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2016年ESC心房颤动管理指南更新解读_陈志坚.pdf

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2016 ESC 心房 颤动 管理 指南 更新 解读 陈志坚
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临床心血管病杂志 2016,32 Journal of Clinical Cardiology ( China ) ( 11 ): 1076-1078 2016 年 ESC 心房颤动管理指南更新解读 陈志坚 1 易桂文 1 [提要 ] 2016 年欧洲心脏病学会发布的心房颤动 (房颤 )管理指南是对 2012年该指南的更新 。2016年指南 更加强调房颤的危害 ,在房颤的卒中预防和抗凝治疗等方面有较多的变化 ,为房颤提供了新的诊治思路 ,对临床 有一定的指导作用 。 [关键词 ] 欧洲心脏病学会 ;心房颤动 ;卒中 ;抗凝 doi : 10.13201 / j.issn.1001-1439.2016.11.002 [中图分类号 ] R541.7 [文献标志码 ] C 2016ESC g uidelines for the mana g ement of atrial fibrilation develo p ed CHEN Zhijian YI Guiwen ( Department of Cardiology , Union Hospital , Tongji Medical Colege , Huazhong University of Science and Technology , Wuhan , 430022 , China ) Corresponding auhtor : CHEN Zhijian , Email : drchenok@126.com Summary The present European Society of Cardiology ( ESC ) guidelines are the update to the 2012European guidelines for the management of atrial fibrilation.Compared with the previous guidelines , the guides lay more emphasis on the hazards of atrial fibrilation.There are many changes in the guidelines for prevention of stroke and anticoagulation in atrial fibrilation.These guidelines provide a new diagnosis and treatment ideas for atrial fibrila- tion , and is helpful in our clinical practice. Key words European Society of Cardiology ; atrial fibrilation ; stroke ; anticoagulation 1 华中科技大学同济医学院附属协和医院心内科 (武汉 , 430022 ) 通信作者 :陈志坚 ,E -mail : drchenok@126.com 欧洲心脏病学会 ( ESC )联合美国心脏病协会 ( AHA )于 2006 年制定了 《心房颤动治疗指南 》,随 后欧美分别对该指南进行了更新 [1 -3 ] 。随着近几年 多个多 中 心 大 型 临 床 研 究 结 果 的 公 布 , 2016 年 ESC 将这些研究结果纳入其中 ,在原指南基础上更 新了该指南 ,并于 2016 年 8 月发表 [4] 。该指南虽 然针对欧洲人群所制定 ,但对我国仍有很大启示与 借鉴价值 。本文将重点解读 2016 年更新的心房颤 动 (房颤 )治疗指南中与临床实践密切相关的部分 内容 。 心房颤动是目前临床上最常见的心律失常之 一 ,超过 600 万欧洲人患有这种心律失常 ,全球患 病率为 1%~2% ,随着社会不断老龄化的发展 , 其患病率在未来还会进一步增长 。我国发病率目 前约为 0.77% ,房颤患者的平均年龄也呈上升趋 势 ,男性高于女性 。房颤患者发生卒中与充血性 心力衰竭的风险分别是正常人群的 5 倍与 3 倍 , 同时其所导致的住院率和病死率也在逐步上升 , 房颤治疗已日益成为当今世界心血管领域的巨大 挑战 。以下列举的 5 条为该指南的重点和更新的 要点 ,与临床实践密切相关 ,值得我们学习和借 鉴 。 1 房颤的筛查和分类 1.1 房颤的筛查 2016 指南提议及早发现房颤 ,预防卒中 ,体现 了战略前移和预防的理念 。中国是卒中大国 ,除高 血压外 ,房颤是导致缺血性卒中高发的另一个重要 危险因素 。因此 ,在高危人群中积极筛查房颤对于 制定正确的卒中预防策略至关重要 。这一问题在 我国一直未受到应有重视 。 2016 年欧洲指南较以 往更加注重房颤患者的筛查 ,强调在并发症出现之 前早期诊断房颤比预防卒中更为重要 。指南建议 对于 65 岁以上的老年人 ,在常规体检行脉搏或心 电图检查的同时 ,应观察有无房颤发作 ( I , B );在不 明原因的缺血性卒中或短暂性脑缺血 ( TIA )发作 的患者中 ,应进行 72h 的动态心电图检查 ,以便筛 查阵发性房颤 。若未发现 ,建议进行更长时程的心 电图记录 ( I , B );对于 75 岁以上或有高危卒中风险 的患者 ,也建议进行心电图检查以筛查房颤 ( Ⅱb , B )。 1.2 房颤的分类 、临床分型和症状分级 房颤的分类在此次指南更新中仍然沿用了之 前的分类方法 ,分为初发房颤 、阵发性房颤 、持续性 房颤 、长程持续性房颤和永久性房颤 5 类 。房颤的 临床分型 ,仍分为继发于结构性心脏病房颤 、局灶 性房颤 、多基因与单基因房颤 、术后房颤 、二尖瓣狭 窄和人工心脏瓣膜相关房颤等 。房颤的症状分级 · 6701 · 陈志坚 ,等 .2016年 ESC心房颤动管理指南更新解读 CHEN Zhijian , et al.2016ESC guidelines for the management of atrial fibrilation developed 较前有所变化 ,虽然仍按照 EHRA 分级 ,但将 2 级 细分为 2a 级和 2b 级 。 2a 级是指有轻微症状 ,一般 正常体力活动不受影响 ; 2b 级指存在中度的症状 , 一般正常体力活动也不受其影响 ,但患者对发作的 症状感到困扰 。此项症状分级的细分有助于临床 医生对不同的房颤患者采取不同的管理和治疗方 式 。 2 房颤的危险因素和综合管理 新指南强调了要加强对房颤的危险因素进行 管理 ,尤其是肥胖和合并有睡眠呼吸暂停综合征的 患者 。对于肥胖的房颤患者 ,应积极控制体重与其 他危险因素 ,以减少房颤发作频度与症状 ( Ⅱa , B ), 在控制其他心血管危险因素的同时强化体重干预 (体重减轻 10~15kg )可以更为有效的减少房颤复 发 ,并减轻临床症状 。对于所有的房颤患者 ,应仔 细询问有无阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的临床表 现 ( Ⅱa , B )。通过治疗睡眠呼吸暂停综合征 ,可以 减少房颤的复发并改善房颤的治疗效果 ( Ⅱa , B )。 新指南中对房颤的治疗强调要进行综合管理 , 要增加患者管理自身疾病的参与度 ,存在合并症时 与其他科室相配合 、根据患者的意愿及患者所处环 境的具体医疗水平情况 ,采取既切合实际又有效的 管理和治疗方法 。所有房颤患者均应考虑结构化 治疗与随访 ,以减少住院率与病死率 ( Ⅱa , B );制定 决策时 ,应以患者为中心 ,以根据患者意愿实现个 体化治疗 ,改善长期治疗的依从性 ( Ⅱa , C )。 2016 年指南重视患者参与 ,提高了防治效果 。 3 卒中预防和出血评估 3.1 评估房颤患者卒中及出血的风险 2016 年 指 南 更 新 依 旧 推 荐 使 用 CHA2DS2- VASc 积分来预测房颤卒中风险 ( I , A )。心力衰 竭 、高血压 、年龄 65~74 岁 、女性 、血管疾病各占 1 分 ;糖尿病 、年龄 ≥75 岁 、卒中或 TIA 史各占 2 分 。 对于用口服抗凝药的房颤患者 ,应该进行出血风险 评分 ,并寻找潜在可纠正的出血风险因素 ,予以纠 正 ( Ⅱa , B )。高敏肌钙蛋白和脑钠肽等生物标记物 在房颤卒中和出血风险评估中发挥一定作用 ( Ⅱb , B )。合并肾脏疾病的患者都应该测量肌酐 ,并计算 肌酐清除率 ,为房颤药物治疗的剂量提供依据 ,减 少该类患者出血的风险 ( I , A )。 3.2 房颤患者卒中预防的建议 所有 CHA2DS2-VASc 积分 >2 分的男性 、 >3 分的女性应考虑接受口服抗凝药物治疗 ( I , A ),若 男性积分为 1 分或女性积分为 2 分时 ,应根据患者 的具体情况决定是否进行抗凝药物治疗 ( Ⅱa , B )。 若对新型口服抗凝药 ( NOAC ),如 :达比加群 、利伐 沙班等无禁忌证 ,应当将 NOAC 作为首选 ,次选华 法林 ( I , A );对于机械瓣换瓣术后或二尖瓣中重度 狭窄的患者仍推荐使用华法林 ,不推荐使用 NOAC 来预防卒中的发生 ( Ⅲ , B / C );联合使用口服的抗凝 和抗血小板药物将明显增加其出血的风险 ,若无使 用抗血小板药物指证 ,应尽量避免两种药物的联合 使用 ( Ⅲ , B );不推荐单用抗血小板药物来预防房颤 卒中的发生 ,无论卒中风险的高低 ( Ⅲ , A );对于外 科堵塞或切除左心耳术后的患者 ,仍然推荐长期使 用抗凝药物治疗 ( I , B )。对于有长期抗凝禁忌的患 者 ,可行左心耳封堵术治疗 ( Ⅱb , B )。以上更新的 这部分关于房颤患者卒中预防的建议在临床工作 中非常实用 ,对房颤患者抗凝 、抗血小板药物的使 用有指导作用 。 3.3 房颤患者合用口服抗凝药物及抗血小板药物 的建议 2016 年指南推荐 NOAC 作为房颤患者的一 线抗凝药物 (有禁忌证除外 )。稳定性冠心病合 并房颤 ,有卒中风险的患者 ,在 PCI 支架术后推 荐使用阿司匹林 、氯吡格雷 、口服抗凝药 , 3 种药 物联治疗 1 个月 ( Ⅱa , B );急性冠脉综合征合并 房颤 ,有卒中风险的患者 ,在 PCI 支架术后推荐 使用 3 种药物联合治疗 1~6 个月 ( Ⅱa , C );若未 植入支架 ,推荐使用阿司匹林或氯吡格雷 ,再加 口服抗凝药物两种药物联合治疗 12 个月 ( Ⅱa , C );抗凝和抗血小板药物联合使用 ,尤其是三联 同时合用时 ,用药时程应尽量缩短 ,同时平衡冠 脉缺血和出血 的 风 险 ( Ⅱa , B );对 于 某 些 患 者 , 使用氯吡格雷加口服抗凝药的双联治疗方案可 以替代三联治疗方案 ( Ⅱb , C )。 3.4 房颤合并颅内出血后 ,恢复抗凝剂使用的建 议 新指南增加了房颤合并颅内出血后如何恢复 抗凝剂使用的建议 ,该建议是基于共识和回顾性数 据分析 。根据该建议对患者进行治疗之前仍需要 行进一步评价 。 ① 如果存在以下情况 ,建议停止抗 凝药物治疗 :颅内出血发生在抗凝药物达标的情况 下 ;颅内出血发生在已停用或低剂量使用 NOAC 时 ;年龄较大 ;血压控制欠佳 ;皮肤出血 ;严重颅内 出血 ;多处微出血 ;出血的原因不能被移除或治疗 ; 长期饮酒 ; PCI 后需要双重抗血小板药物治疗 。 ② 如果存在以下情况 ,建议可恢复使用抗凝药物治 疗 :颅内出血是由于华法林过量导致 ;颅内出血是 由于创伤或其他可治疗的原因导致 ;年轻患者 ;血 压良好 ;基底神经节出血 ;无或轻微白质损伤 ;已手 术切除硬膜下血肿 ;动脉瘤导致的蛛网膜下出血 ; 有高危脑梗塞风险 。可于 4~8 周后选择低出血风 险抗凝药物恢复抗凝治疗 ( Ⅱb , B )。 4 抗心律失常药物治疗 抗心律失常药物治疗方面 ,新指南变化不大 , 仅在控制心室率方面 ,以左室射血分数 ( LVEF ) 40% 作为分界线 , LVEF≥40% 的患者 , β 受体阻滞 · 7701 · 陈志坚 ,等 .2016年 ESC心房颤动管理指南更新解读 CHEN Zhijian , et al.2016ESC guidelines for the management of atrial fibrilation developed 剂 、非二氢吡啶类钙拮抗剂 、洋地黄类药物均可用 于控制心室率 ( I , B );对于 LVEF<40% 的患者 ,避 免使用非二氢吡啶类钙拮抗剂 , β 受体阻滞剂应从 小剂量开始 ,逐渐增加 ( I , B )。胺碘酮不推荐作为 控制心室率长期使用 ,仅在房颤急性发作时使用 ( Ⅱb , B ),一般使用非二氢吡啶类钙拮抗剂 、 β 受体 阻滞剂 、洋地黄类药物等作为长期使用控制心室率 的药物 。房颤患者心率控制的起始靶目标为安静 状态下 <110 次 / min ( Ⅱa , B )。新指南根据 LVEF 为依据来选择控制心室率的药物 ,可以避免部分抗 心律失常药物存在加重心衰的不良反应 ,从而增加 房颤管理的安全性 。 5 房颤导管消融治疗 新指南对于房颤非药物治疗的重要手段导管 消融做出了最新的推荐适应证 ,共有 4 条 : ① 阵发 性房颤发作时症状明显的患者 ,为消除症状和防止 房颤的再发 ,结合患者自身意愿 ,比较风险和获益 后 ,导管消融可作为首选治疗方法来替代药物治疗 ( Ⅱa , B )。 ② 对于反复发作 、症状明显 ,且药物治疗 无效的阵发性房颤患者推荐采用导管消融治疗 ( Ⅰ , A )。 ③ 对于房颤伴有心衰和 LVEF 值降低的 患者 (如 :心动过速心肌病所致的心衰 ),推荐采用 导管消融治疗 ( Ⅱa , C )。 ④ 对于症状明显的持续性 或长程持久性房颤 ,如果药物治疗不能改善症状 , 结合患者的意愿 ,经过房颤团队评估风险和获益 后 ,可以考虑行导管消融术 ( Ⅱa , C )。尽管每次指 南更新对房颤消融治疗的适应证总在不断拓宽 ,但 房颤消融仍是一种高度依赖于术者经验的治疗技 术 ,消融的并发症发生率与术者及电生理中心的经 验以及手术量密切相关 。我们在临床实践中应该 充分考虑医生的经验 ,衡量药物治疗和消融治疗的 风险获益比 ,再结合患者自身的意愿 ,选择合适的 治疗方式 ,从而增加房颤消融的成功率 ,减少并发 症的发生率 ,为房颤患者带来安全有效的治疗 [5 -6 ] 。 从以上各项可以看出 ,欧洲心脏病学会今年公 布的心房颤动管理指南 ,较上一版本更加强调了房 颤的危害 ,在房颤的卒中预防和抗凝治疗等方面有 较多变化 ,以及扩大了导管消融的适应证 。我们应 当结合指南的推荐及我国患者的实际情况 ,选择相 应的技术和药物 ,从而保障房颤患者安全 ,改善患 者预后 。 参考文献 [ 1 ] FUSTER V , RYDEN L E , CANNOM D S , et al. 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