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2014 欧洲 低钠血症 诊疗 临床 实践 指南 解读
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·指南 解 读 · 2014 欧洲低钠血症诊疗临床实践指南解读 张劭 夫 山东大学附属千佛山医院呼吸内科 ( 山东 济 南 250014) DOI: 10.7507/1671-6205.2015027 通信作 者 : 张劭夫 , E-mail: zhangshaofu625@ sina. com 低钠血症的定义为 血清钠低于 135 mmol/L, 为 临床最常见的水盐失衡类型 , 其发生率约占住院患 者的 30%, 因其涉及临床学科较广而备受临床医生 的关注 。欧洲危重病学会 ( ESICM) 、欧洲内分泌学 会 ( ESE) 和以欧洲最佳临床实践 ( European Renal Best Practice, ERBP) 为代表的欧洲肾脏病协会和欧 洲透析与移植协会 ( ERA-EDTA) 共同制定了欧洲低 钠血症临床诊疗指南 [ 1] 。现将其要点介绍如下 。 一 、低钠血症的病理生理 根据低钠血症的病理生理学机制 , 可 将 其 分类 : ( 1) 假性低钠血症 。( 2) 非低渗性低钠血症 : ①等渗 性低钠血症 ; ②高渗性低钠血症 。( 3) 低渗性低钠 血症 。 1. 假性低钠血症 : 正常血浆含 7% 容积的固相 物质 ( 即含水量为 93%) 。在实际检验时 , 为了减少 所需血标本量 , 通常在检测前对血清标本进行稀释 。 因稀释仅对溶液的液相部分而言 , 固相部分无法稀 释 , 当血液中固相物质如脂肪和蛋白增加 , 所计算的 离子水平将被低估 。直接用血气分析的电位测定法 测定血钠 , 因不必稀释标本 , 故结果可靠 。假性低钠 血症的血渗透压正常 。妊娠期间 , 血清钠可能降低 4 ~5 mmol/L。 2. 非低渗性低钠血症 : 血清含有其他渗透性物 质使有效渗透压增加 , 吸引细胞内的水至细胞外液 而导致细胞外液稀释所致低钠血症 。 3. 低渗性低钠血症 : 测得的血清渗透压 < 275 mOsm/kg常提示为低渗性低钠血症 , 因为有效 渗透压不会高于总的或测得的渗透压 。根据患者的 循环血量状况 , 低渗性低钠血症又分为 : ( 1) 低渗低 容量低钠血症 ; ( 2) 低渗等容量低钠血症 ; ( 3) 低 渗 高容量低钠血症 。 指南 主要涉及低渗性低钠血症 , 故需首先建立 区分高渗与非高渗的临床标准 。指南推荐的对低渗 性低钠血症临床评价的鉴别程序为 : ( 1) 首先检测并 解释尿渗透压 : 如果尿渗透压 ≤100 mOsm/kg, 可认为 水摄入相对过量是低渗性低钠血症的原因 ; ( 2) 如果 尿渗透压 >100 mOsm/kg, 推荐同时在采取血液标本 的基础上分析尿钠浓度 ; ( 3) 如果尿钠浓度 ≤ 30 mmol/L, 推荐接受有效循环血量降低为低渗性 低钠血症的原因 ; ( 4) 如果尿钠浓度 > 30 mmol/L, 建议评估细胞外液状况和利尿剂的应用 , 以进一步 明确低钠血症的可能原因 ; ( 5) 不建议检测加压素 用于诊断抗利尿激素分泌异常综合征 ( SIADH) 。 尽管尚无理想评价加压素活性的精确的诊断研究 , 但是尿渗透压 ≤100 mOsm/kg 几乎总是表明因水摄 入过多所导致的最大尿液稀释 。由于检测尿液渗透 压是一项简便易行地证实过量水摄入的方法 , 指南 推荐将测量尿渗透压作为低钠血症诊断的第一步 。 如果尿渗透压 > 100 mOsm/kg, 则需进一步确定低 钠血症为高血容量 、等容量还是低血容量 。研究表 明 30 mmol/L 是区分低循环容量与等容和高容的阈 值 [ 2-3] 。低钠血症诊断流程见图 1。 二 、低钠血症的诊断 ( 临床 分 类 ) 1. 根据血钠浓度分类 : 轻度 ( mild) 低钠血症 : 血 钠 130 ~135 mmol/L; 中度 ( moderate) 低钠血症 : 血 钠 125 ~129 mmol/L; 重度 ( profound) 低钠血症 : 血 钠 <125 mmol/L。 2. 根据发生时间分类 : 急性低钠血症 <48 h, 慢 性低钠血症 ≥48 h。如果不能对其分类 , 除非有临 床或病史证据 , 则应认为系慢性低钠血症 。设定 48 h为急慢性低钠血症的界限的主要原因为 , 大脑 通过减少其细胞内渗透活性物质如钾和有机溶质以 试图恢复脑容量的过程需 24 ~ 48 h。故以 48 h 作 为急性和慢性低钠血症的界限 。 3. 根据症状分类 : 中度症状 : 恶心 , 意识混乱 , 头 痛 ; 重度症状 : 呕吐 , 呼吸窘迫 , 嗜睡 , 癫痫样发作 , 昏 迷 ( Glasgow 评分 ≤8 分 ) 。 指南对低钠血症分类做出的说明 : ①血钠水平 : 重度低钠血症血钠 ≤125 mmol/L, 文献提示血钠 110 ~125 mmol/L 时患者症状明显且严重 。②进展 速度 : 低钠血症发生于 < 48h更易发生脑水肿 , 且 ·301·中国 呼 吸与危重监护杂志 2015 年 1 月第 14 卷第 1 期 http: / /www. cjrccm. com guide.medlive.cn 图 1 低钠血症诊断流程图 脑需 要 48 h 适应低钠环境 , 但如果血钠纠正过快 , 则脑可能再损伤 。③症状轻重 : 指南根据急性低钠 血症的观察 , 将症状分为中重度和严重 。重度症状 者病死率增高 。指南避免提及 “无症状 ”低钠血症 , 因为严格意义上 , 患者并非无症状 , 仅仅是表现为不 引人注意的注意力不集中 。 三 、低钠血症的治疗 ( 一 ) 严重低钠血症 1. 严重低钠血症患者 ( 慢性或急性 ) 第 1 h 的处 理 : ①推荐立即静脉输注 3% 高渗盐水 150 mL, 20 min以上 ; ②20 min 后检查血钠浓度并在第 2 个 20 min重复静脉输注 3% 高渗盐水 150 mL; ③建议 重复以上治疗推荐 2 次或直到达到血钠浓度增加 5 mmol/L; ④应该在具有密切生化和临床监测的环 境下对有严重症状的低钠血症患者进行治疗 [ 4] 。 2. 1 h 后 血 钠 升高 5 mmol/L、症状改善的接续 治疗 : ①推荐停止输注高渗盐水 ; ②保持静脉通道通 畅 , 输注 0. 9%盐水直到开始针对病因治疗 ; ③如果 可能 , 开始特异性诊断治疗 , 但至少使血钠浓度稳 定 ; ④第 1 个 24 h 限制血钠升高超过 10 mmol/L, 随 后每 24 h 血钠升高 < 8 mmol/L。直到血钠达到 130 mmol/L; ⑤第 6 h、12 h 复查血钠 , 此后每日复 查 , 直到血钠浓度稳定 。 3. 1 h 后血钠升高 5 mmol/L, 但症状无改善 : ① 继续静脉输注 3% 高渗盐水 , 使血钠浓度每小时增 加 1 mmol/L; ②有下列之一者停止输注高渗盐水 : 症状改善 , 血钠升高幅度达 10 mmol/L, 血钠达到 130 mmol/L; ③建议寻找引起症状的低钠血症以外 的原因 ; ④只要继续 3% 高渗盐水输注 , 建议每隔 4 h检测 1 次血钠 。 4. 严重低钠血症的管理建议 : ①最好制备 3% 盐水备用 , 以免不时之需或紧急情况下的配置错误 ; ②对于体重异常患者 , 可考虑 2 mL/kg 的 3% 盐水 输注 , 不拘泥于 150 mL; ③不必要求重度低钠血症 ·401· Chin J Respir Crit Care Med, January 2015, Vol. 14, No. 1 http: / /www. cjrccm. com guide.medlive.cn 患者症状立即回复 , 脑功能恢复需待时日 , 且患者 镇 静剂应用及插管等均影响判断 。此时可参考推荐建 议处理 ; ④如果患者同时有低钾血症 , 纠正低钾血症 则可能使血钠增加 。血钠纠正幅度过快过大 , 可导 致神经渗透性脱髓鞘 [ 5] 。 ( 二 ) 中重度低钠血症 1. 立即开始诊断评估 。 2. 如 果 可 能 , 终止引起低钠血症的所有治疗 。 3. 立即单次输注 3% 盐水 ( 或等量 ) 150 mL, 20 min以上 。 4. 目标为每 24 h 血钠升高 5 mmol/L。 5. 限制第 1 个 24 h 血钠升高 <10 mmol/L, 之后 每日血钠 <8 mmol/L, 直至血钠升至 130 mmol/L。 6. 第 1、6、12 h 检测血钠 。 7. 如果血钠上升而症状无改善 , 应寻找其他 原因 。 ( 三 ) 无中重度症状的急性低钠血症 1. 确定与以前的检测方法一致 , 且无标本错误 。 2. 如果可能 , 停止一切可能导致低钠血症的 治疗 。 3. 开始诊断评价及病因治疗 。 4. 如果急性血钠降低 >10 mmol/L, 单次静脉输 注 3%盐水 150 mL。 5. 4 h 后用同样技术检测血钠 。 ( 四 ) 无中重度症状的慢性低钠血症 1. 去除诱因 。 2. 针对病因治疗 。 3. 轻度低钠血症 , 不建议将增加血钠作为唯一 治疗 。 4. 中度或重度低钠血症 , 第 1 个 24 h 应避免血 钠增加 >10 mmol/L, 随后每 24 h <8 mmol/L。 5. 中重度低钠血症 , 每 6 h 检测血钠直至血钠 稳定 。 6. 对未纠正的低钠血症患者 , 重新考虑诊断程 序 , 必要时专家会诊 。 ( 五 ) 高血容量低钠血症 1. 在高血容量的轻中度低钠血症不宜单纯以增 加血钠为唯一治疗目的 。 2. 液体限制 , 防止进一步液体负荷加重 。 3. 反对应用血管加压素受体拮抗剂 。 4. 不推荐应用地美环素 。 ( 六 ) SIADH 1. 一线治疗 : 限制液体输入 。 2. 二线治疗 : ①0. 25 ~0. 5 g/d 尿素摄入 ; ②低 剂量袢利尿剂 ; ③口服氯化钠 。 3. 不推荐锂或地美环素 。 4. 不推荐加压素受体拮抗剂 。 ( 七 ) 低血容量低钠血症 1. 输 0. 9% 盐水或晶体平衡液 , 0. 5 ~ 1 mL·kg -1 ·h -1 , 以恢复细胞外液容量 。 2. 对血液动力学不稳定患者进行生化和临床监 测 。 3. 血液动力学不稳定时 , 快速液体复苏比快速 纠正低钠血症更重要 。 ( 八 ) 关于应用加压素 Rozen-Zvi 等 [ 6] 综述 15 篇随机对照临床试验 ( RCT) , 共纳入 1 619 例患者 , 治疗 3 ~5 d 后血钠增 加平均差 5. 27 mmol/L, 1 个月后血钠增加平均差 3. 49 mmol/L。两组的死亡风险差别无统计学意义 。 两组的不良事件相似 。应用加压素受体拮抗剂快速 血钠增加的风险为 10%, 较安慰剂组高 2. 5 倍 , 但 无渗透性脱髓鞘综合征的报告 。美国 FDA 公布的 托伐普坦 ( tolvaptan) 对于多囊肾治疗有肝坏死等不 良反应 , 该类化合物的安全性受到关注 [ 7] 。指 南 认 为虽然加压素受 体拮抗剂确有增加血钠作用 , 但是 指南制定小组认为根据目前资料 , 不推荐加压素受 体拮抗剂临床用于低钠血症 。 ( 九 ) 治疗中注意事项 1. 尿量突然增加 >100 mL/h, 提示血钠有快速 增加危险 。若低容量患者经治疗血容量恢复 , 血管 加压素活性突然被抑制 , 游离水排出会突然增加 , 则 使血钠浓度意外升高 。 2. 如尿量突然增加 , 建议每 2 h 监测血钠 。 3. 作为增加溶质摄入的措施 , 推荐每日摄入 0. 25 ~0. 5 g/d 尿素 , 添加甜味物质改善口味 。可制 备如下袋装尿素口服剂 : 尿素 10 g + 碳酸氢钠 2 g + 柠檬酸 1. 5 g + 蔗糖 200 mg, 溶于 50 ~100 mL 水中 。 4. 如低钠血症被过快纠正应采取以下措施 : ① 如果第 1 个 24 h 血钠增加幅度 >10 mmol/L, 第 2 个 24 h >8 mmol/l, 建议立即采取措施降低血钠 ; ②建议 停止积极的补钠治疗 ; ③建议有关专家会诊以讨论是 否可以开始在严密尿量及液体平衡监测下以 >1 h 的 时间 , 10 mL/kg 的速度输注不含电解质液体 ( 如葡 萄糖溶液 ) ; ④建议专家会诊 , 讨论是否可以静注去 氨加压素 ( desmopressin) 2 μg, 间隔时间不低于 8 h。 低渗性低钠血症治疗流程见图 2。 ·501·中国 呼 吸与危重监护杂志 2015 年 1 月第 14 卷第 1 期 http: / /www. cjrccm. com guide.medlive.cn 图 2 低渗性低钠血症治疗流程图 参 考 文 献 1 Spasovski G, Vanholder1 R, Allolio B, et al. 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Am J Kid Dis, 2010, 56: 325-337. 7 U. S. Food and Drug Administation. FDA Drug Safety Communication: FDA limits duration and usage of Samsca ( tolvaptan) due to possible liver injury leading to organ transplant or death. 2013. Available: http: / /www. fda. gov/downloads/Drugs/ DrugSafety/UCM350084. pdf. ( 收稿 日 期 : 2014-08-09 修回日期 : 2014-12-24) ( 本文编辑 : 许扬 ) ·读者 ·作 者 ·编 者 · 《中国呼吸与危重监护杂志 》被数据库收录情况 美国 《化学 文摘 》( CA) 美国 《剑桥科学文摘 》( ProQuest CSA) WHO 西太平洋地区医学索引 ( WPRIM) 中国科技论文与引文分析数据库 ( CSTPCD) , 即中国科技论文统计源期刊 ( 中国科技核心期刊 ) 中国学术期刊文摘 ( CSAC) 中国期刊全文数据库 ( CJFD) 中国学术期刊综合评价数据库 ( CAJCED) 及 来源 期刊 中国核心期刊 ( 遴选 ) 数据库 ( 万方数据 ———数 字化 期刊群 ) 中国生物医学期刊引文数据库 ( CMCI) 及中文生物医学期刊文献数据库 ( CMCC) 中文科技期刊数据库 ( 维普数据库 ) 中国生物医学文献检索分析系统光盘数据库 ( CBMdisc) ·601· Chin J Respir Crit Care Med, January 2015, Vol. 14, No. 1 http: / /www. cjrccm. com guide.medlive.cn
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