• / 37
  • 下载费用:15 金币  

2016 ESC房颤指南解读.pdf

关 键 词:
2016 ESC房颤指南解读 ESC 房颤 指南 解读
资源描述:
2016 ESC最新房颤指南解读 聚焦卒中预防和抗凝治疗 2016年指南由多个协会共同制定 • 本 次指南由欧洲心脏病学会 (ESC)选择欧洲心胸外 科协会 (EACTS)、欧洲心脏节律协会 (EHRA)和欧洲 卒中组织 (ESO)成员共同制定 • 指南不仅涵盖最新研究数据,并制定具体的推荐内 容,提供了教育工具和参考实施策略 目 录 1 2 3 4 房颤的 综合 管理 房颤的筛查 房颤的卒中预防 心室 率和节律 控制 • 卒中 和出血风险 评估 • 房 颤患者卒中预防抗凝 药物 • 卒中患者 /ACS/PCI的 二级预防 • 高 出血风险、活动性出血管理 Kirchhof P, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw210. 新指南推荐对房颤 (AF)患者进行综合管理 • 综合、结构化管理 AF患者,将促进对所有 AF患者进行规范化 管理, 可能潜在地改变 患者预后 ,这种方法与世界卫生组织提 出的创新型慢性病管理 框架一致 • 综合管理新诊断的 AF患者, 可能克服目前 AF管理存在的不足 , 如未充分抗凝 ,心室率率 和节律控制 治疗方法和降低 心血管疾 病风险的方法不 一致 • AF的综合管理 要求包括生活方式干预,潜在的心血管疾病的 治疗 , AF的治疗方案,应由 初级保健医生、心脏病和心脏外 科医生、 AF和 卒中专家、专业医疗人员和患者 共同 制定 • AF的综合管理 的组成部分包括:  患者 参与  多学科房 颤团队  技术工具  进入所有房颤治疗流程 Kirchhof P, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw210. AF患者应从 5大领域进行评估 从 5个领域评估新诊断的 AF患者: • 血流动力学不稳定 或受限,症状严重; • 存在诱发因素 (如 甲状腺毒症,脓毒 症或术后 AF)和 潜在的心血管疾病; • 卒中风险和需要 抗凝治疗; • 心率和需要心率控制; • 症状 评估 和节律控制的决策 治 疗 理想结果 患者获益 提高预期寿命 提高生活质量 , 生理和社会 功能 血流动力学稳定 降低心血管风险 预防卒中 症状 改善 改变生活方式,治疗潜在 的 心血管疾病 有卒中风险的患者口服抗凝药治疗 心率控制治疗 抗心律失常药物 ,复 律, 导管消融, AF手术 急性心率 和 节律控制 管理诱发因素 评估卒中风险 评估心率 评估 症状 症状改善 ,保留左 室 功能 Kirchhof P, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw210. AF患者的综合管理的四大组成部分 AF患者的综合管理 患者参与 多学科治疗团队 技术工具 治疗选择 • 治疗过程中的核心作用 • 患者教育 • 鼓励和增强自我管理能 力 • 生活方式和风险因素管 理的建议和教育 • 共同参与决策 • 医生 (全科医生,心脏病 和 AF卒中专家、外科医 生 )和医疗人员合作治疗 模式 • 高效的技能、教育和经 验交流 • 提供 AF信息 • 支持临床决策 • 检查和书面工具 • 医疗专业人员和患者使 用 • 监测治疗依从性和有效 性 • 生活方式改变 • 抗凝治疗 • 心室率控制 • 抗心律失常药物 • 导管和外科手术 (消融, 左心耳封堵器, AF手术 等 ) 患者知情、参与和授权 多学科的慢性 AF医护 团队共同合作 支持治疗团队决策 的导航系统 由房颤治疗团队支撑 的复合处理决定 Kirchhof P, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw210. 综合管理提高医生和患者的依从性 • 所有 AF患者均应考虑结构化治疗和随访, 以提高 指南依从性和降低住 院率和 死亡率 (IIaB) • 将 患者放在制定决策的核心位置,以便根据患者的意愿量身定制个体 化治疗方法, 并提高 长期治疗的依从 性 (IIaC) 目 录 1 2 3 4 房颤的综合 管理 房颤的筛查 房颤的卒中预防 心室 率和节律 控制 • 卒中 和出血风险 评估 • 房 颤患者卒中预防抗凝 药物 • 卒中患者 /ACS/PCI的 二级预防 • 高 出血风险、活动性出血管理 Kirchhof P, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw210. 新指南强调> 65岁的患者,应进行房 颤筛查 推荐 类别 等级 对于> 65岁的患者,脉搏和心电图检测时,应注意检查患者是否伴有 AF I B 伴有 TIA或缺血性卒中的患者,推荐普通 ECG检测后,再进行持续心电图监测 ≥72h,以筛查 AF I B 建议 定期程控起搏器或 ICD,以检测是否伴有 AHRE; AHRE患者需进一步 ECG监测以筛查 AF,然 后再起始 AF治疗 I B 对于卒中患者,可考虑使用额外的心电监测,如 长期无创 ECG监测或植入式心电记录仪 ,以筛查无 症状 AF IIa B > 75岁或伴有卒中高风险的患者,可考虑系统的 ECG检测以筛查 AF IIb B 目 录 1 2 3 4 房颤的综合 管理 房颤的筛查 房颤的卒中预防 心室 率和节律 控制 • 卒中 和出血风险 评估 • 房 颤患者卒中预防抗凝 药物 • 卒中患者 /ACS/PCI的 二级预防 • 高 出血风险、活动性出血管理 Kirchhof P, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw210. 新指南仍推荐 CHA2DS2-VASc 评分用于 AF患者卒中风险评估 危险因素 积分 充血性心力衰竭 心脏衰竭的症状 /体征或左室射血分数降低的客观证据 +1 高血压 ≥2次静息血压> 140/90 mmHg或正在接受抗高血压药物治疗 +1 年龄 ≥75岁 +2 糖尿病 空腹血糖> 125 mg/dL(7 mmol/L)或口服降糖药和 /或注射胰岛素 +1 既往卒中 /TIA/血栓栓塞 +2 血管疾病 既往心肌梗死,周围动脉疾病,主动脉斑块 +1 年龄 65–74 岁 +1 性别 (如:女性 ) +1 CHA2DS2-VASc 评分 ( 10分) • CHA2DS2-VASc 评分 =1的 男性和评 分 =2的女性 患者 ,应平衡预期卒中风 险降低程度、出血风险和患者意愿, 考虑口服抗凝药物 (OAC)治疗 Kirchhof P, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw210. 最新指南注重全面评估出血 风险 因素 风险因素 可纠正的出血风险因素 • 高血压 (尤其是当收缩压 160 mmHg) • 接受维生素 K拮抗剂治疗的患者, INR不稳定或在治疗范围内的时间< 60% • 药物诱导出血,如抗血小板药和非甾体类抗炎药 • 酗酒 (≥8次饮酒 /周 ) 潜在地可纠正的出血风险因素 • 贫血 • 肾功能不全 • 肝功能不全 • 血小板数量或功能降低 非可纠正的出血风险因素 • 年龄 (> 65岁 )(> 75岁 ) • 大出血史 • 既往卒中 • 因肾脏疾病或肾移植依赖透析 • 肝硬化疾病 • 恶性肿瘤 • 遗传因素 出血风险因素的生物标志物 • 高敏肌钙蛋白 • 因子 15生长分化 • 血清肌酐 /CrCl估测值 • 高出血 风险常常 导致 OAC治疗 中断,现行的出 血风险评分包括 HAS-BLED评分、 ORBIT评分、 ABC出血评分 ,主要针对 VKAs治疗的患者 • 脑卒中 与出血危险因素 重叠,如老年患者; 高 出血风险 评分一般不应中断 OAC治疗,相反, 应确定 出血的风险 因素 ,治疗可纠正因素 目 录 1 2 3 4 房颤的综合 管理 房颤的筛查 房颤的卒中预防 心室 率和节律 控制 • 卒中 和出血风险 评估 • 房 颤患者卒中预防抗凝 药物 • 卒中患者 /ACS/PCI的 二级预防 • 高 出血风险、活动性出血管理 Kirchhof P, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw210. 新指南推荐:除卒中风险低的患者外,大多数 AF 患者接受 OAC治疗的临床净获益良好 机械心脏瓣膜或中度或重度是二尖瓣狭窄 评估卒中 风险:伴 CHA2DS2-VASc风险因素的数量 no 0a 1 ≥2 无需抗血小板或抗 凝治疗 (IIIB) NOAC(IA)b 考虑 OAC(IIaB) 有明确的 OAC禁忌征的患 者,考虑使用 LAA封堵装 置 (IIbC) 口服抗凝药物治疗 评估 禁忌征 纠正可逆性出血风险险 因素 VKA(IA)b,c yes OAC:口服抗凝药物 VKA:维生素 K拮抗剂 LAA:左心耳 a:包括不伴有其他卒中风险因素的女性 b:对于只伴有 1个其他风险因素的女性,推荐等级是 IIaB c:对于 机械性心脏瓣膜或二尖瓣狭窄 患者,推荐等级是 IB Kirchhof P, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw210. 新指南推荐有口服 抗凝 药指征的 AF患者, NOAC优于维生素 K拮抗剂 推荐 类别 等级 CHA2DS2-VASc评分 ≥2的男性 AF患者,均建议使用口服抗凝药物 I A CHA2DS2-VASc评分 ≥3的女性 AF患者,均建议使用口服抗凝药物 I A CHA2DS2-VASc评分 =1的男性 AF患者,可以根据患者的个体化因素及患者自身的意愿,给予口服抗凝药物 IIa B CHA2DS2-VASc评分 =2的女性 AF患者,可以根据患者的个体化因素及患者自身的意愿,给予口服抗凝药物 IIa B 中 -重度二尖瓣狭窄或机械瓣换瓣术后的 AF患者,推荐使用维生素 K拮抗剂 (INR 2.0-3.0或更高 )预防卒中 I B 适用口服抗凝药物的 AF患者,若无 NOAC(阿哌沙班、达比加群、艾多沙班、利伐沙班 )禁忌征,推荐 NOAC优于维生素 K拮抗剂 I A 服用维生素 K拮抗剂的患者,应密切监测 INR,并确保尽可能高的治疗窗内时间 (TTR) I A 服用维生素 K拮抗剂的 AF患者,即使依从性良好,但 TTR仍不满意或患者自身意愿换用 NOAC,且无 NOAC禁忌征 (如人工瓣膜 ),建 议换用 NOAC IIb A 抗凝 +抗血小板的双联治疗 会明显增加 AF患者出血风险,若无明确使用抗血小板药物的指征,应避免合用抗血小板药物 III B 无论是男性或女性 AF患者,若无卒中风险因素,暂不使用口服抗凝药物或抗血小板药物 III B 无论卒中风险的高低,均不推荐抗血小板药物单药治疗用于 AF卒中的预防 III A 暂不推荐机械瓣 (B)或中 -重度二尖瓣狭窄 (C)的 AF患者使用 NOACs III B/C Kirchhof P, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw210. 第 6天 CT或 MRI评估 出血性转化 新指南推荐:根据卒中的严重程度,缺血性卒中 的后 1-12天起始抗凝治疗 急性 TIA或缺血性卒中的 AF患者 CT或 MRI排除颅内出血 TIA 轻度卒中 (NIHSS< 8) 中 度卒中 (NIHSS 8-15) 重 度卒中 (NIHSS≥16) 急性事件 1天后 急性事件 3天后 急性事件 6天后 急性事件 12天后 考虑其他支持早期 /延迟起始 OAC的临床因素 支持早期起始 OAC的因素: • 低 NIHSS(< 8) • 影像 学显示小面积 /无脑梗塞 • 高复发风险,如:彩超显示心脏血栓 • 无需经皮内镜胃造瘘 • 无需颈动脉手术 • 无出血性 转化 • 临床特征稳定 • 年轻患者 • 血压可控 支持 延迟 起始 OAC的 因素: • 高 NIHSS(≥8) • 影像 学 显示大面积 /中度脑 梗塞 • 需要需要胃造瘘或大 手术 • 需要颈动脉 手术 • 出 血性转化 • 神经系统稳定 • 老年患者 • 血压不可控 第 12天 CT或 MRI评估 出血性转化 起始 OAC NIHSS: 国立卫生研究院卒中量 表 ; TIA:短暂性脑缺血发作 NIHSS 美国国立卫 生研究院卒中量表 Kirchhof P, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw210. 既往卒中的 AF患者 , NOACs优于 VKAs或阿司匹林 推荐 类别 等级 不推荐 AF患者并发缺血性卒中后立即使用肝素或 LMWH抗凝治疗 III A 已接受抗凝治疗的患者, 若并发 TIA或卒中,应评估和优化治疗方案 IIa C 已接受抗凝治疗的患者,并发中 -重度缺血性卒中,需要根据多学科评估急性脑卒中和出血风险, 中断抗凝治疗 3-12天 IIa C AF患者并发卒中,阿司匹林应考虑用于预防二次卒中,直到起始或重启口服抗凝治疗 IIa B INR> 1.7(或服用达比加群的患者, aPTT不在正常范围内 ),不推荐使用 rtPA进行全身性溶栓 III C 既往卒中的 AF患者,推荐 NOACs优于 VKAs或阿司匹林 I B 并发 TIA或卒中后,暂不推荐 OAC和抗血小板药物联合使用 III B AF患者并发颅内出血后,若出血原因或相对出血风险已被治疗或控制, 4-8周后可重启口服抗凝 药物治疗 IIb B 临床研究证实了 NOACs卓越的疗效和安全性 Verheugt FW, et al. Lancet. 2015 Jul 18;386(9990):303-10. NOAC (事件 ) 华法林 (事件 ) RR (95% CI) P值 疗效 911/29312 1107/29229 0·81 (0·73–0·91) 0.0001 安全性 1541/29287 1802/29211 0·86 (0·73–1·00) 0·06 0.5 1.0 2.0 NOAC更优 华法林更优 利伐沙班更优 1 0.5 2 华法林更优 4.3% 2.4% 2.2% 2.2% 2.2% 4.7% 1.7% 2.1% 1.7% 1.7% 参数 利伐沙班 (%/年 ) 华法林 (%/年 ) HR 和 95% CIs P值 Non-inf. Sup. ITT 0.001 0.12 安全性 治疗期 0.02 入选患者 治疗期 0.001 治疗期 0.02 治疗结束 0.58 • ROCKET AF主要疗效终点:卒中 /SE Patel MR et al, N Engl J Med 2011;365:883–891 指南推荐与三期研究结果一致 254 (2.3%) 149 (1.3%) 386 (3.4%) 1449 (14.5%) 133 (1.2%) 84 (0.7%) 55 (0.5%) 1151 (11.4%) 0.2 0.5 1 2 5 利伐沙班更优 华法林更优 183 (1.6%) 305 (2.8%) 395 (3.6%) 1475 (14.9%) 91 (0.8%) 55 (0.5%) 27 (0.2%) 1185 (11.8%) 参数 利伐沙班 (n=7111) n (%/年 华法林 (n=7125) n (%/年 ) 风险比 (95% CI) 主要安全性终点 # 1.03 (0.96–1.11) 大出血 1.04 (0.90–1.20) 血红蛋白 (≥2 g/dl) 1.22 (1.03–1.44)* 输血 1.25 (1.01–1.55)* 重要器官出血 0.69 (0.53–0.91)* 颅内出血 0.67 (0.47–0.93)* 致死性出血 0.50 (0.31–0.79)* 临床相关非大出血事件 1.04 (0.96–1.13) *统计学意义 , p0.05; #大出血和临床相关非大出血事件 治疗人群的安全性 指南推荐与三期研究结果 一致 ROCKET AF主要安全性终点 Patel MR et al, N Engl J Med 2011;365:883–891 目 录 1 2 3 4 房颤的综合 管理 房颤的筛查 房颤的卒中预防 心室 率和节律 控制 • 卒中 和出血风险 评估 • 房 颤患者卒中预防抗凝 药物 • 卒中患者 /ACS/PCI的 二级预防 • 高 出血风险、活动性出血管理 Kirchhof P, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw210. 应尽量缩短双联或三联治疗时间 推荐 类别 等级 稳定性冠心病合并有卒中风险的 AF患者,择期支架植入术后推荐使用阿司匹林、氯吡格雷和口服 抗凝药物 三 联治疗 1个月,以预防复发冠脉和脑缺血事件 IIa B 植入支架的 ACS合并有卒中风险的 AF患者,推荐使用阿司匹林、氯吡格雷和口服抗凝药物 三 联治 疗 1-6个月,以预防复发冠脉和脑缺血事件 IIa C 未植入支架的 ACS合并有卒中风险的 AF患者,推荐使用阿司匹林或氯吡格雷和口服抗凝药物 双 联 治疗 12个月,以预防复发冠脉和脑缺血事件 IIa C 双联治疗,尤其是三联治疗,应权衡冠脉缺血事件和出血风险,尽量缩短治疗时间 IIa B 部分病人使用氯吡格雷 (75mg/天 )加口服抗凝药物的双联治疗可代替三联治疗 IIb C Kirchhof P, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw210. 新指南推荐:植入支架的 ACS患者, 考虑短期三联治疗 (OAC+氯吡格雷 +阿司匹林 ) AF并发 ACS后 需 OAC的 患者 出血风险低 相较于 ACS或支架内血栓形成的风险 出血 风险高 相较于 ACS或支架内血栓形成的风险 ACS后的时间 0 1个月 3个月 6个月 12个月 终生 三 联治疗 a(IIaB) 三 联治疗 a(IIaB) 双联治疗 b(IIaC) 双联治疗 b(IIaC) OAC单药治疗 c(IB) OAC单药治疗 c(IB) OAC 阿司匹林 75-100mg/天 氯吡格雷 75mg/天 a:选定的患者,尤其是未植入支架或距指标事件时间较长,可考虑使用 OAC与阿司匹林或氯吡格雷双联治疗 b:OAC加 单一抗血小板药物。 c:冠脉 事件风险高的患者,可考虑 OAC和抗血小板 药物 (阿司匹林 或氯吡格 雷 )双联治疗 ACS:急性冠脉综合征 Kirchhof P, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw210. 新 指南推荐: PCI术后需 OAC的 AF患者,短期三 联 治疗后 应接受一段时间的双联治疗 (OAC+一种抗血小板药物 )(稳定 CHD) 择期支架 PCI术后需 OAC的 AF患者 出血风险低 相较于 ACS或支架内血栓形成的风险 出血 风险高 相较于 ACS或支架内血栓形成的风险 PCI术后时间 0 1个月 3个月 6个月 12个月 终生 三 联治疗 a(IIaB) 双联治疗 b(IIaC) 双联治疗 b(IIaC) OAC单药治疗 c(IB) OAC单药治疗 c(IB) OAC 阿司匹林 75-100mg/天 氯吡格雷 75mg/天 a:选定的患者,尤其是未植入支架或距指标事件时间较长,可考虑使用 OAC与阿司匹林或氯吡格雷双联治疗 b:OAC加 单一抗血小板药物。 c:冠脉 事件风险高的患者,可考虑 OAC和抗血小板 药物 (阿司匹林 或氯吡格 雷 )双联治疗 PCI:经皮冠状动脉介入治疗 Kirchhof P, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw210. 导管消融患者术前、术中和术后都应接受抗凝治疗 • AF患者导管消融或 手术消融成功,卒中 风险高的患者, 应 持 续 进行 抗凝治疗预防 卒中 (IIaC) • 计划进行导管消融的 AF患者, 术中应持 续 服用 VKA(IIaB)或 NOAC(IIaC)抗凝 治 疗,保持有效的抗凝 治疗 • 所有 导管 (IIaB)或手 术 (IIaC)消融 术后的 AF患者, 均应该接 受至少 8周 口服抗凝 治疗 Kirchhof P, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw210. AF复律前 ,应至少抗凝治疗 3周 推荐 类别 等级 AF复律患者卒中的预防 AF复律前,应尽快启动肝素或 NOAC进行抗凝治疗 IIa B AF/房扑复律前,应至少抗凝治疗 3周 I B 若需尽早复律,可行食管超声心动图 (TOE)排除心脏血栓,代替复律前长时间的抗凝 治疗 I B AF发作< 48h内,可不进行 TOE,直接进行早期复律 IIa B 伴卒中风险的患者,复律后仍需要长期抗凝治疗; 若患者无卒中风险,复律后抗凝 治疗 4周 I B TOE显示有心脏血栓,应至少抗凝治疗 3周 I C 电复律前应再次进行 TOE检查 ,确保血栓消失 IIa C 目 录 1 2 3 4 房颤的综合 管理 房颤的筛查 房颤的卒中预防 心室 率和节律 控制 • 卒中 和出血风险 评估 • 房 颤患者卒中预防抗凝 药物 • 卒中患者 /ACS/PCI的 二级预防 • 高 出血风险、活动性出血管理 Kirchhof P, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw210. 抗凝患者活动性出血的管理 活动性出血患者 压迫出血部位止血 评估血流动力学状态,血压, 基本凝血 指标、 血常规和肾 功能 获取抗凝史 (末次 NOAC/VKA剂量 ) NOAC VKA 延迟 VKA直到 INR< 2 加对症治疗: • 补液 • 输血 • 治疗 出血原因 (如胃镜 ) 考虑添加维生素 K (1-10mg) 静脉滴注 考虑 PCC和 FFP 如需要考虑补充血小板 延迟 NOAC1次剂量或 1天 加对症治疗: • 补液 • 输血 • 治疗 出血原因 (如胃镜 ) 若近期服用 NOAC,考虑添加 口服活性炭 考虑特定的逆转剂, 若无逆转剂考虑 PCC 如需要考虑补充血小板 轻度 中 -重度 重度或危及生命 FFP =新鲜血浆 PCC =凝血 酶原 复合物 INR =国际标准化比值 NOAC=非维生素 K拮抗剂口服抗凝 药 Kirchhof P, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw210. 新指南推荐:抗凝治疗导致颅内出血的 AF患者, 应由多学科专家共同评估是否起始 或重启抗凝治疗 接受 OAC治疗的 AF患者出现颅内出血 若为急性事件:确定抗凝强度 (见出血流程 ) 伴有 OAC 禁忌征 不进行卒中预防 (无证据 ) LAA封堵 (IIbC) 4-8周后, 选择颅内出血风低的 药物,起始或 重启 OAC(IIbB) 考虑进一步信息以明确判断 支持暂停的 OAC因素: • 合适的剂量仍发生出血 • NOAC或在中断治疗期或低剂量 • 未 控制的高血压 • 脑皮质出血 • 严重颅内出血 • 多发微量出血 (如> 10处 ) • 出血原因不能消除或治疗 • 慢性 酒精滥用 • PCI术后需双 联抗血小板治疗 支持重启 OAC的 因素: • 超剂量 VKA诱发出血 • 外伤 或出血原因可治疗 • 年轻患者 • 高血压控制良好 • 基底节 出血 • 无或轻度白质 病变 • 手术 切除硬膜 下 血肿 • 蛛网膜下腔出血:动脉瘤夹闭 或弹簧 圈栓塞 • 缺血性 卒中风险 高 多学科团队给予建议, 患者或亲属选择方案 目 录 1 2 3 4 房颤的综合 管理 房颤的筛查 房颤的卒中预防 心室 率和节律 控制 • 卒中 和出血风险 评估 • 房 颤患者卒中预防抗凝 药物 • 卒中患者 /ACS/PCI的 二级预防 • 高 出血风险、活动性出血管理 Kirchhof P, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw210. 心室率控制相关推荐 推荐 类别 等级 对于 LVEF≥40%的 AF患者,推荐使用 β受体阻滞剂、地高辛、地尔硫卓或维拉帕米控制心室率 I B 对于 LVEF< 40%的 AF患者,推荐使用 β受体阻滞剂和 /或地高辛控制心室率 I B 若单药治疗不能达到需要的心室率目标,可考虑不同心室率控制药物联合治疗 IIa C 血流动力学不稳定或 LVEF严重降低的患者,可考虑胺碘酮用于急性心室率控制 IIb B 永久性 AF患者 (无复律计划 ),不应常规使用抗心律失常药物控制心室率 III A 静息心率< 110bpm(如宽心率控制范围 )可作为心室率控制的起始靶目标 IIa B 合并预激或妊娠的 AF患者,节律控制应优于心室率控制 IIa C 若心室率或节律控制药物无效或患者不能耐受,应考虑行房室结消融,但患者以后需依赖起搏器 IIa B Kirchhof P, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw210. AF患者急性心室率控制流程 AF患者 急性心室率控制 LVEF< 40%或充血性 心衰症状 β受体阻滞剂或 维拉帕米 或地 尔硫 卓 检查药物服用史,避免可能出现的不良 事件 初始静息心率目标: < 110 bpm 避免心动过缓 进行超声心动图检查 确定进 一步治疗方案 /选择维持治疗 方案 考虑抗凝需要 最小剂量的 β受体 阻滞剂 实现心室率控制 血流动力学不稳定或 严重 LVEF降低可 选用胺碘酮 初始静息心率目标:< 110 bpm LVEF≥40% 加用地高辛 初始静息心率目标:< 110 bpm 加用地高辛 初始静息心率目标:< 110 bpm Kirchhof P, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw210. 加 用地 尔硫 卓、维 拉帕米或 β-受体阻 滞剂 AF患者长期心室率控制流程 AF患者长期心室率控制 LVEF≥40% LVEF< 40% β-受体阻滞剂 未达到目标心率或 当 症状持续存在, 增加治疗药物 超声 心动 图检查 (IC) 选择初始心率控制 治疗 (IB),若需要选择联合治疗 (IIaC) 目标初始静息 心率 < 110bpm(IIaB), 避免心动过缓 地高辛 地尔硫卓 / 维拉帕米 地高辛 β-受体阻滞剂 考虑低剂量联合治疗 加用 地高辛 加用 β-受体阻 滞剂 加用 地高辛 加用 地高辛 Kirchhof P, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw210. 节律控制相关推荐 推荐 类别 等级 一般建议 节律控制有助于改善 AF症状 I B 管理心血管风险因素及避免 AF发作的诱因,是维持窦性心律的有效途径 IIa B 除血流动力学不稳定的 AF患者,需要医生和患者共同决定选用药物复律或电复律 IIa C AF复律 急性血流动力学不稳定的 AF患者建议进行电复律,以恢复心输出量 I B 持续性 AF或长期持续性 AF推荐进行复律 (药物或电复律 ),并作为节律控制的一部分 I B 胺碘酮或普罗帕酮,氟卡尼,伊布利特预处理,可提高电复律的成功率和预防 AF复发 IIa B 无缺血性或结构性心脏病史的新发 AF患者,可用氟卡胺、普罗帕酮或维纳卡兰进行药物复律 I A 无缺血性或结构性心脏病史的患者,可考虑使用伊布利特进行药物复律 IIa B 近期新发 AF和无缺血性或结构性心脏病的患者,口服单剂量氟卡胺或普罗帕酮可作为患者 -自主复律的选择, 并评估安全性 IIa B 缺血和 /或结构性心脏病的患者,推荐使用胺碘酮复律 I A 无低血压、严重心力衰竭或严重结构性心脏病 (尤其是主动脉瓣狭窄 )的患者,可考虑 维拉卡兰 作为胺碘酮的 替代药物 IIb B 维拉卡兰: Na通道阻滞剂,心房选择性药物, 静注 3mg/kg/10min, 51.7% Kirchhof P, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw210. 近期新 发 AF患者 节律 控制流程 血流动力学不稳定? 电复律 (IB) 静脉注射 胺碘酮 (IA) 患者选择 是 紧急 否 择期 药物复律 重度 HFrEF,显著的 主动脉狭窄 冠状动脉疾病,中度 HFrEF,或 HFmrEF/HFpEF, 异常的 LVH 无相关结构性心脏病 静脉注射 维纳卡兰 (IIbB) 胺碘酮 (IA) 静脉注射 氟卡 胺 (IA) 伊布利特 (IIaB) 普罗帕酮 (IA) 维纳卡兰 (IA) 静脉注射 氟卡 胺 (IIaB) 普 罗帕 酮 (IIaB) HFrEF: 射血分数降低的 心衰 HFpEF:射血分数保留的心衰 HFmrEF:射血分数 中间值的心衰 LVH:左心室 肥厚 近期新发 AF Kirchhof P, et al. Eur Heart J. 2016 Aug 27. pii: ehw210. 症状性 AF患者起始和长期节律控制治疗流程 起始和长期节律 控制以改善 AF症状 决奈达 隆 (IA) 氟卡 胺 (IA) 普罗帕酮 (IA) 索他洛 尔 (IA) 导管消融 (IIaB) 无或最小 体征的 结构性心脏病 冠状动脉疾病,明显的心 脏瓣膜疾病,异常的 LVH 无相关结构性心脏病 患者的选择 患者的选择 患者的选择 决奈达 隆 (IA) 索 他洛 尔 (IA) 胺碘 酮 (IA) 导管 消融 (IIaB) 胺碘酮 (IA) 导管 消融 (IIaB)
展开阅读全文
  语墨文库所有资源均是用户自行上传分享,仅供网友学习交流,未经上传用户书面授权,请勿作他用。
0条评论

还可以输入200字符

暂无评论,赶快抢占沙发吧。

关于本文
本文标题:2016 ESC房颤指南解读.pdf
链接地址:http://www.wenku38.com/p-36023.html

                                            站长QQ:1002732220      手机号:18710392703    


                                                          copyright@ 2008-2020 语墨网站版权所有

                                                             经营许可证编号:蜀ICP备18034126号

网站客服微信
收起
展开