(1mg/kg/天) 使用重组人脑利钠肽rhBNP (新活素) 血液滤过(Ⅱb),联合应用小剂量多巴胺的利尿效果,利尿剂抵抗的处理,如果利尿效果不好时,可以考虑: 寻找合并症,特别是肾功能不全 合用噻嗪类利尿剂以及螺内酯(Ⅱa) 使用其它袢利尿剂或新型利尿剂 持续静脉使用袢利尿剂(Ⅱa) 提高血浆渗透压:白蛋白,甘露醇,高张盐水 联合静脉点滴小剂量多巴胺(Ⅱb) 加用泼尼松(1mg/kg/天) 使用重组人脑利钠肽rhBNP(新活素) 血液滤过(Ⅱb),利尿剂抵抗的处理:加用泼尼松,Can J Cardiol 2007;23(11):865-868.,利尿剂抵抗的处理,如果利尿效果不好时,可以考虑: 寻找合并症,特别是肾功能不全 合用噻嗪类利尿剂以及螺内酯(Ⅱa) 使用其它袢利尿剂或新型利尿剂 持续静脉使用袢利尿剂(Ⅱa) 提高血浆渗透压:白蛋白,甘露醇,高张盐水 联合静脉点滴小剂量多巴胺(Ⅱb) 加用泼尼松(1mg/kg/天) 使用重组人脑利钠肽rhBNP(新活素) 血液滤过(Ⅱb),,,,,,,,,,,,,,,,尿钠 (mEq/hr),尿量(mL/hr),尿钾 (mEq/hr),肌酐清除率 (mL/min),0,25,50,75,100,125,0,25,50,75,100,,,0,1,2,3,4,对照,脑利钠肽,P0.05,P0.01,,,,,A,B,C,D,0,1,2,3,4,利钠排尿,对K+及SCr无影响,对照,脑利钠肽,对照,脑利钠肽,对照,脑利钠肽,Marcus LS et al. Circulation. 1996;94:3184-3189.,脑利钠肽药理作用一,P0.05,P0.05,BNP增加速尿的利尿效果,BL组:速尿(1mg/kg/h) ,IV 90min Low组:速尿(1mg/kg/h) +脑利钠肽 (2pmol/kg/min),IV 45min时 High组:速尿(1mg/kg/h) + 脑利钠肽 (10pmol/kg/min),IV 45min时 Rec组:上述连续两种剂量脑利钠肽 给药后(90min),脑利钠肽能增强利尿药 的利尿排钠作用, 而不降低肾小球滤过率,BNP利尿排钠作用部位,资料来源:Burger, MD. Congestive Heart Failure 2005;11(1):30-38,BL组:速尿(1mg/kg/h) ,ivd 90min Low组:速尿(1mg/kg/h) +脑利钠肽(2pmol/kg/min),ivd 45min时 High组:速尿(1mg/kg/h) +脑利钠肽(10pmol/kg/min),ivd 45min时 Rec组:上述连续两种剂量脑利钠肽给药后(90min),资料来源:Cataliotti et al. Circulation. 2004;109:1680-1685,BNP抑制速尿对RAAS的激活,,随机双盲对照试验研究,16例患者随机分组,连续静脉滴注4小时,RAP=右房压力; PCWP=肺毛细血管楔压; SVR=体循环阻力; SVI=心搏指数; CI=心脏指数 HR=心率,脑利钠肽药理作用二:迅速纠正血流动力学紊乱,,,对照组 (n = 4),脑利钠肽 (n = 12),资料来源:Abraham WT et al. J Cardiac Fail. 1998;4:37–44.,资料来源:Andrew J, Burger, et al. Congestive Heart Failure . 2005; 11(1): 30-38,新活素可显著抑制对肾素、醛固酮、去甲肾上腺素和内皮素-1的过度分泌,脑利钠肽药理作用三:抑制神经内分泌系统过度激活,正常小鼠,BNP基因缺失小鼠,正常小鼠,A受体基因缺失小鼠,资料来源:2000年美国自然科学进展的动物研究报道 1997年美国自然科学杂志,敲掉小鼠染色体上的BNP基因,与正常小鼠比较,观察心脏的纤维化增生情况。,敲掉A受体基因,可观察到心脏肥厚、间质胶原蛋白显著沉淀,并有心肌坏死。 图F为镜下放大400倍,出现大块心肌坏死组织。,脑利钠肽药理作用四:天然抗心脏重塑,权威指南推荐,利尿剂抵抗的处理,如果利尿效果不好时,可以考虑: 寻找合并症,特别是肾功能不全 合用噻嗪类利尿剂以及螺内酯(Ⅱa) 使用其它袢利尿剂或新型利尿剂 持续静脉使用袢利尿剂(Ⅱa) 提高血浆渗透压:白蛋白,甘露醇,高张盐水 联合静脉点滴小剂量多巴胺(Ⅱb) 加用泼尼松(1mg/kg/天) 使用重组人脑利钠肽rhBNP (新活素) 血液滤过(Ⅱb),,心力衰竭的超滤治疗建议,,中华心血管病杂志,2016,44(06):477-482,,理论基础,,利尿剂面临的挑战 约80%的ADHF患者使用利尿剂。 临床的难点:利尿剂抵抗(25-30%) 利尿效果不佳 产生低张尿,清除钠的作用较弱 电解质紊乱 神经内分泌系统激活 与利尿剂相关的致残或死亡,心力衰竭的超滤治疗,,适应症,,ACC/AHA心力衰竭指南2013: 有明显容量超负荷的患者,用以纠正淤 血症状和液体潴留 对药物治疗无效的顽固性心力衰竭患者。 中国心力衰竭诊断和治疗指南2014: 高容量负荷,且对利尿剂抵抗的患者。,心力衰竭的超滤治疗,,适应症,,心力衰竭伴利尿剂抵抗或利尿剂缓解淤血症状效果不满意的患者。 心力衰竭伴明显液体潴留的患者,即有下肢或身体下垂部位凹陷性水肿同时具备以下2项或以上的患者: 劳力性呼吸困难 阵发性夜间呼吸困难或端坐呼吸 肺部湿罗音 淤血肝肿大或腹水 颈静脉怒张>10cm X线胸片示肺淤血、肺水肿或胸水 因近期液体负荷明显增加,导致心力衰竭症状加重的患者。,心力衰竭的超滤治疗,,时 机,,CHF患者早期开始超滤治疗,不必等到利尿剂治疗无效后。 ADHF患者的超滤治疗研究 RAPID-CHF UNLOAD CARRESS-HF:针对心肾综合征,总体预后都很差。,心力衰竭的超滤治疗,总结:利尿剂的应用策略及利尿剂抵抗的处理,现行的CHF处理指南推荐利尿剂为ADHF的一线治疗 如果利尿效果不好时,可以考虑: 寻找合并症,特别是肾功能不全 合用噻嗪类利尿剂以及螺内酯 使用其它袢利尿剂或新型利尿剂 持续静脉使用袢利尿剂 提高血浆渗透压:白蛋白,甘露醇,高张盐水 联合静脉点滴小剂量多巴胺; 使用重组人脑利钠肽rhBNP(新活素) 血液滤过。,谢谢!,
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