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中国神经外科重症患者感染诊治专家共识(2017)解读.pdf

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中国 神经外科 重症 患者 感染 诊治 专家 共识 2017 解读
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中国神经外科 重症患者感染诊治专家共识 (2017) 解读 背景 2017年 7月 6日 2 院内获得性感染 HAP/VAP 中枢神经系统感染 手术切口感染( SSI) 尿路感染 导管相关性血流感染 消化道感染 压疮 我国各神经外科中心医院 获得性感染总体发生率 约为 6%~ 12% 背景 2017年 7月 6日 3 北京天坛医院赵继宗院士牵头统计资料表明 :  我国神经外科伴有 开放性 颅骨骨折、头皮裂伤的脑外伤或头皮裂伤 超过 4 h 的手术部位感染发生率为 10%~ 25% 。  清洁 -污染手术 包括进入鼻旁窦或乳突的手术、修补开放性颅骨骨折或无菌 技术有明显缺陷者,感染发生率为 6.8%~ 15% 。  清洁手术 感染率为 2.6%~ 5% 。 在细菌的流行病学方面: 主要是凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、 鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌及肠球菌等。 背景 2017年 7月 6日 4 神经外科重症患者的感染 预防及早期诊断、治疗 是影响 整体预后的关键,选择合理的抗菌药物、用药途径及疗程对 临床结局至关重要。 2012年中华医学会神经外科学分会及中国医师学会重症医学医师分会联合发 表了《神经外科感染抗菌药物应用专家共识( 2012)》 2015年国家卫生与计划生育委员会发文再次强调抗菌药物的应用管理。 中国神经外科重症患者感染诊治专家共识 (2017)(以下简 称本共识)主要针对神经外科重症患者医院获得性细菌性中枢 神经系统感染、肺部感染等,参考国际国内最新循证医学证据 ,提供了相关感染的预防、诊断及治疗等推荐意见 , 供相关专 业的临床医护人员参考使用,本共识适用于成人神经外科重症 患者,本共识内容不作为法律依据。 背景 2017年 7月 6日 5 中枢神经系统感染 肺部感染 其他系统感染 单纯外科伤口感染 目录 2017年 7月 6日 6 (一)流行病学特点 神经外科手术及各种操作易引起医院获得性的中枢神经系统 感染,中枢神经系统感染的归因病死率可高达 15%~30% 。 中枢神经系统感染中凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌 及肠球菌等革兰染色阳性细菌为常见病原菌,比例在 60% 左 右 ,其中 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌( MRSA)多见 。 但近年来,革兰染色阴性细菌尤其是 鲍曼不动杆菌 感染有 增 多 趋势。 中枢神经系统感染 2017年 7月 6日 7 2017年 7月 6日 8 手术时间 4h 脑脊液漏 高龄 开放性伤口 近期接受化疗以及免疫抑制剂治疗 大剂量糖皮质激素应用 颅内引流管或腰大池引流管放置 72h 糖尿病或血糖控制不良 术中大量失血 高危因素 中枢神经系统感染 病原学 诊断标准:符合以下 1—5项者为病原学确诊标准。 临床 诊断标准:符合以下 1—4项者为临床诊断标准。 排除及 鉴别 诊断: 细菌性中枢神经系统感染要与病毒性脑炎、胶质瘤、转 移瘤、肿瘤脑膜癌转移、中枢神经系统真菌感染进行鉴别。 2017年 7月 6日 9 中枢神经系统感染 — 诊断 2017年 7月 6日 10 意识及精神状态改变 •患者新发的谵妄、烦躁、嗜睡、昏睡、甚至昏迷等进行性意识状态下降。 颅内压增高症状 •头痛、呕吐、乳头水肿等典型的颅内压增高三联征。 脑膜刺激征 •多数患者会出现颈抵抗、克氏征( +)以及布氏征( +)。 伴发症状 •因颅内炎症反应所致的局灶性症状,以及癫痫、低钠血症以及下丘脑垂体功能降低等症状。脑室腹腔分 流的患者可有腹部的压痛、反跳痛等急性腹膜炎症状。 全身感染症状 •患者表现为体温异常(体温超过 38 ℃ 或低于 36 ℃ ) 、白细胞增多、心率和呼吸加快等全身炎症反应的 症状和体征。 ( 1)临床表现 中枢神经系统感染 — 诊断 ( 2)临床影像学: CT或 MR可有脑内弥漫性水肿、硬膜增厚强化或者脑室系统 扩张,病史较长的增强影像学检查可出现典型环形强化占位 性病变。 MR弥散加权成像也有助于脑脓肿的鉴别诊断。 ( 3)血液检查: 血常规白细胞高于 10× 109/L,或中性粒细胞比例超过 80%。 2017年 7月 6日 11 中枢神经系统感染 — 诊断 2017年 7月 6日 12 腰椎穿刺 •大部分颅内感染患者压力 200 mmH2O(1 mmH2O=0.009 8 kPa) 脑脊液性状 •炎症急性期脑脊液多为浑浊、黄色或者典型的脓性。炎症慢性期在炎症局限包裹的情况下脑脊液可以表现为正常的清亮透明性 状 脑脊液白细胞总数 100~1 000× 106/L,多核白细胞数 70% •当脑脊液混有血液时,可按公式校正计算:白细胞(脑脊液)校正数 =白细胞(脑脊液)测量值 -[白细胞 (血液)×红细胞 (脑脊液) /红细胞(血液)× 106] 脑脊液葡萄糖含量 •降低:糖 0.45 g/L 脑脊液乳酸升高对诊断颅内感染有一定参考价值 脑脊液的分子生物学技术 •脑脊液涂片及培养阴性,诊断有困难的患者,可采取 PCR等分子生物学技术帮助进行病原学的鉴定 ( 4)腰椎穿刺及脑脊液一般性状检验 中枢神经系统感染 — 诊断 ( 5)脑脊液、手术切口分泌物、手术标本细菌学检 查阳性。但脑脊液的细菌检查阳性率不高,尤其是 应用抗菌药物后获取的标本。培养阳性是诊断的金 标准,但需要除外标本污染。 2017年 7月 6日 13 中枢神经系统感染 — 诊断 中枢神经系统感染 — 治疗 2017年 7月 6日 14 在怀疑中枢感染时,应留取相关标本进行细菌涂片或培养后 ,及时开 始经验性抗菌药物治疗。 选择易透过血脑屏障的抗菌药物推荐首选杀菌剂 中枢神经系统感染建议使用说明书允许的最大药物剂量以及可能的 长疗程治疗 经验性抗菌药物治疗 72h无疗效不佳者,考虑调整治疗方案 备注: 1、研究表明,早期的抗菌药物治疗与患者的良好预后呈显著的正相关性。后期根据病原学 结果及药敏结果及时调整治疗方案。 2、杀菌剂 如磺胺类、青霉素类、头孢菌素类、 β-内酰胺酶抑制剂、碳青霉烯类、糖肽类、 氯霉素及甲硝唑等,治疗途径推荐采用静脉途径。 2017年 7月 6日 15 表 1中枢神经系统感染经验治疗方案 中枢神经系统感染 — 治疗 2017年 7月 6日 16 目标性抗菌药物治疗表 2 目标病原菌 治疗方案 可选方案 MRSA以及 MRSCon 糖肽类药物万古霉素 (具体方案根据体外 药敏试验) ( 1)糖肽类药物 ( 2)对万古霉素耐药、不敏感、过敏或疗效差的 情况下使用利奈唑胺 ( 3)若分离菌株对利福平敏感,可联合用药 鲍曼不动杆菌 美罗培南 ( 1)碳青霉烯耐药可以考虑 头孢哌酮舒巴坦 ( 2) 舒巴坦制剂 ( 3)泛耐药或全耐药必要时联合用药,多粘菌素 鞘内用药 铜绿假单胞菌 头孢他啶或头孢吡肟 ( 1)环丙沙星 ( 2)美罗培南 肺炎克雷伯菌 美罗培南 头孢吡肟 肠球菌属 ( 1)耐药低风险的肠 球菌首选氨苄西林 ( 2)耐药肠球菌首选 糖肽类药物 ( 1)糖肽类药物 ( 2)对万古霉素耐药、不敏感、过敏或疗效差的 情况下使用利奈唑胺 ( 3)若分离菌株对利福平敏感,可联合用药 注: MRSA耐甲氧西林金黄色葡萄球菌;表中相关药物剂量需根据患者体重、肾功能进行调整。 中枢神经系统感染 — 治疗 病原学诊断明确的患者 ,高度 怀疑耐药菌株时可 选择 酶抑制剂复合制剂 。 脑室 内或鞘内抗菌药物应用 : 当 静脉用药 48~72 h效果不明显、病情重时可以考虑脑室内注射或腰穿鞘内注射不含 防腐成份的抗菌药物(腰穿注射药物时由于颅内压力较高、渗透压梯度、药物浓度 弥散不均匀、可引起化学性炎症导臻粘连等因素,对腰穿注射药物要谨慎采取)使 用,注射药物后应夹闭引流管 1h左右,需要根据病情考虑剂量、使用次数和每次用 药量。脑室或者鞘内注射抗菌药物的成人推荐每日剂量:阿米卡星 10~30 mg;庆大 霉素 4~8 mg;多黏菌素 E 10 mg;万古霉素 5~20 mg。 2017年 7月 6日 17 中枢神经系统感染 — 治疗 外科干预治疗 : 明确 感染后,要进行必要的病灶控制:如脑室外引流、 彻底的外科清创、人工植入物取出等。导致感染的脑室外引 流、分流装置、 Ommaya囊均需要撤除,如感染涉及骨瓣、 颅骨骨髓炎和颅骨成型后的感染,原则上需要去除骨瓣及人 工植入物 。 因 感染导致的脑积水或者顽固性颅内压增高,需要进行 脑室外引流。 2017年 7月 6日 18 中枢神经系统感染 — 治疗 控制颅内压治疗: 主要以引流以及渗透性脱水降颅压为主要方法,可参考颅内 压增高控制相关的指南或者共识。 预防癫痫治疗: 中枢神经系统感染极易引起癫痫发作,相关药物使用细则参 考癫痫控制的相关指南或者共识。 2017年 7月 6日 19 中枢神经系统感染 — 治疗 疗效评判标准及治疗时程: 疗效评判标准: 1—2周内连续 3次如下指标正常为临床治愈。 ①脑脊液细菌培养阴性; ②脑脊液常规白细胞数量符合正常标准; ③脑脊液生化糖含量正常; ④临床体征消失; ⑤体温正常; ⑥血液白细胞及中性粒细胞正 常。 2017年 7月 6日 20 中枢神经系统感染 — 治疗 肺部感染 包括 HAP及 VAP,是神经外科重症 最常见 的医院内感染 。 • HAP是指患者入院时不存在、也不处于感染潜伏期,而于入院 48 h后在医院发生的肺炎 。 • VAP是指机械通气( MV) 48 h后至拔管后 48 h内出现的肺炎, 是 HAP的重要类型之一 。 • HAP和 VAP除了导致患病时间延长和死亡率升高外,还将导致 ICU住院时间延长和费用的增多,因此需加强对神经重症患者肺 部感染的认识,制定神经重症患者肺部感染管理的规范和共识 。 肺部感染 2017年 7月 6日 21 神经重症患者院内感染发生率高, 肺部感染 是常见感染 部位。 国外文献显示 ,神经外科重症患者肺炎发生率在 30%以上 。 国内资料显示神经重症患者 HAP的发生率为 11.7%~ 30.9%, 病死率为 10.4%~ 35.3%, 占 ICU所有感染患者的 25% ,占医 院感染的 48.3% 。 若患者存在肺部基础疾病(支气管扩张,肺气肿等),更易 并发 HAP,其中 90% 为 VAP。 肺部感染 — 流行病学 2017年 7月 6日 22 我国学者研究结果显示, VAP发病率在 8.4—49.3/1 000机械 通气日,重症监护病房发病率 明显升高 。 神经重症患者一旦合并呼吸道感染死亡率明显增加。 2016IDSA/ATS指南指出 VAP的 直接病死率为 13%。 肺部感染 — 流行病学 2017年 7月 6日 23 在病原学特点上,神经重症患者呼吸道感染多为 耐药菌 。 常见的微生物包括 MRSA、鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌、 铜绿假单胞菌及大肠埃希菌 等。 目前国内尚缺乏神经重症院内肺炎大规模的流行病学调查资 料,不同地区、不同医院、不同医疗单元均应根据自身病房 感染的病原学特点指导临床治疗。 2017年 7月 6日 24 肺部感染 — 流行病学 神经重症患者呼吸道 感染 危险 因素 可分为患者神经重症疾病 相关因素、基础健康状态和合并症、治疗干预措施相关因素 三大方面 : 意识障碍、吞咽功能障碍、气道保护功能下降、合并肺部 创伤、严重多发伤、麻醉手术时间长、术后延迟复苏及急 性应激反应。 高龄、糖尿病病史、合并免疫系统基础疾病等慢性病变。 体位、机械通气时间和途径、呼吸道管理流程、营养支持 情况、血糖管理、质子泵抑制剂、糖皮质激素使用、镇痛 镇静、低温治疗等。 2017年 7月 6日 25 肺部感染 — 危险因素 神经重症肺炎感染的途径: 内源性吸入,包括意识及吞咽功能障碍口咽部分泌物的吸 入,反流误吸后消化道定植细菌的吸入 外源性细菌的接触传播,如开放气道后医护人员的手、物 品、呼吸机管路等 接触性治疗措施时细菌侵入 血行播散 2017年 7月 6日 26 肺部感染 — 发病机制 HAP和 (或 )VAP主要依据临床表现、影像学改变和病原学结果来 诊断,同时结合与感染相关的生物标志物和临床肺部感染评分 ( CPIS)。 HAP和 (或 )VAP诊断包括临床诊断标准、病原学诊断标准和生物 标志物评价。 2017年 7月 6日 27 肺部感染 — 诊断 HAP和 (或 )VAP的临床诊断标准 : 即肺内出现 新的或进展 的浸润影,且 同时 存在以下 两种以上 症状: 发热 中性粒细胞增多( 10× 109/L)或减少( 30);既往使用过万古霉素治疗;肾功能下降; 同时使用其他肾毒性药物。 产 ESBL的肠杆菌 科细菌 β内酰胺类 /β内酰胺酶抑制剂复 合制剂 或碳青霉烯类药物 可联合氨基糖苷类或喹诺酮类抗菌药物 产 KPC的肠杆菌 科细菌 替加环素联合碳青霉烯类或者双 碳青霉烯类抗菌药物 联合粘菌素或多粘菌素 B,可辅助雾化吸入 铜绿假单胞菌 抗假单胞菌的 β内酰胺类 /β内酰 胺酶抑制剂 、头孢菌素、碳青霉 烯类或粘菌素 可联合抗假单胞菌氨基糖苷类或喹诺酮类 鲍曼不动杆菌 ( 1)非耐药: β内酰胺酶 ( 2)多重耐药: β内酰胺类 或 碳青霉烯类抗菌药物 可联合氨基糖苷类或喹诺酮类抗菌药物 ( 3)泛耐药:含 舒巴坦 的制剂 联合;多粘菌素为基础的联合; 替加环素为基础的联合 ( 1)联合米诺环素或多西环素;( 2)联合 舒 巴坦 或碳青霉烯类或替加环素;( 3)联合 舒巴 坦 或碳青霉烯类 ( 4)全耐药:多粘菌素 联合辅助吸入多粘菌素 嗜麦芽窄食单胞 菌 β内酰胺类 /β内酰胺酶抑制剂合 剂 、磺胺甲噁唑 联合喹诺酮类,备选方案为粘菌素或替加环素 肺部感染 — 治疗 一般护理及治疗 气管切开和机械通气 物理治疗 营养支持治疗 2017年 7月 6日 34 肺部感染 — 治疗 疗效 评判标准 : 治疗 时程 过短 导致治疗 失败 , 过长 诱导 耐药 并增加负担 。  治疗 过程中,应根据 体温、 PCT和 CPIS评分 来评估肺炎治疗效果及是 否治愈 。  可 使用 PCT联合临床标准来指导抗菌药物治疗的调整和终止,而非仅 依据临床标准 。  应 根据每个医院特定的抗菌谱选择最佳抗菌药物 ,努力减少对患者的 危害及不必要的抗菌药物暴露,减少抗菌药物耐药 。 2017年 7月 6日 35 肺部感染 — 治疗 治疗时程: 抗菌药物使用疗程 一般 7~ 14 d,功能低下者可适当延长疗程, 直至细菌清除、肺炎控制。 因而目前对于抗菌药物疗程推荐上各指南差别不大, 无 MDR 菌感染 风险 的 HAP和 (或 )VAP 推荐疗程 7~ 8 d, 有 MDR 菌感染 风险 的推荐 至少 14 d左右的疗程。 2017年 7月 6日 36 肺部感染 — 治疗 神经 重症肺部感染的预防措施包括与医疗器械 相关的、与医疗操作相关的、与护理操作相关的、 与治疗措施相关的和集束化预防 策略。 与 器械相关的 预防 与 医疗操作相关的 预防 与 护理 操作 相关的 预防 与 治疗措施相关的 预防 集束 化预防策略 2017年 7月 6日 37 肺部感染 — 预防 除中枢神经系统和肺部感染外,神经外科重症 患者由于意识障碍、抵抗力低下、医源性操作多、 病情重、住院时间长等原因,常发生 导管相关血流 感染、导管相关尿路感染及单纯伤口感染 , 临床管 理中应重视预防。 其他系统感染 2017年 7月 6日 38 导管相关性尿路感染 (catheter associated urinary tract infection ,CAUTI), 特指患者留置导尿管后或拔 除导尿管后 48 h内发生的泌尿系统感染。 为减少 CAUTI,应 严格 掌握留置尿管指征, 最大程度缩短导 尿时间 。 2017年 7月 6日 39 其他系统感染 导管相关性尿路感染 预防 措施 :  导尿 时选择适合的最小孔径导尿管,最大限度降低 尿道损伤;  严格 无菌操作,动作轻柔,避免损伤黏膜 ;  保持 引流系统的完整性;保持导尿管持续引流、重视日常导管正确护 理,保持尿道口清洁,每日评估能否尽早拔除尿 管;  减少 或规避不必要的膀胱冲洗 。 一旦 确定感染, 立即 更换尿管,尽量在使用抗菌药物 前 无菌 采集尿液进行微生物 检测 。 CAUTI常见致病菌为肠杆菌科(如大肠埃希菌、克雷伯杆菌)、铜绿假单 胞菌、肠球菌、念珠菌 等。 处理 策略可以参考《尿路感染诊断与治疗中国专家共识 (2015版 )——尿路 感染抗菌药物选择策略及特殊类型尿路感染》的治疗 建议。 2017年 7月 6日 40 其他系统感染 血管内导管相关感染( CRBSI) : 定义为带有血管内导管或者拔除血管内导管 48 h内 的患者出现菌血症或真菌血症,并伴有发热( 38 ℃ ) 、寒颤或低血压等感染表现,除血管导管外没有其他 明确的感染源 。 细菌导管定植、静脉炎、出口部位感染、隧道感染、皮下囊感 染和导管相关血流感染是常见的感染类型。 2017年 7月 6日 41 其他系统感染 血管内导管相关感染( CRBSI) 预防 措施 :  严格 掌握中心静脉导管的使用指 征;  选择 置管部位,优先选择锁骨下静脉置 管;  避免 常规更换中心静脉导管 ,使用患者需要的最少端口的导管 ;  严格 遵守无菌操作流程 ;  做好 置管后的护理与维护 。 CRBSI治疗 包括主要包括 导管的处理和抗菌药物的使用 。 感染 发生后要 及早拔除 可能存在感染的导管,并 留取 导 管尖端 5cm做细菌 培养 ,并 同时 在对侧(或其他不同部位) 抽取外周 血培养 。并应 立即 行 抗菌 药物治疗 。 2017年 7月 6日 42 其他系统感染 此类感染为 仅 涉及皮肤伤口的感染 。 危险 因素 有高龄、长期使用类固醇类药物、肥胖、糖尿病等,金黄色葡萄 球菌感染多见 。 预防 措施 :手术严格无菌操作、术后无菌换药、开放性伤口的彻底清创 。 一旦 怀疑伤口感染送检伤口分泌物进行病原学检测, 经验 性使 用 抗菌 药物,获得培养药敏结果后调整用药,必要时手术清除 伤口的坏死组织或者去除局部人工植入物,如果伤口缺损较大 或有颅骨和 (或 )硬膜暴露,可在其他专科协助下行转移肌肉瓣 及皮瓣修补。 单纯外科伤口感染 2017年 7月 6日 43 神经外科 重症患者是感染的高危人群,医院获得性感 染又可以进一步加重病情 。 要 始终秉持预防为主的基本原则,处理好神经外科重 症患者的感染,既需要敏锐的临床洞察力,又需要丰 富的抗感染临床经验,还需要加强多学科的协作,以 促进重症患者的早日康复,改善患者的预后。 总结 2017年 7月 6日 44 谢谢! 45
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