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【可编辑】2018ESC心肌血运重建管理指南循证的做和不做的信息.doc

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可编辑 编辑 2018 ESC 心肌 重建 管理 指南 不做 信息
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2018ESC/EACTS心肌血运重建管理指南循证的做和不做的信息柳州市人民医院心内科胡世红教授译自European Heart Journal (2018) 00,1–96推 荐ab推荐类别证据水平心肌血运重建后评估短期和长期预后的风险模型当没有缺血的证据可用时,推荐用FFR或iwFR评估中度狭窄的血流动力学关联。ⅠA推荐计算STS积分来评估住院或30天死亡率和CABG后的住院死亡率。ⅠB对于LM或多支病变的患者,推荐计算SYNTAX积分来评估CAD的解剖复杂性和PCI后的长期发病率和死亡率风险。ⅠB对于稳定性心绞痛或无症状性心肌缺血患者血运重建的适应症对于预后狭窄>50%c的LM病变ⅠALAD任何近段狭窄>50%cⅠA2支或3支血管狭窄>50%.c并有左室功能受损(LVEF ≤35%)cⅠA经功能检查检出大的缺血区域(>左室的10% )或侵入性FFR异常bⅠB对于症状在有限制性心绞痛或心绞痛等同症的情况下,对优化药物治疗反应不佳的有任何血流动力学意义的冠脉狭窄。ⅠA对于冠脉解剖适合手术且预期手术死亡风险低的SCAD患者,血运重建的类型(CABG或PCI)根据CAD严重程度的推荐CABGPCI 类别水平类别水平单支血管CAD有LAD近端狭窄ⅠAⅠA2支血管CAD有LAD近端狭窄ⅠBLM CADLM并低的SYNTAX评分0-22ⅠAⅠALM并中度SYNTAX评分>22 和≤32ⅠALM并高的SYNTAX评分>32eⅠAⅢB没合并DM的3支血管CAD3支血管病变并低的SYNTAX评分 0 – 22ⅠAⅠA3支病变并中、高SYNTAX评分>22eⅠAⅢA合并DM的3支血管CAD3支血管病变并低的SYNTAX评分 0 – 22ⅠA3支病变并中、高SYNTAX评分>22eⅠAⅢANSTE-ACS患者的侵入性评估和血运重建对于至少存在一项高危标准(图4)的患者,推荐早期(<24 h)侵入性策略。ⅠA对于至少存在一项中危标准(图4)或复发性症状的患者,侵入性策略(首次表现后<72h)是指征。ⅠA基于患者的临床状态和共病,以及疾病的严重程度即病变分布和造影病变特征(如SYNTAX评分),遵照SCAD的原则,推荐血运重建策略(针对罪犯病变的PCI/多支血管PCI/CABG)。ⅠB对于心源性休克患者,在直接PCI时,不推荐常规行非IRA病变血运重建。ⅢB对于STEMI患者,行直接PCI心肌再灌注适应症对于自症状发作<12h、且有持续ST段抬高的所有患者,再灌注治疗是指征。ⅠA在适宜的时间窗内,推荐直接PCI策略,优于溶纤治疗。ⅠA后勤基于当地网络设置为及时而有效地提供再灌注治疗,并尽可能对多数患者提供直接PCI,推荐STEMI患者的院前管理。ⅠB推荐有直接PCI能力的中心提供24 h/7 d服务并确保尽快做直接PCI。ⅠB转运到有PCI能力的中心行直接PCI的患者,应当绕过急诊科并直接转运到导管室。ⅠB策略/技术对于心源性休克的患者,在直接PCI时,不推荐常规对非IRA病变行血运重建。ⅢB不推荐常规使用血栓抽吸。ⅢA对于慢性心衰和左室收缩功能不全(EF <35%)的患者,血运重建的推荐对于合并重度左室收缩功能不全且适合介入治疗的CAD患者,推荐心肌血运重建。ⅠB对于有多支血管病变且手术风险可接受的患者,推荐CABG作为首选的血运重建策略。ⅠB合并心源性休克患者的血运重建对于ACS合并急性心衰或心源性休克的患者,紧急侵入性评估是指征。ⅠB对于由于STEMI或NSTE-ACS引起心源性休克的患者,如果冠脉解剖适宜,紧急PCI是指征,独立于症状发作后的时间延迟。ⅠB对于合并心源性休克的患者,如果冠脉解剖不适宜PCI,推荐行紧急CABG。ⅠB对于由于ACS引起心源性休克的患者,不推荐常规使用IABP。ⅢB对比剂肾病的预防中、重度CKD患者推荐使用低渗或等渗对比剂。ⅠA推荐减少对比剂的用量。ⅠB重度CKD患者不推荐血液透析治疗作为预防措施ⅢB对于拟行CABG的患者,降低卒中发生率的术前策略对于拟行CABG的患者,如近期(<6个月)有卒中/TIA史,推荐行颈动脉DUS检查。ⅠB疾病进展和晚期移植失败对于尽管进行了药物治疗仍有广泛心肌缺血或严重症状的患者,重复血运重建是指征。ⅠB对于既往没有使用IMA的患者,IMA是重做CABG首选的管道。ⅠB对于BMS 或DES支架内再狭窄的治疗,推荐用DES。ⅠA对于BMS 或DES支架内再狭窄的治疗,推荐用药物涂层球囊。ⅠA通过血运重建预防室性心律失常对于已经复苏的心脏停搏且ECG符合STEMI的患者,推荐直接PCI策略。ⅠB为了预防CABG术后的AF,推荐围术期口服β受体阻滞剂治疗。ⅠBCABG的手术方面推荐用IMA动脉移植到LAD系统。ⅠB对于有高度狭窄的患者,推荐使用桡动脉,优于大隐静脉。ⅠA对于有胸骨伤口感染高风险的患者,推荐切开骨化的IMA。ⅠB推荐最小程度的主动脉操作。ⅠBPCI的手术方面无论下述情况如何,对于任何PCI,都推荐DESf,优于BMS:•临床表现•病变类型•计划的非心脏手术•预期的DAPT疗程•同时抗凝治疗ⅠA推荐桡动脉途径作为标准方法,除非有重要的手术考虑。ⅠA对于双叉病变的PCI,推荐仅在主要血管植入支架,继以临时球囊血管成形术,边支用或不用支架。ⅠA拟行PCI的SCAD患者的抗栓治疗对于择期PCI患者,一旦解剖明确且决策已定,推荐在PCI前用600 mg氯吡格雷治疗。ⅠA在择期支架植入前用阿司匹林是指征。ⅠA择期支架植入推荐用氯吡格雷(600 mg负荷剂量和每天75 mg维持剂量)。ⅠAUFH(70–100 U/kg)作为一种标准的抗凝剂是指征。ⅠB推荐终生SAPT,通常用阿司匹林。ⅠA对于用了冠脉支架植入的SCAD患者,无论支架类型如何,一般推荐用由氯吡格雷加阿司匹林组成的DAPT治疗6个月。ⅠA拟行PCI的NSTE-ACS患者的抗栓治疗对于没有禁忌症的所有患者,无论治疗策略如何,推荐用阿司匹林,起始口服负荷剂量150–300 mg (或75–250 mg i.v.),且长期每天用75–100 mg的维持剂量。ⅠA除了阿司匹林外,如果没有禁忌症如过高出血的风险,推荐用一种P2Y12 抑制剂。选择如下:ⅠA•对于在PCI前已用P2Y12的患者,用普拉格雷(60 mg负荷剂量和每天10 mg维持剂量)ⅠB•无论治疗前情况和血运重建策略如何,用替格瑞诺(180 mg 负荷剂量和 90 mg BID维持)ⅠB•只有当普拉格雷或替格瑞诺缺药或有禁忌时,才用氯吡格雷(600 mg 负荷剂量和每天75 mg维持)ⅠB对于冠脉解剖不明的患者,不推荐用GP IIb/IIIa拮抗剂预治疗。ⅢA不推荐给冠脉解剖不明的患者使用普拉格雷。ⅢB推荐除了抗血小板治疗外,对所有患者进行围介入期抗凝治疗。ⅠA对于在用磺达肝癸钠(2.5 mg daily s.c.)的患者,单次弹丸注射UFH(85 IU/kg,或者在同时使用GP IIb/IIIa受体抑制剂的病例用60 IU)是指征。ⅠB不推荐UFH 与 LMWH交叉使用。ⅢB对于进行了冠脉内支架植入治疗的ACS患者,推荐在阿司匹林的基础上用P2Y12 抑制剂DAPT,除非有禁忌症如存在过高出血的风险(如PRECISE-DAPT≥25)。ⅠA拟行PCI的STEMI患者的抗栓治疗对于没有禁忌症的所有患者,无论治疗策略如何,推荐用阿司匹林,起始口服负荷剂量150–300 mg (或75–250 mg i.v.),且长期每天用75–100 mg的维持剂量。ⅠA在PCI前(或最迟在PCI时),推荐用一种强效的P2Y12 抑制剂(普拉格雷或替格瑞诺),或者如果这些药缺乏或有禁忌则用氯吡格雷,并应维持超过12个月,除非有禁忌症如过高出血的风险。 ⅠA随访和管理策略AMI患者在CABG或PCI后,推荐参与一项心脏康复计划,以改善患者的预后。ⅠA推荐二级预防措施包括药物治疗和生活方式改变,在心肌血运重建后开始并加强。ⅠAACS =急性冠脉综合征; AF =心房颤动; AMI = 急性心肌梗死; BMS = 金属裸支架; CABG = 冠脉旁路移植术; CAD = 冠心病; CKD =慢性肾病; DAPT = 双联抗血小板治疗; DES = 药物洗脱支架; DUS = 双功超声; ECG = 心电图; EF = 射击血分数; FFR =冠脉血流储备分数; GP = 糖蛋白; IABP =主动脉内球囊反搏; iwFR =瞬时无波无线电; IMA =内乳动脉; IRA =梗死相关动脉; i.v. =静脉内; LAD = 左前降支; LM =左主干; LMWH =低分子肝素; LV = 左心室; LVEF = 左室射血分数; NSTE-ACS = 非ST段抬高的急性冠脉综合征; PCI =经皮冠脉介入治疗; PRECISE-DAPT = 在拟行支架植入和随后双联抗血小板治疗的患者中预测出血并发症; s.c. =皮下注射; SCAD = 稳定性冠心病; STEMI = ST-抬高的心肌梗死; STS = 胸外科学会; SYNTAX = 用紫杉醇支架经皮冠脉介入治疗与心脏外科的协同作用; TIA = 短暂性脑缺血发作; UFH =非组分肝素。A推荐类别B证据水平C有证实的心肌缺血,一种血流动力学相关的病变,定义为FFR ≤0.80 或 iwFR≤0.89, 或一支主要冠脉狭窄>90%。D根据FFR <0.75,表明一种预后相关的病变。E如果心脏团队担心手术风险或者经心脏团队充分咨询后,患者拒绝CABG,应当考虑PCI。F这些推荐指的是得到大规模随机试验支持、有临床终点评估获得无条件欧盟质量标志的支架。
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