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【可编辑】北京局事故案例汇编.doc

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典型事故案例汇编北京铁路局 2015年8月25日目 录 一、2015年以来行车一般C类及以上事故情况二、2015年以来行车一般D类(不含D21)事故情况(一)车务系统(二)货运系统(三)机务系统(四)供电系统(五)车辆系统(六)工务系统(七)电务系统三、2015年以来职工伤亡事故情况四、2015年全局安全情况分析2015年以来行车一般C类及以上事故2015年1月至8月20日,共发生责任一般C类及以上事故7件。具体如下:1. 8月18日3时29分,京承线南湾子至潘家店站间K205+765处施工作业时,因北京大机段捣固车未联系确认停车位置且超速运行,与未按规定设置停车防护牌等待连挂的北京工电大修段轨道车相撞后脱轨,中断正线行车4小时27分,构成铁路交通一般B类(B4.2)事故。定责:北京大机运检段、北京工电大修段同等主要责任,中断安全成绩。2. 1月10日5时57分,京哈线Z173次客运列车运行至龙家营站内7道K306+755处,机车与工务天窗维修作业后遗留在线路上的小车发生碰撞后停车,构成铁路交通一般C类(C13)事故。定责:秦皇岛工务段全部责任,中断安全成绩。3. 3月10日8时21分,京广高铁G6732次(北京动车段CRH380A-2715号)动车组在邢台东6道进站停车时,因轨面存有防冻液残留物造成轮轨粘着力下降,加之该型动车组设计方面存在缺陷,导致列车制动距离延长,冒进出站信号机,构成铁路交通一般C类(C10)事故。定责:北京大型养路机械运用检修段主要责任,追究南车青岛四方机车车辆股份有限公司同等主要责任。4. 4月17日16时50分,津霸线57301次货运列车,因风动卸砟车在装车前未认真检查确认调整操作间开闭机构位置,导致在运行过程中撒漏石砟,造成与其会车的39420、51966次列车牵引机车的玻璃及标志灯被击打破裂,构成铁路交通事故一般C类(C17)事故。定责:唐山货运中心主要责任、秦皇岛工务段重要责任,追究货运处、工务处同等重要责任。5. 6月1日19时21分,津山线T367次客运列车运行至迁安至包管营站间,与大风刮至线路上的电缆槽盖板发生碰撞停车,构成铁路交通一般C类(C13)事故。定责:唐山电务段、北京通信段同等主要责任。6. 7月13日6时23分,邯郸南站Ⅱ、Ⅳ、西场值班员未核对、确认接触网维修作业停电范围,盲目放行电力机车,造成邯郸机务段HXD2-1296号机车转场作业时进入邯郸南Ⅳ场至邯郸西场间的接触网停电区域,构成铁路交通一般C类(C19)事故。定责:定邯郸站全部责任,中断安全成绩。7. 7月24日23时36分,石家庄电力机务段值乘的X11523次货运列车在京广线完县站3道发车时,因司机错误操纵导致列车退行,挤坏后方9号道岔进入站内下行正线,构成铁路交通一般C类(C10)事故。定责:石家庄电力机务段全部责任,中断安全成绩。2015年以来行车一般D类(不含D21)事故2015年1月至8月20日,共发生责任一般D类(不含D21)事故24件。具体如下:车务系统(2件)1. 1月14日8时59分,天津站甲客二调(天津机务段DF7-93)在客车库内推进运行时,由于调车长没有及时发出减速、停车信令,司机也未针对制动滑行问题采取应对措施,致使前端一位车辆(YW25G-681149)与挡车器相撞,构成铁路交通一般D类(D1)事故。定责:天津站主要责任,天津机务段次要责任。2. 3月18日7时49分,石家庄南站南1调在进行峰下整场调车作业时,调车机车与调车列连挂时车钩未连挂到位,调车长未检查车钩连挂状态,在车钩侧向力的作用下,右侧车轮爬上护轮轨,造成机前1位并连带机前2位车辆脱轨,构成铁路交通一般D类(D2)事故。定责:石家庄南站全部责任。客运系统(1件)1月30日17时14分,大西客专线D2006次(石家庄客运段值乘)在太原南站上水作业过程中,值乘列车长违反站车交接作业规定,在车站未联控客运作业情况、未打铃的情况下,盲目请求司机关门,造成列车拉水管开车,构成铁路交通一般D类(D10)事故。定责:石家庄客运段全部责任。机务系统(10件)1. 1月1日1时29分,京九线邢X10690次(石家庄电力机务段HXD3B-139)货运列车运行到衡水Ⅱ场至邢家村站间,因司机控速过低,导致列车停于K267+683处接触网分相内,构成铁路交通一般D类(D15)事故。定责:石家庄电力机务段全部责任。2. 1月13日18时31分,京广线Z285次(北京机务段HXD3D-068)客运列车运行到窦店至琉璃河站间,因司机错输LKJ速度等级导致列车运缓,在区间停车重设后开车,构成铁路交通一般D类(D15)事故。定责:北京机务段全部责任。3. 1月14日7时33分,北京动车段1场9道0G672次动车组图定开车时,因值乘司机未到岗,临时更换司机后开车,构成铁路交通一般D类(D10)事故。定责:北京机务段全部责任。4. 2月27日4时40分,邯长线60034次(邯郸机务段HXD2型1310号)货运列车运行到黎城至东阳关站间,因机车乘务员未发现机车撒砂装置故障,在雨雪天且机车隔离一台牵引电机的情况下盲目开车,导致运行至长大上坡道时牵引力不足,机车连续空转后停车救援处理,构成铁路交通一般D类(D10)事故。定责:邯郸机务段全部责任。5. 5月13日14时02分,石家庄电力机务段SS4型721号机车在永壁库内转线原路返回时,信号员未单操锁闭进路道岔,在进路解锁机车原路返回的过程中,盲目排列交叉进路,导致道岔中途转换,造成机车脱线,构成铁路交通一般D类(D2)事故。定责:石家庄电力机务段全部责任。6. 5月24日12时53分,唐山机务段HXD2B-0293机车在南仓站转场调车作业中,司机未确认信号机显示,臆测动车越过关闭的信号机,轧上反向开通的道岔造成机车脱轨,构成铁路交通一般D类(D2)事故。定责:唐山机务段全部责任。7. 7月3日3时32分,呼和浩特局集宁机务段值乘的HXD3C型741号电力机车在丰台机务段张家口整备场入库作业时,因司机未执行“要道还道”盲目前行,丰台机务段扳道员未对机28号道岔加锁定位,道岔错误开通为3道无接触网的线路,造成机车进入无接触网的线路,构成铁路交通一般D类(D19)事故。定责:集宁机务段主要责任,丰台机务段同等主要责任。8. 7月8日22时43分,天津机务段值乘的055002次试验动车组在天津动车所开车时,因司机未将止轮器撤除造成车轮踏面擦伤,导致京津城际延长线试验计划临时取消,构成铁路交通一般D类(D10)事故。定责:天津机务段全部责任。9. 7月12日7时51分,京沪线NG85802F次(丰台机务段HXD3B型269号)货运列车运行至南仓至北仓站间K126+219处,因司机提前使用LKJ支线键,监控装置报警并输出常用制动,造成列车停车,构成铁路交通一般D类(D15)事故。定责:丰台机务段全部责任。10. 7月25日22时24分,天津机务段司机值乘的C2111次动车组运行到京津城际武清站至天津城际场间1009号带灯停车标前,因司机错误操作TCR转换开关触发紧急制动停车,构成铁路交通一般D类(D15)事故。定责:天津机务段全部责任。供电系统(3件)1. 4月12日10时36分,京原线良各庄站3号照明灯塔,因失检失修导致灯塔上部倾斜,存在倒塌可能,中断行车1小时4分钟,构成铁路交通一般D类(D10)事故。定责:北京供电段全部责任。2. 4月14日14时20分,津山线塘沽站内接触网改造施工结束送电时,因新安装的定位索与既有的承力索和软横跨钢柱短接,导致下行接触网跳闸停电,构成铁路交通一般D类(D9)事故。定责:中铁六局集团公司京津城际延伸线项目经理部主要责任,追究天津津滨城际铁路有限责任公司、北京铁建工程监理有限公司、天津供电段同等主要责任。3. 6月14日11时40分,接触网停电维修作业,将津山线地线接地靴错误接在了京哈线6号道岔轨道区段,导致京哈线狼窝铺站6DG轨道电路红光带,构成铁路交通一般D类(D9)事故。定责:唐山供电段全部责任。车辆系统(2件)1. 7月27日18时12分,友75641次(丰台西站始发)运行至京包下行线八苏木至十八台站间,车辆TFDS设备发现机后第53位车辆(X705235741号,NSW人力制动机)人力制动机紧固,停车处理。构成铁路交通一般D(10)类事故。原因:始发技检作业没有认真检查确认人力制动机链状态,导致人力制动机链紧固状态下开车。定责:丰台车辆段全部责任。2. 8月1日16时30分,津山线天津站K257次(编组19辆)旅客列车始发开车前,由于天津动车客车段没有按照客调命令加挂车辆,造成列车欠编1辆,后经补挂后开车,构成铁路交通一般D类(D10)事故。定责:天津动车客车段主要责任,追究局客运处、调度所次要责任。工务系统(4件)2015年1月至8月20日,共发生一般D类事故4件。具体如下:1. 1月10日4时48分,石太客专东凌井至阳泉北站间上行线K142+597处左股钢轨因探伤作业漏检断轨,构成铁路交通一般D类(D10)事故。定责:局工务处主要责任,石家庄工务段重要责任。2. 1月23日2时40分,京包上行线孔家庄至张家口南站间K195+870处右股钢轨因伤作业漏检断轨,构成铁路交通一般D类(D10)事故。定责:北京西工务段全部责任。3. 4月28日13时03分,京哈线D24次动车组运行至唐山北站内,因工务作业工具封联轨道电路,机车信号突变,列车紧急制动停车,构成铁路交通一般D类(D9)事故。定责:丰润工务段全部责任。4. 5月29日22时37分,京哈线燕郊站30号道岔长心轨因探伤作业漏检断轨,构成铁路交通一般D类(D10)事故。定责:丰润工务段全部责任。电务系统(2件)1. 3月5日17时16分,京哈线唐山北站L8道因施工人员将电务电缆挖断,造成轨道电路红光带,影响列车运行,构成铁路交通一般D类(D9)事故。定责:中铁七局西安铁路工程有限公司主要责任,追究唐山电务段同等主要责任。2. 3月27日19时17分,京原线村民植树挖断通信电缆,造成孤山口至云居寺站闭塞设备故障,影响列车运行,构成铁路交通一般D类(D9)事故。定责:北京市房山区韩村河镇下中院村全部责任,追究北京通信段同等主要责任。2015年以来我局职工伤亡事故情况2015年1月至8月20日,共发生责任职工伤亡事故2件。具体如下:1. 3月24日2时32分,北京西电务段丰西信号车间南信号工区1名见习生,在京沪线丰台站内上行K20+800处作业时身体侵限,被通过的K7704次列车碰撞死亡,构成铁路交通一般B类(B1)事故。定责:北京西电务段全部责任,中断安全成绩。2. 7月27日1时02分,衡水车务段晋州站1名学习连接员,在担当调车作业推进运行过程中,被挤在调车列与高站台的缝隙间坠落车下,经抢救无效死亡,构成铁路交通一般B类(B1)事故。定责:衡水车务段全部责任,中断安全成绩。2015年全局安全情况分析一、事故情况2015年1月至8月20日,全局共发生铁路交通事故232件。其中:行车事故142件(含外局转入12件),责任人身伤亡事故2件,路外相撞事故88件。1. 行车安全方面。发生责任行车事故75件(含外局转入10件)。其中:一般B类事故1件,一般C类事故6件,一般D类事故(D类作业事故24件、D21事故44件)68件。我局责任D类作业及以上事故按业务系统分:车务系统3件,客运系统1件,货运系统1件,机务系统11件,供电系统3件,车辆系统2件,工务系统7件,电务系统3件。2. 人身安全方面。发生铁路交通责任人身事故2件,电务系统、车务系统各1件。二、存在问题1. 高铁、动客车安全亟需加强。一是安全管理不够规范。31件责任D类作业及以上行车事故中,发生在高铁及动客车上的事故10件,反映出一些单位高铁客车安意识不强,在规范管理和关键环节卡控上还存在较大差距。“1.14”0G672次司机漏乘耽误列车D10事故,相关单位没有针对出入所地勤司机作业任务变化这一关键作业环节建立卡控制度和措施,也没有规范相应工作流程,造成地勤司机作业变更流程不规范,最终导致漏乘事故发生。“8.1”津山线K257次天津站车底欠编出库D10事故,相关单位和部门在调度命令的发布、联系和执行等关键环节上,都存在不标准、不规范的问题。二是设备质量问题较多。今年以来,我局发生在高铁、动客车上的D21事故共计62件,其中因设备整修不到位定我局责任的20件,“1.10”石太客专东凌井至阳泉北站间钢轨因探伤作业漏检漏修断轨D10事故,反映出一些单位和部门设备质量隐患排查排查不到位,检修整修质量不达标。因源头质量问题定厂家责任的29件D21事故中,动车组轴承质量问题6件、齿轮箱质量问题4件、传感器故障4件,反映出对设备源头质量问题重视不够,在质量把关上存在不严不实的问题。三是作业标准落实不到位。“1.13”京广线Z285次司机错输LKJ速度等级D15事故、“7.25”京津城际C2111次司机错误操纵TCR耽误列车D15事故,反映出动车组司机安全责任意识不强,技术业务素质不高,动车组操纵存在不熟练、不规范的问题。2. 劳动安全管理不够规范。“3.24”北京西电务段丰台南信号工区见习信号工点外上线作业侵限被列车刮碰死亡事故,“7.27”衡水车务段晋州站学习连结员调车作业时被挤在调车列与高站台缝隙间坠落车下死亡事故,都发生在新职人员现场作业当中,暴露出在职工安全教育、基本作业制度落实、劳动用工组织等方面仍然存在不重视、不认真、不到位的问题。一是职工安全教育不到位。一些单位没有认真落实路局人身安全专项整治工作要求,没有从源头上抓好职工安全教育培训,导致现场职工特别是新职人员对现场作业危害因素不认知,对劳动安全防护要求不掌握,从源头上埋下了人身事故隐患。二是基本制度不落实。两起人身事故的直接原因都是上线作业基本制度不落实,北京西电务段丰台南信号工区在天窗点外无计划上线进行维修作业,在与驻站防护员失去联系的情况下未停止作业下道避车,被通过客车刮碰死亡;衡水车务段学习连结员没有执行“一度停车”制度,未落实高站台下车徒步领车作业标准,违章站在低于侧面高站台的车梯上,最终被高站台刮蹭挤压死亡。三是劳动用工组织不科学。北京西电务段丰台南信号工区作业分工中将未定职的见习生作为作业人员进行安排,7月27日衡水车务段晋州站调车组人员中,只有1人是班内固定连结员,其他为临时替班和新定职人员,从源头上为事故的发生埋下了隐患。3. 施工安全管理存在漏洞。今年以来,共发生因施工影响造成的事故10件,定我局责任6件(其中相关责任4件)。一是施工准备流于形式。“8.18”京承线潘家店至南湾子间运卸轨、大机捣固、拉焊轨、散料施工作业,《施工安全协议》内容笼统、分工不明,施工组织单位在主要作业单位不参加点前施工预备会、不清楚施工安全事项的情况下继续组织施工,安全制度形同虚设,施工准备流于形式,管理人员和作业人员对作业环境了解不够、安全关键掌握不清,最终导致自轮运转设备相撞脱轨,构成了一般B类(B4.2)事故,性质严重,影响恶劣。二是施工作业组织混乱。1月10日,秦皇岛工务段在京哈线龙家营站内天窗维修作业,带班班长没有对作业情况进行检查确认,擅自变更作业计划进行其他作业,最终导致运送料具的简易小车遗留在线路上被通过的旅客列车碰撞,构成一般C类(C13)事故。三是施工安全监护不到位。“3.5”京哈线唐山北站施工导致红光带D9事故,“4.14”津山线塘沽站接触网施工耽误列车D9事故,“6.14”京广线徐水站通信光缆施工作业人员挖断D9事故,暴露出施工监护人员责任落实不到位,施工方案审核把关不严,对非法施工巡视检查不力等问题。4. 现场作业违章违纪问题突出。因职工违章违纪造成的责任D类(不含D21)及以上行车事故共计25件,占比高达80.6%,成为影响运输安全最突出的安全隐患之一。暴露出一些单位安全管控重点不突出、检查覆盖不全面、检查项点存在漏洞,导致现场违章作业、简化作业的隐患没有及时消除。一是作业标准不落实。“5.24”京沪线南仓站下道场机车脱轨D2事故、“7.24”京广线X11523次司机错误操纵列车退行挤道岔一般C10事故,都是由于值乘司机未确认信号显示臆测动车造成的。特别是挤道岔C类事故,在信号开放准备开车时,值乘司机没有确认微机屏换向指示盲目动车,换乘司机没有与值乘司机共同确认信号、线路,车站发现列车退行询问情况时,司机没有立即采取停车措施,直到连续三次呼叫停车后,司机才采取常用制动停车,“两纪”抛之脑后,作业有章不循。二是互控制度不执行。“7.3”电力机车进入无接触网线路D19事故、“7.13”邯长联线电力机车带电进入停电区C19事故,在作业过程中,各个车场之间、同一车场作业人员之间联控互控缺失,既没有彼此提醒,更没有相互把关,盲目排列接发车进路,最终导致事故的发生。三是简化作业程序。“2.27”邯长线60034次黎城至东阳站间坡停D10事故,机车乘务员始发开车前未检查发现机车撒砂管堵塞,盲目开车导致运行至上坡道时牵引力不足连续空转坡停。“3.18”石家庄西环线石家庄南站调车脱轨D2事故,调车机车与调车列车钩未连挂到位,调车长未检查车钩连挂状态,造成车辆脱轨。5. 设备设施检查整修不到位。一是机车设备检修不到位。今年以来,因机车故障延时构成D21事故30件,占全局责任44件D21事故的68.2%,反映出机务部门日常设备检查、检修标准不落实,机车整备质量不高,惯性设备故障整治措施落实不到位。“6.2”京广线T253次机车故障耽误列车事故,邯郸机务段《机车运行日志》中司机连续6次提“LKJ列车管、均衡风缸运行中自动升高”,但质量部门对故障信息重视不够,没有及时采取有效措施整治。二是线路防断管理存在漏洞。3起断轨事故,都是由于探伤作业漏检漏修造成的,特别是“1.10”石太客专东凌井至阳泉北站间钢轨断轨D10事故,暴露出钢轨伤损隐患排查不到位,防断措施针对性不强,探伤手段有待完善,数据分析深度不够。三是供电设备失管失修。“4.12”京原线良各庄站照明灯塔失修倾斜D10事故,运行将近30年的灯塔塔体固定螺栓磨损、疲劳严重,暴露出对超期服役设备风险管控不严,一味等靠设备更新,没有主动检查发现和整治设备隐患。“5.25”石太线接触网弓网事故,同样暴露出相关单位和部门设备日常检查巡视不到位,对软定位线拉线长期带病运行的情况熟视无睹,过度依赖石太扩能改造工程进行设备更新,放松了对既有运行设备的管理。17
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