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2015异常子宫出血诊断与治疗指南.pdf

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2015 异常 子宫出血 诊断 治疗 指南
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主堡塑兰型茎查!Q!兰至!!旦箜塑鲞箜!!塑垦生!』Q!!燮生z!!!!!:堕!!!里!竺!Q!兰!∑!!:塑!№:!! 异常子宫出血诊断与治疗指南 中华医学会妇产科学分会妇科内分泌学组 异常子宫出血(abnormal uterine bleeding, AUB)是妇科常见的症状和体征,作为总的术语,是 指与正常月经的周期频率、规律性、经期长度、经期 出血量任何1项不符的、源自子宫腔的异常出血”】。 本指南所述AUB限定于育龄期非妊娠妇女,因此 需排除妊娠和产褥期相关的出血,也不包含青春发 育前和绝经后出血。世界各国描述AUB的医学术 语和定义存在混淆n,,为此,国际妇产科联盟 (FIGO)2007年发表了关于“正常和异常子宫出血 相关术语”的共识,2011年又发表了“育龄期非妊 娠妇女AUB病因新分类PALM.COEIN系统”【341,统 一用词,用以指导临床治疗及研究。我国妇科学界 于此也存在一些混淆,如AUB、功能失调性子宫出 血(功血)、月经过多这3个术语不加区别地混用【21。 为了与国际接轨,有必要制定育龄期非妊娠妇 女AUB临床诊断与治疗指南。本指南的重点为: (1)引进FIGO“正常和异常子宫出血相关术语以及 病因新分类系统”;(2)梳理AUB病因诊断治疗 流程。 一、FIGO正常和异常子宫出血相关术语、病因 新分类系统 1.正常子宫出血和推荐的AUB术语:正常子 宫出血即月经,规范的月经指标至少包括周期的频 率和规律性、经期长度、经期出血量4个要素,我国 暂定的术语标准见表1,其他还应有经期有无不 适,如痛经、腰酸、下坠等。 2.废用和保留的术语:废用“功血”一词,原因 是不同地区的定义和所用诊断检查的资源不同,因 此内涵不一致。废用metrorrhagia(子宫出血)、 menorrhagia(月经过多)等具有希腊或拉丁字根的 术语,理由是定义模糊且理解不同。 保留的术语:(1)经间期出血(intermenstrual bleeding,IMB);(2)不规则子宫出血;(3)突破性出 血(breakthrough bleeding,BTB):出血较多者为出 /1札(bleeding),量少者为点滴出血(spotting)。 DOI:10.3760/cma.j.issn.0529—567x.2014.11.001 通信作者:田秦杰,100730中国医学科学院北京协和医院妇产 科,Email:qinjietn@sohu.con .临床指南. 表1正常子宫出血(月经)与AUB术语的范围 3.提出的新术语: (1)慢性AUB:指近6个月内至少出现3次 AUB,医师认为不需要紧急临床处理、但需进行规 范诊疗的AUB。 (2)急性AUB:指发生了严重的大出血,医师认 为需要紧急处理以防进一步失血的AUB,可见于有 或无慢性AUB病史的患者。 4.FIGO的AUB病因新分类系统——PALM— COEIN系统:既往我国将AUB病因分为器质性疾 病、功能失调和医源性病因3大类”】。FIGO将AUB 病因分为两大类9个类型,按英语首字母缩写为 “PALM—COEIN”,“PALM”存在结构性改变、可采用 影像学技术和(或)组织病理学方法明确诊断,而 “COEIN”无子宫结构性改变。 具体为:子宫内膜息肉(polyp)所致AUB(简 称:AUB—P)、子宫腺肌病(adenomyosis)所致AUB (简称:AUB—A)、子宫平滑肌瘤(1eiomyoma)所致 AUB(简称:AUB—L)、子宫内膜恶变和不典型增生 (malignancy and hyperplasia)所致AuB(简称:AUB.M); 全身凝血相关疾病(coagulopathy)所致AUB(简称: AUB—C)、排卵障碍(ovulatory dysfunction)相关的 AUB(简称:AUB.O)、子宫内膜局部异常 (endometrial)所致AUB(简称:AUB.E)、医源性 (iatrogenic)AUB(简称:AUB.I)、未分类(not yet classified)的AUB(简称:AUB.N)。AUB—L的肌瘤 包括黏膜下(SM)和其他部位(O)。 万方数据 主望塑主型盘查!!!兰生!!旦箜塑鲞箜!!塑g!也!Q!!燮鱼!!!!!!!盟!!!竺!!!!!!兰!!!!:!!!堂:!! 任一患者可有1个或多个引起AUB或与AUB 有关的病因,诊断表达为: 单病因,例如:异常子宫出血.子宫肌瘤(黏 膜下) 多病因,例如:异常子宫出血一子宫肌瘤,排卵 障碍 另一方面,已发现的疾病,例如浆膜下子宫肌 瘤不是目前AUB的原因,则需并列诊断,诊断表 达为: 异常子宫出血一排卵障碍 子宫肌瘤(浆膜下) 5.PALM—COEIN系统与我国原AUB病因分类 的比较:既往我国AUB病因分类中,器质性疾病即 指PALM—COEIN系统中的P、A、L、M、C以及部分 E、N;但PALM—COEIN系统未包括的器质性疾病还 有生殖道创伤、异物、甲状腺功能低减、肝病、红斑 狼疮、肾透析等。医源性病因相当于PALM—COEIN 系统中的AUB.I。功能失调强调的是排除器质性 疾病,无排卵性功血即为AUB.O,有排卵功血则涉 及AUB—O和AUB.E。 二、AUB病因诊断流程 对AUB(即月经失调)患者,首先要通过详细询 问月经改变的历史,确认其特异的出血模式,也就 是患者就诊的主要问题(即主诉)。应注意询问性 生活情况和避孕措施以除外妊娠或 产褥期相关的出血(必要时测定血 hCG水平),应注意区别酷似正常月 经的出血和异常出血,并以近1~ 3次出血的具体日期进行核对,重点 关注的应是自然月经而非药物诱发 的人工月经。 初诊时全身检查及妇科检查不 可或缺,可及时发现相关体征,如性 征、身高、泌乳、体质量、体毛、腹部 包块等,有助于确定出血来源,排除 子宫颈、阴道病变,发现子宫结构的 异常;结合必要的辅助检查,明确 AUB病因。 1.确定AUB的出血模式:流程 见图1。 2.月经频发、月经过多、经期延 长、不规律月经的诊断:流程见图2。 3.月经过少:是AUB的1种出 血模式,在临床上常见。其病因可 由于卵巢雌激素分泌不足、无排卵 或因手术创伤、炎症、粘连等因素导 1月经频发, 幽囱●甲 童 主 主 1月经过多, l经期延长, l不规律月经 I按照闭经指南嗍管理l 注:AUB:异常子宫出血 图1确定AUB的出血模式 致子宫内膜对正常量的激素不反应。诊治流程见 图3。 4.月经稀发:诊治流程见图4。 5.IMB:IMB指有规律、在可预期的月经之问发 生的出血,包括随机出现和每个周期固定时间出现 的出血。按出血时间可分为卵泡期出血、围排卵期 出血、黄体期出血。诊断流程见图5。 三、AUB 9类病因的临床表现、诊断与处理 1.AUB.P:子宫内膜息肉可单发或多发,AUB 原因中21%。39%为子宫内膜息肉”1。中年后、肥 胖、高血压、使用他莫昔芬(其他名称:三苯氧胺)的 妇女容易出现。临床上70%~90%的子宫内膜息 肉有AUB,表现为IMB、月经过多、不规则出血、不 孕。少数(0。12.9%)会有腺体的不典型增生或恶 注:性激素6项包括FSH、LH、催乳素(PRL)、雌二醇(E:)、睾酮(T)、孕酮(P);子宫内膜 癌高危因素包括年龄-45岁、持续无排卵、肥胖;TSH:促甲状腺素;BBT:基础体温测定; IUD:宫内节育器;AUB:异常子宫出血;AUB—O:排卵障碍相关的AUB;LPD:黄体功能不 足;AUB—I:医源性AUB;AUB—C:全身凝血相关疾病所致AUB;AUB—M:子宫内膜恶变和 不典型增生所致AUB;AUB—E:子宫内膜局部异常所致AUB;AUB.N:未分类的AUB; AUB—P:子宫内膜息肉所致AUB;AUB、A:子宫腺肌病所致AUB;AUB—L:子宫平滑肌瘤 所致AUB 图2月经频发、月经过多、经期延长、不规律月经的诊断流程冈 万方数据 史堡塑亡型盘查!!!兰生!!旦箜塑鲞箜!!塑垦!堡』Q!!燮鱼∑!!!!!!堕!!!塑!竺!Q!兰!∑!!:兰!:坠:!! 当型 t 病史:使用0C,情绪 多次刮宫,结核史 伴痛经、 l早卵泡期测定性激素5项。l 黄体中期 宫腔操作史l l黄体中期测定E。、孕酮l lB超测量内膜厚度 扩张子宫颈, 分离官腔粘连, 放置宫内节育器, 大剂量雌激素治疗忑 l均不正常。l l仅内膜薄l无排卵l。—1一 I有生育要求 ——上——1 r—L 孕激素治疗I l宫腔镜, 或促排卵治疗l l内膜活检 ±竺苎旦 根据是否有生育要求 决定下步处理 结核(+)上 瓯蕊 注:性激素5项包括FSH、LH、催乳素(PRL)、雌二醇(E!);OC:口服避孕药 图3月经过少的诊治流程图 变;息肉体积大、高血压是恶变的危险因素。通常 可经盆腔B超检查发现,最佳检查时间为周期第10 天之前;确诊需在宫腔镜下摘除行病理检查。 直径45岁、长期不规则子宫出 血、有子宫内膜癌高危因素(如高血压、肥胖、糖尿 病等)、B超提示子宫内膜过度增厚回声不均匀、药 物治疗效果不显著者应行诊刮并行病理检查,有条 件者首选宫腔镜直视下活检u8I。 子宫内膜不典型增生的处理需根据内膜病变 轻重、患者年龄及有无生育要求选择不同的治疗方 案。年龄40岁、无生育要求的患者建议行子宫切 除术。对年轻、有生育要求的患者,经全面评估和 充分咨询后可采用全周期连续高效合成孕激素行 子宫内膜萎缩治疗,如甲羟孕酮、甲地孕酮等,3~ 6个月后行诊刮加吸宫(以达到全面取材的目 的)。如内膜病变未逆转应继续增加剂量,3~6个 月后再复查。如果子宫内膜不典型增生消失则停 用孕激素后积极给予辅助生殖技术治疗”9‘2…。在使 用孕激素的同时,应对子宫内膜增生的高危因素, 如肥胖、胰岛素抵抗同时治疗””。子宫内膜恶性肿 瘤诊治参照相关的临床指南。 5.AUB.C:包括再生障碍性贫血、各类型白血 病、各种凝血因子异常、各种原因造成的血小板减 少等全身性凝血机制异常。有报道,月经过多的妇 女中约13%有全身性凝血异常口21。凝血功能异常 除表现为月经过多外,也可有IMB和经期延长等表 现。有些育龄期妇女由于血栓性疾病、肾透析或放 置心脏支架后必须终生抗凝治疗,因而可能导致月 经过多。尽管这种AUB可归为医源性范畴,但将 其归人AUB—C更合适。月经过多患者须筛查潜在 的凝血异常的线索,询问病史,以下3项中任何1项 阳性的患者提示可能存在凝血异常,应咨询血液病 专家””,包括:(1)初潮起月经过多;(2)具备下述病 史中的1条:既往有产后、外科手术后、或牙科操作 相关的出血;(3)下述症状中具备两条或以上:每月 1~2次瘀伤、每月1~2次鼻出血、经常牙龈出血、 有出血倾向家族史。 治疗应与血液科和其他相关科室共同协商,原 则上应以血液科治疗措施为主,妇科协助控制月经 出血。妇科首选药物治疗,主要措施为大剂量高效 合成孕激素子宫内膜萎缩治疗,有时加用丙酸睾酮 减轻盆腔器官充血。氨甲环酸、短效口服避孕药也 可能有帮助。药物治疗失败或原发病无治愈可能 时,可考虑在血液科控制病情、改善全身状况后行 手术治疗。手术治疗包括子宫内膜切除术和子宫 全切除术。 6.AUB.O:排卵障碍包括稀发排卵、无排卵及 黄体功能不足,主要由于下丘脑.垂体一卵巢轴功能 异常引起,常见于青春期、绝经过渡期,生育期也可 因PCOS、肥胖、高催乳素血症、甲状腺疾病等引 起。常表现为不规律的月经,经量、经期长度、周期 频率、规律性均可异常,有时会引起大出血和重度 贫血。诊断无排卵最常用的手段是基础体温测定 (BBT)、估计下次月经前5。9 d(相当于黄体中期) 血孕酮水平测定。同时应在早卵泡期测定血LH、 FSH、催乳素(PRL)、雌二醇(E:)、睾酮(T)、促甲状 腺素(TSH)水平,以了解无排卵的病因。 治疗原则是出血期止血并纠正贫血,血止后调 整周期预防子宫内膜增生和AUB复发,有生育要 求者促排卵治疗。止血的方法包括孕激素子宫内 膜脱落法、大剂量雌激素内膜修复法、短效口服避 孕药或高效合成孕激素内膜萎缩法和诊刮。辅助 止血的药物还有氨甲环酸等(详见2009年“功血指 南”)一,。调整周期的方法主要是后半期孕激素治 疗,青春期及生育年龄患者宜选用天然或接近天然 的孕激素(如地屈孕酮),有利于卵巢轴功能的建立 或恢复。短效口服避孕药主要适合于有避孕要求 的妇女。对已完成生育或近1年无生育计划者可 放置LNG—IUS,可减少无排卵患者的出血量,预防 子宫内膜增生。已完成生育、药物治疗无效或有禁 忌证的患者可考虑子宫内膜切除术或切除子宫。 促排卵治疗适用于无排卵有生育要求的患者,可同 时纠正AUB,具体方法取决于无排卵的病因。 7.AUB—E:当AUB发生在有规律且有排卵的周 期,特别是经排查未发现其他原因可解释时,可能 是原发于子宫内膜局部异常所致。症状如仅是月 经过多,可能为调节子宫内膜局部凝血纤溶功能的 机制异常口41;此外,还可仅表现为IMB或经期延长, 万方数据 ±堡塑主型苤查!!!!生!!旦箜兰!鲞笙!!塑鱼堕!!Q!!堕鱼!!!!!!盟!!!坐!竺!Q!兰!∑!!:兰!:型!:!! 可能是子宫内膜修复的分子机制异常,包括子宫内 膜炎症、感染、炎性反应异常和子宫内膜血管生成 异常n”。目前尚无特异方法诊断子宫内膜局部异 常,主要基于在有排卵月经的基础上排除其他明确 异常后而确定。 对此类非器质性疾病引起的月经过多,建议先 行药物治疗,推荐的药物治疗顺序为:(1)LNG— IUS,适合于近1年以上无生育要求者;(2)氨甲环 酸抗纤溶治疗或非甾体类抗炎药(non—steroidal anti—inflammatory drugs,NSAID),可用于不愿或不 能使用性激素治疗或想尽快妊娠者;(3)短效口服 避孕药;(4)孕激素子宫内膜萎缩治疗,如炔诺酮5 mg 每日3次,从周期第5天开始,连续服用21 dt2“。刮 宫术仅用于紧急止血及病理检查。对于无生育要 求者,可以考虑保守性手术,如子宫内膜切除术。 8.AUB—I:AUB—I指使用性激素、放置宫内节育 器或可能含雌激素的中药保健品等因素而引起的 AUB。BTB指激素治疗过程中非预期的子宫出血, 是AUB.I的主要原因…。引起BTB的原因可能与所 用的雌、孕激素比例不当有关。避孕药的漏服则引 起撤退性出血。放置宫内节育器引起经期延长可 能与局部前列腺素生成过多或纤溶亢进有关;首次 应用LNG—IUS或皮下埋置剂的妇女6个月内也常 会发生BTB。使用利福平、抗惊厥药及抗生素等也 易导致AUB—I的发生。临床诊断需要通过仔细询 问用药历史、分析服药与出血时间的关系后确定。 必要时应用宫腔镜检查,排除其他病因。 有关口服避孕药引起的出血,首先应排除漏 服,强调规律服用;若无漏服可通过增加炔雌醇剂 量改善出血。因放置宫内节育器所致,治疗首选抗 纤溶药物18I。应用LNG—IUS或皮下埋置剂引起的出 血可对症处理或期待治疗,做好放置前咨询。 9.AUB—N:AUB的个别患者可能与其他罕见的 因素有关,如动静脉畸形、剖宫产术后子宫瘢痕缺 损、子宫肌层肥大等,但目前尚缺乏完善的检查手 段作为诊断依据;也可能存在某些尚未阐明的因 素。目前暂将这些因素归于“未分类(AUB.N)”。 动静脉畸形所致AUB的病因有先天性或获得 性(子宫创伤、剖宫产术后等),多表现为突然出现 的大量子宫出血口”。诊断首选经阴道多普勒超声 检查,子宫血管造影检查可确诊,其他辅助诊断方 法有盆腔CT及MRI检查。治疗上,有生育要求的 患者,出血量不多时可采用口服避孕药或期待疗 法;对于出血严重的患者,首先维持生命体征平稳, 尽早采用选择性子宫动脉血管栓塞术,但有报道, 术后妊娠率较低。无生育要求者,可采用子宫切 除术。 剖宫产术后子宫瘢痕缺损所致AUB的高危因 素包括剖宫产切口位置不当、子宫下段形成前行剖 宫产手术及手术操作不当等,常表现为经期延长B”。 推荐的诊断方法为经阴道超声检查或官腔镜检 查。治疗上,无生育要求者使用短效口服避孕药治 疗,可缩短出血时间;药物治疗效果不佳时,可考虑 手术治疗。对于有生育要求者,孕前应充分告知有 妊娠期子宫破裂风险。手术治疗包括宫腔镜下、腹 腔镜下、开腹或经阴道行剖宫产子宫切口憩室及周 围瘢痕切除和修补术。 参与制定“异常子宫出血诊断与治疗指南”的专家:张以文(北 京协和医院)、田秦杰(北京协和医院)、陈子江(山东省立医院)、林 金芳(复旦大学附属妇产科医院)、乔杰(北京大学第三医院)、刘嘉 茵(南京医科大学第一附属医院)、杨冬梓(中山大学孙逸仙纪念医 院)、梁晓燕(中山大学附属第六医院)、郁琦(北京协和医院)、姚元 庆(解放军总医院)、吴洁(南京医科大学第一附属医院)、阮祥燕 (北京妇产医院)、石玉华(山东省立医院)、华克勤(复旦大学附属 妇产科医院) 参考文献 f11 Fraser IS,Critchley HO.Broder M,et a1.The FIGO recommendations on terminologies and definitions for no/Taal and abnormal uterine bleeding[J].Semin Reprod Med,201 1,29: 383—390. 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(收稿Et期:2014-08—31) (本文编辑:沈平虎) 《中华妇产科杂志》官方网站增加“指南与规范“版块 《中华妇产科杂志》官方网站(http://www.zhfekzz.org. cn)在论文下载专区中新增加“指南与规范”版块,本版块汇 集了历年来在《中华妇产科杂志》刊登的指南、规范类指导 性文章,如女性压力性尿失禁诊断和治疗指南(试行),妊娠 期肝内胆汁淤积症诊疗指南(第1版),滴虫阴道炎诊治指 .读者.作者.编者. 南(草案),细菌性阴道病诊治指南(草案),人T-流产后计划 生育服务指南,妇产科抗生素使用指南等,这些指南与规范 均由中华医学会妇产科学分会各专科学组或协作组经过长 时间的探讨与修订后最终发表,实用性很强,相信会给您的 临床工作带来指导和帮助。敬请关注! 关于书写论文作者单位名称的要求 自本刊采用论著文稿同时附英文摘要的做法以来,特 别是目前全国部分医学院校与当地综合大学进行合并调整 后,不少作者投稿时,对所在单位的中、英文名称的书写不够 规范,不少单位在开具推荐信(即介绍信)时,使用的公章与文 稿中所书写的不一致。单位名称书写不规范,将影响读者 与作者之间的联系及文稿发表后文献计量学的统计等T 作。为此,本刊就作者单位名称的书写要求如下:(1)作者在 投稿时,首先应列H{单位名称的全称,如已归属于综合大学 的单位,应先列出大学名称,之后列出医学院名称或医院名 称、科室名称。(2)单位的英文名称应根据所在单位统一的 .启事. 英文名称书写。(3)作者在向本刊投稿时,单位科研部门开 具文稿推荐信上的公章内容,须与文稿中所书写的单位名 称一致。这一点,特别请目前已完成院校合并、调整的单位 注意。(4)由不同单位共同撰写的一篇文稿,各个单位的名 称均须分别列出,由论文的资料提供单位(一般即为第一作 者所在单位)开具文稿推荐信。(5)如文稿作者为集体作者, 英文摘要的作者项中,应列出本文稿第一整理者(即第一执 笔者)的姓名及工作单位。(6)如文稿第一作者在投稿后T 作单位有变动,英文摘要的作者项中,应同时列出第一作者 的原单位及现在单位。 万方数据 异常子宫出血诊断与治疗指南 作者: 中华医学会妇产科学分会妇科内分泌学组 作者单位: 刊名: 中华妇产科杂志 英文刊名: Chinese Journal of Obstetrics and Gynecology 年,卷(期): 2014,49(11) 引用本文格式:中华医学会妇产科学分会妇科内分泌学组 异常子宫出血诊断与治疗指南[期刊论文]-中华妇产科杂志 2014(11)
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