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支气管镜诊疗操作相关大出血的预防和救治专家共识.pdf

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支气管 诊疗 操作 相关 大出血 预防 救治 专家 共识
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主堡结篮塑壁噬苤查!Q!!生!旦筮!!鲞箜!翅垦!也』旦!!堡垦!巫!望亟垒!趔塾!Q!!:!!!:塑:堕!:§ 支气管镜诊疗操作相关大出血的 预防和救治专家共识 中华医学会呼吸病学分会 近年来,随着我国呼吸内镜诊疗技术的快速发 展和普及,各种诊疗新技术不断涌现,已成为呼吸系 统疾病诊治中的一项重要的诊疗方法。随着接受呼 吸内镜诊疗人数的日益增多以及各种治疗技术的广 泛开展,临床工作中支气管镜诊疗操作相关大出血 的发生率亦随之增高,并成为支气管镜诊疗操作所 致死亡的最主要原因。当前由于各医疗机构诊疗设 施、操作水平及临床经验的差异,对这一问题的认识 程度和救治能力均存在着较大差异。与此同时,国 际上有关支气管镜诊疗操作相关大出血的预防及救 治尚缺乏规范化的救治方案和指南可供借鉴。 为此,中华医学会呼吸病学分会介人呼吸病学 学组、中国支气管病及介入肺脏病学会组织国内相 关领域的专家对我国支气管镜操作相关大出血的发 生情况及临床救治现状进行了初步调查,在充分借 鉴国内外相关研究成果和专家诊治经验的基础上, 最终形成了我国支气管镜诊疗操作相关大出血的预 防和救治专家共识。本共识的制定旨在提高临床从 事支气管镜诊疗操作的医、技、护相关人员对这一问 题的认识,增强对支气管镜诊疗操作相关并发症的 预见和防范意识,规范支气管镜诊疗操作相关大出 血的救治流程。 一、支气管镜诊疗操作相关大出血概述 1.支气管镜诊疗操作相关大出血的定义:由支 气管镜诊断或治疗性操作所引起的下呼吸道单次出 血量≥100 ml的急性大量出血¨圳,即称为“支气管 镜诊疗操作相关大出血”,是支气管镜诊疗操作最 严重的并发症。由于其发生突然,并可迅速造成患 者气道阻塞,引发血氧饱和度迅速下降,严重者可致 患者窒息或失血性休克死亡。 2.支气管镜诊疗操作相关大出血的病因及流行 病学概况:我国33家大型综合性医院呼吸内镜中心 DOI:10.3760/cma.j.issn.1001-0939.2016.08.007 基金项目:国家公益性行业科研专项(201402024) 通信作者:李强,Email:liqressh@hotmail.corn .诊疗方案. 的回顾性调查(2001--2013)结果显示,498 053例次 接受可弯曲支气管镜诊疗的患者中,发生支气管镜诊 疗操作相关大出血194例次,其发生率为39.0/10万; 其中死亡21例,死亡率为4.2/10万,而针对这一并 发症的病死率则高达10.8%(21/194)。 194例患者原发病的病因依次为恶性肿瘤 (38.14%,74/194)、结核病(17.52%,34/194)、慢 性炎症(11.85%,23/194)、肉芽肿性疾病(8.76%, 17/194)、曲霉病(3.09%,6/194)、良性肿瘤 (2.57%,5/194)、血管畸形(2.06%,4/194)、间质 性肺炎(2.06%,4/194)、气管内血栓形成(1.54%, 3/194)以及其他无明确病因者(12.37%,24/194)。 导致大出血的诊疗操作依次为常规组织活检 46.39%(90/194)、经支气管肺活检(TBLB)9.79% (19/194)、支气管镜下热烧灼9.79%(19/194)、支 气管肺灌洗9.79%(19/194)、支气管黏膜刷检 7.73%(15/194)、支气管镜下冷冻3.60%(7/194)、 镜体触碰3.09%(6/194)、支架置人或取出术 2.57%(5/194)、球囊扩张1.54%(3/194);血栓清 理1.54%(3/194)以及其他4.12%(8/194)。 21例死亡患者的原发病依次为肿瘤9例 (42.85%)、慢性炎症2例(9.52%)、肉芽肿性疾病 2例(9。52%)、气道淀粉样变1例(4。76%)、曲霉病 1例(4.76%)、血管畸形1例(4.76%)以及无明确 病因者5例(23.88%)。而导致死亡的各种镜下诊 疗操作依次为常规组织活检12例(57.14%)、支气 管镜下热烧灼4例(19.04%)、球囊扩张2例 (9.52%)、黏膜刷检1例(4.76%)、腔内冷冻1例 (4.76%)及镜体触碰1例(4.76%)。由此可见,支 气管镜下的常规活检、经支气管肺活检以及支气管 镜下的热烧灼治疗是导致大出血最常见的操作。 二、术前风险评估 对于所有拟接受支气管镜诊疗操作的患者,均 应在术前对其发生大出血的潜在风险进行评估,包 括详细询问患者的病史,全面的体格检查,心、肺功 万方数据 生堡结筮塑哩嘿盘查!Q!!笙!旦筮塑鲞笠!塑£!迪』!!!!望壁塑P鱼堕堡:垒!理塾!!!!:Y!!:塑:塑垒! 能测定,必要的实验室和胸部影像学检查。对于拟 行支气管活检或穿刺针吸活检的患者,应在术前检 测血小板计数、凝血酶原时间和部分凝血活酶时间。 若患者一直在El服抗凝剂,则应在检查前至少停药 5 d,或用小剂量维生素K拮抗;若患者一直口服氯 吡格雷,则至少在检查前7 d停药;单用小剂量阿司 匹林者可不停药b驯。对于有出血危险的患者(如 患有血液系统疾病、尿毒症、肝功能不全等),即使 仅行普通支气管镜检查,也应在术前检测血小板计 数和凝血酶原时间(PT)[6j。对于拟行镜下介人性 治疗操作的患者,均建议术前行增强胸部CT检 查“驯,以明确病变的部位、性质、范围及其与周边毗 邻器官(如血管等)的关系。 三、预防和救治所需相关器械和药品的准备 由于支气管镜诊疗操作相关大出血发生突然, 在极短时间内即可引起气道阻塞、失血性休克等,危 及患者的生命,因此支气管镜室必须配备相关的药 品和器械,并由专人负责,定期检查及更新,以确保 抢救时的需要。 1。需配置的器械:(1)供氧及吸引装置;(2)血 氧饱和度和心电监护仪;(3)开口器、喉镜、牙垫; (4)不同型号的气管导管、引导钢丝;(5)可进行腔 内压迫止血的球囊以及相应的导引钢丝;(6)可进 行心肺复苏和患者搬运的检查床;(7)除颤器及人 工呼吸器。 2.需配置的药品:(1)局部用药:①肾上腺素: 配成1:10 000肾上腺素生理盐水溶液(2 mg肾上腺 素溶于20 ml生理盐水);②去甲肾上腺素:配成 1:10 000去甲肾上腺素生理盐水溶液(2 mg去甲肾 上腺素溶于20 ml生理盐水);③凝血酶:配成50~ 200 U/ml凝血酶稀释液(200 tJ-g凝血酶20 m1生理 盐水)。④冰生理盐水溶液(4℃)。(2)静脉用药: ①垂体后叶素:用时配成6~12 u+5%葡萄糖溶液 10—20 ml缓慢静脉注射或10—20 u+5%葡萄糖 溶液250 ml静脉滴注;②蛇毒血凝酶:用时配成 1~2 kU,静脉推注、肌内注射、皮下注射均可,也可 局部应用;③环甲氨酸:500~l 000 mg,静脉推注、 肌内注射、皮下注射均可,也可局部应用;④酚妥拉 明:0.17~0.40 mg/min,静脉滴注。(3)其他抢救 辅助药品。 四、术中监护 在支气管镜诊疗操作过程中,所有受检者均应 进行呼吸、心率、血压及血氧饱和度的监测。通过 鼻、口或人工气道给予吸氧,并使其血氧饱和度能够 维持在90%以上。对于合并心、肺功能不全的患者 以及在持续给氧情况下仍不能纠正的低氧血症患 者,即使行常规支气管镜检查,也应在术中进行心电 监护。预计术中出血风险较大的患者,如病情需要 必须紧急行支气管镜诊治,则建议在术前建立人工 气道,以利于发生出血时气道积血的及时清除及人 工通气,可选用的方法包括气管插管、喉罩、硬质支 气管镜等。 五、支气管镜诊疗操作时的注意事项 1.病灶区域的血供及其与周围血管之间关系 的判断:操作者术前可通过胸部增强cT对病灶的 血供、病灶区域内及病灶周围的血管分布情况进行 初步的判断,从而了解即将实施的诊疗操作可能导 致出血的危险程度。此外,术者在操作过程中还应 通过镜下观察判断病灶的血供状况。通常血供丰富 的病灶其色泽多呈暗红色,质地多松脆,部分病灶可 有搏动感,遇到此类病灶时,有条件的单位可先采用 支气管腔内超声(EBUS)、窄谱、荧光支气管镜等技 术对病灶进行扫描,以进一步了解病灶区域的血供 及其血管的分布。 2.对血供丰富病灶的活检:对血供丰富的病灶 实施活检时,可采用细胞穿刺针对病灶先行针吸活 检,若穿刺部位出血明显时,应避免进行常规活检或 更换其他部位再取活检。 3.恶性气道阻塞的腔内介入治疗:恶性气道阻 塞腔内介入治疗的目的主要是重新恢复气道的开 放,目前可供选择的方法有多种,常用的有电刀、 激光及冷冻等。在采用上述方法对病灶实施切除 时,常会出现不同程度的出血,若出血量较多时, 可考虑改用气道内金属支架植入的方法将阻塞的部 位撑开,以避免进一步切除病灶时造成大出血的 发生。 4.支气管腔内高压球囊扩张治疗:支气管腔内 高压球囊扩张治疗是一种相对比较安全的腔内介入 治疗方法¨引,有时也会造成狭窄段及其周围气道的 撕裂,损伤严重时可造成致命性大出血。为了避免 这一情况的发生,应注意以下几个原则:(1)球囊直 径和长度的选择:一般所选球囊的直径不宜超过拟 行扩张段气道的正常直径,球囊置入的长度不宜超 过所选球囊的长度也不宜过长,以避免球囊远端加 压后对远端气道的损伤;(2)对球囊加压扩张时,初 始压力一般不宜超过3个大气压,待确认初次扩张 后无明显出血,方可逐步增加扩张的压力;(3)由于 恶性气道病变的组织质地多较松脆,故一般不宜进 万方数据 主垡鳖燕塑哩咝盘查!鱼!!生!旦箜塑鲞箜!塑垦!也』!!!!堡堕!!也!望堡:垒!趔坠!!!!:Y!!:塑,塑!:! 行腔内高压球囊扩张,以避免肿瘤组织挫伤后的大 出血;(4)为了避免扩张后大出血导致窒息的发生, 建议术者在每次扩张完毕后,先观察扩张区域是否 有明显出血,待确认无明显出血后再将球囊撤出。 若发现有较多出血时,可随即将球囊再度充水进而 对创面实施压迫止血(一般可持续5~10 min),以 防止大出血进而导致窒息的发生。若持续压迫后将 球囊放气,创面仍有较多出血时,可再度将球囊充水 压迫止血,并可适当延长压迫止血的时间(一般可 持续20~30 min),同时应考虑做好外科手术干预 的准备¨0。11 J。 六、发生支气管镜诊疗操作相关大出血后的 急救 一旦发生支气管镜诊疗操作相关大出血,除操 作者外,支气管镜室的相关辅助人员均应迅速赶到 现场协助展开对患者的救治。通常急救可按以下流 程展开。 (一)迅速提高吸人氧浓度,尽可能保证重要脏 器的氧供 (二)保持气道的开放 对于未建立人工气道的患者,应在保持气道开 放的同时,迅速建立人工气道。最迅速且简单的方 法是在支气管镜引导下进行气管插管。所选气管导 管最好是7.5号的加长气管导管,必要时可辅以人 工通气,以保证组织的供氧。 (三)调整患者体位至患侧卧位 患者一旦发生大出血后,气道内的积血常会溢 人健侧气道和肺内,严重影响肺的通换气功能。患 者取患侧卧位后,可有效防止患侧肺内的积血溢入 健侧肺,同时亦可使已经残留于健侧肺内的积血通 过咳嗽排出体外,这对于改善患者的通换气效率,有 效提升血氧饱和度有极其重要的意义(图1,2)。需 要特别强调的是,尽管大多数人都知道这一基本常 识,但在实际抢救过程中,由于场面的混乱,这一简 单的措施往往成为制约抢救成功的重要环节。 一¨、 / \ / ~o 图1,2大咯血患者不同抢救体位示意图。患者平卧位(图1) 时,气道内的积血常会溢入健侧气道和肺内;患侧卧位(图2)时 可以有效防止患侧肺内的积血溢人健肺 (四)紧急止血治疗 1.局部止血:包括局部止血药物灌注和机械性 压迫止血。(1)局部止血药物灌注:对镜下可见的 出血区域用冰生理盐水及1:20 000的肾上腺素生 理盐水局部灌注,与此同时,还可采用200 U的凝血 酶溶液对出血区域进行灌注。对于支气管镜操作相 关大出血来说,尽管局部止血药物的灌注疗效有限, 但这一方法可在一定程度上减缓出血势头,为其他 止血方法的应用提供可能。(2)出血部位的机械性 压迫止血:常采用支气管镜插入部末端填塞止血叶 段支气管。凡士林纱条或浸有止血药物的棉球局部 填塞压迫止血的方法主要适用于在硬质支气管镜下 的操作。而对于可弯曲支气管镜而言,最有效的机 械性压迫止血方法是采用腔内球囊压迫止血¨2I,球 囊的压力不宜过高,一般为l一2个大气压。需要特 别说明的是,对于可视病损区域来说是机械性压迫 止血,而对非可视的远端气道出血而言,该方法实际 上是气道的填塞止血。紧急情况下,该方法是一种 快速且有效的止血方法。 2.全身药物止血:(1)垂体后叶素:对于支气管 镜操作相关大出血来说,出血大多来自于体循环的 支气管动脉,仅有极少数情况下出血来自于肺动脉。 因此,垂体后叶素往往是最有效的止血药物,一般静 脉注射后3~5 rain即可起效。用法:垂体后叶素 6~12 U用5%的葡萄糖注射液20 ml稀释后缓慢 静脉注射,约15 min注射完毕,之后以垂体后叶素 12一18 U加入5%葡萄糖溶液250~500 ml稀释后 缓慢静脉滴注维持。合并有冠心病、未控制的高血 压、肺心病、心力衰竭及孕妇等慎用。(2)促凝剂: 蛇毒血凝酶具有止血和凝血的双重作用,能缩短出 血时间,减少出血量,静脉和局部均可使用。静脉用 药方法:1~2 kU静脉注射,5~10 min起效,必要时 可重复注射。其他促凝药物包括抗纤溶药物(环甲 氨酸)、增加毛细血管抵抗力和血小板功能的药物 (酚磺乙胺等),因起效较慢且止血效果相对较弱, 故对于支气管镜诊疗操作相关大出血的救治作用甚 微,一般仅与其他药物配合使用。(3)其他药物:酚 妥拉明是短效的非选择性d一受体阻滞剂,可直接舒 张血管平滑肌,降低体循环及肺循环的压力,可用于 垂体后叶素无效或有禁忌者。用法:10~20 mg加 入5%葡萄糖溶液500 ml中,缓慢静脉滴注。 (五)支气管动脉栓塞术(bronchial artery embolization,BAE) 对于支气管循环系统来源的大出血,BAE是最 万方数据 虫堡结筮塑竖咝盈壹!Q!i生!旦筮!!鲞箜!塑堡地!』坠!!堡垦!!P堕旦亟垒!胆坠!Q!!:!!!:!!:盟!:! 有效的非手术治疗方法,其即刻止血率高达73%~ 98%¨孓151。对于支气管镜诊疗操作相关大出血,在 以下情况中可以选择BAE治疗:(1)其他治疗方法 无效或无法实施的大出血,可施行紧急BAE止血; (2)反复间断咯血;(3)对于需要外科手术治疗的大 出血患者,在情况允许的条件下,可先行BAE暂时 止血,为手术争取宝贵的准备时间,从而变急诊手术 为择期手术,以降低手术风险。 需要强调的是,BAE的主要作用在于止血,而不 是根治疾病。血管栓塞后再通,或者因原发疾病进展 而引起新发血管破裂等均可导致BAE术后再出血。 这种情况下,建议采取积极的外科手术干预。此外, 非支气管动脉来源的出血采用BAE治疗往往无效。 (六)外科手术治疗 对于支气管镜操作而引起的相关大出血,绝大 多数情况下均存在有大小不等的支气管动脉分支损 伤,只有极少数情况下是因为各种镜下的诊疗操作 损伤了肺动脉。如前所述,对于支气管动脉损伤所 引起的大出血,BAE是一种有效且微创的治疗方 法,但即使在实施BAE后仍有部分患者会发生再度 的出血,对于这一部分患者,如若没有手术禁忌,应 考虑行病损部位的外科手术切除u 6I。既往的经验 证明,外科手术的干预可显著降低此类患者的死亡 率¨7。18。。而对于肺动脉系统损伤所致的大出血患 者,外科手术往往是唯一能够降低死亡的治疗方法。 专家共识组名单(按姓氏笔画排序):王广发(北京大学 第一医院);王洪武(煤炭总医院);王昌惠(上海市第十医 院);王晓平(山东胸科医院);马壮(沈阳军区总医院);白冲 (第二军医大学长海医院);孙加源(上海交通大学附属胸科 医院);吕莉萍(安徽省胸科医院);李强(上海交通大学附属 第一人民医院);李时悦(广州医科大学附属第一医院); 刘志光(湖南省人民医院);宋勇(南京军区南京总医院); 张杰(首都医科大学附属北京天坛医院);张波(空军总医 院);张新(复旦大学附属中山医院);陈中书(江西省胸科医 院);陈正贤(广东省人民医院);陈成水(温州医学院附属第 一医院);陈良安(解放军总医院);金发光(第四军医大学唐 都医院);林殿杰(山东省立医院东院);周红梅(甘肃省第二 人民医院);周锐(中南大学湘雅二医院);柯明耀(厦门市第 二医院);胡成平(中南大学湘雅医院);荣福(顺德区第一人 民医院);徐兴祥(江苏省苏北人民医院);黄建安(苏州大学 附属第一医院);黄海东(第二军医大学长海医院);梁宗安 (四川大学华西医院);蒋军红(苏州大学附属第一医院); 谢宝松(福建省立医院);曾奕明(福建医科大学附属第二医 院);赖国祥(南京军区福州总医院) 工作秘书:吴晓东(上海交通大学附属第一人民医院); 武宁(第二军医大学长海医院) [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [12] [13] [14] [15] [16] [17] [18] 参考文献 ·591· Dweik RA.Stoller JK. 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