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支气管镜操作检查.pdf

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支气管 操作 检查
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气管镜的临床应用 气管镜的临床应用 气管镜的临床应用 气管镜的临床应用支气管镜 支气管镜 ( ( 硬质气 硬质气 支气管镜 支气管镜 ( ( 硬质气 硬质气 管镜 管镜、 、纤维支气管镜 纤维支气管镜) ) 用作呼吸介入诊疗已 用作呼吸介入诊疗已 有 有 100 100 多年历史 多年历史 从 从 有 有 100 100 多年历史 多年历史 , , 从 从 最早异物摘除 最早异物摘除, ,发展 发展 到当前的多种检查和 到当前的多种检查和 治疗方法 治疗方法 成为呼吸 成为呼吸 治疗方法 治疗方法 , , 成为呼吸 成为呼吸 疾病病因诊断和局部 疾病病因诊断和局部 治疗不可缺少的有效 治疗不可缺少的有效 手段 手段 手段 手段 。 。适应证 适应证 诊断方面 • 原因不明咯血 原因不明咯血 • 慢性顽固性、难以解释的咳嗽 X线胸片和/或CT检查异常 团块阴影 弥 • X线胸片和/或CT检查异常:团块阴影、弥 漫性病变、肺门淋巴结肿大、肺炎不吸收 • 支气管阻塞表现:肺不张、局限性肺气肿 • 感染性疾病病因诊断 感染性疾病病因诊断 • 隐性肺癌定位适应证 适应证 诊断方面 胸部外伤 怀疑支气管断裂 • 胸部外伤、怀疑支气管断裂 • 怀疑气管-食管瘘 怀疑气管 食管瘘 • 手术准备 原因不明喉返神经麻痹 • 原因不明喉返神经麻痹 • 原因不明的胸腔积液 原因不明的胸腔积液 • 选择性支气管造影适应证 适应证 治疗方面 • 去除分泌物 • 去除分泌物 • 取异物 血 • 止血 • 治疗肺不张 • 引导气管插管 • 局部放疗 化疗 • 局部放疗、化疗 • 激光、微波、冷冻、高频电刀、球囊扩张治疗禁忌症 • 严重的心脏疾病:心功能不全、心绞痛、 心律失常 心律失常 • 肺功能严重损减、呼吸困难 • 大咯血未止 • 衰弱不能耐受者 • 衰弱不能耐受者 • 凝血机制障碍、尿毒症、严重肺动脉高压、 活检时可能发生严重出血纤支镜的基本结构 • 目镜部 • 操作部 • 操作部 • 软管部 弯曲部 • 弯曲部 • 先端部 • 冷光源 • 附件 • 附件( (一 一) )支气管镜下窥视、活检与刷检 支气管镜下窥视、活检与刷检 气管镜可进入至 气管镜可进入至 段支气管 段支气管 段支气管。 段支气管。 通过对气道内病 通过对气道内病 通过对气道内病 通过对气道内病 变的窥视、活检与 变的窥视、活检与 变的窥视 活检与 变的窥视 活检与 刷检,达到以下检 刷检,达到以下检 查目的。 查目的。检查方法 术前准备 • 说明检查目的 方法和可能出现的问题 • 说明检查目的、方法和可能出现的问题, 签署知情同意书 病史 肝功 HB A 丙肝抗体 HIV抗 • 病史、肝功、HBsAg、丙肝抗体、HIV抗 体、血像、出凝血时间 • 术前禁食、水4h,术后禁食、水3h • 术前阿托品0.5mg 肌注 青光眼禁用 术前阿托品0.5mg 肌注,青光眼禁用 • 紧张者安定5-10mg,吸入支气管扩张剂 重者SO 监测 吸氧 静点 • 重者SO 2 监测,吸氧,静点检查方法 麻醉 麻醉药2%利多卡因 总量25 l • 麻醉药2%利多卡因,总量25ml • 方式: 方式 –经鼻:清洁鼻腔,1%麻黄素滴鼻 经口 含利多卡因糊 喉头喷雾或雾化 –经口:含利多卡因糊、喉头喷雾或雾化 –术中追加麻药,每次1-2ml 术中追加麻药,每次1 2ml检查方法 • 插入纤支镜方法支气管分支分布与名称各肺段支气管开口位置异常所见——支气管壁变化 • 充血水肿异常所见——支气管壁变化 • 血管扩张伴迂曲异常所见——支气管壁变化 • 溃疡异常所见——支气管壁变化 • 萎缩、瘢痕异常所见——支气管壁变化 • 增厚、皱壁、 软骨环不清 软骨环不清异常所见——支气管壁变化 • 肿瘤(菜花状、 结节状 息肉 结节状、息肉 状)异常所见——支气管壁变化 • 色素沉着异常所见——支气管壁变化 支气管盲端 • 支气管盲端异常所见——内腔形态异常 • 狭窄异常所见——内腔形态异常 • 阻塞异常所见——内腔形态异常 • 外压异常所见——内腔形态异常 • 隆突或支气管嵴 形态异常(增宽、 形态异常(增宽、 外压、扭曲)异常所见——异常物质 • 分泌物(粘液、 脓性)异常所见——异常物质 • 血液、结石、 异物异常所见——运动障碍 声带麻痹 隆 • 声带麻痹、隆 突搏动消失、 搏动消失 声门痉挛活组织检查——活检钳活组织检查细胞学检查——细胞刷及刮匙保护塞 保护塞 毛刷 毛刷 保护塞 保护塞 毛刷 毛刷 保护塞 保护塞 毛刷 毛刷 保护塞 保护塞 毛刷 毛刷细胞学经支气管肺活检 TBLBTBLB并发症 • 出血5% • 气胸8% • 可先注射肾上腺素 1:2000 5ml • 单纯少量气胸观察 • 30%或张力性气胸闭史引流 • 30%或张力性气胸闭史引流 • 术前、术后拍胸片经支气管针吸术 TBNA 适应证:气管外或粘膜下病变 • 肿瘤的诊断与分期 • 肺的病变 • 肺的病变 • 管腔内病变:坏死性 • 纵隔囊性病变 • 良性病变:结节病或其他肉芽肿性疾病 • 良性病变:结节病或其他肉芽肿性疾病经支气管针吸术 TBNA • 解剖与穿刺点定 解剖与穿刺点定 位 • 可在CT、胸透、 可在CT、胸透、 B超等特殊方法 引导下定位 引导下定位经支气管针吸术 TBNA 活检钳类型经支气管针吸术 TBNA右主支气管开口处 、 右主支气管开口处 、5 5- -6 6 在左下支气管侧壁,平背支 在左下支气管侧壁,平背支 右主支气管开口处 、 右主支气管开口处 、5 5 6 6 点间穿刺后隆突淋巴结 点间穿刺后隆突淋巴结 开口水平、 开口水平、3 3点处穿刺左肺门 点处穿刺左肺门 淋巴结 淋巴结经支气管针吸术 TBNA 并发症 出血 • 出血 • 偶发气胸 1% 偶发气胸 1% • 潜在可能大出血 • 纵隔感染 抽吸过程中注射器中有血应停止抽吸 抽吸过程中注射器中有血应停止抽吸支气管肺泡灌洗检查 BAL • 部位:中叶、舌叶或病变相应肺叶 –嵌入在肺段 –嵌入在肺段 –每次20-50ml盐水,共100-250ml –负压50-100cmH 2 O 回收40 60% –回收40-60% • 治疗:肺泡蛋白沉积症支气管肺泡灌洗检查 BAL • 细胞总分数:细胞总数(0.9~0.26)×10 9 /L –其中肺泡巨噬细胞0.93±0.03 –淋巴细胞0.07±0.01 –中性和嗜酸细胞均0.01 • T淋巴细胞亚群:总T细胞(CD 3 + )0.7 – T辅助细胞(CD 4 + )0.5 4 – T抑制细胞(CD 8 + )0.3 – CD 4 + /CD 8 + 1.5~1.8 4 8 其他检查:病原体、细胞学、免疫球蛋白、表面活 性物质、肿瘤标记物等多种内容支气管肺泡灌洗检查 BAL 支气管肺泡灌洗检查 BAL 弥漫性肺疾病 弥漫性肺疾病 • 淋巴细胞增多: 15~40% 结节病 结核 铍中毒 药物 机 – 15~40%,结节病、结核、铍中毒、药物、机 会性感染、HIV 50% 外源性 变态反应性肺泡炎 – 50%,外源性、变态反应性肺泡炎 • 中性粒细胞增多: 4 15% 纤维化性肺泡炎 石棉肺 风湿性疾 – 4~15%,纤维化性肺泡炎、石棉肺、风湿性疾 病 50% 感染 80 90% ARDS – 50%,感染;80~90%,ARDS • 嗜酸细胞增多: 肺 – 20%,肺嗜酸粒细胞增多症支气管镜检和治疗技术进展进展——麻醉方法 • Williams等对337名被检查者采用静脉注射咪唑 安定 • 使患者处于轻度睡眠状态,产生完全遗忘作用, 可安全的进行纤支镜检查 • 平均剂量为10.8mg,起效时间4分钟,苏醒时间 59±45分钟 • 遇有特殊情况需使用Flumazanil(氟吗西尼,安 易醒)250~500mg对抗咪唑安定作用 g • 缺点:需要较长的苏醒时间 • 肌注:3-5mg 肌注:3 5mg进展——超细纤维支气管镜 • OLYMPUS研制BF-XP40 外径28 活检钳口直径12 • 外径2.8mm,活检钳口直径1.2mm, • 用于儿科检查、周围型肺癌的活检。对周 用于儿科检查、周围型肺癌的活检。对周 围型肺癌活检阳性率为71%,标本采取最 少为5~6个 少为56 个 • 可用于结核、错构瘤的诊断 • 优点:损伤小、气胸、出血等并发症少超细纤维支气管镜进展 荧光支气管镜 Fluorescence Bronchoscope, FB 进展——荧光支气管镜 Fluorescence Bronchoscope, FB • 白光纤支镜只能发现29%的原位癌 • 100W水银灯照射下组织可以发出自身荧光 正常与 • 100W水银灯照射下组织可以发出自身荧光,正常与 恶性组织发出的荧光强度不同 • 外源性光敏物质增强荧光 • 外源性光敏物质增强荧光 • 不需用外源性光敏物质,波长405nm紫光或442nm 蓝光照射下 肿瘤与正常组织产生荧光强度有显著 蓝光照射下,肿瘤与正常组织产生荧光强度有显著 不同。经光增强摄像机、处理后,正常粘膜表现为 绿色 不典型增生和癌组织表现为红褐色 绿色,不典型增生和癌组织表现为红褐色 • 1989年加拿大哥伦比亚肿瘤研究所与Xillix公司研制 出光诱导荧光纤支镜(LIFE)。1997年上市并不断 出光诱导荧光纤支镜(LIFE)。1997年上市并不断 改进LIFE LIFE进展——FB Storz AF系统进展——FB 荧光支气管镜的局限性 限 发现较大支气管病变 • 限于发现较大支气管病变 • 有假阳性,特异性33% 有假阳性,特异性33% 对重度增生、癌变有诊断意义进展——超声气管镜 EBUS ENDOBRONCHIAL ULTRASOUND 微超声探头放置在纤支镜口 • 微超声探头放置在纤支镜口 • 可探查支气管内多层结构、气道外结构, 可探查支气管内多层结构、气道外结构, 如:淋巴结、大血管、食管等 • 识别淋巴结和气道的关系 有助于TBNA技 • 识别淋巴结和气道的关系,有助于TBNA技 术 • 用于肺癌的诊断和分期EBUS进展——经气管镜介入性治疗 进展——经气管镜介入性治疗 介入性肺病学 Interventional Pulmonology 中心气道 气管 隆突 左右主支气管 中间段支气 • 中心气道:气管、隆突、左右主支气管、中间段支气 管 • 中心气道的阻塞与狭窄可造成患者呼吸困难 死亡 • 中心气道的阻塞与狭窄可造成患者呼吸困难、死亡 • 原因: 以原发支气管肺癌最为多见 转移癌 良性肿瘤 –以原发支气管肺癌最为多见,转移癌,良性肿瘤 –纵隔肿瘤压迫 肉芽肿性疾病 –肉芽肿性疾病 –理化因素、异物、出血、分泌物阻塞等 • 介入治疗方法: • 介入治疗方法: –气道消融技术:激光、电热、冷冻、光动力学 腔内放疗 –腔内放疗 –支架、气囊扩张、取异物气 气 道 道 狭 狭 窄 窄 病 病 因 因 分 分 类 类 气 气 道 道 狭 狭 窄 窄 病 病 因 因 分 分 类 类 6% 7% 6% 6% 肺癌 其它恶性肿瘤 结核 55% 16% 结核 瘢痕 其它良性病因 其它良性病因 病因不明 10%1 1.经支气管镜微波热凝、高频电、激光烧灼治疗 .经支气管镜微波热凝、高频电、激光烧灼治疗 ( (1 1)简介 )简介 高频电烧灼器 高频电烧灼器 微波治疗机 微波治疗机 激光治疗机 激光治疗机 高频电烧灼器 高频电烧灼器 微波治疗机 微波治疗机 激光治疗机 激光治疗机 微波天线、高频电刀、光导纤维、 微波天线、高频电刀、光导纤维、 高频圈套器 高频圈套器 病灶局部温度达 病灶局部温度达50 50 - - 80℃ 80℃ 高频圈套器 高频圈套器 〉 〉 100℃ 100℃ 病灶局部温度达 病灶局部温度达50 50 80℃ 80℃ 变性 凝固 坏死 变性 凝固 坏死 〉 〉 100℃ 100℃ 气化 气化 变性 、 凝固 、坏死 变性 、 凝固 、坏死 钳夹去除 钳夹去除 气化 气化 钳夹去除 钳夹去除进展 激光治疗 进展——激光治疗 • 光能转化为热能使组织发生变化,如:凝固、汽 光能转化为热能使组织发生变化,如:凝固、汽 化或炭化达到治疗目的 • Godard等于1979年开始应用掺钕钇铝石榴石 等于 年开始应用掺钕钇铝石榴石 (Nd: YAG)激光治疗肺癌 • 适应证:气管、支气管内良性肿瘤、结核性或炎 适应证:气管、支气管内良性肿瘤、结核性或炎 性肉芽肿。晚期恶性肿瘤暂时缓解症状 • 单纯性外压性狭窄、漏斗状狭窄不宜用 单纯性外压性狭窄、漏斗状狭窄不宜用 • 完全性闭塞,远端肺组织已无气体交换能力不宜 用 用 • 方向不准、剂量不当可造成气管壁穿孔 • 治疗时产生烟雾 焦痂及坏死组织要及时吸除 治疗时产生烟雾、焦痂及坏死组织要及时吸除 • 不可同时吸氧进展——电热消融治疗 • 电流效应使组织汽化或凝固 • 使用凝集探头 高频电刀 圈套等级进行切除 • 使用凝集探头、高频电刀、圈套等级进行切除、 凝集等治疗 适应证与激光治疗相同 • 适应证与激光治疗相同 • 非接触电热探针、氩气等离子凝固(Argon 氩气 Plasma Coagulation, APC),氩气刀 –单极技术,电离具有导电性氩气,利用热效应 –烧灼深度在3mm,不易穿孔,操作方便 –金属支架置入后气道再狭窄及止血更为适用 –金属支架置入后气道再狭窄及止血更为适用进展——冷冻治疗 • 通过反复的冷冻和融解,使组织细胞死亡 适用证 与激光相似 • 适用证:与激光相似 • 对远端支气管息肉样病变效果明显 对远端支气管息肉样病变效果明显 • 具有操作简便、安全、费用低的优点 起效慢 不适于紧急缓解阻塞 • 起效慢,不适于紧急缓解阻塞 • 治疗时可引起气道痉挛 治疗时可引起气道痉挛进展——气道支架 • Harkins 40年前手术方法用合金管缓解患者气 管狭窄的症状 • 适应证:恶性气道狭窄,低于原直径2/3以上,有 症状。良性狭窄应慎用,复发性多软骨炎的气道 状 良性狭窄应慎 , 发性多软骨 的气 支撑、封堵瘘口 • 材料:记忆功能的镍钛合金网状膨胀支架,有覆 膜和不覆膜两种 • 方法:借助气管镜及推递装置,置放在治疗位置 • 问题:支架移位、支架腔内、腔外再狭窄、气管 壁损伤、影响气道粘液清除功能Ultraflex支架置入方法 支架置入方法 支架置入方法 支架置入方法进展——支架进展——球囊扩张治疗 • 用扩张气囊放置在狭窄部位 • 向囊内注入生理盐水或蒸馏水 • 向囊内注入生理盐水或蒸馏水 • 压力2~3大气压,持续40秒,重复,专用注 射器 射器 • 狭窄管腔出现小的裂伤后减压 • 适应证:良性狭窄,并可与其他介入方法 相互配合 相互配合 • 压力应逐渐增加,避免气管撕裂、出血、 纵隔气肿等 纵隔气肿等进展——球囊扩张治疗治疗后 治疗后 治疗前 治疗前 治疗中 治疗中 治疗后 治疗后 治疗前 治疗前 治疗中 治疗中进展——管内放疗 • 适应证:原发或转移支气管肺癌不能手术 放化疗者 姑息治疗 放化疗者,姑息治疗 • 放射原 192 Ir(铱-192) • 方法:经支气管镜放置导丝及治疗管 并发症 大出血 放射后狭窄 放射食管 • 并发症:大出血、放射后狭窄、放射食管 炎、瘘口支气管镜气道腔内 装放疗 支气管镜气道腔内 装放疗 经支气管镜气道腔内后装放疗 经支气管镜气道腔内后装放疗 • 现代近距离放射治疗又称 现代近距离放射治疗又称“ “内照 内照 射 射” ”, ,因其置源方法采用后装技术 因其置源方法采用后装技术, , 故称 为 故称 为 “ “后装放疗 后装放疗 ” ” 故 又称为 故又称为“ “后装放疗 后装放疗 ” ”。 。后装放疗机 后装放疗机 后装放疗机 后装放疗机气管镜在急症中的应用 • 引导气管插管,插管 放置气囊或注入凝血酶治疗咯血 • 放置气囊或注入凝血酶治疗咯血 • 帮助诊断肺部感染、呼吸机相关性肺炎的 帮助诊断肺部感染、呼吸机相关性肺炎的 病原菌的确定 • 治疗肺不张与气道烧伤 • 治疗肺不张与气道烧伤2 2 . 操作方法 . 操作方法 2 2 . 操作方法 . 操作方法经支气管镜治疗顽固性大咯血 经支气管镜治疗顽固性大咯血 采用大操作孔支气管镜 采用大操作孔支气管镜( (Ol y m p us Ol y m p us BF BF 采用大操作孔支气管镜 采用大操作孔支气管镜( ( yp yp 1 1T T40 40 或 或B F BF - -X T XT40 40 ) ), ,必要时采用硬质气管 必要时采用硬质气管 镜 镜。 。 ( ( 1 1 ) ) 经支气管镜注入止血药物 经支气管镜注入止血药物 ( ( 1 1 ) ) 经支气管镜注入止血药物 经支气管镜注入止血药物 4 4 ℃ ℃冷盐水灌洗: 冷盐水灌洗: 20 20 - - 50 50 ml ml 4 4 ℃ ℃冷盐水灌洗: 冷盐水灌洗: 20 20 50 50 ml ml 0 0. .02 02% %肾上腺素溶液: 肾上腺素溶液:1 1- -2 2ml ml 1000 1000U U/ /ml ml凝血酶溶液: 凝血酶溶液:5 5- -10 10ml ml 2 2% %纤维蛋白溶液: 纤维蛋白溶液:5 5- -10 10ml ml( (2 2) )经支气管镜球囊填塞止血 经支气管镜球囊填塞止血 Fogarty F o g a r t y气囊导管 气囊导管( (4 4- -F r Fr , , 100 100cm) cm) 。 。 ( (3 3) )经支气管镜微波热凝 经支气管镜微波热凝、 、高频电刀烧 高频电刀烧 灼止血 灼止血。 。气管镜检查注意 • 选择适应证 术前准备充分 • 术前准备充分 • 预防并发症,国内0.3%,死亡率0.01%。 预防并发症,国内 ,死亡率 。 缺氧、出血、喉、气管痉挛、气胸、心律 失常甚至心跳骤停 失常甚至心跳骤停 • 消毒隔离、保护。2%防锈戊二醛浸泡25 分钟 分钟
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