• / 35
  • 下载费用:15 金币  

2016 NCCN宫颈癌治疗指南简版.pdf

关 键 词:
2016 NCCN宫颈癌治疗指南简版 NCCN 宫颈癌 治疗 指南
资源描述:
2016 NCCN 宫颈癌治疗指南解读 林仲秋 最常见妇科恶性肿瘤 全球 中国 美国 发病/ 年(万) 死亡/ 年(万) 发病/ 年(万) 死亡/ 年(万) 发病/ 年(万) 死亡/ 年 宫颈癌 53 26.6 13.15 3.3 1.29 4100 内膜癌 29 5.487 10170 卵巢癌 20 2.22 1.4万 新版指南主要更新 1. 明确锥切治疗宫颈微小浸润癌切缘阴性 定义为:切缘无浸润性病变或HSIL。 2. 复发转移性宫颈癌一线联合化疗方案: 卡铂/紫杉醇适用于接受过顺铂前期治 疗的患者(1类证据)。新增卡铂/紫 杉醇/贝伐单抗为一线联合化疗方案。 新增白蛋白紫杉醇为二线化疗药物。 新版指南主要更新 3. ⅠB2 和ⅡA2 期患者可选择盆腔放疗 +顺铂同期化疗+近距离放疗+放疗结 束后辅助性子宫切除术。这一路径适 用于病灶或子宫已超出近距离放疗所 能涉及放疗区域的患者。 4. 先行放疗后局部非中心性复发患者,可 选用手术,可以加或不加术中放疗。 新版指南主要更新 5. 宫颈癌初始治疗后复发危险因素可能不仅仅限 于Sedlis标准,其他危险因素包括肿瘤组织成 分如腺癌和靠近切缘或切缘阳性等。 6. ⅠA1期伴有淋巴脉管间隙浸润和ⅠA2期无生育 要求患者可选择盆腔放疗加近距离放疗。对大 多数病人推荐剂量是基于外照射分次总和与低 剂量率(40-70 cGy/h)后装照射相等, 修改治疗 是基于正常组织耐受,分割和靶体积大小。 均采用 FIGO 2009 临床分期 ! 必须进行全面的盆腔检查。某一特定患者 的分期存在疑问时,必须归于较早的分期。 ! 选择:触诊、视诊、阴道镜、宫颈内膜诊 刮、宫腔镜、膀胱镜(桶状型和浸润阴道 前壁)、直肠镜、静脉尿路造影以及肺和 骨骼的X线检查。血液检查应包括:全血细 胞计数、肝肾功能、梅毒和艾滋检查。 ! CT/MR/PET可以了解淋巴结或全身扩散情 况,但不是常规检查。 判断宫旁有无浸润及浸润程度关键点: 1. 避免医源性扩散 2. 灵活应用左右手 3. 宫旁增厚是单侧还是双侧 4. 均匀增厚还是结节、串珠状 5. 子宫活动度 浸润癌的治疗 ! 均根据临床分期选择治疗方法 “ IA1-IB12cm(4cm)鳞 癌,需保留生育功能者可 选择保留生育功能的手术 “ 不需保留生育功能的各期 患者采用根治性手术或放 疗+化疗 保留生育功能:IA1 FIGO 2015 NCCN 2016 LVSI (-) 锥切,切缘 阴性,观察。 ①锥切,整块切除,切 缘阴性3mm*,观察 ②切缘阳性再次锥切或 宫颈广泛 LVSI (+) 和IA2相同 *切缘阴性定义:切缘无浸润性病变或HSIL 保留生育功能:IA2 FIGO 2015 NCCN 2016 宫颈锥切+腹膜 外或腹腔镜下盆 腔淋巴结切除术 ①锥切:整块切除切缘阴 性3mm+盆扫±主动脉旁 取样(2B) ②切缘阳性:再次锥切或 宫颈广泛+盆扫±主动脉旁 取样(2B) 宫颈广泛+盆腔 淋巴结切除术 宫颈广泛+盆扫±主动脉旁 取样(2B) 保留生育功能:IB1 FIGO NCCN 2016 无推荐 一般推荐≤2cm: 宫颈广泛+盆扫±主动脉 旁取样 2 −4cm: 经腹、腔镜或机器人 不保留生育功能:IA1 FIGO NCCN LVSI (-) 经腹、 经阴道 或腹腔 镜下筋 膜外全 宫切除 ! 锥切切缘阴性并有手术禁忌 症者观察;能手术者:筋膜 外全宫 ! 锥切切缘阳性: # CIN:筋膜外全宫 # 癌:再次锥切或直接行次 广泛全宫+盆扫(2B) LVSI (+) 同IA2 不保留生育功能:IA2 FIGO NCCN 次广泛全宫 +盆腔淋巴结 切除术 (次)广泛*全宫 +盆扫±主动脉旁 取样(2B) 或 盆腔外照射+后装 *正文和讨论不一致 不保留生育功能:IB1、IIA1 FIGO NCCN 手术和放疗疗 效相当 广泛全宫+盆扫 ±主动脉旁淋巴结 取样(1类) 或 盆腔放疗+后装 ±同期含顺铂化疗 次广泛或广泛 全宫+盆扫 IB2、IIA2 FIGO NCCN 标准治疗方案: 同期放化疗 盆腔放疗+含顺铂同期化疗 (指顺铂单药或顺铂加5-FU) +后装(1类) 或 广泛全宫+盆扫±主动脉旁取 样(2B) 或 盆腔放疗+含顺铂同期化疗 +后装+全宫(3类)* 如手术,有 50-85%患者术 后需辅助放疗 或同期放化疗 * 病灶或子宫超出后装放疗范围或放疗效果不佳 术后辅助治疗 ! “高危因素”:盆腔淋巴结阳性、切缘阳性和宫旁 浸润。具备任何一个“高危因素”均推荐术后补充 盆腔放疗+顺铂同期化疗(1级证据)±阴道近距 离放疗。阴道切缘阳性者,阴道近距离放疗可以 增加疗效。 ! “中危因素”:淋巴脉管间隙浸润、深层间质浸润 和原发肿瘤较大。 ! 主动脉旁淋巴结阳性:主动脉区放疗+盆腔放疗 +顺铂同期化疗(1级证据)±阴道近距离放疗。 “中危因素”术后放疗指征 脉管 间质浸润 肿瘤大小(cm) + 外1/3 任何大小 + 中1/3 ≥2 + 内1/3 ≥5 - 中或外1/3 ≥4 2015 新增Sedlis标准 2016 新增角标:中危因素不限于Sedlis标准 部分IB2/IIA2、IIB −IVA FIGO NCCN 同期放化疗 ! 影像学评估 • 淋巴结阴性:放疗 • 淋巴结阳性:分期 ! 手术分期*:腹膜外或 腹腔镜下淋巴结切除, 根据淋巴结是否阳性 和部位决定放疗范围 IVA未侵犯到盆 壁,尤其是合并 膀胱或直肠阴道 瘘:可考虑盆腔脏 器廓清术 * 手术的目的是切除直径超过2cm的淋巴结,而不是子宫 IVB FIGO NCCN ! 全身治疗:化疗 ! 局部放疗:缓解 症状 ! 支持治疗 ! 多病灶或不可切除 • 化疗 • 支持治疗 ! 可切除 • 考虑切除+术中放疗 • 同期放化疗 • 化疗 宫颈癌化疗 ! 顺铂是最有效的单药。 ! GOG169/179 顺铂/紫杉醇/贝伐单抗(1类),顺 铂/紫杉醇(1类),顺铂/拓扑替康(2A类)优于 顺铂单药。 ! 顺铂/紫杉醇或卡铂/紫杉醇联合方案毒性较低更易 于管理。 ! GOG 204 顺铂/紫杉醇优于顺铂/拓朴替康,顺铂/ 吉西他滨,顺铂/长春瑞滨 ! GOG 240 顺铂/紫杉醇/贝伐单抗或拓朴替康/紫杉 醇/贝伐单抗,加贝伐单抗改善总生存期改善 (17.0个月vs.13.3个月,P=0.004)。 宫颈癌化疗 ! 拓朴替康/紫杉醇(2A类)未显示出优于顺铂/紫 杉醇。 ! JCOG 0505 卡铂/紫杉醇(2A类)较顺铂/紫杉醇 总生存期相当而且具有更好的耐受性,便于毒性 反应的管理。但在之前未接受过铂类药物的患者 中,TP方案的总生存期高于TC方案。推荐卡铂/ 紫杉醇作为接受过顺铂治疗的患者首选方案。 ! 不能使用紫杉醇者,顺铂/拓扑替康或顺铂/吉西他 滨是替代方案。 NCCN推荐化疗方案 一线联合化疗 一线单药化疗 二线化疗 顺铂/紫杉醇/贝伐单抗 顺铂 贝伐单抗 顺铂/紫杉醇 卡铂 多西紫杉醇 卡铂/紫杉醇 紫杉醇 5-FU 顺铂/拓扑替康 吉西他滨 拓扑替康/紫杉醇 异环磷酰胺 拓扑替康/紫杉醇/贝伐单抗 伊立替康 顺铂/吉西他滨 丝裂霉素 拓扑替康 培美曲塞 长春瑞滨 化疗适应症:晚期、复发、同期放化疗 有争议的几个问题的讨论 1. 新辅助化疗 2. 保留卵巢问题 3. 中危因素 4. 腺癌 5. 低分化鳞癌 6. 神经内分泌癌 7. 宫颈淋巴瘤 关于新辅助化疗讨论1 ! 新辅助化疗并不能提高总生存率 ! NACT后手术并不比直接手术后联合辅助 治疗的效果好 ! 巨块病灶或腺癌患者对NACT反应率较低 ! NACT近期有效率70-80%,但尚没有预测 化疗效果的标记物 ! NACT混淆手术切除标本的病理学因素, 评价术后中危因素的指标复杂化。可能导 致部分患者的过度治疗。 关于新辅助化疗的讨论2 ! NCCN从来不推荐新辅助化疗 ! FIGO 2006指南有推荐新辅助化疗, 2012/2015 版不推荐 ! 我科以前对IB2期用过新辅助化疗 ! 现在推荐直接同期放化疗或直接手术 ! 多数病人会选择直接手术 ! 若用新辅助化疗建议静脉化疗,介入栓塞 增加手术难度 关于卵巢保留---鳞癌 ! 宫颈鳞癌的发病与雌激素无关 ! 早期患者卵巢转移率低(2.5%) ! IB1/IIA1期及以前的45岁绝经前 患者可以保留卵巢,IB2/IIA2期及 以上的患者不推荐保留卵巢 关于卵巢保留—腺癌 ! 宫颈腺癌的发病与雌激素是否相关未有定论 ! 以前的资料显示卵巢转移率平均约为10%,多不 主张保留卵巢。 ! 最近的资料表明宫颈腺癌的卵巢转移率为3.7%, 我科的资料是4.79%。有卵巢转移者均为期别较 晚或存在中、高危因素的患者。 ! 逸仙推荐:IB1/IIA1期及以前的40岁绝经前患者, 不存在中、高危因素的宫颈腺癌患者可以保留卵 巢。 关于中危因素 ! 新版指南在仍推荐采用Sedlis标准的同时,还提出 需考虑肿瘤的组织学类型(腺癌、腺鳞癌等)和病 灶是否靠近切缘这两个因素。 ! 韩国的一项2185例队列研究,在肿瘤直径≥3cm ,病 灶侵犯宫颈间质外1/3,LVSI和腺癌或腺鳞癌四个因 素中,具备其中任何两个因素均提示增加复发的风 险。 ! 但是,腺癌是否是中危因素还是有争议的。 ! 中危因素术后补充放疗加同期化疗能否增加疗效尚 无定论,仍需等待GOG 263研究试验结果。 关于腺癌的争议 ! 已有多项研究对腺癌和鳞癌患者的预后进行了比 较,结果发现同期别的腺癌和鳞癌生存率相近。 ! Look发现对于ⅠB期宫颈腺癌与鳞癌相比,腺癌 不增加患者的风险。 ! Eifel报道了同样的结果。 ! Ayhan分析了接受手术治疗的67名ⅠB腺癌和454 例鳞癌。虽然腺癌组中≥3 枚淋巴结阳性患者比例 明显高于鳞癌组,但两组间总体生存率和无疾病 生存率并无统计学差异。 关于鳞癌分化程度 ! 浸润性鳞状细胞癌有不同的分化程度,但它不影响 肿瘤的治疗且多与预后无关。 ! G1在宫颈癌中并不常见。这种肿瘤含有角化珠和大 量的角化细胞。癌细胞仅表现出轻到中度的异形性, 核分裂相不多见。 ! G2最常见,肿瘤常具有非角化型鳞状细胞,核分裂 相常见,且常表现为浸润性。 ! G3肿瘤中癌细胞体积小但不向神经内分泌细胞分化, 多形性明显且具表现出退行性发育的特点,癌细胞 常呈梭形,需要与肉瘤鉴别,鉴别方法是使用角蛋 白染色。 关于宫颈神经内分泌癌 1. 罕见,美国100例/年 2. 病因未明,发病与HPV不相关 3. 发现较晚,少数患者有神经内分 泌症状:低血糖、Cushing,肌 无力、类癌综合症等 4. 侵袭性高,早期即有骨、肺、肝、 脑等远处转移 关于宫颈神经内分泌癌 1. 能手术者尽快手术治疗 2. 不推荐保留生育功能 3. 不推荐保留卵巢 4. 术后均化疗:EP或VCR/ADM/ CTX 5. 放宽术后辅助放疗指征 6. MD. Anderson:小病灶手术后放 化疗,大病灶同期放化疗后再化疗 个 人 经 验 宫颈淋巴瘤 ! 原发于宫颈的淋巴瘤非常少见。常见的症状包括阴道流血、 排液和盆腔痛。宫颈淋巴瘤常见于粘膜下层,巴氏涂片很 难发现病变。大块活检或锥切术对于宫颈淋巴瘤的诊断是 必须的。 ! 缺少统一的治疗方案。多数病例均有接受全身联合化疗的 指征。常用的方案包括CHOP方案(环磷酰胺、多柔比星、 长春新碱、泼尼松)。手术可作为化疗的辅助治疗手段, 尤其对于Ⅰ期和Ⅱ期患者,化疗前或化疗后均可进行手术。 ! 如果患者肿瘤体积较大、化疗后未达到完全缓解、疾病早 期且患者拒绝或无法切除子宫,可选择化疗后放疗。 ! 有生育要求者,推荐锥切后化疗,化疗时选择对生育功能 影响小的药物,并密切随访。有治疗后成功妊娠的报道。 宫颈癌初始治疗 不需保留生育功能 不能耐受手术者放疗 无手术禁忌者手术 IA1 脉管- 筋膜外 全宫 IA1脉管 + IA2 (次)广 泛全宫 +淋巴 IB1/ IIA1 广泛全 宫+淋巴 IB2/IIA2 同期 放化疗 广泛全宫 +淋巴 放疗后全宫 部分IB2/IIA2, IIB-IVA 同期 放化疗 IVB 姑息治 疗支持 治疗 需要保留生育功能 IA1锥切 IA2-IB1 宫颈广泛 +淋巴 小结NCCN 宫颈癌初始治疗 不需保留生育功能 不能耐受手术者放疗 无手术禁忌者手术 IA1期 筋膜外 全宫 IA2期 次广泛全 宫+盆腔 淋巴 IB1/ IIA1期 次/广泛 全宫+盆 腔淋巴 部分IB2/IIA2, IIB-IVA期 同期 放化疗 IVB期 姑息/支 持治疗/ 化疗 需要保留生育功能 IA1期锥切 IA2期 锥切或 宫颈广泛 +盆腔淋巴 小结FIGO
展开阅读全文
  语墨文库所有资源均是用户自行上传分享,仅供网友学习交流,未经上传用户书面授权,请勿作他用。
0条评论

还可以输入200字符

暂无评论,赶快抢占沙发吧。

关于本文
本文标题:2016 NCCN宫颈癌治疗指南简版.pdf
链接地址:http://www.wenku38.com/p-36018.html

                                            站长QQ:1002732220      手机号:18710392703    


                                                          copyright@ 2008-2020 语墨网站版权所有

                                                             经营许可证编号:蜀ICP备18034126号

网站客服微信
收起
展开