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2016年高血压指南.ppt

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2016 年高 血压 指南
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2016年高血压指南,心内科 刘敏 2017.08,《2014年中国心血管病报告数据》,全国有心血管病患者2.9 亿: 高血压2.7 亿 脑卒中至少700 万 肺原性心脏病500 万 心力衰竭450 万 心肌梗死250 万 风湿性心脏病250 万 先天性心脏病200 万,中国高血压患病率不断升高,%,%,%,中国居民营养与慢性病状况报告(2015),约2.7亿,我国2次高血压患者 知晓率、治疗率和控制率调查,n=950356 15岁,n=272023 18岁,我国15组人群 知晓率、治疗率和控制率变化,知晓率 治疗率 控制率,,,,近20年来,我国高血压患者的 检出,治疗和控制都取得了显著的进步,中国高血压流行病学变化趋势,高血压与心血管风险,不论采用哪种测量方法,诊室血压、动态血压或家庭血压,血压水平与脑卒中、冠心病事件的风险均呈连续、独立、直接的正相关关系。 与舒张压相比,收缩压与心血管风险的关系更为密切。 目前,冠心病事件迅速增加,但脑卒中仍是我国高血压人群最主要的并发症。,,,脑卒中风险随血压上升迅速升高,80-89岁,70-79岁,脑卒中死亡率(95%CI),收缩压,脑卒中死亡率(95%CI),60-69岁,50-59岁,舒张压,收缩压(mmHg),舒张压(mmHg),我国脑卒中高发,发病率为250/10万,是冠心病事件发病率的5倍,高血压是卒中的首要可控危险因素,1.JNC-7。 2.2010中国高血压指南 3. O'Donnell MJ,et al. Lancet. 2010;376(9735):112-23.,高血压是我国心脑血管疾病 首要危险因素,JAMA. 2004 Jun 2;291(21):2591-9,我国多省市心血管病危险因素队列研究 (Chinese Multi-Provincial Cohort Study,CMCS) 结果,纳入30121名年龄35-64岁的受试者,高血压与哪些因素有关?,高血压的诊断性评估,确定血压水平及其它心血管危险因素 判断高血压的原因,明确有无继发性高血压 寻找靶器官损害以及相关临床情况,高血压定义及测量方法,高血压是一种“心血管综合征”。应根据心血管总体风险,决定治疗措施。应关注对多种心血管危险因素的综合干预 血压测量目前主要有三种方式,诊室血压不能代表整体血压状况,反应不同时段血压的总体水平,诊断晨峰高血压和夜间高血压,评价短时血压变异,观察数日、数周甚至数月、数年血压长期变异情况,评价长时血压变异,2010中国高血压防治指南,高血压的定义,诊室血压:在未用抗高血压药的情况下,非同日3次测量,收缩压≥140和(或)舒张压≥90mmHg,可诊断为高血压。患者既往有高血压史,现正在服抗高血压药,虽血压<140/90mmHg,仍诊断为高血压。 家庭血压≥135/85mmHg。 动态血压白天平均值≥135/85mmHg,或24h平均值≥130/80mmHg诊断为高血压。,家庭自测血压,了解患者生活常态下的血压情况 鉴别白大衣性高血压 改善治疗依从性,推荐使用经过国际标准认证的上臂式电子血压计(ESH, BHS, AAMI),逐步淘汰汞柱血压计。,如何正确测量血压,2. 选择合适大小袖带,至少覆盖上臂臂围的80%。袖带与心脏处于同一水平。将袖带紧贴缚在被测者上臂,袖带下缘应在肘弯上2.5cm。将听诊器胸件置于肘窝肱动脉处,1.被测量者坐在靠背椅上,精神放松,上肢置于桌上,暴露上臂,无紧束衣物,3.水银柱垂直放置,充气阻断脉搏,缓慢放气2-6mmHg/秒。收缩压读数取柯氏音第Ⅰ时相,舒张压读数取柯氏音第V时相。所有读数均应以水银柱凸面的顶端为准;读数应取偶数,首诊时应当测量双臂血压,以较高一侧的读数为准。,血压测量注意事项,测血压前30分钟不吸烟、饮酒、喝茶、喝咖啡,排空膀胱,至少休息5分钟;测压时患者务必保持安静,不讲话。 初诊、血压未达标及血压不稳定的高血压患者,每日早晚各测1次,每次连续测量血压2~3遍,每遍间隔1 min,取两遍血压的平均值记录,因为第一遍测量的血压值往往因突然加压刺激而偏高。 12岁以下儿童、妊娠妇女、严重贫血、甲状腺功能亢进、主动脉关闭不全及柯氏音不消失者,可以柯氏音第ⅠV时相(变音)为舒张压。,分类 收缩压(mmHg) 舒张压(mmHg) 正常血压 120 80 正常高值 120~139 80~89 高血压 ≥140 ≥90 1级高血压(轻度) 140~159 90~99 2级高血压(中度) 160~179 100~109 3级高血压(重度) ≥180 ≥110 单纯收缩期高血压 ≥140 90,血压水平的定义和分类,,,,注:当收缩压与舒张压属不同级别时,应该取较高的级别分类。,中国高血压防治指南2010修订版,和 和/或 和/或 和/或 和/或 和/或 和,高血压患者心血管风险分层,中国高血压防治指南2010修订版,将合并糖尿病患者划为很高危人群,影响高血压患者心血管预后的重要因素,·高血压(1-3级) ·男性55岁;女性65岁 ·吸烟 ·糖耐量受损(2小时血糖7.8-11.0 mmol/L)和/或空腹血糖异 常(6.1-6.9 mmol/L) ·血脂异常:TC≥5.7mmol/L(220mg/dL)或LDL-C 3.3mmol/L (130mg/dL)或HDL-C1.0mmol/L(40mg/dL) ·早发心血管病家族史:(一级亲属发病年龄男性 55岁;女性 65岁) ·腹型肥胖:(腰围:男性≥90cm 女性≥85cm)或肥胖(BMI ≥28kg/m2) ·血同型半胱氨酸升高≥ 10mol/L,心血管危险因素,中国高血压防治指南2010修订版,影响高血压患者心血管预后的重要因素,靶器官损害(TOD),·微量白蛋白尿:30-300mg/24h或 白蛋白/肌酐比: ≥30mg/g(3.5mg/mmol),注:黄色字体为新增或改变;,左心室肥厚 心电图Sokolow-Lyons38mv或Cornell2440mm·mms 超声心动图LVMI男125,女120g/m2 颈动脉超声IMT  0.9mm或动脉粥样斑块 颈-股动脉脉搏波速度12m/s(* 选择使用) 踝/臂血压指数0.9(* 选择使用) 估算的肾小球滤过率降低(eGFR60ml/min/1.73m2)或血清肌酐轻度升高(男性 115-133mol/L或1.3-1.5mg/dl,女性 107-124mol/L或1.2-1.4mg/dl) 微量白蛋白尿:30-300mg/24h或 白蛋白/肌酐:30mg/g(3.5mg/mmol),影响高血压患者心血管预后的重要因素,伴随临床疾患,·微量白蛋白尿:30-300mg/24h或 白蛋白/肌酐比: ≥30mg/g(3.5mg/mmol),注:黄色字体为新增或改变;,高血压治疗的基本原则,高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性“心血管综合征”,常伴有其它危险因素、靶器官损害或临床疾患,需要进行综合干预。 抗高血压治疗包括非药物和药物两种方法,大多数患者需长期、甚至终身坚持治疗。 定期测量血压;规范治疗,改善治疗依从性,尽可能实现降压达标;坚持长期平稳有效地控制血压。,提出了高血压是“心血管综合征”的概念,标准目标:对检出的高血压患者,在非药物治疗的基础上,使用本指南推荐的起始与维持抗高血压药物,特别是那些每日1次使用能够控制24小时血压的降压药物,使血压达到治疗目标,同时,控制其他的可逆性危险因素,并对检出的亚临床靶器官损害和临床疾病进行有效干预。 基本目标:对检出的高血压患者,在非药物治疗的基础上,使用国家食品与药品监督管理局审核批准的任何安全有效的抗高血压药物,包括短效药物每日2-3次使用,使血压达到治疗目标,同时,尽可能控制其它的可逆性危险因素,并对检出的亚临床靶器官损害和临床疾病进行有效干预。,高血压的治疗目标,根据我国国情,设定标准与基本两个治疗目标,血压目标,针对不同人群,细化降压目标值,高血压患者的主要治疗目标是降压达标, 从而最大程度地降低心血管并发症发生与死亡的总体危险,高血压的治疗,健康的生活方式是高血压防治的基石。 合理使用降压药是血压达标的关键。,健康生活方式,服用降压药物,+,二者缺一不可,健康生活方式的意义,初诊高血压的评估干预流程,,初诊高血压,,评估其他危险因素 靶器官损害及兼有临床疾患,,,,,,高危,中危,低危,立即开始 药物治疗,,随访监测血压及其他危险因素1个月,随访监测血压及其他危险因素3个月,,,,,,,,收缩压≥140 舒张压≥90,收缩压140 和舒张压90,收缩压≥140 或舒张压≥90,收缩压140 和舒张压90,,,,,,,,开始药物治疗,继续监测,考虑药物治疗,继续监测,注明:*家庭自测血压平均值比诊室低5mmHg(即家庭135/85相当于诊室的140/90mmHg);,诊室或(家庭*) 多次测血压,诊室或(家庭*) 多次测血压,开始生活方式改善,,,,,,,,,,,,,药物治疗开始后患者的随诊,,,,,,开始抗高血压药物治疗,,难治性高血压转到高血压专科门诊,,,,高血压治疗策略的转变,,,,高血压 治疗目标,高血压治疗主要目标是血压达标,最大程度降低心脑血管病发病率及死亡率,中国高血压防治指南2010修订版,,,,降压药物应用的基本原则,,,,,,,,,小剂量,尽量应用长效制剂,联合用药,个体化,,增加降压效果又不增加不良反应,根据患者具体情况和耐受性及个人意愿或 长期承受能力,选择适合患者的降压药物,小剂量开始,根据需要,逐步增加剂量,使用每日1次给药而有持续24 h降压作用的长效药物,以有效控制夜间血压与晨峰血压,,降压药物应用的基本原则,联合用药: 以增加降压效果又不增加不良反应,在低剂量单药治疗疗效不满意时,可以采用两种或多种降压药物联合治疗。事实上,2级以上高血压为达到目标血压常需联合治疗。 对血压≥160/100 mmHg或中危及以上患者,起始即可采用小剂量两种药联合治疗,或用固定复方制剂。,清晨血压:提升血压管理质量的突破口,清晨是24h中血压最高的时段,清晨是24h中心脑血管事件最高发的时段,清晨血压最容易被忽视,,清晨血压的重要性,此时由睡眠转为觉醒,血压迅速升高,缺血性卒中风险是其他时段的4倍,心血管死亡风险比其他时段增加70%,患者就诊测量血压时,通常已错过了清晨时段,中华心血管病杂志.2014;42(9),清晨高血压的概念,清晨家庭血压测量平均值≥135/85 mmHg和(或)诊室测量血压平均值≥140/90 mmHg,不管其他时段的血压水平是否高于正常。 多见于新诊断以及已经接受降压治疗的高血压患者。,广义的清晨高血压人群更广,且与靶器官损害和心脑血管事件关系更密切,故本建议中主要采用广义的清晨高血压概念。,中华心血管病杂志.2014;42(9),,家庭血压监测获得《建议》优先推荐,中华心血管病杂志.2014;42(9),,,家庭测量清晨血压三大要点,应该在起床后0.5-1.0小时内进行,通常在6:00-10:00之间。 应尽可能在服药前、早饭前测量血压。 测量血压前应排空膀胱,并尽可能取坐位。 家庭测量清晨血压值通常低于诊室血压,其诊断标准为135/85 mmHg。,中华心血管病杂志.2014;42(9),,《建议》提供了3种清晨血压管理模式,群体管理模式 (社区),个体管理模式 (医院),三种清晨血压管理模式的特点,中华心血管病杂志.2014;42(9),,,《建议》提出的清晨血压管理流程,中华心血管病杂志.2014;42(9),,常用的降压药物包括五类: 1、钙通道阻滞剂 2、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) 3、血管紧张素受体阻滞剂(ARB) 4、利尿剂 5、受体阻滞剂 这五类药物及其低剂量固定复方制剂,均可作为降压治疗的初始用药或长期维持用药,单药或联合治疗。,常用降压药种类的临床选择,利尿剂,噻嗪类:氢氯噻嗪、吲达帕胺(寿比山) 髓袢类:呋塞米(速尿)、托拉塞米 保钾利尿剂:螺内酯(安体舒通),利尿剂,作用机制: 促进肾脏排出体内的钠盐和水分,降低血容量,从而降低血压。 数周后主要是通过降低血管平滑肌内Na+的含量,使Na+-Ca2+交换减少Ca2+内流↓→降低血管平滑肌对缩血管物质的敏感性。,利尿剂,利尿剂,临床应用指征: 噻嗪类利尿剂价格便宜、疗效肯定,特别适用于轻中度高血压、老年单纯性收缩期高血压、肥胖及高血压合并心力衰竭的患者。 在联合用药中,其它降压药单药治疗无效时,加用利尿剂,疗效显著。与利尿剂联用有效的药物有:β受体阻滞剂、ACEI、ARB、钙拮抗剂。,副作用: 小剂量使用通常安全有效,长期大剂量使用可能产生: 低钾血症 胰岛素抵抗 脂质代谢紊乱。 吲达帕胺没有糖代谢和脂质代谢紊乱的不良反应。,利尿剂,,CCB(钙拮抗剂),作用机制: 抑制血管平滑肌细胞Ca2+进入细胞内,细胞内Ca2+浓度下降,血管扩张,总外周血管阻力降低。,CCB(钙拮抗剂),临床应用指征: 适用于各种类型的高血压患者。 尤其适用于老年高血压、高血压合并周围血管疾病、妊娠、单纯收缩期高血压、冠心病心绞痛、肺心病、糖耐量异常、肾脏损害的患者。 对糖代谢和脂质代谢无不良影响。,CCB(钙拮抗剂),副作用: 二氢吡啶类钙拮抗剂副作用主要有反射性心动过速,头痛、面红、外踝水肿、便秘等,但长效及控释制剂的副作用轻微。 非二氢吡啶类钙拮抗剂副作用主要有降低心率、抑制心肌收缩力等。,CCB(钙拮抗剂),注意事项: 不稳定型心绞痛、急性心肌梗死和心功能不全时不用短效二氢吡啶类钙拮抗剂。 非二氢吡啶类钙拮抗剂不宜与β受体阻滞剂合用。,ACEI单药应用,ACEI(血管紧张素转换酶抑制剂),血管紧张素原,,ANgⅠ,,ANgⅡ,,,ATⅠ受体,ATⅡ受体,,,,结构重塑,,器官损伤,ACE,肾素,,高血压,ACEI,ANg 血管紧张素,ACE 血管紧张素转换酶,AT 血管紧张素受体,,,循环,组织,ARB,作用机制,ACEI(血管紧张素转换酶抑制剂),临床应用指征: 可用于治疗各级高血压。 尤其适用于高血压伴有左心室肥厚、左心室功能不全或心力衰竭、心肌梗死后心室重构、糖尿病伴微量蛋白尿。 降低血压的同时不影响心率、糖代谢和脂代谢。,ACEI(血管紧张素转换酶抑制剂),副作用: 最常见干咳。 首剂低血压反应、高钾血症。 严重而罕见的副作用为血管神经性水肿。,ACEI(血管紧张素转换酶抑制剂),注意事项: 妊娠妇女绝对禁用,因可致胎儿畸形。 肾血管性高血压尤其是双侧肾动脉狭窄者禁用,因急性肾缺血肾小球灌注压不足而引起急性肾损伤。 应用ACEI治疗前应检测血钾、血肌酐。 一般不与保钾利尿药合用以免发生高钾血症,与噻嗪类利尿剂合用无需常规补钾。,常用ARB单药应用,ARB(血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂),ARB适应证与禁忌证同ACEI。 用于对ACEI不能耐受的患者。 注意事项见ACEI。,β阻滞剂单药应用表,非选择性β-受体阻滞剂 普萘洛尔(心得安) 选择性β1-受体阻滞剂 美托洛尔(倍他洛克) 比索洛尔(博苏) 阿替洛尔(安酰心胺) α、β-受体阻滞剂 拉贝洛尔(柳胺苄心定) 卡维地洛(金络),β-受体阻滞剂,作用机制: 通过选择性的与β-受体结合产生多种降压效应,如降低心输出量、减少肾素释放及中枢交感神经冲动等。,β-受体阻滞剂,β-受体阻滞剂,临床应用指征: 主要用于轻、中度高血压,尤其在静息心率较快(80次/分)的中青年患者中或合并心绞痛时。 高血压合并心绞痛心肌梗死后、快速心律失常、充血性心力衰竭。 与二氢吡啶类钙拮抗剂联用,可以增加降压效果及减少副作用。,β-受体阻滞剂,副作用: 常见:疲劳、头痛、头晕、肢体寒冷,常见于非选择性β受体阻滞剂。 少见:对哮喘患者可能诱发支气管痉挛,心力衰竭加重,睡眠障碍。 罕见:房室传导时间延长、肌肉痉挛、血小板减少、皮肤过敏、阳萎及性功能减退等。,β-受体阻滞剂,注意事项: 用药前心率低于55次/分、Ⅱ度以上房室传导阻滞时,禁用β受体阻滞剂。 停用β受体阻滞剂可发生停药的反跳现象,故在缺血性心脏病及高血压治疗中应逐渐停用。 应用β受体阻滞剂后心率下降为药物的治疗作用,但若心率低于50次/分,应减量或停药。 哮喘、严重慢性阻塞性肺病的患者禁用。,固定配比复方制剂: 是常用的一组高血压联合治疗药物。通常由不同作用机制的两种降压药组成,也称为单片固定复方制剂。 与分别处方的降压联合治疗相比,其优点是使用方便,可改善治疗的依从性及疗效,是联合治疗的新趋势。 对2或3级高血压或某些高危患者可作为初始治疗的药物选择之一。 应用时注意其相应组成成分的禁忌症或可能的不良反应。,,,,固定配比复方制剂,传统复方制剂,新型复方制剂,降压药与非降压药物 组成的复方制剂,复方利血平(复方降压片)、复方利血平氨苯蝶啶片(降压0号)、珍菊降压片等,ACEI+噻嗪类利尿剂;ARB+噻嗪类利尿剂; 二氢吡啶类CCB﹢ARB;二氢吡啶类CCB+β受体阻滞剂;噻嗪类利尿剂+保钾利尿剂,二氢吡啶类CCB﹢他汀、ACEI+叶酸,固定复方制剂,a受体阻滞剂单药应用,α-受体阻滞剂,作用机制: 选择性阻滞中枢神经系统释放的儿茶酚胺与突触后α1-受体相结合,通过扩张血管产生降压效应。,α-受体阻滞剂,临床应用指征: 主要用于轻、中度高血压。 该药最大优点是没有明显的代谢不良反应,可用于糖尿病、周围血管病、哮喘及高脂血症的高血压患者。,α-受体阻滞剂,副作用: 主要的副作用为体位性低血压,尤其多见于老年单纯性收缩期高血压、脑血管病患者,故应用过程中应监测立位血压。,α-受体阻滞剂,注意事项: 为防止体位性低血压,首剂应减半,并在入睡前服用。 由于α受体阻滞剂常见恶心、呕吐、腹痛等胃肠道症状,所以高血压合并胃炎、溃疡病患者慎用。,,F C+A A+D C+B C+D,C+A A+D C+D C+B F,C+D+A C+A+B C+A+α,C+D+A C+A+B D+A+α,C A D B,,确诊高血压,血压160/100mmHg 低危患者,血压≥160/100mmHg ; 高危患者(伴心脑血管病或糖尿病),,,对象,第一步,,,第二步,,,加其它降压药,如可乐定等,第三步,注:A:ACEI或ARB;B:β受体阻滞剂;C:二氢吡啶类钙通道阻滞剂;D:噻嗪类利尿剂; α: α受体阻滞剂。 ACEI:血管紧张素转换酶抑制剂;ARB:血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂;F:低剂量固定复方制剂。 第一步均为小剂量开始,药物治疗后血压未达标者,可使原药基础上加量或另加一种降压药,如血压达标,则维持用药;第二步也是如此。,,,,联合治疗,单药治疗,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,降压治疗流程,强调血压≥160/100mmHg或高危患者起始联合,联合治疗方案推荐参考,明确优化的联合治疗方案的推荐 提出固定配比复方是治疗的新趋势,降压药的联合应用,CCB的联合应用,特点: CCB 联合ARB/ACEI,前者直接扩张动脉,后者通过阻断RAAS,既扩张动脉又扩张静脉,同时CCB 产生的踝部水肿,可被ACEI或ARB消除。 二氢吡啶类CCB 具有扩张血管和轻度增加心率作用,抵消了β受体阻滞剂缩血管及减慢心率作用。,《中国高血压防治指南(2010)》,降压药的联合应用,利尿剂的联合应用,特点 利尿剂常作为联合用药的基本药物使用,它能够加强其他降压药物的降压疗效,优势互补。 这种强化作用依赖于利尿剂减少体液容量以及预防其他降压药物应用后液体潴留作用。 利尿剂与β 受体阻滞剂联合应用可能增加糖尿病易感人群的新发糖尿病风险,因此应尽量避免该两种药物联合使用。,《高血压合理用药指南》,降压药的联合应用,ACEI/ARB的联合应用,特点: ACEI/ARB可抑制噻嗪类利尿剂所致低血钾等不良反应,利尿剂亦减少ACEI/ARB扩血管时引起的水钠潴留。 ACEI/ARB可抑制二氢吡啶类CCB引起下肢水肿等不良反应。 目前不推荐ARB+β受体阻滞剂,避免使用ACEI+ARB联合治疗,因为ARB+β受体阻滞剂降压机制部分重叠,降压效果不能显著增加(1+1<2);而ACEI+ARB有增加高钾血症的风险,且对心血管及肾脏保护无协同作用。,《高血压合理用药指南》,特殊人群降压治疗,老年高血压的定义,2006年WHO建议根据各国社会经济学背景确定老年人的年龄切点,即发达国家(如欧美国家)以≥65岁作为老年人的年龄界限,而发展中国家则为≥60岁。 1982年起我国采用≥60岁作为老年期年龄切点。 老龄化社会定义:国际上通用的标准是将65岁及以上老年人口占总人口的比重≥ 7%或60岁及以上人口≥ 10%,作为进入老龄化社会的标准。,老年高血压,根据1999年WHO/ISH高血压防治指南 老年高血压的定义:年龄≥60岁、血压持续或3次以上非同日坐位收缩压≥140mmHg和(或)舒张压≥90mmHg。 老年单纯收缩期高血压(ISH)的定义:收缩压≥140mmHg,舒张压<90mmHg。,老年高血压患病率,Framingham心脏研究显示,年龄90%。 2002 年卫生部全国居民营养与健康状况调查资料显示,我国≥60岁人群高血压的患病率为49%,显著高于中青年人群。,老年高血压的临床特点,收缩压增高为主 脉压增大 血压波动大 易发生体位性低血压 常见血压昼夜节律异常 常与多种疾病并存,并发症多 诊室高血压 继发性高血压容易漏诊,老年高血压合并脑卒中,急性缺血性脑卒中发病24小时内降压治疗应谨慎,一般先处理焦虑、疼痛、恶心呕吐和颅压增高等情况。若血压持续升高≥200/110mmHg,可选择静脉降压药物缓慢降压(24小时降压幅度15%),并严密观察血压变化。 准备溶栓治疗者,血压应控制在180/100mmHg以下。 急性脑出血SBP≥180/100mmHg时应给予降压治疗,目标血压为160/90mmHg。 有高血压病史且正在服用降压药者,如病情平稳,可于卒中发病24小时后恢复使用降压药物。 缺血性脑卒中和TIA患者应评估脑血管病变情况,血压控制目标为140/90mmHg。 双侧颈动脉狭窄≥70%或存在严重颅内动脉狭窄时降压治疗应谨慎,收缩压一般不应150mmHg。,高血压急症,高血压急症(hypertensive emergencies)是指原发性或继发性高血压患者,在某些诱因作用下,血压突然和显著升高(一般超过180/120mmHg),同时伴有进行性心、脑、肾等重要靶器官功能不全的表现。 包括高血压脑病、颅内出血(脑出血和蛛网膜下腔出血)、脑梗死、急性心力衰竭、肺水肿、急性冠状动脉综合征(不稳定型心绞痛、急性非ST段抬高和ST段抬高心肌梗死)、主动脉夹层动脉瘤、子痫等,2010中国高血压防治指南,高血压急症,应注意血压水平的高低与急性靶器官损害的程度并非成正比。 一部分高血压急症并不伴有特别高的血压值,如并发于妊娠期或某些急性肾小球肾炎的患者,但如血压不及时控制在合理范围内会对脏器功能产生严重影响,甚至危及生命,处理过程中需要高度重视。 并发急性肺水肿、主动脉夹层动脉瘤、心肌梗死者,即使血压仅为中度升高,也应视为高血压急症。,2010中国高血压防治指南,高血压亚急症,高血压亚急症(hypertensive urgencies)是指血压显著升高但不伴靶器官损害。 患者可以有血压明显升高造成的症状,如头痛,胸闷,鼻出血和烦躁不安等。 相当多数的患者有服药顺从性不好或治疗不足。,2010中国高血压防治指南,高血压急症和亚急症,高血压急症治疗原则: 及时降低血压,静脉滴注给药,病情允许及早口服降压药物 控制性降压:开始1h内将平均动血压降低不超过25%,2-6h内血压降至约160/100mmHg左右,24-48h内降至正常,主动脉夹层应将SBP 迅速降至100-110mmHg 左右。 合理选择降压药物:起效迅速、半衰期短、副作用小,静脉用药如硝普钠、硝酸甘油、尼卡地平 高血压亚急症治疗原则: 24-48h内降低血压,口服快速起效降压药,常用高血压急症静脉注射用降压药,降压药 剂量 起效 持续 不良反应 硝普钠 10-200ug/min 立即 1-2分 恶心、呕吐、肌颤、出汗 硝酸甘油 5-200ug/min 2-5分 5-10分 头痛、呕吐 尼卡地平 0.5-10ug/kg/min 5-10分 1-4小时 心动过速、头痛、潮红 拉贝洛尔 20-100mg IV 5-10分 3-6小时 恶心、呕吐、头麻、支 0.5-2.0mg/min 气管痉挛、传导阻滞、 24小时不超过300mg 体位性低血压,2010中国高血压防治指南,难治性高血压,妊娠高血压降血压治疗的策略,非药物措施(限盐、富钾饮食、适当活动、情绪放松)是妊娠合并高血压安全的,有效的治疗方法,应作为药物治疗的基础。 妊娠期间的降压用药不宜过于积极,治疗的主要目的是保证母子安全和妊娠的顺利进行。治疗的策略、用药时间的长短及药物的选择取决于血压升高的程度,以及对血压升高所带来危害的评估。 在接受非药物治疗措施以后,血压≥150/100mmHg时应开始药物治疗,治疗目标是将血压控制在130~140/80~90mmHg。,常用妊娠合并高血压的治疗药物,代谢综合征,我国代谢综合征患病率随着年龄增加而升高,至65岁达高峰,50岁之前男性高于女性,而50岁之后则相反;此外,还存在显著的地区差异,北方高于南方(14.6% vs 10.9%), 城市高于农村(9.7% vs 4.6%)。 诊断标准:我国成人代谢综合征诊断如下:腰围,男性≥90 cm, 女性≥85 cm; BP≥130/85 mmHg,或有高血压病史; TG≥1.7 mmol/L; HDL-c 1.04 mmol/L; 空腹血糖≥ 6.1 mmol/L, 糖负荷2h血糖≥7.8 mmol/L, 或有糖尿病史。满足上述3项者即可作出诊断。 我国代谢综合征主要类型以肥胖合并高血压和血脂异常最为常见,占53.7%,其次为肥胖合并糖代谢异常和高血压,占30.5%。,儿童与青少年高血压,诊断:儿童测量坐位右上臂肱动脉血压。选择合适袖带对于儿童血压的准确测量非常重要。建议实际测量中同时记录K4和K5。 治疗:绝大多数高血压儿童通过非药物治疗即可达到血压控制目标 。 高血压儿童如果合并下述1种及以上情况,则需要开始药物治疗: 出现高血压临床症状,继发性高血压,出现高血压靶器官的损害, 糖尿病,非药物治疗6个月后无效者。 儿童高血压药物治疗的原则是从单一用药、小剂量开始。ACEI或ARB和CCB在标准剂量下较少发生不良反应,通常作为首选的儿科抗高血压药物。利尿剂通常作为二线抗高血压药物或与其他类型药物联 合使用,解决水钠潴留及用于肾脏疾病引起的继发性高血压;其他种类药物如α受体阻滞剂和β受体阻滞剂,因为副作用的限制多用于严重高血压和联合用药。,继发性高血压(secondary hypertension),定义:由某些确定的疾病或病因引起的血压升高 主要病因 肾实质性高血压 肾血管性高血压 原发性醛固酮增多症 嗜铬细胞瘤 皮质醇增多症 主动脉缩窄 睡眠呼吸暂停低通气综合征,鉴别诊断,以下几种情况应警惕继发性高血压的可能,①高血压发病年龄<30岁; ②重度高血压(高血压3级); ③降压效果差,血压不易控制; ④血尿、蛋白尿或有肾脏疾病史; ⑤夜间睡眠时打鼾并出现呼吸暂停; ⑥血压升高伴肢体肌无力或麻痹,常呈周期性发作,或伴自发性低血钾; ⑦阵发性高血压,发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等; ⑧下肢血压明显低于上肢,双侧上肢血压差值>20mmHg,股动脉等搏动减弱或不能触及; ⑨长期口服避孕药者。,病因: 急、慢性肾小球肾炎 糖尿病肾病 慢性肾盂肾炎 多囊肾和肾移植后等 发病机制: 肾单位大量丢失,导致水钠潴留和细胞外容量增加 RAAS激活与排钠激素减少 高血压又加重肾小球囊内压,加重肾脏病变,肾实质性高血压,治疗: 严格控制钠盐摄入,<3g/d 通常需要3种以上降压药物联用,将血压控制在130/80mmHg以下 联合治疗方案应包括ACEI或ARB,肾实质性高血压,是单侧或双侧肾动脉主干或分支狭窄引起的高血压 病因: 多发性大动脉炎 肾动脉纤维肌性发育不良 动脉粥样硬化 发病机制: 肾动脉狭窄导致肾脏缺血,激活RAAS,肾血管性高血压,诊断: 临床表现为迅速进展或突然加重的高血压应疑及本病 多有舒张压中、重度升高 上腹部或背部肋脊角可闻及杂音 肾动脉多普勒超声、放射核素肾图、肾动脉CT及MRI有助于诊断. 肾动脉造影可明确诊断,肾血管性高血压,治疗: 经皮肾动脉成形术 手术治疗:血运重建;肾移植;肾切除 药物治疗:不适宜上述治疗的可采用药物治疗 双侧肾动脉狭窄、肾功能已受损或非狭窄侧肾功能较差的患者禁用ACEI或ARB,肾血管性高血压,病因及发病机理: 肾上腺皮质增生或肿瘤分泌过多的醛固酮,导致水钠潴留所致。 诊断: 多数患者长期低血钾,有无力、周期性麻痹、烦渴、多尿等症, 血压轻、中度升高,1/3表现为顽固性高血压。 实验室检查低血钾、高血钠、代碱、血浆肾素活性降低,血浆和尿醛固 酮增多(血浆醛固酮/肾素活性比值增大) 超声、放射性核素、CT、MRI可确定病变性质和部位。 治疗:肾上腺皮质腺瘤或癌肿:首选手术治疗 肾上腺皮质增生:肾上腺大部切除,术后仍需降压治疗,宜选择螺内酯和长效钙拮抗剂,原发性醛固酮增多症,发病机制: 嗜铬细胞间歇或持续释放过多肾上腺素、去甲肾上腺素、多巴胺 诊断: 典型的发作表现为阵发性血压升高伴心动过速、头痛、出汗、面色苍白 此时血、尿儿茶酚胺及其代谢产物VMA显著升高 超声、放射性核素、CT或磁共振等可作定位诊断 治疗: 大多为良性,10%为恶性, 手术切除效果好;不能手术者选用α和β受体阻滞剂联合降压,嗜铬细胞瘤,嗜铬细胞瘤危象,首选酚妥拉明1-5mg快速静注 待SBP降至160mmHg,DBP降至100mmHg后静滴维持:0.5-1mg/min 阻滞剂不能单独使用,病因:先天性或多发性大动脉炎 诊断: 上肢血压增高而下肢血压不高或反而降低,腹部听诊血管杂音 主动脉造影可确定诊断 治疗:介入扩张支架植入或血管手术方法,主动脉缩窄,皮质醇增多症,发病机制: 促肾上腺皮质激素过多导致肾上腺皮质增生或者肾上腺皮质腺瘤,引起糖皮质激素过多所致。 临床特点: 高血压、满月脸、水牛背、向心性肥胖、皮肤紫纹、毛发增多、血糖增高等。 诊断: 实验室:24小时尿17羟或17酮类固醇增高。 肾上腺超声、CT。 治疗:手术、放疗、药物,药物利尿剂或与其他降压药物联用。,睡眠呼吸暂停低通气综合征,指成人在7小时的夜间睡眠时间内,至少有30次呼吸暂停及低通气,和(或)呼吸暂停低通气指数大于5次/h。 呼吸暂停 指口和鼻气流均停止至少10秒以上 低通气呼吸气流降低至正常气流强度50%以下,并伴有4%氧饱和度(SaO2)的下降 睡眠呼吸暂停低通气指数指每小时睡眠时间内呼吸暂停加上低通气的次数 多导睡眠监测-金标准,睡眠呼吸暂停低通气综合征,分型 : (1)阻塞性 (2)中枢性 (3)混合性,阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征( OSAHS ),OSAHS与高血压的相关性: 1、 OSAHS是独立于年龄、体重、饮食、遗传等原因的高血压发病因素之一,是高血压发生发展的重要危险因素。 2、高血压患者中阻塞性睡眠呼吸暂停综合征发病率30%~50%,OSAHS患者中高血压患病率50%~80%,而一般人群中高血压患病率20%,说明两者的关系十分密切。,阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征( OSAHS ),OSAHS与高血压的发生机制 : 1、OSAHS最显著的病理生理变化是低氧血症和高碳酸血症,伴有睡眠中的觉醒及睡眠结构的改变。 2、OSAHS影响高血压的可能机制:肥胖、交感神经活性和血浆儿茶酚胺的水平增加、胰岛素抵抗、内皮功能受损。,阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征( OSAHS ),病因治疗 口腔矫治器:轻中度OSAHS 气道内正压通气治疗:中重度OSAHS 外科治疗:鼻、咽、颚、颌解剖异常 药物治疗,,治疗 1)减肥、控制饮食和体重、适当运动; 2)戒酒、戒烟、停用镇静催眠药物及其它可引起或加重OSAHS的药物; 3)侧卧位睡眠; 4)适当抬高床头; 5)白天避免过度劳累。,阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征( OSAHS ),阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征( OSAHS ),治疗: 1、对于同时患有OSAS和高血压的患者,要通过有效的方法改善睡眠期间的呼吸暂停,呼吸暂停的好转有利于减少血压增高,尤其是夜间血压升高。 2、还要对高血压进行治疗,降压可拮抗RAAS系统、改善胰岛素抵抗和内皮细胞的功能,改善睡眠质量。 3、降压时要考虑24h的降压效果和对睡眠各阶段的降压作用。 4、首选ACEI和ARB类降压药物,2010年中国高血压防治指南9项要点,1.我国人群高血压患病率仍呈增长态势,每5个成人中就有1人患高血压;估计目前全国高血压患者至少2亿;但高血压知晓率、治疗率和控制率较低。 2.高血压是我国人群脑卒中及冠心病发病及死亡的主要危险因素。控制高血压可遏制心脑血管疾病发病及死亡的增长态势。 3.我国是脑卒中高发区。高血压的主要并发症是脑卒中,控制高血压是预防脑卒中的关键,知晓率、治疗率和控制率的根本。,4.降压治疗要使血压达标,以期降低心脑血管病的发病和死亡总危险。一般高血压患者降压目标为140/90 mm Hg以下;在可耐受情况下还可进一步降低。 5.钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、噻嗪类利尿剂、ß受体阻滞剂以及由这些药物所组成的低剂量固定复方制剂均可作为高血压初始或维持治疗的药物选择。联合治疗有利于血压达标。 6.高血压是一种“心血管综合征”。应根据心血管总体风险,决定治疗措施。应关注对多种心血管危险因素的综合干预。,7.高血压是一种“生活方式病”,认真改变不良生活方式,限盐、限酒、控制体重,有利于预防和控制高血压。 8.关注儿童与青少年高血压,预防关口前移;重视继发性高血压的筛查与诊治。 9. 加强高血压社区防治工作,定期测量血压、规范管理、合理用药,是改善我国人群高血压知晓率、治疗率和控制率的根本。,,,高血压,冠心病,,高血压的危害,大动脉及周围动脉病变,脑血管疾病,肾脏疾病,谢谢!,血压治疗目标,一般高血压患者 140/90 mmHg 高血压伴慢性肾病 130/80 mmHg 高血压伴糖尿病 130/80 mmHg 高血压伴冠心病 130/80 mmHg 高血压合并心力衰竭 130/80 mmHg 高血压伴脑卒中 140/90 mmHg 老年高血压 SBP150 mmHg,常用的降压药物包括五类,1、钙通道阻滞剂 2、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) 3、血管紧张素受体阻滞剂(ARB) 4、利尿剂 5、受体阻滞剂 这五类药物及其低剂量固定复方制剂,均可作为降压治疗的初始用药或长期维持用药,单药或联合治疗。,继发性高血压主要病因,肾实质性高血压 肾血管性高血压 原发性醛固酮增多症 嗜铬细胞瘤 皮质醇增多症 主动脉缩窄 睡眠呼吸暂停低通气综合征,什么是药物谷峰比值(T/P)比率,药物谷峰比值(T/P)=降压药疗效最低时血压下降值/降压药疗效最大时血压下降值,以百分比或1表示。 T/P可以反映降压药疗效持续时间长短,比值越高表明药物作用越持久。 国家药品食品监督管理局规定,T/P大于50%的降压药物方可称为长效降压药。 谷峰比值高的长效降压药在偶尔漏服一次时也有一定降压作用,这对于普遍发生漏服药物现象的高血压患者具有重要的保护作用,避免清晨危险事件的发生。,降压T/P比率的意义,T/P比率反映药物降压作用的稳定性与持续性。 高T/P比率表明药物的降压作用在给药间期内波动小 T/P比率低于50%的药物应每天多次给药,而比率为50-66%或更高者可以每天一次给药。,高血压非药物治疗措施及效果,,动态血压相关定义,老年高血压的临床特点,收缩压增高为主 脉压增大 血压波动大 易发生体位性低血压 常见血压昼夜节律异常 常与多种疾病并存,并发症多 诊室高血压 继发性高血压容易漏诊,1. 收缩压增高为主,老年人收缩压水平随年龄增长升高,而舒张压水平在60岁后呈现降低的趋势。 老年人群收缩压增高更常见,ISH是老年高血压最常见类型,60岁以上占65%,70岁以上约90% 。 大量流行病学与临床研究显示,收缩压与心脑肾等靶器官损害的关系更为密切,收缩压水平是心血管事件更重要的独立预测因素。,2. 脉压增大,脉压是反映动脉弹性功能的指标,脉压增大是老年高血压的重要特点。研究表明,脉压增大是重要的心血管事件预测因子。 Syst-China、Syst-Eur和EWPHE等老年人高血压研究显示,60岁以上老年人的基线脉压与总死亡、心血管性死亡、脑卒中和冠心病发病均呈显著正相关。 我国的研究提示,老年脑血管病患者脉压水平与脑卒中复发密切相关。,3.血压波动大,随着年龄增长,老年患者的压力感受器敏感性降低,而动脉壁僵硬度增加,血管顺应性降低,随情绪、季节和体位变化血压易出现较明显波动。 老年人血压波动范围大,影响血压总体水平和治疗效果的评价,增加降压治疗的难度,在选择降压药物需特别谨慎。 老年高血压患者常伴有左心室肥厚、室性心律失常、冠状动脉以及颅内动脉病变等,血压急剧波动时,可显著增加严重不良心血管事件的危险。,4.易发体位性低血压,体位性低血压定义:从卧位改变为直立体位的3分钟内,SBP下降≥20mmHg或DBP下降≥ 10mmHg,同时伴有低灌注的症状。JNC-7的定义:由卧位转为直立位后SBP下降≥10mmHg且伴有头晕或晕厥等脑循环灌注不足的表现。 老年人自主神经系统调节功能减退,尤其当高血压伴有糖尿病、低血容量,或应用利尿剂、扩血管药物及精神类药物时更易发生体位性低血压。 老年人高血压的诊断与疗效监测过程中需要测量立位血压。,5. 常见血压昼夜节律异常,健康成年人的血压水平表现为昼高夜低型,夜间血压水平较日间降低10%-20%(即杓型血压节律) 老年高血压患者常伴有血压昼夜节律的异常,表现为夜间血压下降幅度20%(超杓型),甚至表现为夜间血压不降反较白天升高(反杓型),使心、脑、肾等靶器官损害危险性显著增加。 老年高血压患者非杓型血压发生率可高达60%以上。与年轻患者相比,老年人靶器官损害程度与血压的昼夜节律关系更为密切。,6. 常与多种疾病并存,并发症多,老年高血压常伴发动脉粥样硬化性疾病,如冠心病、脑血管病、外周血管病、缺血性肾病,及血脂异常、糖尿病、老年痴呆等疾患。 若血压长期控制不理想,更易发生或加重靶器官损害,显著增加心血管死亡率与全因死亡率。 老年患者中脑血管病变较常见,应注意筛查评估,若患者存在≥70%的双侧颈动脉狭窄或伴有严重颅内动脉狭窄,过度降压治疗可能会增加缺血性卒中的危险。,7. 诊室高血压,又称为白大衣高血压。老年人诊室高血压更多见,易导致过度降压治疗。 对于诊室血压增高者应加强监测血压,鼓励患者家庭自测血压。 必要时动态血压监测评估除外诊室高血压。,8.继发性高血压,老年高血压患者继发性高血压较常见,如肾血管性高血压、肾性高血压、嗜络细胞瘤以及原发性醛固酮增多症。 老年人血压在短时内突然升高、原有高血压突然加重、或应用多种降压药物治疗后血压仍难以控制,应注意除外继发性高血压。 阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAS) 可导致或加重老年人的高血压,表现为夜间睡眠及晨起血压升高,血压昼夜节律改变。 老年人常因多种疾病服用多种药物治疗,应注意由某些药物(如非甾体类抗炎药等)引起的高血压。,9.隐匿性高血压,隐匿性高血压(Masked Hypertension)是指患者在诊室内血压正常,动态血压监测或家庭自测血压升高的临床现象。 其心血管疾病和卒中的发病率和病死率与持续性高血压患者相近。其中,夜间高血压更容易被漏诊并导致靶器官损害。,老年高血压合并肾功能不全,血压控制目标为130/80mmHg,80 岁以上高龄老年患者140/90mmHg。 若无禁忌证首选 ACEI 或 ARB,可降低蛋白尿,改善肾功能,延缓肾功能不全进展,减少终末期肾病。 严重肾功能不全时选用袢利尿剂。,
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