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2016ESC急慢性心衰指南.ppt

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2016 ESC 慢性 心衰 指南
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胡 泽,2016急慢性心衰指南,2016年ESC心衰指南发表,2016年5月,欧洲心力衰竭年会在意大利佛罗伦萨召开。 本次会议推出了《ESC2016:急性与慢性心力衰竭诊治指南》,总结2016ESC新指南的更新及特点,1.提出新术语——射血分数中间值的心衰(HFmrEF),即HF患者的左室射血分数(LVEF)范围在40%-49%; 2. 对射血分数降低心衰(HFrEF)、HFmrEF和射血分数保留心衰(HFpEF)的诊断标准做出明确建议; 3. 基于心衰概率评估,提出新的非急性心衰诊断流程; 4. 建议旨在症状出现前预防和延缓明显心衰的发展,或预防患者死亡;,总结2016ESC新指南的更新及特点,5.首个血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(ARNIs),Sacubitril /Valsartan(沙库必曲/缬沙坦 LCZ696/Entresto)复方制剂适应证的推荐; 6. 心脏再同步化治疗(CRT)适应证的修正; 7. 确定急性心衰患者应尽早接受适宜治疗的“及时治疗”(time to therapy)理念; 8. 根据是否存在充血/低灌注的急性心衰诊断和治疗的新方法。,推荐级别和证据水平,心衰的定义,心衰是一种临床综合征,其特征是存在由于心脏结构和/或功能异常,引起静息或负荷时心输出量减少和/或心内压力增高,从而导致的典型症状(如呼吸困难、踝部水肿和疲乏),也可伴有体征(如颈静脉压升高、肺部啰音和外周水肿)。,心衰的定义(更新),备注:LVH:左心室肥厚,LAE:左心房扩大,LVEF:左室射血分数 a:心衰早期(尤其是HFpEF)和用利尿剂治疗的患者可能没有体征 b:BNP35pg/mL和/或NT-proBNP125pg/mL,诊断(非急性期),诊断的变化(更新),非急性情况下 NT-proBNP≥125pg/ml、BNP≥35pg/ml 急性情况下 NTproBNP≥300pg/ml、BNP≥100pg/ml 利钠肽增高存在很多心血管和非心血管的原因,可能削弱其对心衰的诊断用途。其中,房颤、年龄和肾衰是最重要的妨碍利钠肽测值解释的因素。另一方面,在肥胖患者中,利钠肽水平可能不成比例地降低。 推荐使用利钠肽来排除心衰,但不用来确诊。,2012ESC心衰指南 强调按照生物标志物 超声心动图进行诊断,,2016ESC心衰指南 强调了临床症状和体征 心电图、BNP/NT-proBNP 超声心动图在心衰诊断中的作用,在出现症状前延缓或预防明显心衰的进展或预防死亡,,在出现症状前延缓或预防明显心衰的进展或预防死亡,对于LVEF长期降低的无症状患者,无论病因如何,ACEI 都可降低需要住院的心衰风险 。β 受体阻滞剂或MRA目前还没有显示出这种效果。 本指南将恩格列净推荐用于2-型糖尿病患者心衰的一级预防。这基于去年8月公布具有里程碑意义的EMPA-REG研究。 对于年龄≥40岁、AMI 后,无症状缺血性左室收缩功能不全(LVEF30%)的患者,为延长寿命,推荐用植入式心脏复律-除颤器(ICD) 。 在STEMI的最早期,行直接PCI以减少梗死面积,可降低随后LVEF发生显著减少和发生HFrEF的风险。在一次心梗后,尤其是伴有左室收缩功能不全时,立即启动ACEI、β受体阻滞剂和MRA可降低心衰住院率和死亡率,他汀也是如此 。,HFrEF患者的药物治疗,对于尽管接受了优化药物治疗仍然有症状、且符合这些试验标准的不卧床的 HFrEF患者,推荐用沙库巴曲/缬沙坦取代ACEI。 ARB 使用应限于对 ACEI 不耐受的患者,或服用了一种 ACEI 但不能耐受MRA的患者。 伊伐布雷定可降低常见于 HFrEF 患者的心率加快,而且还被证明可改善预后,故当适宜时应当考虑。,HFrEF患者的药物治疗,VT:室颤 VF:室速 ICD:植入型心脏复律除颤器 CRT:心脏再同步治疗 OMT:优化药物治疗 ARNI:血管紧张素受体和脑啡肽酶受体抑制剂 LVAD:左室辅助装置 H-ISDN:肼屈嗪-硝酸异山梨酯,HFrEF患者的药物治疗,存在充血症状和体征的患者,建议使用利尿剂; 经过最佳药物治疗LVEF仍≤35%或有症状性VT/VF病史的患者,推荐植入ICD。 对于症状性HFrEF患者,首先给予ACEI和β受体阻滞剂,并强调上调到最大耐受剂量。若无症状说明液体潴留不严重,可适当减少利尿剂的剂量;若仍有症状且LVEF≤35%,可加用(MRA)。,HFrEF患者的药物治疗,若仍有症状且LVEF≤35%,分为以下三种情况: ①若能够耐受ACEI或ARB,可替换为ARNI; ②窦性心律、QRS间期≥130ms,可考虑CRT; ③窦性心律、心率≥70bmp,可加用伊伐布雷定。 对于难治性心衰患者,可考虑地高辛/肼苯哒嗪+硝酸异山梨醇酯/LVAD,/心脏移植; 经上述治疗症状改善者,可减少利尿剂剂量。 与2012年ESC指南相比,新指南主要增加了ARNI并调整了CRT推荐。,症状性HFrEF患者(NYHA II–IV级)推荐的其他药物治疗,,症状性HFrEF患者(NYHA II–IV级)推荐的其他药物治疗,地高辛治疗有症状的心衰并房颤的患者,对减慢快速心室率是有用的,但它仅被推荐治疗 HFrEF 并快速心室率的房颤,而没有其他治疗选择时的患者。 心衰并房颤患者的最佳心室率尚未明确,但主流的证据表明,严格的心室率控制可能是有害的。,症状性HFrEF患者(NYHA II–IV级)推荐的其他药物治疗,HFrEF 的非手术装置治疗(ICD),HFrEF 的非手术装置治疗(CRT),射血分数保留的心衰患者的治疗,还没有一种治疗能证明可降低 HFpEF 和 HFmrEF 患者的发病率和死亡率。这些患 者通常为老年人,治疗的重要目的是缓解症状并改善健康。 治疗 HFmrEF/HFpEF 患者的收缩压,非常重要。β 受体阻滞剂对降低收缩压可能不太有效。 HFpEF和HFmrEF患者的一线口服降糖药应当是二甲双胍。恩格列净的使用与心衰住院和心血管死亡率降低相关。然而,积极的血糖处理可能是有害。 心肌缺血可能诱发症状、发病和死亡,经验性的证据表明,血运重建可改善症状或预后。,心律失常和传导障碍(房颤),,心律失常和传导障碍(室速),,心律失常和传导障碍(心动过缓),,急性心力衰竭,定义: 急性心力衰竭(AHF)是指心衰的症状和/或体征迅速发作或恶化,AHF 是一种需要紧急评估和治疗的威胁生命的临床情况,通常导致急诊住院。,急性心力衰竭分类,根据体格检查,以便检出充血的临床症状/体征(如果存在为“湿”、没有为“干”)和/或外周低灌注(如果存在为“冷”,没有为“温”)。 分为 4 个组: 温和湿(灌注良好和充血)—最常见; 冷和湿(低灌注和充血); 冷和干(低灌注无充血); 温和干(已代偿,灌注良好无充血)。,急性心力衰竭分类,AMI 并发心衰的患者:根据 Killip 和 Kimball 分成: Ⅰ级:没有心衰的临床征象; Ⅱ级:肺底有啰音和第三心音奔马律; Ⅲ级:有明显的急性肺水肿; Ⅳ级:心源性休克,低血压(SBP90mmHg)和外周血管收 缩的表现如尿少、发绀和出汗。,疑似急性心衰处理流程,按诊断流程确诊急性心衰,根据临床评估选择最佳的治疗方法,AHF用于诊断检测的推荐,AHF的实验室检查,常规动脉血气检查并不需要,且应限于氧合作用不能通过指脉氧评估的患者。然而,当需要准确测定O2和CO2分压时,动脉血气分析是有用的。 肌钙蛋白的测定,作为AHF的基础病因,对检出 ACS 是有用的。然而,在绝大多数AHF患者检出的肌钙蛋白浓度升高,通常没有明显的心肌缺血或急性冠脉事件,提示这些患者存在进行性心肌损伤或坏死。 推荐在住院和出院前,每1-2天测定肌酐、BUN和电解质。值得注意的是,根据病情的严重程度,更频繁的检测是合理的。为了评估预后,出院前可以考虑检测BNP。,
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