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2016 01 食管癌 营养 治疗 PPT
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食管癌营养治疗 《 食管癌围手术期营养治疗 》  专家共识: 牵头:抗癌协会肿瘤营养与治疗专业委员会 执笔:于振涛 教授,抗癌协会食管癌专业委员会副主委 共识专家: 于振涛、杨跃、傅剑华、陈龙奇、巴一、 骆金华、弓磊 发表 于: 《 中华临床营养 》 杂志, 2015年第 6期 食管癌流行病学  食管癌是 具有“中国特色”的恶 性肿瘤 。是我国最常见的消化道 肿瘤之一。 死亡率第 4-5位 ,每年 新增病例占全球的将近一半。  食管癌患者的典型症状:进食困 难。体重下降和营养不良的发生 率高达 60-70%以上。  食管是摄入饮食、获取营养的主 要通道,因肿瘤本身的影响,恶 液质的发病率达 60%~ 80%,仅 次于胃癌 (1)。 ( 1) Mariette C, De Botton ML, 20 (5):310-313 临床营养路径 营养风险筛查,营养评定 推荐工具 适用于 优点 PG-SGA 患者主观 全面评定 专门为肿瘤患者设计的 营养状况评估方法 有效的肿瘤患者特异性营养状况评估工具  得到美国营养师协会 (American Dietetic Association,ADA)等单位的广 泛推广与应用 (2)  该评分标准也是中国抗癌协会肿瘤营养 与支持治疗专业委员会作为大规模肿瘤 患者营养状况调查的筛查手段。 Jones JM (2002) The methodology of nutritional screening and assessment tools. Journal of human nutrition and dietetics : the official journal of the British Dietetic Association 15(1):59-71; quiz 73-55. Gabrielson DK, Scaffidi D, Leung E, et al. (2013) Use of an abridged scored Patient-Generated Subjective Global Assessment (abPG-SGA) as a nutritional screening tool for cancer patients in an outpatient setting. Nutrition and cancer 65(2):234-239. 主张综合性营养评定,以提高营养评价的准确性和 特异性 中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会 肿瘤患者营养治疗临床径路 抗 肿瘤治疗泛指手术、化疗、放疗、免疫治疗等,人工营养指 EN(含 ONS 及管饲)及 PN,营养教育包括饮食指导、饮食调整与饮食咨询。 重新评估 患者 5年无病生存期 的重要影响因素 手术 完整切除率 临床 分期 体重 减轻 营养支持治疗对于围手术患者手术 安全有重要作用 围手术期营养支持治疗 术后营养 支持治疗 推荐用于:  所有受益于术前营养支持的患者  所有营养不良的患者  术后无法经口摄食的患者  术后 1周经口摄食小于 60%能量需 求的患者 不推荐用于: • 轻度营养不良患者 (体重丢失 10%, 60%能量需求可经口摄 入,如食管粘膜早期病变患者) 无明显营养支持需求患者: • 轻度营养不良患者 (体重丢失 10%, 60%能量需求可经口摄入, 如内镜下食管黏膜切除术后患者) 围手术期营养支持治疗方案 推荐用于:  严重营养不良(体重丢失 ≥20%)且能从手术获益的患 者  中度营养不良患者 (体重丢失 10%-19%) 术前营养 支持治疗 肠内、肠外两者首选肠内营养 肠内营养不足时可加用肠外营养 营养需要量较高,或期望短期之内改善营养状况,可用肠外营养 需要较长时间营养支持的,应设法用肠内营养 营养支持方法的选择 营养支持的途径 空肠造瘘术为首选营养支持治疗途径 营养支持方式: • 术后第一天:葡萄糖 250ml+10%氯化钾 20ml,滴速 20-30ml/h。 • 术后第二天:在以上基础上加入肠内营养液,并在术后第四天达 1000ml,滴 速通常在 60-80ml/h。 • 如患者术后存在高代谢情况, 48小时内可耐受高达 2000ml/24小时灌入营养 治疗; • 平均需要 15天过度至完全经口进食; • 约 25%左右的患者接受 20天以上的肠内营养治疗; • ASPEN指南推荐:完全肠外营养作为营养治疗备选方案。 手术患者营养支持治疗 营养支持方式:首选口服肠内免疫营养 • 口服肠内营养:大部分患者可通过口服肠内营养(及肠内免疫营养)维 持围手术期能量输摄入,并且有利于围术期患者体重维持。 • 管饲肠内营养:首选鼻胃管及鼻肠管管饲肠内免疫营养。 • 对于严重营养摄入障碍患者,可酌情考虑行完全胃肠外治疗 。 新辅助治疗患者营养支持治疗 肠内营养制剂主要分为氨基酸型、短肽型肠内营养制剂(要素型) 和整蛋白型肠内营养制剂(非要素型) 。 1. 氨基酸单体制剂主要特点是无需消化即可直接吸收,成分明确,无残 渣。用于肠功能严重障碍、不能耐受整蛋白和短肽类肠内营养剂的患者 。 2. 短肽类制剂是氮源为乳清蛋白水解后形成的短肽,其主要特点是稍加 消化即可吸收,适用于消化吸收有一定障碍或损害的患者,由于食管癌 手术的创伤性大,返流、腹胀等胃肠道并发症的发生率高,在早期肠内 营养时会有更好的耐受性。 3. 整蛋白型肠内营养剂以整蛋白或蛋白游离物为氮源,渗透压接近等渗 。主要特点是蛋白质结构完整、低渣、口感较好、渗透压较低、刺激肠 功能代偿的作用较强。 制剂和配方的选择 肠外营养制剂是将各种营养素制成符合标准的静脉输注混合液 :脂肪乳制剂、氨 基酸制剂、碳水化合物制剂、维生素制剂、电解质单体、微量元素混合制剂等 。 早期 肠内营养对于食管癌患者来说,尤其是术后 24 h之内,是否能够获益,目前 还有争议,使得肠外营养制剂的选择在食管癌术后早期更为 重要 。 不管患者营养状态如何,免疫营养可以缩短住院时间及降低医疗费用。 对营养不良的患者(体重丢失 ≥10%),仅术前使用免疫营养没有围手术期 使用免疫营养效果好,但均比标准营养有效。 术前免疫营养降低了术后感染率,缩短住院日。但是对术后死亡率无明显影 响。 对营养良好的患者(体重丢失 10%),术前 5~7天的免疫营养可以降低术后 感染性并发症,缩短住院日。 制剂和配方的选择 肠内免疫营养是食管癌患者的优先选择 免疫营养是将 ω-3不饱和脂肪酸 、 谷氨酰胺 、 精氨酸和核苷酸等具有免疫调节功能的营养 素添加至营养 ( 尤其是 EN) 液中 , 增强免疫应答功能 , 调整细胞因子的生成和释放 , 减轻 有害或过度炎症反应 , 同时能保护肠屏障功能完整性而减少细菌移位的营养支持手段 。 ω -3脂肪酸对肿瘤患者的临床获益 很多研究证实 -3脂肪酸 可以:  抑制肿瘤细胞生长  减少肿瘤病人促炎细胞因子的产生  阻断致蛋白质分解因子的活性  缓解急性相反应蛋白的反应  缓解荷瘤动物模型的体重下降  减慢动物模型肿瘤生长速度  具有协同化疗作用 -6: -3 =2.5 : 1,有效调节炎性平衡 -6: -3=2.5: 1  调节炎症平衡,  提高机体免疫力。 多篇文献证实: • 减少了结直肠癌患者的癌 细胞增殖 • 降低了乳腺癌的发生风险 • 类风湿性关节炎的发生率 降低 Experimental Biology and Medicine 2008, 233:674-688 The Importance of the Omega-6/Omega-3 Fatty Acid Ratio in Cardiovascular Disease and Other Chronic Diseases -3不饱和脂肪酸 EPA(二十碳五烯酸) 抗炎因子 减低炎症反应 白三烯 5系列 LTB5 前列腺 3系列 PG3 -6不饱和脂肪酸 AA(花生四烯酸) 促炎因子 促进炎症反应 白三烯 4系列 LTB3 前列腺 2系列 PG2 提供能量 细胞膜重要组成部分 脂氧化酶和环氧化酶 TPN, total parenteral nutrition,全肠外营养 ; TEN, total enteral nutrition,全肠内营养 ; PPN, partial parenteral nutrition,部分肠外营 养; PEN, partial enteral nutrition,部分肠内营 养 ; ONS, oral nutritional supplements,口服营养补 充;营养教育包括饮食调整、饮食咨询与饮食指导 TPN PEN+PPN TEN 饮食+ ONS 饮食+营养教育 营养不良的实施监测 ——五阶梯治疗 随访与复查 —— 术后患者均需定期复查 复查: 第一年每 3个月复查; 2-3年每 6个月复查; 3年以后每年复查。 手术后需要放 /化疗 : 根据身体及家庭状况,尽快 综合治疗。 注意转移症状,如 : 声音嘶哑、颈部出现肿块、 胸闷、咳嗽、咯血、吞咽不 力、肝区不适等的出现,尤 其是非自主性体重下降, 及时返回医院治疗 家庭营养教育与康复指导 1. 少量多餐,节制能量:细嚼慢咽,每日分 5-6次进 食,避免过饥过 饱 2. 给予 高蛋白、高热量、高维生素、易 消化食物 。临床 研究表明,适合肿瘤患者服用的医用食品,符合患者 家庭营养 需求 3. 适当活动。 Siddharth Singh等的荟萃 分析显示积 极运动会降低食管癌,尤其是食管腺癌的发病风险, 这也许与减少肥胖的发生 有关 4. 改变 生活习惯:睡前 2小时不进食;术后不宜取平卧 位 ,注意 清洁卫生,尤其是口腔卫生,禁食期间不可 下咽唾液,以免感染造成吻合口 瘘 5. 定时 监测 体重 6. 心理 与社会:给予心理疏导,指导患者自我调节,提 升心理承受能力。 感谢聆听
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