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中国乳腺癌诊疗规范(2018年版).pdf

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中国 乳腺癌 诊疗 规范 2018 年版
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1 乳腺癌诊疗规范( 2018年版) 乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤之一,发病率位居女性恶 性肿瘤的首位,严重危害妇女的身心健康。目前,通过采用 综合治疗手段,乳腺癌已成为疗效最佳的实体肿瘤之一。 为进一步规范我国乳腺癌诊疗行为,提高医疗机构乳腺 癌诊疗水平,改善乳腺癌患者预后,保障医疗质量和医疗安 全,特制定本规范。 一、乳腺癌筛查 乳腺癌筛查是指通过有效、简便、经济的乳腺检查措施, 在无症状妇女中识别和发现具有进展潜能的癌前病变患者 以及早期浸润性癌患者,以期早期发现、早期诊断及早期治 疗,其最终目的是降低人群乳腺癌的死亡率。 筛查分为群体筛查 (mass screening )和机会性筛查 (opportunistic screening)。群体筛查是指在辖区或机构有组织、 有计划地组织适龄妇女进行筛查;机会性筛查是指医疗保健 机构结合门诊常规工作提供乳腺癌筛查服务。 妇女参加乳腺癌筛查的起始年龄:机会性筛查一般建议 40岁开始,但对于乳腺癌高危人 群可将筛查起始年龄提前到 40岁以前。群体筛查国内暂无推荐年龄,国际上推荐 40至 50 岁开始,目前国内开展的群体筛查采用的年龄均属于研究或 探索性质,缺乏严格随机对照研究的不同年龄成本效益分析 数据。 2 (一) 一般风险人群妇女乳腺癌筛查策略 1.20-39岁: ( 1)每月 1次乳腺自我检查; ( 2)每 1-3年 1次临床检查。 2.40~ 69岁 ( 1)适合机会性筛查和群体性筛查; ( 2)每 1-2年 1次乳腺 X线检查(条件不具备时,可选择 乳腺超声检查); ( 3)对致密型乳腺(腺体为 c型或 d型)推荐与超声检查 联合; ( 4)每月 1次乳腺自我检查; ( 5)每年 1次临床检查。 3.70岁以上: ( 1)机会性筛查(有症状或可疑体征时进行影像学检 查); ( 2)每月 1次乳腺自我检查; ( 3)每年 1次临床检查。 (二) 高危人群乳腺癌筛查策略 建议对乳腺癌高危人群提前进行筛查(小于 40岁),筛 查间期推荐每年 1次,筛查手段除了应用一般人群乳腺 X线检 查之外,还可以应用 MRI等影像学手段。 乳腺癌高危人群符合以下三个条件,即 ① 有明显的乳腺 癌遗传倾向者(见下段基因检测标准) ② 既往有乳腺导管或 3 小叶不典型增生或小叶原位癌的患者 ③ 既往行胸部放疗。 遗传性乳腺癌 -卵巢癌综合征基因检测标准 a,b: ( 1) 具有血缘关系的亲属中有 BRCA1/BRCA2基因突变 的携带者。 ( 2) 符合以下 1个或多个条件的乳腺癌患者 c: ① 发病年 龄小于等于 45岁; ② 发病年龄小于等于 50岁并且有 1个及以 上具有血缘关系的近亲 d也为发病年龄小于等于 50岁的乳腺 癌患者,和(或) 1个及以上的近亲为任何年龄的卵巢上皮 癌 /输卵管癌 /原发性腹膜癌患者; ③ 单个个体患 2个原发性乳 腺癌 e,并且首次发病年龄小于等于 50岁; ④ 发病年龄不限, 同时 2个或 2个以上具有血缘关系的近亲患有任何发病年龄 的乳腺癌和(或)卵巢上皮癌、输卵管癌、原发性腹膜癌; ⑤ 具有血缘关系的男性近亲患有乳腺癌; ⑥ 合并有卵巢上皮 癌、输卵管癌、原发性腹膜癌的既往史。 ( 3) 卵巢上皮癌、输卵管癌、原发性腹膜癌患者。 ( 4) 男性乳腺癌患者。 ( 5) 具有以下家族史: ① 具有血缘关系的一级或二级 亲属中符合以上任何条件; ② 具有血缘关系的三级亲属中有 2个或 2个以上乳腺癌患者(至少 1个发病年龄小于等于 50岁) 和(或)卵巢上皮癌 /输卵管癌 /原发性腹膜癌患者。 注: a.符合 1个或多个条件提示可能为遗传性乳腺癌 -卵 巢癌综合征,有必要进行专业性评估。当审查患者的家族史 时,父系和母系亲属的患癌情况应该分开考虑。早发性乳腺 4 癌和(或)任何年龄的卵巢上皮癌、输卵管癌、原发性腹膜 癌提示可能为遗传性乳腺癌 -卵巢癌综合征。在一些遗传性乳 腺癌 -卵巢癌综合征的家系中,还包括前列腺癌、胰腺癌、胃 癌和黑素瘤。 b.其他考虑因素:家族史有限的个体,例如女 性一级或二级亲属小于 2个,或者女性亲属的年龄大于 45岁, 在这种情况下携带突变的可能性往往会被低估。对发病年龄 小于等于 40岁的三阴性乳腺癌患者 可 考虑进行 BRCA1/2基 因突变的检测。 c.乳腺癌包 括浸润性癌和导管内癌。 d.近亲是 指一级、二级和三级亲属。 e.2个原发性乳腺癌包括双侧乳腺 癌或者同侧乳腺的 2个或多个明确的不同来源的原发性乳腺 癌。 二、诊断 应当结合患者的临床表现、体格检查、影像学检查、组 织病理学等进行乳腺癌的诊断和鉴别诊断。 (一) 临床表现 早期乳腺癌不具备典型症状和体征,不易引起患者重视, 常通过体检或乳腺癌筛查发现。以下为乳腺癌的典型体征, 多在癌症中期和晚期出现。 1.乳腺肿块 80%的乳腺癌患者以乳腺肿块首诊。患者常无意中发现 肿块,多为单发,质硬,边缘不规则,表面欠光滑。大多数 乳腺癌为无痛性肿块,仅少数伴有不同程度的隐痛或刺痛。 2.乳头溢液 5 非妊娠期从乳头流出血液、浆液、乳汁、脓液,或停止 哺乳半年以上仍有乳汁流出者,称为乳头溢液。引起乳头溢 液的原因很多,常见的疾病有导管内乳头状瘤、乳腺增生、 乳腺导管扩张症和乳 腺癌 。单侧单孔的血性溢液应进一步 行 乳管镜 检查,若伴有乳腺肿块更应重视。 3.皮肤改变 乳腺癌引起皮肤改变可出现多种体征,最常见的是肿瘤 侵犯 Cooper’s韧带后与皮肤粘连,出现 “酒窝征 ”。若癌细胞 阻塞了 真皮 淋巴管,则会出现 “橘皮样改变 ”。乳腺癌晚期, 癌细胞沿淋巴管、腺管或纤维组织浸润到皮内并生长,形成 “皮肤卫星结节 ”。 4.乳头、乳晕异常 肿瘤位于或接近乳头深部,可引起乳头回缩。肿瘤距乳 头较远,乳腺内的大导管受到侵犯而短缩时,也可引起乳头 回缩或抬高。乳头湿疹样癌,即乳头 Paget’s病,表现为乳头 皮肤搔痒、糜烂、破溃、结痂、脱屑、伴灼痛,至乳头回缩。 5.腋窝淋巴结肿大 隐匿性乳腺癌乳腺体检摸不到肿块,常以腋窝淋巴结肿 大为首发症状。医院收治的乳腺癌患者 1/3以上有腋窝淋巴结 转移。 初期可出现同侧腋窝淋巴结肿大,肿大的淋巴结质硬、 散在、可推动。随着病情发展,淋巴结逐渐融合,并与皮肤 和周围组织粘连、固定。晚期可在锁骨上和对侧腋窝摸到转 移的淋巴结。 6 (二) 乳腺触诊 进行乳腺触诊前应详细询问乳腺病史、月经婚姻史、既 往肿瘤家族史(乳腺癌、卵巢癌)。绝经前妇女最好在月经 结束后进行乳腺触诊。 受检者通常采用坐位或立位,对下垂型乳房或乳房较大 者,亦可结合仰卧位。乳腺体检应遵循先视诊后触诊,先健 侧后患侧的原则,触诊时应采用手指指腹侧,按一定顺序, 不遗漏乳头、乳晕区及腋窝部位,可双手结合。 大多数乳腺癌触诊时可以触到肿块,此类乳腺癌容易诊断。 部分早期乳腺癌触诊阴性,查体时应重视乳腺局部腺体增厚 变硬、乳头糜烂、乳头溢液,以及乳头轻度回缩、乳房皮肤 轻度凹陷、乳晕轻度水肿、绝经后出现乳房疼痛等,应提高 警惕。诊断时要结合影像学和组织病理学检查结果,必要时 可活检行细胞学诊断。 (三) 影像学检查 乳腺的影像学检查主要包括乳腺 X线检查、乳腺超声以 及乳腺磁共振等。 1.乳腺 X 线摄影 乳腺疾病的最基本检查方法,在检出钙化方面,具有其 他影像学方法无可替代的优势,但对致密型乳腺、近胸壁肿 块的显示不佳,且有放射性损害 ,对年轻女性患者不作为首 选检查方法。 常规体位包括双侧内外侧斜位( MLO)及头尾位( CC)。 7 对常规体位显示不佳或未包全乳腺实质者,可根据病灶位置 选择补充体位。为使病灶显示效果更佳,必要时可开展一些 特殊摄影技术,如局部加压摄影、放大摄影或局部加压放大 摄影等。 ( 1)适应证:适用于筛查性人群及诊断性患者的乳腺检 查 1)无症状人群的筛查 2) 适龄女性 筛查或其他相关检查发现乳腺异常改变 3)有乳腺肿块、局部增厚、异常乳头溢液、乳腺皮肤 异常、局部疼痛或肿 胀症状 4)良性病变的短期随诊 5)乳腺癌保乳术后的随诊 6)乳房修复重建术后 7)引导定位及活检 对 40 岁以下、无明确乳腺癌高危因素或临床查体未见 异常的妇女,不建议 首先 进行乳腺 X 线检查。妊娠期女性通 常不进行乳腺 X 线摄影。 ( 2)诊断报告基本规范见附件1 2.乳腺超声 超声检查因其简便易行、灵活直观、无创无辐射等特点, 适用于所有疑诊乳腺病变的人群。可同时进行乳腺和腋窝淋 巴结的检查。乳腺超声扫描体位常规取仰卧位,扫描范围自 腋窝顶部至双乳下界,包括全乳及腋窝。 8 常规超声检查可以早期、敏感的检出乳腺内可疑病变, 通过对病变形态、内部结构及周围组织改变等特征的观察, 结合彩色多普勒血流成像观察病变内血流情况,确定病变性 质。超声造影可以显示病灶内微血管分布、走形、血流动力 学差异以及病灶与周围正常组织的关系,对于良恶性病灶的 鉴别具有一定的意义。弹性成像可以评价组织硬度,对于部 分乳腺病变的良恶性判断有一定的辅助价值。 ( 1)适应证: 1)有乳腺相关症状者:触诊发现乳腺肿物、乳头溢液、 乳头内陷、局部皮肤改变等。 2)无症状的乳腺癌高危人群乳腺检查。 3)作为乳腺 X线筛查的补充检查 。 4)乳腺良性病变的随访;乳腺癌术后随访;绝经后激 素替代治疗随访等。 5)介入性超声:超声引导细针 / 空芯针 穿刺活检及术 前定位等。 ( 2)诊断报告基本规范见附件1。 3.乳腺核磁共振成像( MRI)检查 乳腺 MRI检查的优势在于敏感性高,能显示多病灶、多 中心或双侧乳腺癌病灶,并能同时显示肿瘤与胸壁的关系、 腋窝淋巴结转移情况等,为制订手术方案提供更可靠的依据。 缺点在于特异性中等,假阳性率高,对微小钙化性病变显示 不满意,此外检查时间长、费用昂贵。不作为首选检查方法。 9 建议使用高场强 MR设备及乳腺专用相控阵线圈,扫描 体位 为俯卧位,扫描序列包括 T1WI序列 (包括不抑脂序列,以及 与增强序列相同的抑脂序列 )、 T2WI(加抑脂序列 )、增强扫描 序列(包括横断位动态增强扫描及矢状位扫描)。 ( 1) 适应证 适应证 : 1)乳腺 X 线摄影和超声对病变检出或确诊困难者 2)乳腺癌术前分期及筛查对侧乳腺肿瘤 3)评价新辅助化疗疗效 4)寻找腋窝淋巴结转移患者的原发灶 5)乳腺癌术后鉴别治疗后瘢痕与肿瘤复发 6)评估肿块切除术后切缘阳性患者的残留病灶 7)乳腺假体植入术后评价 8)高危人群的乳腺癌筛查 9)引导乳腺病灶的定位及活检 ( 2)禁忌证 1)体内有起搏器、外科金属夹等铁磁性物质及其他不 得接近强磁场者 2)具有对任何钆螯合物过敏史者 3)幽闭恐惧症者 4)妊娠期妇女 ( 3)诊断报告基本规范见附件 1 4.正电子发射计算机断层成像( PET-CT): 根据美国国立综合癌症网络( National Comprehensive 10 Cancer Network, NCCN)指南、欧洲肿瘤内科学会 (European Society for Medical Oncology, ESMO)指南、日本乳腺癌学会 ( Japanese Breast Cancer Society, JBCS)指南及中国抗癌协会 指南 [1-4]。 ( 1) PET-CT检查 适应证 1)临床 局部晚 期 、分子分型预后差、或有症状 可疑存 在远处转移的患者疗前分期(尤其是常规影像检查对是否存 在远处转移难以判断或存在争议时); 2)术后患者随访过程中可疑出现局部复发或转移,包 括查体或常规影像检查出现异常、肿瘤标志物升高等(对于 鉴别复发和放射性纤维化, PET-CT较其他常规影像检查具有 优势)。关于 PET-CT在乳腺癌骨转移方面的应用,虽有临床 研究提示,其具有与 骨显像 相似的灵敏度,更高的特异度, 对乳腺癌骨转移治疗后病情的跟踪优于 骨显像 ,但目前尚未 获得各个指南的常规推荐。 ( 2) PET/CT检查的相对禁忌 证 1)妊娠和哺乳期妇女 2)严重心、肝、肾功能衰竭及对含碘对比剂过敏者不 能行增强 PET/CT检查 3)病情危重难以配合、不能平卧 15分钟、尿便失禁或 有幽闭恐惧症的患者 4)颅脑转移颅内压增高患者 5.骨显像 11 ( 1)浸润性乳腺癌治疗前分期 1)对于临床 I-IIB期浸润性乳腺癌患者,有局部骨痛或 碱性磷酸酶升高时,可行 骨显像 检查评估是否有骨转移 2)临床 III期浸润性乳腺癌患者,可行 骨显像 检查或氟 化钠 PET/CT检查,评估是否有骨转移( 2B类) 3)复发或临床 IV期乳腺癌患者 , 可行 骨显像 检查或氟化 钠 PET/CT检查,评估是否有骨转移 (若患者已行的 FDG PET/CT检查中明确提示有骨骼转 移,且 PET及 CT的部分均提示有骨骼转移,那么 骨显像 或氟 化钠 PET/CT检查可能不再需要) ( 2)随访 若患者出现骨痛或碱性磷酸酶升高时,可行 骨显像 检查 评估是否有骨转移;当缺乏临床信号和症状提示复发时,不 建议影像学的转移筛查。 (四)实验室检查 1.生化检查:早期无特异性血生化改变,晚期累及其他 脏器时,可出现相应的生化指标的变化。如多发骨转移时, 可出现碱性磷酸酶升高。 2.肿瘤标志物检测: CA15-3、 CEA是乳腺癌中应用价值 较高的肿瘤标志物,主要用于转移性乳腺癌患者的病程监测。 CA15-3和 CEA联合应用可显著提高检测肿瘤复发和转移的 敏感度。由于其对局部病变的敏感度低,且在某些良性疾病 和其他器官的恶性肿瘤中也可升高,因此不适合用于乳腺癌 12 的筛查和诊断。 三、组织病理学诊断 病理学诊断是乳腺癌确诊和治疗的依据。规范化的乳腺 癌病理诊断不仅需要提供准确的病理 诊断,还需要提供正确、 可靠的与乳腺癌治疗方案选择、疗效预测和预后判断相关的 标志物检测结果。进行病理学诊断时,临床医生需提供完整、 确切的临床情况,以及合格、足量、完整的组织标本。 (一) 标本类型及固定 1.标本类型 乳腺标本类型主要包括空芯针穿刺活检标本、真空辅助 活检标本和各种手术切除标本(金属丝定位活检标本、乳腺 肿块切除术、乳腺病变保乳切除术、乳腺单纯切除术和乳腺 改良根治术标本)。 2.标本固定 穿刺或切除后的乳腺组织应立即固定(不得超过 1小时 为宜)。应选择足够的磷酸缓冲液配制的 4%中性甲醛固定液。 固定时间 6-48小时为宜。对于切除标本,应将其每隔 5mm切 开,宜用纱布或滤纸将相邻的组织片分隔开,以保障固定液 的充分渗透和固定。固定时间 12-72小时为宜。 (二) 取材及大体描述规范 接受标本后,首先必须核对姓名、床位号、住院号、标 本名称及部位。 ( 1) 空芯针穿刺活检标本 13 1) 大体 检查及记录:标明穿刺组织的数目,每块组织 的大小,包括直径和长度 。 2) 取材:送检组织全部取材。空芯针穿刺活检标本不 宜行术中病理诊断。 ( 2) 真空辅助活检标本 1) 大体检查及记录:标明活检组织的总大小。 2) 取材:送检组织全部取材。如临床送检组织标记 “钙 化 ”及 “钙化旁 ”,需记录注明,并将其分别置于不同的包埋盒 中。真空辅助活检标本不宜行术中病理诊断。 ( 3) 乳腺肿块切除标本 1) 大体检查及记录 按外科医生的标示确定送检标本的部位。若未标记,应 联系外科医生明确切除标本所在的位置。测量标本三个径线 的大小;若带皮肤,应测量皮肤的大小。测量肿瘤或可疑病 变三个径线的大小。记录肿瘤或可疑病变的部位和外观。记 录每块组织所对应的切片总数及编号。 2) 取材 术中冰冻取材:沿标本长轴每隔 5mm做一个切面,如有 明确肿块,在肿块处取材。 如为钙化灶,宜对照 X线摄片对 可疑病变取材或按标记探针位置取材。如无明确肿块,对可 疑病变处取材 常规石蜡取材:若肿块或可疑病变最大径小于或等于 5cm,应至少每 1cm取材 1块,必要时(如导管原位癌)宜将 14 病变全部取材后送检。若肿块或可疑病变最大径大于 5cm, 应每 1cm至少取材 1块,如 6cm的肿块至少取材 6块;如已诊断 为导管原位癌,建议将病灶全部取材。乳腺实质的其它异常 和皮肤均需取材。 ( 4) 乳腺病变保乳切除标本 1) 大体检查及记录 。 冻单送切缘者除外切缘检查及记 录。 a. 按外科医生的标示确定送检标本的部位。若未标 记, 应联系外科医生明确切除标本所在的位置。 b. 测量标本三个径线的大小,若附带皮肤,则测量皮肤 的大小。 c. 根据临床标记,正确放置标本,建议将标本各切缘(表 面切缘、基底切缘、上切缘、下切缘、内切缘、外切缘)涂 上不同颜色的染料。待色标略干后,吸干多余的染料。 d. 按从表面到基底的方向,沿标本长轴每隔 5mm做一个 切面,将标本平行切分为若干块组织,并保持各块组织的正 确方向和顺序。 e. 仔细查找病灶,并测量肿瘤三个径线的大小;若为化 疗后标本,则测量瘤床大小;若为局切后标本,则描述残腔 大小及有无残留病灶。 f. 测量肿瘤、瘤床或残腔距各切缘的距离,观察最近切 缘。 g. 记录每块组织所对应的切片编号及对应取材内容 15 2) 取材 a. 切缘取材 冰冻单送切缘者除外切缘取材。 保乳标本切缘取材主要有两种方法:垂直切缘放射状取 材 (radial sections perpendicular to the margin)和切缘离断取材 (shave sections of the margin)。两种切缘取材方法各有优缺点。 无论采取何种取材方法,建议在取材前将六处标本切缘涂上 不同颜色的墨水,以便在镜下观察时能根据不同颜色对切缘 作出准确的定位,并正确测量肿瘤和切缘的距离。保乳标本 病理报告中需明确切缘状态(阳性或阴性)。 “阳性切缘 ”是指 墨染切缘处有导管原位癌或浸润性癌侵犯。 “阴性切缘 ” 的定 义并不一致,但多数指南或共识中将 “墨染切缘处无肿瘤 ”定 义为 “阴性切缘 ”。对于切缘阴性者,建议报告切缘与肿瘤的 距离,应尽量用客观的定量描述,而不建议用主观描述(如 距切缘近等)。 垂直切缘放射状取材:根据手术医生对保乳 标本做出的 方位标记,垂直于基底将标本平行切成多个薄片 (建议间隔 5 mm),观察每个切面的情况。描述肿瘤大小、所在位置及肿 瘤距各切缘的距离,取材时将大体离肿瘤较近处的切缘与肿 瘤一起全部取材,大体离肿瘤较远处的切缘抽样取材,镜下 观察时准确测量切缘与肿瘤的距离。 “垂直切缘放射状取材 ” 的优点是能正确测量病变与切缘的距离,缺点是工作量较大, 且对大体离肿瘤较远的切缘只抽样取材。 16 切缘离断取材: 将六处切缘组织离断,离断的切缘组 织充分取材,镜下观察切缘的累犯情况。 “切缘离断取材 ”的 优点是取材量相对较少,能通过较少的切片对 所有的切缘情 况进行镜下观察,缺点是不能准确测量病变与切缘的距离。 b. 肿瘤及周围组织取材 若肿块或可疑病变最大径小于或等于 5cm, 应沿肿瘤或 可疑病变的最大切面至少每 1cm取材 1块,必要时(如导管原 位癌)宜全部取材后送检。若肿块或可疑病变最大径大于 5cm, 则每 1cm至少取材 1块;如已诊断为导管原位癌,建议将病灶 全部取材。若为新辅助化疗后标本,则参照乳腺癌新辅助治 疗后病理诊断规范( 2015版)进行取材。若为手术残腔:送 检代表性的切面,包括可疑的残留病灶。 乳腺实质的其它异常。 皮肤。 c. 补充切缘取材 若首次切除时为阳性切缘,需再次送检切缘。补充切缘 亦可作为单独的标本同切除组织一同送检。若外科医生已对 补充切缘中真正的切缘做了标记,可用染料对真正切缘处进 行涂色,并垂直于标记处切缘将标本连续切开并送检。如果 标本较小,所有组织应全部送检。 ( 5) 乳腺切除术(包括单纯切除术和改良根治术) 1) 大体检查及记录 按正确的方向摆放标本以便识别肿瘤所在的象限:改良 17 根治术标本可通过识别腋窝组织来正确定位(腋窝组织朝向 外上方)。单纯切除术标本,需根据外科医生的标记来定位, 若未标记方向,则与外科医生联系以确定标本的正确方向。 建 议标本的基底切缘涂上染料以便镜下观察切缘情况。 测量整个标本及附带皮肤、腋窝组织的大小。描述皮肤 的外观,如有无手术切口、穿刺点、瘢痕、红斑或水肿等。 从基底部水平切开乳头,取乳头水平切面组织一块以观 察输乳管的横断面,而后垂直于乳腺表面切开乳头其它组织。 描述乳头、乳晕的外观,如有无破溃及湿疹样改变等。 垂直于基底将标本切成连续的薄片。 仔细查找病灶,记录病灶所在象限位置,描述肿瘤(质 地、颜色、边界、与皮肤及深部结构的关系)的特征。若有 明确肿块,则测量肿瘤三个径线的大小;若为化疗后标本, 则测量瘤床大小;若为局切 后标本,则描述手术残腔大小及 有无残留病灶。测量肿瘤、残腔、瘤床距最近表面切缘及基 底切缘的距离。 描述非肿瘤乳腺组织的情况。 将腋窝脂肪组织同标本离断后,仔细寻找淋巴结,对规 范的腋窝清扫标本宜至少找及 15枚淋巴结。描述淋巴结的总 数目及最大径范围、有无融合、有无与周围组织粘连。注意 需附带淋巴结周围的结缔组织。 2) 取材 原发肿瘤和手术残腔的取材: 18 若为肿瘤:送检肿瘤的最大切面;若肿块或可疑病变最 大径小于或等于 5cm, 应至少每 1cm取材 1块,必要时(如导 管原位癌)宜全部取材后送检。若标本肿块或可疑病变最大 径大于 5cm,则每 1cm至少取材 1块,如已诊断为导管原位癌, 应将病灶全部取材。 若为化疗后瘤床,则参照乳腺癌新辅助治疗后病理诊断 规范( 2015年版)取材。 若为手术残腔:送检代表性的切面,包括可疑的残留病 灶。 其余组织的异常病灶。 乳头。 距肿瘤最近处表面被覆皮肤。 距肿瘤最近处基底切缘,尽可能取切缘的垂直切面。 周围象限乳腺组织每个象限代表性取材 1块 腋窝淋巴结:若淋巴结肉眼观察为阴性,则送检整个淋 巴结行组织学检查;若淋巴结肉眼阳性,则沿淋巴结最大径 剖开后取组织送检,注意需附带淋巴结周围的结缔组织,以 识别淋巴结 被膜外的肿瘤转移灶。 ( 6) 前哨淋巴结活检 乳腺癌前哨淋巴结活检已逐渐取代传统的腋窝淋巴结 清扫来评估早期乳腺癌患者的区域淋巴结情况,前哨淋巴结 活检阴性者可避免腋窝淋巴结清扫。 1) 前哨淋巴结转移灶的定义 19 a. 孤立肿瘤细胞( isolated tumor cells, ITC):淋巴结中 的肿瘤病灶直径 ≤:淋巴结中,或单张切片上的肿瘤细胞< 200个。 AJCC定义其为 pN0( i+)。目前大部分临床乳腺癌诊 疗指南认为 ITC无临床意义,推荐按腋窝淋巴结阴性处理。 b. 微转移:肿瘤转移灶最大径> 0.2mm,但不超过 2mm。 AJCC定义其为 pN1mi。 ITC与微转移有着本质的不同,前者 为 pN0,后者为 pN1,两者的鉴别非常重要。本标准中推荐将 前哨淋巴结间隔 2mm切成若干片组织,主要目的是为了最大 程度检测出微转移病灶。 c. 宏转移:肿瘤转移灶最大径> 2mm。 2) 术中病理评估 前哨淋巴结中术中病理评估的主要目的是检测出淋巴 结中的转移病灶,从而进行腋窝淋巴结清扫,以避免二次手 术。但目前对前哨淋巴结术中病理评估是否必要存在争议。 术中病理评估的方法主要包括术中细胞印片和术中冷冻切 片, a. 术中细胞印片:将淋巴结每间隔 2mm切成若干片组织, 仔细检查每片组织上是否存在肉眼可见的转移灶,对每个切 面行细胞印片。推荐巴氏染色和 HE染色。术中细胞印片的优 点是可保全整个淋巴结组织,对组织无损耗,可对淋巴结的 不同切面取材,价廉,所需时间短,制作流程简单;缺点是 在印片的高细胞背景下辨认出分散的癌细胞(如小叶癌)有 一定难度。术中细胞印片有很好的诊断特异性,但其诊断敏 20 感性受多种因素的影响。 b. 术中冷冻切片:将淋巴结每间隔 2mm切成若干片组织, 仔细检查每片组织上是否存在肉眼可见的转移灶,每片组织 制成冷冻切片行病理评估。术中冷冻切片的优点是诊断特 异 性好,能够避免因假阳性而造成不必要的腋窝淋巴结清扫; 缺点是组织损耗,用时长,费用较高,且难以评估脂肪化的 淋巴结等。 3) 术后常规石蜡病理评估 术后石蜡切片是前哨淋巴结诊断的 “金标准 ”,可明显减 少微小转移的漏诊。但是关于如何切分淋巴结、是否需要连 续切片、切多少张连续切片、连续切片之间间隔多少尚无统 一意见。推荐石蜡切片方案:( 1)将淋巴结每间隔 2mm切成 若干片组织;( 2)每片组织均包埋成石蜡组织块;( 3)每个 蜡块至少切一张切片;有条件的单位推荐连续切片,间隔 150-200m,切 6个切面。 (三) 病理诊断分类 、分级和分期方案(附件 2,附件 3, 附件 4) 1.组织学分型 参见附 件 2,组织学分型主要依据 2003和 2012版世界卫生 组织( WHO)乳腺肿瘤分类,某些组织学类型的准确区分需 行免疫组化后确定。 对乳腺浸润性癌进行准确的组织学分型对患者的个体 化治疗具有非常重要的临床意义。在 NCCN乳腺癌临床实践 21 指南有关乳腺浸润性癌的术后辅助治疗方案中,针对小管癌、 粘液腺癌这两类预后较好的乳腺癌,制定了与其它类型的浸 润性癌不同的内分泌治疗及放化疗方案 ,因此要严格掌握这 些特殊类型乳腺癌的诊断标准。对于炎性乳癌这类预后较差 的乳腺癌, NCCN乳腺癌临床实践指南也制定了有别于其它 浸润性癌的手术及术前术后辅助治疗方案。过去认为髓样癌 预后较好,但目前的研究表明其转移风险与其它高度恶性的 浸润性癌相当,其诊断重复性在不同观察者之间的差异也很 明显。因此 NCCN指南建议,对髓样癌患者应根据其临床和 病理分期接受与浸润性导管癌一样的治疗。某些特殊类型的 乳腺癌具有较特殊的临床特征,如浸润性微乳头状癌较易出 现淋巴结转移,即使出现较少比例的浸润性微乳头状癌,也 应在病理报告中注明。对于混合性癌,建议报告不同肿瘤类 型所占的比例,并分别报告两种成分的肿瘤分子生物标记 的 表达情况。 2.组织学分级 ( 1) 浸润性乳腺癌 参见附件 3。 组织学分级是重要的预后因素,多项研究显示在浸润性 乳腺癌中,组织学分级与预后明确相关。目前应用最广泛的 浸润性癌病理分级系统是改良 Scarff-Bloom-Richardson分级 系统,根据腺管形成的比例、细胞的异型性和核分裂象计数 三项重要指标,每项指标分别独立评估,各给予 1-3分,相加 22 后根据总分将浸润性癌划分为高、中、低三个级别。乳腺浸 润性癌的危险评估体系中,低级别是低度危险指标,中级别 和高级别是中度危险指标。 腺管分化程度的评估针对整个肿瘤,需 要在低倍镜下评 估。只计数有明确中央腺腔且由有极向肿瘤细胞包绕的结构, 以腺管 /肿瘤区域的百分比表示。 细胞核多形性的评估要选取多形性最显著的区域。该项 评估参考周围正常乳腺上皮细胞的核大小、形状和核仁大小。 当周边缺乏正常细胞时,可用淋巴细胞作为参照。当细胞核 与周围正常上皮细胞的大小和形状相似、染色质均匀分布时, 视为 1分;当细胞核比正常细胞大,形状和大小有中等程度 差异,可见单个核仁时,视为 2分;当细胞核的大小有显著 差异,核仁显著,可见多个核仁时应视为 3分。 只计数明确的核分裂像,不计数核浓染和核碎屑。核分 裂像计数 区域必须要根据显微镜高倍视野的直径进行校正。 核分裂像计数要选取增殖最活跃的区域,一般常见于肿瘤边 缘,如果存 在肿瘤中的异质性,要选择核分裂像多的区域。 ( 2) 乳腺导管原位癌的分级 对于导管原位癌,病理报告中应该包括分级,并建议报 告是否存在坏死,组织学结构、病变大小或范围、切缘状况。 目前乳腺原位癌的分级主要是细胞核分级,诊断标准如下: 低核级导管原位癌:由小而一致的癌细胞组成,呈僵直 搭桥状、微乳头状、筛状或实体状结构。细胞核大小一致, 23 染色质均匀,核仁不明显,核分裂象少见。 中核级导管原位癌:形态介于低级别 和高级别导管原位 癌之间,细胞的大小、形状、极性有轻 -中等差异。染色质粗 细不等,可见核仁,核分裂象可见,可出现点状坏死或粉刺 样坏死。 高核级导管原位癌:由高度不典型的细胞组成,形成微 乳头状、筛状或实体状。细胞核多形性明显,缺乏极性排列, 染色质粗凝块状,核仁明显,核分裂象较多。管腔内常出现 伴有大量坏死碎屑的粉刺样坏死。但腔内坏死不是诊断高级 别导管原位癌的必要条件,有时导管壁衬覆单层细胞,但细 胞高度异型,也可以诊断为高级别导管原位癌。 3.乳腺癌的分期方案 参见附件 4。肿瘤分期包括了肿瘤的大小、累及范围(皮 肤和胸 壁受累情况)、淋巴结转移和远处转移情况。正确的 肿瘤分期是指导患者个体化治疗决策的基础。乳腺癌患者要 进行临床分期和病理分期。 第 8版 AJCC乳腺癌分期对肿瘤大小的测量做出了详尽的 规定。肿瘤大小的测量有多种方法,包括临床体检、影像学 评估、病理大体测量和显微镜下测量。乳腺癌分期中涉及到 的肿瘤大小是指浸润癌的大小。由于体检、影像学及大体检 查均无法区分浸润性癌和导管内癌,因此显微镜下测量应该 是最准确的测量方式。如果浸润性癌范围较大,无法用一个 蜡块全部包埋,则以巨检时的肿瘤大小为准。若浸润性癌病 24 灶局限,可以用一个蜡块全部包埋,则肿瘤大小以显微镜下 测量的大小为准。( 1)如果肿瘤组织中有浸润性癌和原位癌 两种成分,肿瘤的大小应该以浸润性成分的测量值为准。( 2) 原位癌伴微浸润:出现微浸润时,应在报告中注明,并测量 微浸润灶最大径;如为多灶微浸润,浸润灶大小不能累加, 需在报告中注明多灶微浸润,并测量最大浸润灶的最大径。 ( 3)对于肉眼能确定的发生于同一象限的两个以上多个肿 瘤病灶,应在病理报告中注明为多灶性肿瘤,并分别测量大 小。( 4)对于肉眼能确定的发生于不同象限的两个以上多个 肿瘤病灶,应在病理报告中注明为多中心 性肿瘤,并分别测 量大小。( 5)如果肿瘤组织完全由导管原位癌组成,应尽量 测量其范围。淋巴结状态是决定乳腺癌患者治疗和预后的重 要因素,对于淋巴结转移数位于分期临界值(如 1,3和 10个转 移)附近时,要特别仔细观察淋巴结的转移数目,从而做出 准确的 pN分期。 新辅助治疗后标本的分期需结合临床检查、影像学检查 和病理检查信息,根据手术切除标本的情况对治疗后的 yT和 yN进行判定。 4.免疫组化和肿瘤分子病理检测及其质量控制 应对所有乳腺浸润性癌病例进行 ER(雌激素受体)、 PR (孕激素受体)、 HER2免疫组化染色, HER2 2+病例应进一 步行原位杂交检测。评估 ER、 PR状态的意义在于确认内分 泌治疗获益的患者群体以及预测预后, ER和 PR阳性患者可 25 采用他莫昔芬和芳香化酶抑制剂等内分泌治疗 。 ER、 PR的 规范化病理报告需要报告阳性细胞强度和百分比。 ER及 PR 阳性定义: 1%的阳性染色肿瘤细胞。评估 HER2状态的意义 在于确认适合 HER2靶向治疗的患者群体以及预测预后。。 HER2阳性定义:经免疫组织化学检测,超过 10%的细胞出现 完整胞膜强着色( 3+)、和(或)原位杂交检测到 HER2基因 扩增(单拷贝 HER2基因 6或 HER2/CEP17比值 2.0)。 ER、 PR检测参考 “中国乳腺癌 ER, PR检测指南 ”(参见附 件 5)。 HER2检测参考 “中国乳腺癌 HER2检测指南 ”(参见附 件 6)。 Ki67增殖指数在乳腺癌治疗方案选择和预后评估上起 着越来越重要的作用,应对所有乳腺浸润性癌病例进行 Ki67 检测,并对癌细胞中阳性染色细胞所占的百分比进行报告。 对于 Ki67计数,目前尚缺乏相关共识。建议按下述方法进行 计数。首先在低倍镜下评估整张切片,观察阳性细胞分布是 否均匀。( 1)若肿瘤细胞中阳性细胞分布较均匀,可随机选 取 3个或 3个以上浸润性癌高倍视野计数,得出一个平均的 Ki67增殖指数。( 2)若肿瘤细胞中阳性细胞分布不均匀,出 现明显的 Ki67增殖指数高表达区域( hot spot)。主要有两种 情况:( a)在肿瘤组织边缘与正常组织交界处出现 hot spot, 而肿瘤组织内 Ki67增殖指数相对较低,推荐选取肿瘤边缘区 域 hot spot≥3个浸润性癌高倍视野进行 Ki67增殖指数评估;( b) 在肿瘤组织 内出现 hot spot,可对整张切片的 Ki67增殖指数进 行平均评估,选取视野时应包括 hot spot区域在内的 ≥3个浸润 26 性癌高倍视野。当 Ki67增殖指数介于 10-30%的临界值范围时, 建议尽量评估 500个以上的浸润性癌细胞,以提高结果的准 确性。 开展乳腺癌免疫组化和分子病理检测的实验室应建立 完整有效的内部质量控制,不具备检测条件的单位应妥善地 保存好标本,以供具有相关资质的病理实验室进行检测。 具有合格资质的病理实验室应满足以下条件: ( 1) 应建立完善的标准操作程序( Standard Operation Procedure, SOP),并严格遵照执行,做好每次检测情况的记 录和存档工作。应开展同一组织不同批次染色结果的重复性 分析。检测相关的仪器和设备应 定期维护、校验。任何操作 程序和试剂变化均应重新进行严格的验证。 ( 2) 从事乳腺癌免疫组化和分子病理检测的实验技术 人员和病理医生应定期进行必要的培训、资格考核和能力评 估。 ( 3) 实验室外部质控可通过参加有关外部质控活动来 实现。外部质控的阳性和阴性符合率应达到 90%以上。外部 质控活动推荐每年参加 1-2次。 5.病理报告内容及规范 乳腺浸润性癌的病理报告(参见附 件 7)应包括与患者 治疗和预后相关的所有内容,如肿瘤大小、组织学类型、组 织学分级、有无并存的导管原位癌、有无脉管侵犯、切缘和 淋巴结情况等。还应包括 ER、 PR、 HER2、 Ki67等指标 的检 27 测情况。若为治疗后乳腺癌标本,则应对治疗后反应进行病 理评估。导管原位癌的病理诊断报告应报告核级别 (低、中或 高级别 )和有无坏死 (粉刺或点状坏死 )、手术切缘情况以及 ER 和 PR表达情况。对癌旁良性病变,宜明确报告病变名称或类 型。对保乳标本的评价宜包括大体检查及显微镜观察中肿瘤 距切缘最近处的距离、若切缘阳性,应注明切缘处肿瘤的类 型 (原位癌或浸润性癌 )。淋巴管 /血管侵犯( lymphovascular invasion, LVI)需要与乳腺癌标本中经常出现的组织收缩引起 的腔隙鉴别。相对而言 ,收缩腔隙在肿瘤组织内更常见,而 在肿瘤主体周围寻找脉管侵犯更可靠 。 四、鉴别诊断 乳腺癌需与乳腺增生、纤维腺瘤、囊肿、导管内乳头状 瘤、乳腺导管扩张症(浆细胞性乳腺炎)、乳腺结核等良性 疾病,与乳房恶性淋巴瘤,以及其它部位原发肿瘤转移到乳 腺的继发性乳腺恶性肿瘤进行鉴别诊断。鉴别诊断时需要详 细地询问病史和仔细地体格检查,并结合影像学检查(乳腺 超声、乳腺 X线摄影及乳腺核磁共振等),最后还需要细胞学 和 /或病理组织学检查明确诊断。 临床查体可触及肿块的乳腺癌约占 80% ,可以进行外科 手术活检行病理组织学诊断,在有条件的 医院可借助穿刺尽 快明确诊断。但临床触诊阴性的乳腺癌增加了鉴别诊断的困 难,需借助影像学检查定位病灶进行穿刺,或在乳腺 X线技 术引导下放置金属定位线,再经外科切除活检明确诊断。 28 少数乳腺癌患者伴有乳头溢液,需与乳腺增生、导管扩 张、乳汁潴留、导管内乳头状瘤及乳头状瘤病等鉴别。有条 件的医院可借助乳头溢液细胞学涂片查找癌细胞,通过乳管 内镜检查,了解乳管内有无占位性病变,需要时再经活检明 确诊断。 五、治疗 (一)治疗原则 乳腺癌应采用综合治疗的原则,根据肿瘤的生物学行为 和患者的身体状况,联合运用多种治疗手段,兼顾局部治疗 和全身治疗,以期提高疗效和改善患者的生活质量。 1.非浸润性乳腺癌的治疗 ( 1)小叶原位癌( lobular carcinoma in situ, LCIS): 经典型 LCIS中的小叶内终末导管或腺泡呈实性膨大, 其中充满均匀一致的肿瘤细胞。肿瘤细胞体积小而一致,黏 附性差。细胞核呈圆形或卵圆形,染色质均匀,核仁不明显。 细胞质淡染或淡嗜酸性,可含黏液空泡致细胞核偏位呈印戒 细胞样,细胞质也可透亮。 LCIS包括多种亚型:多形性型、 旺炽型、透明型、肌样细胞型等。其中较为重要的是多形性 亚型。多形性 LCIS中的肿瘤细胞黏附性差,细胞核显著增 大,有明显的多形性,可有显著的核仁和核分裂象,有时可 见粉刺样坏死或钙化,需与高级别 DCIS相鉴别。非典型性 小叶增生 (atypical lobular hyperplasia, ALH)和 LCIS在形态 学上具 有相似之处,但累犯终末导管小叶单位 (terminal 29 ductal lobular unit, TDLU)的程度不同。当 TDLU单位中大 于等于 50%的腺泡被诊断性细胞所充满并扩张 时可诊断为 LCIS,小于 50%时则 诊断为 ALH。根据 AJCC(第 8版 ),将 “LCIS(当做乳腺良性病变,然而专家团认为仍需谨慎适 用,推荐对非经典型 LCIS需积极处理。 LCIS发展为浸润性癌的风险相对较小,具有癌变间期长、 双侧乳房和多个象限发病的特点。一些研究发现,在诊断为 ALH和 LCIS的妇女中,终生发生癌变的概率为 5%-32%,平 均癌变率为 8%。 LCIS癌变发生于双侧乳房的机会均等,而 不仅仅局限于原发 LCIS部位。多数观点认为, LCIS是癌变的 危险因素,有些研究则认为 LCIS是癌前病变。有研究显示, LCIS多数进展为浸润性小叶癌,但是也可进展为浸润性导 管 癌 (invasive ductal carcinoma, IDC)。这是一 个值得重视的 癌前病变,对其治疗需要更有效 而确切的方法。 LCIS可无任何临床症状,亦可没有乳房肿块、乳头溢 液、乳头肿胀及皮肤改变等体征,有时仅有类似增生样改变。 依据中国女性乳腺特点,应完善乳腺 X线 、乳腺超声检查, 必要时可行乳腺 MRI;拟行保乳手术患者,术前必须行 乳腺 X线检查 检查。在 乳腺 X线检查 发现有钙化、肿块、结构紊 乱后,其通过粗针穿刺活检 (包括空芯针穿刺以及真空辅助 穿刺活检 )或开放活检均可被诊断。如穿刺活检提示为经典 型 LCIS患者,则可以进行常规的影像学随访而不行开放活 检。若穿刺活检提示为多形性 LCIS或穿刺结果与影像学检 30 查不符, 需行开放活检以除外 DCIS及浸润癌。 LCIS亦有因 其他乳房病变进行手术活检时发现。典型的 LCIS与低级别 的 DCIS很相似,可采用 E-钙黏蛋白及 P120免疫组 织化学染 色来鉴别。 小叶原位癌: 如果行广泛切除后, 绝经前 可予 他莫昔芬 (三苯氧胺)治疗 5年;绝经后口服他莫昔芬或雷洛昔芬降 低风险;若不能排除多形性小叶原位癌可行全乳切除术,视 情况进行乳房重建。 ( 2) 导管原位癌( ductal carcinoma in situ, DCIS): DCIS又称导管内癌,为非浸润性癌,多数发生于 TDLU, 也可发生于大导管,是局限于乳腺导管内的原位癌。典型的 DCIS在乳腺 X线检查上多表现为不伴肿块的簇状微小钙化 灶,恶性钙化还 可表现为细小点样、线状、分支状钙化等。 在实际工作中,多采用以核分级为基础, 兼顾坏死、核 分裂象及组织结构的分级模 式,将 DCIS分为 3级,即低 级别、中级别和高 级别。高级别 DCIS往往由较大的多形性 细胞构 成,核仁明显、核分裂象常见。管腔内常出现伴有 大量坏死碎屑的粉刺样坏死,但腔内坏死 不是诊断高级别 DCIS的必要条件。低级别 DCIS由小的单形性细胞组成, 细胞核圆形,大小 一致,染色质均匀,核仁不明显,核 分裂象少见。肿瘤细胞排列成僵直搭桥状、微乳头状、 筛 状或实体状。中级别 DCIS结构表现多样 , 细胞异型性介 于高级别和低级别 DCIS之间。 31 DCIS被普遍认为是浸润性导管癌( invasive ductal carcinoma, IDC)的前驱病变, DCIS不经治疗最终可能会 发展为 IDC。对最初误诊为良性病变而导致未能获得治疗 的 DCIS研究显示,从 DCIS进展为 IDC的比例为 14%~53%。 依据中国女性乳腺特点,应完善乳腺 X线检查、乳腺 超声检查,必要时 可行乳腺 MRI。拟行保乳手术的患者, 术前必须行 乳腺 X线检查 诊断。至少有 90%的 DCIS是在 乳腺 X线检查 筛查中被发现,多数表现为微小钙化灶,部分表现 为微小钙化灶伴肿块影或致密影,约 10%患者有可触及的肿 块,约 6%患者 乳腺 X线检查 表现为假阴性。 DCIS的典型 MRI 表现为沿导管分布的导管样或段样成簇小环状强化,也可表 现为局灶性、区域性或弥漫性强化,孤立性或多发性肿块。 B超下 DCIS多表现为边界不清的肿块,内部呈低回声,肿块 内多具有弥漫、成堆或簇状分布的针尖样、颗粒状钙化,肿 块内血流多较丰富。粗针穿刺活检及开放活检都是获取 DCIS组织学诊断的手段,但穿刺活检提示为 DCIS患者,需 行开放活检以排除浸润癌。在穿刺结果为 DCIS患者中, 25% 有 IDC成分;在穿刺结果为 LCIS患者中,开放活检后有 17%~27%病理升级为 DCIS或浸润性癌。因此建议穿刺活检 后行开放 活检。 DCIS的病理诊断,推荐完整取材、规范取 材。 1)局部扩大切除并全乳放射治疗 2)全乳切除,视情况进行前哨淋巴结活检和乳房重建 32 对于单纯原位癌患者,在未获得浸润性乳腺癌证据或者 未证实存在肿瘤转移时,不建议行全腋窝淋巴结清扫。然而, 仍有一小部分临床诊断为单纯原位癌的患者在进行手术时 被发现为浸润性癌,应按浸润癌处理。单纯小叶原位癌的确 诊必须依据手术活检结果。 3)以下情形考虑采用他莫昔芬治疗 5年以降低 保乳手术 后同侧乳腺癌复发风险。 ① 接受保乳手术 (肿块切除术 )加放疗的 患者,尤 其是 ER阳性的 DCIS患者; ER阴性的 DCIS患者他莫昔芬 治疗效果尚不确定。 ② 对于接受全乳切除术的 DCIS患者术后可通过口服他 莫昔芬或雷洛昔芬来降低对侧乳腺癌风险,但需权衡化 学预 防的临床获益与不良反应。 2.浸润性乳腺癌的治疗 ( 1)保乳手术加放射治疗。 ( 2)乳腺癌 全乳切除联合腋窝淋巴结清扫手术( 改良根 治术 ) ,视情况进行乳房重建。 ( 3)全乳切除并前哨淋巴结活检,视情况进行乳房重建。 ( 4)老年人乳腺癌:局部扩大切除或全乳切除 (根据手 术及麻醉风险) ,受体阳性患者需进行内分泌治疗,视情况 做前哨淋巴结活检。 (二)手术治疗 1.手术治疗原则 33 乳腺癌手术范围包括乳腺和腋窝淋巴结两部分。乳腺手 术有肿瘤扩大切除和全乳切除。腋窝淋巴结可行前哨淋巴结 活检和腋窝淋巴结清扫,除原位癌外均需了解腋窝淋巴结状 况。选择手术术式应综合考虑肿瘤的临床分期和患者的身体 状况。 2.乳腺手术 ( 1)乳房切除手术 适应证: TNM分期中 0、 Ⅰ 、 Ⅱ 期及部分 Ⅲ 期且无手术 禁忌,患者不具备实施保乳手术条件或不同意接受保留乳房 手术;局部进展期或伴有远处转移的患者,经全身治疗后降 期,亦可选择全乳切除术。 Halsted传统根治术中采用的乳房 切除术需同时切除胸大小肌,创伤大,并发症发生率高,目 前已被改良根治术所取代。其切除范围包括上至锁骨下、下 至腹直肌前鞘、内至胸骨旁、外至背阔肌的解剖边界内,连 同胸大肌筋膜完整切除乳腺组织及乳头乳晕复合体,只有当 胸肌受累时才需切除部分或全部胸肌。部分学者认为可保留 胸大肌筋膜,尤其是需要进行术中即刻假体 /扩张器重建时。 目前的乳房切除术已由改良根治术发展为保留皮肤的 乳房切除 +乳腺重建手术,两者治疗效果类似,但后者美容 效果更好。此外,保留乳头乳晕的乳房切除术在临床上的应 用也日趋广泛,但还缺乏长期研究数据,需进一步完善患者 选择问题。 ( 2)保留乳房手术。严格掌握保乳手 术适应证。实施 34 保乳手术的医疗单位应具备保乳手术切缘的组织学检查设 备与技术,保证切缘阴性;保乳术后放射治疗的设备与技术。 保留乳房手术后美容效果评价标准见附件 7。 保乳手术适用于患者有保乳意愿,乳腺肿瘤可以完整切 除,达到阴性切缘,并可获得良好的美容效果 、同时可接受 术后辅助放疗的患者 。年轻不作为保乳手术的禁忌,小于等 于 35岁的患者有相对高的复发和再发乳腺癌的风险,在选择 保乳时,应向患者充分交待可能存在的风险。 保乳手术的绝对禁忌证包括病变广泛或弥漫分布的恶 性特征钙化灶,且难以达到切缘阴性或理想外形; T4期乳腺 癌 ,包括侵犯皮肤、胸壁及炎性乳腺癌;肿瘤经局部广泛切 除后切缘阳性,再次切除后仍不能保证病理切缘阴性者;妊 娠期乳腺癌,预估术后放疗无法等到分娩后者;患者拒绝行 保留乳房手术。相对禁忌证包括肿瘤直径大于 3cm和累及皮 肤的活动性结缔组织病,尤其是硬皮病和红斑狼疮等。 3.腋窝淋巴结的外科手术 处理腋窝淋巴结是浸润性乳腺癌标准手术中的一部分。 其主要目的是为了了解腋窝淋巴结的状况,以确定分期,选 择最佳治疗方案。 (1) 乳腺癌前哨淋巴结活检。前哨淋巴结活检( Sentinel lymph node biopsy, SLNB)具有创伤小且相关并发症少等优 点,是指对最早接受乳腺癌区域淋巴引流和发生肿瘤转移的 一个(或几个)淋巴结进行切除活检,以评估腋窝淋巴结状 35 态, NCCN乳腺癌临床实践指南推荐临床腋窝淋巴结阴性的 早期乳腺癌病人选择 SLNB作为腋窝淋巴结处理的优选手术 方式。在前哨淋巴结活检手术前,需进行前哨淋巴结示踪, 目前 SLNB常用的示踪方法有染料法(专利蓝、异硫蓝、亚 甲蓝和纳米炭)、核素法、染料联合核素法及荧光示踪法 , 运用最广泛的示踪方法为蓝染法联合核素法 。 SLNB技术能 够准确的进行乳腺癌腋窝淋巴结分期,对于临床检查腋窝淋 巴结无明确转移的患者,进行 SLNB后,淋巴结阴性的病人 可以免除腋窝淋巴结清扫,以减少上肢水肿等并发症的发生; 若前哨淋巴结活检阳性,可进行腋窝淋巴结清扫。 ( 2)腋窝淋巴结清扫。腋窝淋巴结清扫的指征包括: ① 临床腋窝淋巴结阳性且经穿刺 /手术活检证实有转移的患 者; ② 前哨淋巴结阳性,且不符合 ACOSOG Z0011入组标准 的患者如 T3、超过两枚前哨阳性以及需全部乳腺切除者; ③ 近期不充分的腋窝淋巴结清 扫; ④ 前哨淋巴结验证试验; ⑤ 前哨淋巴结活检失败; ⑥ 前哨淋巴结活检发现临床可疑的淋 巴结; ⑦ T4;⑧ 不能施行前哨淋巴结活检; ⑨ 前哨淋巴结活检 后腋窝复发。 通常情况下,腋窝淋巴结清扫范围应包括背阔肌前缘至 胸小肌外侧缘( Level I,)、胸小肌外侧缘至胸小肌内侧缘 ( Level II侧)的所有淋巴结。清扫腋窝淋巴结要求在 10个以 上,以保证 能真实地反映腋窝淋巴结的状况。只有当 Level I~ II明显转移 或者 Level Ⅲ (胸小肌内侧缘至腋静脉入口处)探 36 及增大转移的淋巴结时才需进行 Ⅰ ~ Ⅲ 水平的全腋窝淋巴 结清扫。 4.乳房修复与重建手 乳腺癌改良根治手术后的乳房缺损与保乳术后的乳房 畸形均需要整形外科进行再造和修复,且已成为乳腺癌完整 治疗方案中不可或缺的一个重要组成部分。乳房再造提高术 后患者的生活质量及心理满意度。我国乳房再造的数量逐年 增加,方法越来越完善,乳房再造的理念和意识被越来越多 的肿瘤外科医生所认识和接受。 乳房再造的肿瘤学安全性是肯定的。是否行乳房再造、 再造的时机及再造方式不影响乳腺癌患者术后的生存率和 生存时间。乳房再造对外科手术或肿瘤复发、转移的检出没 有影响。 正常情况下,乳房再造不影响术后化疗的进行。除非即 刻再造术后出现较严重并发症(如感染、切口裂开等),否 则不会对化疗的临床应用及治疗效果造成显著影响。即刻乳 房再造术后辅助化疗不会增加再造术后并发症发生率,不会 降低即刻乳房再造成功率,不会影响伤口愈合,也不会影响 再造效果。但新辅助化疗会增加即刻乳房再造术后皮瓣感染 及坏死的发生率。化疗可造成人体免疫功 能下降、抗感染能 力降低,化疗期间不适合做任何乳房再造手术。 无论自体组织再造,还是假体再造,均不是放射治疗的 禁忌证,也不会对放疗效果产生明显影响。即刻乳房再造增 37 加了术后放疗野设计的技术难度,但周密设计的放疗方案不 影响放疗效果。放疗会影响再造的远期美学满意度及总体满 意度。 乳腺癌切除乳房再造的基本原则如下 ( 1)必须将肿瘤治疗放在首位。乳房再造的任何整形 外科治疗都不应推迟乳腺癌辅助治疗的时间,不应影响乳腺 癌辅助治疗的进行。 ( 2)必须将乳房再造纳入乳腺癌的整个治疗方案,医 生有义务告知患者有 选择进行乳房再造的权利。 ( 3)在乳腺切除过程中,应在不违反肿瘤学原则的前 提下,尽可能保留乳房的皮肤、皮下组织以及重要的美学结 构(如乳房下皱襞等),最大限度地为乳房再造保留条件, 提高再造乳房美学效果和患者满意度。 ( 4)乳腺癌的治疗应当在多学科团队合作框架下进行, 包括放射科、乳腺外科、整形外科、影像科、病理科、心理 科、核医学科、免疫科等。 乳房再造的术前检 査 、评估和教育:术前应对患者的条 件进行检测与评估,分析肿瘤学情况、内科情况、组织条件、 对侧乳房情况等,综合这些条件选择创伤小、手术简化、费 用少 、并发症发生率低且效果良好的手术方案。 禁忌行乳房再造的乳腺癌类型与分期: Ⅳ 期浸润性乳腺 癌、复发转移性乳腺癌。通常认为放化疗期间、放疗后半年 内禁行乳房再造,对于接受过放疗或准备进行放疗的患者, 38 应谨慎选择乳房再造的时机和手术方式。严重肥胖和吸烟、 严重内科疾病、外周血管疾病都是术后出现并发症的重要风 险因素,是乳房再造术的相对禁忌证。 治疗周期及费用: ① 乳房再造是一个序列化的治疗,通 常需要多次手术才能达到理想的效果。采用组织扩张法进行 乳房再造。 ② 即刻乳房再造在总体治疗时间和费用上较二期 乳房再造具有优势。 乳房再造的基本方法:包括皮肤覆盖的再造和乳房体积 的再造。皮肤覆盖的再造方法包括组织扩张和自体皮瓣移植 等,乳房体积的再造方法包括:应用假体、皮瓣组织瓣移植、 游离自体脂肪移植等。自体组织乳房再造常用的皮瓣包括: 背阔肌肌皮瓣、腹直肌肌皮瓣、腹壁下动脉穿支皮瓣等。 随访时间:乳房再造的随访时间应从术后开始,至术后 5年以上,根据乳房再造方式不同,定期进行随访。观察指 标:包括乳腺癌的肿瘤学随访、乳房外形与对称性、切口瘢 痕、供区功能、假体完整性、包膜挛缩、其他并发症。必要 时还应包括心理变化、生活质量变化等。检 査 项 目:肿瘤学 检查、乳房体表测量值、照相、供区运动功能测定、乳房假 体包膜挛缩分级,必要时行 B超、磁共振等特殊检查。建议 指导:乳房再造术后,应给患者进行详细的术后指导,包括 日常注意事项、运动、肿瘤学检查、复查时间等。 (三)放射治疗 1.早期乳腺癌保乳术后放射治疗 39 ( 1)适应证 原则上,所有接受保乳手术的患者均需接受放射治疗。 对年龄 70岁、乳腺肿瘤 ≤2cm、无淋巴结转移、 ER受体阳性、 能接受规范内分泌治疗的女性患者,可以考虑省略保乳术后 放疗。 ( 2)照射范围 1) 在有条件的单位,对经严格选择的低危患者,可以 考虑行部分乳腺照射,具体的患者选择标准及治疗方式参见 1.( 5)部分乳腺照射章节。 2) 腋窝淋巴结清扫或前哨淋巴结活检未发现淋巴结转 移的患者,照射范围为患侧乳腺。 3) 前哨淋巴结活检发现淋巴结微转移,或转移淋巴结 1-2个,未行淋巴结清扫的患者,可考虑行全乳腺高切线野放 疗。预测非前哨淋巴结转移风险> 30%者,则应考虑照射全 乳腺 +腋窝 +/-锁骨上淋巴引流区。 4) 接受腋窝淋巴结清扫且淋巴结转移 1-3个的患者,照 射范围需包括患侧乳腺及锁骨上 /下淋巴引流区。但对其中的 无任何 高危复发因素,即年龄 ≥50岁、肿瘤分级 I-II级、无脉 管瘤栓、 腋窝 淋巴结 阳性 比例< 20%、激素受体阳性的患者, 可考虑只行患侧乳腺照射。 5) 接受腋窝淋巴结清扫且淋巴结转移 ≥4个的患者,照 射靶区需包括患侧乳腺、锁骨上 /下淋巴引流区。 6) 对腋窝淋巴结转移 1-3个,且肿瘤位于内象限;或腋 40 窝淋巴结转移 ≥4个的患者,在保证心肺安全的前提下,可考 虑将内乳引流区包括在照射范围内。 7) 腋窝前哨淋巴结转移 ≥3个而未做腋窝淋巴结清扫者, 照射靶区需包括患侧乳房,腋窝和锁骨上 /下淋巴引流区。 8) 对接受全乳放疗的患者,原则上均推荐进行乳腺瘤 床加量,特别是切缘阳性,或 ≤50岁,或 51-70岁且高分级患 者。对低危患者,如年龄> 70岁,且中低级别,且激素受体 阳性且有足够的阴性切缘( ≥2mm)患者,可考虑省略瘤床 加量。 ( 3)照射技术 保乳术后放疗可以通过三维适形放疗、固定野或旋转调 强等照射技术进行。无论采取何种技术,推荐采用 CT定位并 勾画靶区,将 CT图像导入三维计划治疗系统上进行计划评估, 以准确评估靶区及危及器官的剂量分布。 CT定位时,应采用 铅丝标记患侧乳腺外轮廓及手术瘢痕,以利于确定全乳腺及 瘤床补量照射 范围。呼吸控制技术,如深吸气屏气、俯卧定 位等,可能进一步降低正常器官,主要是心肺的照射剂量, 推荐在有条件的单位中开展。 与二维放疗相比,三维适形及调强照射有助于改善靶区 内的剂量均匀性,降低正常组织的受照剂量,更好的处理乳 腺与区域淋巴结照射野的衔接,在乳腺体积大、需要进行区 域淋巴结照射的情况下更有优势,但增加了计划设计的复杂 程度。推荐根据患者的病情、照射范围及合并症情况等个体 41 化的选择照射技术。 乳腺瘤床补量可采用术中放疗、组织间插植、电子线或 X线外照射等方式实现。推荐外科医师在肿瘤切缘放置钛夹, 为瘤床补量提供参照。 ( 4)照射剂量及分割模式推荐的全乳 +/-区域淋巴结的 照射剂量为 50Gy/2Gy/25f。外照射瘤床补量可序贯于全乳放 疗后,序贯照射剂量: 10-16Gy/2Gy/5-8f。在有经验的单位, 可以考虑瘤床同步加量照射, 如 瘤床同步照射剂量: 60Gy/2.4Gy/25f。对仅行全乳照射的患者,推荐可给予大分 割放疗: 40Gy/15f或 42.5Gy/16f。在有经验的单位,也可采用 43.5Gy/15f/3w的分割模式。外照射瘤床补量序贯于全乳大分 割 放疗后,可采用常规分割模式: 10-16Gy/2Gy/5-8f或大分 割模式 10Gy/4f。在有经验的单位,也可采用大分割序贯补量 模式: 8.7Gy/3f。推荐开展针对瘤床同步大分割补量模式的 临床研究,如瘤床同步照射剂量: 49.5Gy/15f。 在有经验的单位,对于行全乳 +区域淋巴结照射的患者, 可考虑采用大分割照射模式,照射剂量与全乳大分割照射相 同。 ( 5)部分乳腺照射 数项研究提示,在低危乳腺癌保乳术后患者中,部分乳 腺照射可能获得与全乳照射相同的疗效。鉴于不同研究的入 组人群、部分乳腺照射技术不同,且缺乏长期随访 结果,推 荐针对此问题开展更多高质量的临床研究。 42 除临床研究外,在有经验的单位中,在符合以下条件的 乳腺癌保乳术后患者中,可考虑行部分乳腺照射: 1)年龄 ≥50 岁;乳腺浸润性导管癌单灶病变且肿瘤直径 ≤2cm;手术切缘 阴性 ≥2mm;经腋窝清扫或前哨淋巴结活检证实无腋窝淋巴 结转移;无脉管瘤栓;且 ER受体阳性。 2)低中级别导管内 癌;且肿瘤直径 ≤2cm;手术切缘阴性 ≥3mm。 部分乳腺照射可以通过术中放疗、近距离插植或外照射 进行。照射范围为乳腺瘤床。推荐的照射剂量包括:术中放 疗: 20Gy,单次完成;近距离插植: 32Gy/4Gy/8f或 30.1Gy/4.3Gy/7f,每日两次,间隔至少 6小时,总治疗时间 4-5 天;外照射: 38.5Gy/10f, bid, 5天完成。 RAPID研究的随访 结果提示,这一分割方式的晚期美容效果相对较差,考虑到 国内加速器相对不足的实际情况,也可采用 38.5Gy/10f Qd, 或 40Gy/10f Qd的照射模式。 2.改良根治术后放射治疗 ( 1)适应证 符合以下任一条件的改良根治术后患者,应考虑给予术 后辅助放疗: 1) 原发肿瘤最大直径 5cm,或肿瘤侵及乳腺皮肤、胸 壁; 2) 腋窝淋巴结转移 ≥4个;或存在 锁骨上或内乳淋巴结转 移; 3) 原发肿瘤分期 T1-2且腋窝淋巴结转移 1-3个的患者, 43 推荐在改良根治术后接受放射治疗。但对其中的无明显高危 复发因素,即年龄 ≥50岁、肿瘤分级 I-II级、无脉管瘤栓、腋 窝淋巴结转移数 1-2个、激素受体阳性的患者,可考虑省略放 疗。 4) 对改良根治术前接受新辅助化疗的患者,术后放疗指 证参见 三 .1 新辅助化疗后术后放射治疗 章节。 ( 2)照射范围 1) 需要接受改良根治术后放疗的患者,照射范围应包 括胸壁及锁骨上下区; 2) 对腋窝淋巴结转移 1-3个,且肿瘤位于内象限;或腋 窝淋巴结转移 ≥4个 的患者,在保证心肺安全的前提下,可考 虑将内乳引流区包括在照射范围内。 3) 对腋窝淋巴结清扫彻底的患者,放疗靶区不推荐包 括患侧腋窝;对前哨淋巴结活检后发现淋巴结转移,但未行 腋窝清扫或腋窝清扫不彻底的患者,放疗靶区应考虑包括腋 窝。 ( 3)照射技术 改良根治术后放疗可以通过二维照射、三维适形放疗、 固定野或旋转调强等照射技术进行。无论采取何种技术,均 推荐采用 CT定位并勾画靶区及危及器官,将 CT图像导入三 维计划治疗系统上进行个体化计划评估,以准确评估靶区及 危及器官的剂量分布。同时,无论采取何种照射技术,应注 意在胸壁表 面增加组织补偿物( 40-60%照射剂量),以确保 44 足够的皮肤剂量。 可参照传统二维照射方式设计照射野,如:锁骨上照射 可采用单前野或前后对穿野照射,内乳淋巴引流区可采用电 子线野照射,但要求锁骨上、内乳区 90%的靶体积应达到 90% 的照射剂量。胸壁可采用切线野或电子线野照射,采用电子 线照射时,照射范围可参照传统二维布野方式,包全手术疤 痕和游离皮瓣范围。 与二维放疗相比,三维适形及调强放疗有助于保证靶区 达到处方剂量、改善靶区内的剂量均匀性,降低正常组织的 受照剂量,更好的处理胸壁与区域淋巴结照射野的衔接,个 体化地治疗患者,但增加了计划设计的复杂程度。推荐根据 患者的病情、照射范围及合并症情况等个体化的选择照射技 术。采用适形调强放疗时,应准确勾画靶区,确保心肺安全, 不显著增加其他正常器官,如甲状腺、健侧乳腺、患侧肩关 节等的受照剂量。 ( 4)照射剂量及分割模式 推荐的改良根治术后的射剂量为 50Gy/2Gy/25f。在有经 验的单位,可考虑给予大分割放疗: 40-43.5Gy/15f/3w。 ( 5)放射治疗与全身治疗的时序安排 对于有辅助化疗指征的患者,术后放射治疗应该在完成 辅助化疗后开展;如果无辅助化疗指征,在切口愈合良好的 前提下,术后 8周内开始放射治疗。辅助赫塞汀治疗可以和 术后放射治疗同期开展。放射治疗开始前,要确认左心室射 45 血分数( LVEF)大于 50%,同时尽可能降低心脏的照射剂量, 尤其是患侧为左侧。辅助内分泌治疗可以与术后放射治疗同 期开展。
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