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【可编辑】北京协和医院-东南大学附属中大医院重症医学科.doc

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可编辑 编辑 北京 协和医院 东南大学 附属 医院 重症 医学
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东南大学附属中大医院ICU体外膜肺氧合(ECMO)医嘱单 姓名性别年龄身高体重(PBW)住院号日期时间适应证禁忌证适应证严重的急性心肺功能衰竭,常规治疗无效,预计短期内能恢复或改善或患者有相应的后续治疗措施c 心脏术后心源性休克 c 移植或心室辅助的过渡 c 急性心肌炎 c 急性心肌梗死、心源性休克 c 急性肺栓塞的支持抢救 c 肺移植术前术后支持 c 急性呼吸窘迫综合征 c 心肺脑复苏c 重症肺炎 c 无心跳供体支持c 新生儿肺疾患 c其他:相对禁忌证c 无 c 机械通气大于7天 c 无法建立合适的血管通路 口低氧性脑病 c 各种严重不可逆状态 c 手术后或严重创伤后24小时内 c 严重活动性出血 c 颅脑损伤合并颅内出血24小时内 c 恶性肿瘤 c 高龄患者(年龄>70岁) c 进展性肺纤维化 c 无法解决的外科问题管路连接和预充c 管路预冲液 c 平衡盐 2000 ml + UFH U(预充液内肝素5mg/500ml) c 白蛋白 ml c 血浆 ml c 红细胞 ml预冲液是否进入病人体内: c 是 c 否1. 检查管路外包装、有效期,套包条形码粘贴在操作记录单上;2. 连接静脉引流管与离心泵头口,连接紧密,扎带固定;3. 连接二根预充管,将二根预充管中间管路用阻断钳阻断,去除黄色小帽,在氧合器后加输注血小板使用的三通一个;4. 将靠近离心泵头静脉端预充管(1号管)针头插入预充袋内,利用重力排气超过离心泵头,排气钳夹预充管(1号钳);5. 另一预充管(2号管)针头插入预充液袋内,备排气,钳夹预充管(2号钳);6. 均匀涂抹导电糊后将离心泵头装入离心泵,松1号钳,去除三通上的蓝色小帽,打开三通通向空气,打开离心泵,转速500RPM进行预冲,待液体将从三通流出时,打开2号管三通旋向预冲袋方向,离心泵转速逐渐调至2000RPM,预充氧合器与管道,充分排气,确保管道内无明显气体;7. 氧合器内无明显气体,氧合器预充完全,1号和2号钳钳夹阻断两根预充管,关闭预充管三通,松二根预充管中间的阻断钳,旋紧氧合器上黄色肝素帽,再次确认管路内预充情况,如有气体再次预充;8. 预充结束,管路自循环备用,去除1号和2号管;9. 理顺整个循环管路,并固定于适当位置,避免管道弯折;10. 连接空氧混合气管道(气源→空氧混合器→氧合器),设定FiO2和气体流量;11. 连接变温水箱,设置适宜水温,并进行水循环,12. 待台上动静脉插管插好后,打开台上管包装,将管路递给台上医生;再次确认管路内无气体,管路通畅无误,连接管路准备运行ECMO。③导管型号选择 c V A-ECMO 导管选择 动脉 F 静脉 F体重kg<22-55-1010-2020-3535-70>70动脉F8-1010-1612-1717-1921-232323静脉F8-108-1416-2017-2117-2119-2121c V V-ECMO 导管选择 引血导管 F 回血导管 F体重kg2-44-1515-2020-3030-50>50动脉F双腔插管14-1917-2119-2321-23静脉F14-1917-2119-2321-23④导管放置□ 签署知情同意书 □ 术前镇静镇痛 □ 置管用品及ECMO插管准备穿刺部位选择 股静脉:□左 □右 颈内静脉:□左 □右 股动脉:□左 □右1. 无菌操作(洗手、穿戴口罩、帽子、手套)2. 术区消毒、铺巾 3. 再次确认手术部位(B超引导或体表标志定位)4. 局部麻醉及穿刺 试穿次数 次5. 置入导丝、扩张皮肤和皮下,扩张子从小到大一次扩张。如果扩张子直径与置入导管直径相差较大,可先放置动脉导管进行扩张,后沿导丝置入带内芯和单向阀的ECMO导管。6. 拔除导管内芯后立即用阻断钳钳夹导管,防止出血,避免凝血7. 手术后处理(器械处理;利器处理;医疗垃圾处理) 8. 医嘱开立,书写记录,导管条形码粘贴在记录单上⑤置管位置确认导管确认:c 是 c 否 确认方式: c 摄片 c 超声注意:摄片确认位置,颈内静脉导管尖端位于第四胸椎水平,股静脉导管尖端位于横隔水平 超声检查:直接找到上下腔静脉,明确导管尖端在上腔或下腔静脉内但未入右心房。摄片或B超确认并调整导管位置,引血管外露钢丝管长度 cm,回血管外露钢丝管长度 cm;⑥治疗模式及基本参数设置c V A-ECMOo 血流速:初始设定 目标血流速 (1.5-2L/min,或CPB不能脱机患者大致需辅助流量)o FiO2 = (0.6-0.5) 气体流速: 血流速 = (1: 1)c V V-ECMOo 血流速:初始设定 目标血流速 (2.0-4.0L/min)o FiO2 = (1.0-0.6 )气体流速:血流速 = (1:1-2:1)⑦抗凝选择监测注意事项抗凝选择 c 肝素 o 无活动出血:ACT维持在160~200so 有活动出血:ACT维持在130~160so 辅助流量减低时需维持ACT在高限水平o 高流量辅助、脏器出血或胸腔引流进行性增多,ACT可维持在低限水平o 负荷量: U /kg 肝素5-50 U /kgo 维持剂量: U/(kg·h) 持续泵入肝素5~20 U/(kg·h)⑧ECMO运行和参数调整ECMO运行1. 预充结束和ECMO导管置管成功后,将ECMO导管和预充的管路连接紧密,注意防止气泡进入,如管路连接处内有少量进气,可在管路连接处三通连接注射器,打开导管阻断钳,抽出气泡;2. 设定初始设置:调节初始泵速,气体流量和吸入氧浓度,开放ECMO管道通路,开始运行ECMO;3. 每日根据ECMO检查单进行离心泵、模肺、管路和运行情况的监测和记录。ECMO运行中参数调整调节泵速或血流速,气体流量和吸入气氧浓度(至少使患者SpO2维持在92%以上), MAP大于65mmHg,动脉氧分压大于 80mmHg,动脉二氧化碳分压小于50mmHg,维持组织氧供,DO2/VO2大于4:1⑨ECMO期间呼吸机设置采用保护性机械通气,容量辅助控制通气模式(AC或SIMV+PS),呼吸机FiO2设置在30%-40%,PEEP设置为8-10cmH2O左右,Vt在4(3-6)ml/预计体重,限制平台压力在25cmH2O以下,根据动脉血气分析进行适当调整。⑩ECMO期间监测上机前监测:血常规,纤溶功能,肝、肾功能、电解质,动脉、混合或中心静脉血气分析□ 肝素抗凝上机后每3-4小时监测ACT,随监测调整肝素用量,如输注血小板,血浆或大量蛋白后会导致患者凝血功能改变,需要输注后30分钟测定ACT;如有血小板下降或APTT明显延长等出血倾向,将ACT下调至160s左右□ 定期复查血常规,白蛋白水平,凝血功能,动静脉血气分析;□ 监测ECMO血流量、血压、管路搏动、肢端缺血情况、体温、镇静深度;⑪ECMO管理注意事项导管管路相关注意事项1. ECMO插管处无菌贴膜覆盖(大于10cm,无明显渗血三天更换一次);2. 避免管路扭曲和成角;3. 管路缝扎固定后再绷带捆扎,分别固定于腿部或头部,保证引流和回血通畅,防止滑脱、翻身或活动时脱出或位置变动(翻身时专人固定引血管和回血管),检查并记录外露钢丝管长度离心泵相关注意事项1. 离心泵报警显示 “SIG”,提示离心泵超声探头导电胶干燥或不足导致流速探测故障,需停泵更换导电胶,步骤如下:①夹闭管路动静脉端管路阻断血流,②停止离心泵(转速调为0转),③打开取出离心泵头,④清水纱布擦洗玻管,⑤再次均匀涂擦导电胶,⑥安装离心泵泵头,⑦设定泵转速,⑧打开动静脉端阻断钳运行ECMO;2. 离心泵失稳,剧烈晃动或撞击离心泵可能使离心泵头与泵座磁场失去耦合,导致离心泵失稳,离心泵泵头处可听见明显杂音,需要立即通知医生,钳夹动静脉端,停泵去除离心泵头恢复耦合后恢复正常运行;3. 密切关注ECMO流量变化,在一定的转速下血流速较基础降低0.5L/min,立即通知医生,首先关注管道是否打折扭曲,其次观察离心泵泵头或膜肺是否有凝血发生;ECMO管理相关注意事项1. 如进出氧合器管路内血颜色变一致,颜色均变深考虑膜肺氧合不全,可能为供气管脱落、氧合器血栓、气体流速和血流速不匹配(V/Q失调)等所致;颜色均变鲜考虑VV-EMCO时引血和回血端插管开口太近(再循环率增加);2. 管路进气、漏血或血栓,立即以阻断钳钳夹动静脉插管处,阻止气体或血栓进入患者体内并立即通知医生,立即重新预充或更换套包;3. 维持HB在10-13g/dl,或HCT在35%以上,增加氧输送;4. 如患者尿色明显加深,考虑血液破坏导致溶血,查尿游离血红蛋白,也可尿液离心3000转/分后观察上清液颜色,如色深考虑溶血;5. 如发生停电或离心泵故障,立即取下离心泵泵头,用备用手摇泵运转离心泵抗凝和凝血监测相关注意事项1. 密切关注患者出血倾向,尽可能减少不必要的血管穿刺,气道吸引时注意有无气道出血,降低吸引负压;2. 维持血小板在100×109/L以上,低于50×109/L必须及时输注血小板,输注血小板时,应在膜肺后回血端三通注射器推注,防止血小板静脉内输注后在膜肺内的消耗,加重膜肺凝血;3. 常规应用肢体加压装置,防止下肢静脉(尤其是ECMO插管处)血栓形成。感染相关注意事项1. 严格无菌操作,所有血管通路和管路操作均需清洁手后无菌下进行2. 维持鼻咽温35.5℃-36.6℃,防止寒战和高热,预防低温,同时警惕感染引起持续低热营养支持相关注意事项1. 尽可能给予肠内营养,避免输注脂肪乳,如必须输注尽量减慢脂肪乳输注速度(脂肪乳自由基破坏膜肺中空纤维膜,影响膜肺氧合),尽量不使用异丙酚镇静ECMO的撤离筛查--ECMO撤离筛查标准1. 原发疾病改善或得到控制2. 肺部X线影像好转,氧合良好3. ECMO血流速减低至1.5-2 L/min4. 最低剂量的正性肌力药物,肾上腺素≤0.04 μg/kg. min5. 心脏指数>2.0 L/min﹒㎡6. 肺动脉嵌顿压和/或中心静脉压<16 mmHg7. 血气分析结果良好,无组织灌注不足表现评估--能否撤离ECMO 1. 患者每日进行筛查,如达到筛查标准,进行ECMO自主循环试验(SCT, Spontaneous Circulation Trial)和自主氧合试验(SOT,Spontaneous Oxygenation Trial)进行心脏功能和呼吸功能评估2. 心脏功能评估:心室辅助流量≤1 L/min;进行自主循环试验。将血流速降为1L/min,(或阻断动静脉插管通路,开放ECMO桥,流量减至0.5L/min),观察6小时,血压、心率较基础值变化大于20%继续行ECMO支持,如呼吸循环各项指标变化低于20%,无明显组织灌注不足表现,可考虑撤离心脏辅助3. 肺功能评估:进行自主氧合试验(SOT,ECMO血流速不变,关闭进气口气体和出气口,膜肺停止氧合),FiO2≤60%;PEEP≤5cmH2O;观察10分钟,如动脉血氧饱和度>92%,动脉血二氧化碳分压<50mmHg;静态肺顺应性≥0.5ml/cm﹒kg, ScvO2维持在70%以上,心率、血压、氧合波动小于20%,继续观察6-24小时,心率、血压、氧合波动小于20%,血气分析未有明显恶化,组织灌注良好,如可考虑撤离VV-ECMOECMO撤离;将体外循环的血液经自体血回输装置回输患者体内或弃去,动脉插管需行动脉缝合术,防止远端组织缺血,股静脉需要外科修补,颈内静脉插管可直接拔管,拔管后需要按压1小时以上;并予以鱼精蛋白中和肝素,使ACT恢复正常水平;注意穿刺点局部有无出血ECMO撤离日期时间: 医生: 护士ECMO并发症机械并发症o 氧合器功能障碍o 通气-血流比例失调o 血栓形成o 血浆渗漏-静水压升高超过膜的抗渗透能力o 插管置管并发症o 导管置入困难或插入夹层o 出血,局部血肿o 插管位置异常导致静脉/引流不畅 o 动脉/灌注阻力增大—插管崩脱,血液破坏 o 插管及管路松脱 o 离心泵断电、设备故障 患者相关并发症o 出血o 血栓形成及栓塞o 感染o 循环系统并发症o 心肌功能受损o 心包填塞 o 气胸或张力性气胸 o 低钙血症或血钾异常 o 肾功能不全o 神经系统并发症o 溶血o 高胆红素血症(红细胞破坏,肝功能受损)o 肢体末端缺血ECMO上机医生签字: 护士 ECMO的撤离流程SCT开始日期 时间 通过时间SOT开始日期 时间 通过时间ECMO撤离日期 时间 ECMO撤离医生签字: 护士 进行SCT后观察6小时,血压、心率较基础值变化大于20%继续行ECMO支持,如呼吸循环变化低于20%,无明显组织灌注不足表现,可考虑撤离心脏辅助进行ECMO自主循环试验(SCT, Spontaneous Circulation Trial)和自主氧合试验(SOT,Spontaneous Oxygenation Trial)进行患者心脏功能和呼吸功能评估原发疾病改善或得到控制肺部X线影像好转,氧合良好ECMO血流速减低至1.5-2 L/min最低剂量的正性肌力药物,肾上腺素≤0.04 μg/kg. min心指数>2.0 L/min﹒㎡肺动脉嵌顿压和/或中心静脉压<16 mmHg血气分析结果良好,无组织灌注不足表现进行SOT后观察6-24小时,心率、血压、氧合波动小于20%,血气分析未有明显恶化,无明显组织灌注不足表现,可考虑撤离VV-ECMO第5页ECMO撤离;将体外循环的血液经自体血回输装置回输患者体内或弃去,动脉插管需行动脉缝合术,防止远端组织缺血,股静脉需要外科修补,颈内静脉插管可直接拔管,拔管后需要按压1小时以上;并予以鱼精蛋白中和肝素,使ACT恢复正常水平;注意穿刺点局部有无出血东南大学附属中大医院ECMO每日检查记录单(checklist)姓名:-----------住院号:-------------序号--------------页时间:_____年_____月_____日_____时_____至 _____年_____月_____日_____时 1. 掌握离心泵操作须知( )2. 泵电源(UPS)检查( )3. 离心泵风扇是否转动,泵头音响是否正常( )4. 检查离心泵流量报警设置和流量校正( )5. 管道/接头顺应性牢固性检查( ) 6. 监测静脉引流的负压(管路是否有搏动)( )7. 备管道阻断钳两把6把( )8. 氧合器每日吹气,血浆渗漏检查( )9. 氧合器气体参数调整( )15. 氧合器凝血检测,膜前、膜后压力监测( ) 16. 管道和氧合器内是否有气体( )10. 水箱性能检查(水流,温度设置,温度报警)( )11. 检查下肢的脉搏( )12. 记录ACT时间,调整肝素用量( )签名:-----------第6页第6页东南大学附属中大医院ICU医疗文件023 版本号:2013-03 共6页
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