• / 119
  • 下载费用:2 金币  

中国糖尿病患者胰岛素使用管理规范2011版.pdf

关 键 词:
中国 糖尿病患者 胰岛素 使用 管理 规范 2011
资源描述:
中国糖尿病患者 胰岛素使用教育管理规范 中华医学会糖尿病学分会 《中国糖尿病患者胰岛素使用教育管理规范》编写人员 编写委员会主任 :纪立农 编写委员会副主任 :郭晓蕙 陆菊明 编写委员会成员 :李雯霞 楼青青 莫永珍 沈 犁 孙子林 张明霞 章 秋 《中国糖尿病患者胰岛素使用教育管理规范》学术顾问 (按姓氏拼音顺序) 蔡德鸿 陈 丽 陈莉明 冯 波 高勇义 葛焕琦 葛家璞 巩纯秀 谷 卫 郭立新 郭晓蕙 洪天配 胡仁明 纪立农 姬秋和 贾伟平 匡洪宇 李彩萍 李 红 (浙江) 李 红 (云南) 李启富 李小英 李延兵 刘建英 柳 洁 刘 静 刘 伟 陆菊明 罗国春 吕肖锋 田浩明 单忠艳 时立新 石勇铨 宋光耀 苏本利 孙 侃 孙子林 王长江 王 立 翁建平 夏 宁 肖建中 肖新华 徐焱成 徐 勇 许樟荣 阎胜利 杨丽辉 杨 静 杨立勇 杨叔禹 杨 涛 杨文英 杨玉芝 姚孝礼 于德民 余学锋 袁 莉 曾龙驿 张惠莉 张如意 赵志刚 周智广 朱大龙 邹大进 序 言 21世纪随着全球社会加速走向老龄化,人类疾病谱也随之发 生着重大转变,以心血管疾病、糖尿病为代表的慢性病已取代传染 病成为全球第一位的疾病和死亡原因。面对糖尿病在全球范围的肆 虐流行,各国政府都在极力促进公共卫生领域综合防治措施的实 施,防治糖尿病,刻不容缓。 目前,我国已经成为全球糖尿病大 国,糖尿病及其并发症所造成的健康损失正在吞噬着我国公共卫生 领域的核心资源,面对糖尿病的威胁,全国糖尿病学术领域的专家 们在进行科研和临床的学术实践的同时,越来越重视糖尿病教育和 管理工作,胰岛素的使用普及教育就是其中的一个重要范畴。 众所周知,胰岛素是正常的糖、蛋白质和脂肪代谢所必需的物 质。糖尿病的发生是由于胰岛素的缺乏或相对不足而造成的。1型 糖尿病患者不能产生足够的胰岛素,需要依赖外源胰岛素以维持生 命。2型糖尿病患者随着病程进展,胰岛功能逐渐衰竭,大多最终 需要补充胰岛素以控制血糖。因此,胰岛素对于大多数糖尿病患者 而言都是最有效的治疗手段之一。 胰岛素诞生之前, 1型糖尿病还是一种致命的疾病,患者常常 很早就悲惨死去,而医生束手无策。 1922年1月11日,加拿大科 学家班廷为在死亡边缘挣扎的十四岁1型糖尿病患者雷纳德•汤普 森注射了历史上第一针胰岛素,汤普森因而得救,成为见证胰岛素 奇迹的世界第一人。班廷怀着一颗仁爱之心,以极低的价格转让胰 岛素专利,一年后胰岛素就得以大量商业化生产,广泛应用于糖尿 病的治疗。胰岛素的发现拯救了雷纳德•汤普森的生命,改变了数 以百万计的糖尿病患者的命运,也改写了糖尿病防控的历史。正如 美国著名糖尿病学家Joslin所说: “ 1897年, 1个被诊断为糖尿病 的10岁男孩的平均生存期是1.3年, 30岁和50岁的糖尿病患者生 存期分别是4.1年和8年。而到了1945年, 10岁、 30岁和50岁 被诊断为糖尿病的患者却可继续生活45年、 30.5年和15.9年。 ” 科技的飞速发展,新型胰岛素及口服药物的创制使得现在糖尿病患 者和正常人一样可以有质量、有尊严的生活,直至终老。 在与糖尿病对抗的战斗中,医生、患者和家庭都站在斗争的第 一线,胰岛素正是我们与糖尿病斗争的有力武器。糖尿病的胰岛素 治疗是一个复杂而有效的治疗方案,可能会终身使用,因此指导患 者正确应用胰岛素至关重要。目前很多患者还不了解胰岛素,如胰 岛素的作用机制、使用时机等。有的医生和患者对于胰岛素的起始 时机和规范使用还存在一些误区。因此,为胰岛素的治疗提出一个 实用性的临床应用规范十分及时而必要。 授人以鱼不如授人以渔,作为一名多年从事糖尿病防治工作的 医务人员,我愿向在糖尿病防治一线战斗的广大基层医务工作者推 荐这本书。 该《中国糖尿病患者胰岛素使用教育管理规范》由中华 医学会糖尿病学分会糖尿病教育与管理学组组织多年在糖尿病战线 工作的专家编写,内容丰富,文笔流畅,言简意赅,通俗易懂,将 糖尿病的基本知识、自我管理、胰岛素的正确使用等内容融汇在一 起,为从事糖尿病防治工作的基层医务人员更好地治疗和控制糖尿 病提供了及时的帮助,为居民健康的守门人提供了适宜的工具和技 术规范。 糖尿病的防治是全社会的共同职责,望全体同仁携手同心,抗 击糖尿病,共筑国人的健康长城,最终实现全民健康水平的提升。 中华医学会糖尿病学分会主任委员 前 言 近20年来,随着经济的快速发展和人民生活水平的提高, 糖尿病患病率急剧增加,糖尿病及其并发症日益严重地威胁 着人类的健康。根据国际糖尿病联盟( International Diabetes Federation,简称IDF)统计, 2000年全球的糖尿病患者为 1.51亿,目前已增至2.85亿,如按目前的增长速度计算,预计 到2030年全球将有近5亿人患糖尿病。显然,糖尿病已不是工 业发达国家的“富贵病” ,很多发展中国家已经成为糖尿病的重 灾区。在中国, 2008年的调查结果显示, 20岁以上的人群中, 年龄标化的糖尿病患病率达到9.7%,糖尿病前期的比例高达 15.5%。而且,糖尿病慢性并发症对患者的生命和生活质量威胁 极大,给患者及家庭带来沉重的经济负担。 虽然人类至今尚未找到根治糖尿病的方法,但我们对糖尿病 并非无计可施。英国的UKPDS研究组在对5 102例2型糖尿病 患者进行治疗后发现,强化血糖控制可使糖尿病任何并发症发生 降低12%,微血管病变的发生降低25%,白内障摘除事件降低 24%,视网膜病变风险降低21%。美国DCCT研究组对1 441 例1型糖尿病患者长达15年的研究也证实,通过使用胰岛素, 使血糖水平降低至接近达标水平可使患者的视网膜病变风险降 低76%,进展性视网膜病变风险降低54%,增殖性视网膜病变 风险降低47%, 24 h尿蛋白≥ 40 mg风险降低39%, 24 h尿蛋 白≥ 300 mg风险降低54%,临床神经病变发生率降低60%。这 些循证医学研究均证实良好地血糖控制能有效降低糖尿病患者 的血管并发症和病死率。作为控制血糖最有效的药物之一— —胰 岛素,了解它与血糖、糖尿病的相关知识及其之间的关系,有助 于我们帮助糖尿病患者合理调整治疗方案,积极开展自我血糖监 测,预防相关并发症的发生与发展。 研究表明,目前我国胰岛素治疗的依从性较差, 50% ~ 80%的糖尿病患者具有不同程度的不遵医嘱行为,即使是医生, 对胰岛素的规范使用也存在许多问题。首先,一些医生对胰岛素 的起始应用时机把握不准,误认为胰岛素是患者最后不得已的选 择,往往根据患者症状而非血糖水平进行处方,没能在糖尿病患 者诊断后5年的关键治疗期进行积极干预,加快了患者并发症发 生的进程;其次,医生对长效、中效、短效等不同类型胰岛素的 了解存在偏差,如何针对不同人群制定个体化的胰岛素起始和 (或)优化方案还缺乏明确的认识;第三,对于胰岛素副作用的 认识不足和管理不当也常常阻碍治疗,如胰岛素使用不当所引起 的低血糖及长期使用引起的体重增加等问题会困扰治疗,如果处 置不当就不利于患者治疗。鉴于此, 《中国糖尿病患者胰岛素使 用教育管理规范》 (以下简称为《规范》 )应运而生。本《规范》 旨在指导医护人员和相关教育者掌握胰岛素的使用以及胰岛素治 疗方案,用通俗易懂的语言讲解了胰岛素治疗中的起始时机、剂 型、用药方案以及相应的生活管理方案,使医生能够更好地为患 者制定糖尿病解决方案。同时本《规范》也是广大糖尿病教育者 学习、了解胰岛素治疗相关知识,指导临床工作的一本参考书和 专业培训教材,应被列为参与糖尿病治疗管理的医护人员及糖尿 病教育者必读的书籍之一。 成书之际,亦想到《规范》实乃书本,恐难涵盖胰岛素治疗 的方方面面,如想真正用好胰岛素这把“治疗利器” ,还需各位 在临床一线战斗的医护人员及教育者们勤加揣摩。中华医学会糖 尿病学分会糖尿病教育与管理学组参与了本书的起草、内容讨论 和审校的全部过程。定稿后又在中华医学会糖尿病学分会主任委 员纪立农教授、副主任委员陆菊明教授的领导下由学会的全体委 员进行了学术审核。在此我要特别感谢中华医学会糖尿病学分会 糖尿病教育与管理学组的各位同仁,糖尿病学分会的全体委员; 同时也要感谢为本书出版提供支持的诺和诺德(中国)制药有限 公司、本书编辑和《糖尿病之友》杂志社的编辑人员们的辛勤劳 动。望本《规范》能对广大糖尿病医护工作者和教育者有所帮助 和获益! 中华医学会糖尿病学分会常委兼秘书长 糖尿病教育与管理学组组长 目录 一. 糖尿病患者为什么需要用胰岛素····················································· 1 (一)血糖的基本知识 ······································································ 2 (二)胰岛素的基础知识 ·································································· 3 (三)胰岛素和血糖的关系 ······························································ 6 (四)糖尿病的基本知识 ·································································· 9 (五)糖尿病、血糖、胰岛素三者之间的关系 ···························· 20 二. 糖尿病的胰岛素治疗······································································· 23 (一)糖尿病患者什么时候开始启用胰岛素治疗 ···························· 24 (二)糖尿病患者在使用胰岛素过程中的障碍 ···························· 25 (三)可供选用的胰岛素种类 ························································ 26 (四)个体化的胰岛素治疗方案 ···················································· 30 (五)胰岛素治疗的副作用 ···························································· 36 (六)低血糖的预防和治疗 ···························································· 39 三. 应用胰岛素治疗的糖尿病患者自我管理指导······························· 45 (一)使用胰岛素的患者如何进餐 ················································ 46 (二)使用胰岛素的患者如何运动 ················································ 50 (三)如何通过监测血糖进行胰岛素剂量调整 ···························· 54 (四)使用胰岛素的患者如何自我监测 ········································ 55 (五)生病的日子使用胰岛素的患者该怎么办 ···························· 61 (六)特殊的情况使用胰岛素的患者该怎么办 ···························· 67 四.胰岛素注射技术的指导··································································· 76 (一)胰岛素的购买 ········································································ 77 (二)胰岛素的保存 ········································································ 77 (三)胰岛素的注射装置 ································································ 80 (四)胰岛素皮下注射技术 ···························································· 82 五. 医护人员如何帮助患者使用胰岛素··············································· 93 (一)医护人员对胰岛素治疗的误区 ············································ 94 (二)如何了解患者的胰岛素使用障碍 ········································ 95 (三) 医护人员如何帮助患者解决有关胰岛素治疗的障碍 ·····102 一 . 糖尿病患者为什么需要用胰岛素 [ 学习目标 ] 学习完此章节,您应该能了解: (一)血糖的基本知识 (二)胰岛素的基础知识 (三)胰岛素和血糖的关系 (四)糖尿病的基本知识 (五)糖尿病、血糖、胰岛素三者之间的关系 2 (一)血糖的基本知识 血糖是指存在于血液中的游离葡萄糖。体内各组织细胞活动 所需的能量大部分来自葡萄糖,所以血糖必须保持一定的水平才 能维持体内各器官和组织的需要。正常人空腹血糖浓度为3.9 ~ 6.1 mmol/L( 70 ~ 110 mg/dl) 。正常人尿中可有微量的葡萄糖。当 血糖浓度超过肾糖阈(一般为8.88 mmol/L或160 mg/dl) 时或血糖 虽未升高但肾糖阈降低,将导致尿中出现大量葡萄糖,尿糖定性试 验阳性,称为糖尿。 [1] 葡萄糖是我们身体必不可少的营养物质之一。 血糖有三个来源: ( 1)由肠道吸收食物经消化产生的葡萄糖。 ( 2)肝脏、肌肉中原有的糖原分解后释放入血。 ( 3)机体内脂肪酸、氨基酸可以转化成为葡萄糖,即糖的异生。 血糖的出路有三个方面: ( 1)葡萄糖氧化分解供能,在较大量的运动或劳动时,血糖的 消耗较多; ( 2)血糖可以在肝脏、肌肉中合成糖原贮存起来,以备需要能 量时释放; ( 3)在代谢循环中葡萄糖可以转化成脂肪酸及氨基酸,进而合 成脂肪和蛋白质。 正常情况下,血糖浓度在一天之中是轻度波动的,一般来说 餐前血糖略低,餐后血糖略高,但这种波动是保持在一定范围内 的。人体内的血糖浓度之所以能维持动态平衡,是因为人体内有 一套调节血糖浓度的机制,这套机制以激素调节为主,神经调节为 辅来共同完成。激素调节,主要是胰岛素对血糖含量的调节。当血 液中血糖浓度升高时,会刺激胰岛素释放;当血糖浓度降低时,则 会引起使血糖升高的另一类激素(胰高血糖素、肾上腺素等)的 3 释放。由于它们之间的关系,使得人体血糖水平能维持在正常范 围内。空腹时正常人体内的血糖维持在一个相对窄的范围内,波动 较小;进食后血糖水平逐渐升高。但由于胰岛素的影响,使血糖无 论在空腹还是进食后,都保持在一定范围内。餐后2 h不会超过 7.8 mmol/L( 140 mg/dl) ,并且在2 ~ 3 h后恢复到餐前水平,空 腹在3.9 ~ 6.1 mmol/L( 70 ~ 110 mg/dl)之间波动。 [2] 同样,神经在调节血糖方面也起着重要的作用。血糖在一定幅 度内升降,可以调节食欲。当血糖降低时就会有饥饿的感觉,身体 提出要求“请提供能量” 。进食后,胃肠道将摄入的食物消化水解成 葡萄糖后吸收入血液,使血糖升高;当血糖上升到一定程度时,大 脑发出指令,使食欲减退。随着葡萄糖的利用和储存,血糖又一次 下降……如此反复,从而维持了血糖的动态平衡。 在若干天中,这种波动的范围可能不一致,原因可能是在这若 干天中食物摄取的种类和数量不一致。 (二)胰岛素的基础知识 胰岛素是由胰岛β细胞受内源性或外源性物质如葡萄糖、乳 糖、核糖、精氨酸、胰高血糖素等的刺激而分泌的一种蛋白质激素。 胰岛β细胞中储备胰岛素约200 单位,正常人每天约分泌25 ~ 50 单位胰岛素入血。空腹时,血浆胰岛素浓度是5 ~ 15μU/ml。进 食后,血浆胰岛素水平可增加5 ~ 10倍。胰岛素是机体内唯一 直接降低血糖的激素,也是同时促进糖原、脂肪、蛋白质合成 的激素。 4 1. 胰岛素的分泌模式 [3,4] 1.1 空腹及进食状态下的分泌模式 按照进食与否,正常人胰岛素的生理性分泌由基础胰岛素分泌 和餐时胰岛素分泌两部分组成,其分泌量分别约占全天分泌总量的 50%。 ( 1)基础胰岛素分泌 基础胰岛素分泌不依赖于进食,其作用为阻止肝脏内储存的 肝糖原分解为葡萄糖释放入血,也阻止由脂肪酸、氨基酸经糖异 生途径再转变为葡萄糖释放入血。所以基础胰岛素的分泌量虽然 无峰(约18 ~ 32 U/24 h) ,但它对调节空腹高血糖和餐前血糖 是非常重要的。 当一个人禁食时间过长,血液中葡萄糖水平降低时,基础胰 岛素分泌也会随之减低甚至停止分泌,这时肝脏就会把肝糖原分 解为葡萄糖释放入血,从而在不进食的状态下使血糖也始终保持 在正常范围。 ( 2)餐时胰岛素分泌 进食后,胰岛在血浆葡萄糖刺激下(当血糖>5.55 mmol/L 时)可立即增加胰岛素的分泌(根据个体对胰岛素的敏感性不同, 可较基础分泌率增加3 ~ 10倍不等) ,从而抑制餐后血糖的急剧升 高,这就是进食后胰岛素的高分泌。随着消化过程的结束,血糖逐 渐下降,大约在进食后2 ~ 3 h胰岛素的大量分泌也结束,很快恢 复到基础分泌的状态。这种餐后的快速高分泌模式最节省胰岛素, 降低血糖也最有效。 1.2 双时相分泌模式 静脉葡萄糖耐量试验发现,正常人的胰岛β细胞受到葡萄糖负 荷刺激后呈双相式胰岛素分泌,分别称为一相分泌和二相分泌(图 1) 。一相和二相胰岛素分泌特点详见下表1。 5 图 1 胰岛素的双时相分泌模式 表 1 一相和二相胰岛素分泌特点 一相 二相 分泌特征 血糖升高的1 ~ 3 min之 内出现, 10 min之内恢复 至基线水平。快速上升后 急速下降,呈现一个尖锐 的波形 刺激后30 ~ 45 min达峰,持 续90 ~ 120 min恢复基础水 平。持续时间长,分泌量最大 胰岛素来源β细胞储存的分泌颗粒 β细胞储存的分泌颗粒+ 不断的新合成 生理意义 1.减小餐后血糖升高幅度 2.缩短血糖升高持续时间 3.抑制后期高胰岛素血症 使餐后升高的血糖恢复正常 6 2. 胰岛素分泌的调节 [3,4] 胰岛素不断合成和不断分泌是受体内许多因素调节和控制的。 包括: 2.1 血糖浓度 ( 1)血糖浓度升高 直接刺激β细胞,使胰岛素分泌明显增加,从而降低血糖。当 血糖浓度下降至正常水平时,胰岛素分泌也迅速恢复到基础水平。 ( 2)血糖浓度低于正常水平 胰岛素的分泌减少或停止,同时胰高血糖素分泌增加,使血糖 水平上升。 2.2 氨基酸和脂肪酸 许多氨基酸都有刺激胰岛素分泌的作用,其中以精氨酸和赖氨 酸的作用最强。 2.3 激素 ( 1)促进胰岛素分泌的激素 胃肠激素、胰高血糖素、生长素、皮质醇、甲状腺激素。 ( 2)抑制胰岛素分泌的激素 肾上腺素、生长抑素。 2.4 神经调节 胰岛受迷走神经与交感神经支配。迷走神经可直接刺激并通过 促进胃肠激素的释放间接刺激胰岛素的分泌。交感神经兴奋则抑制 胰岛素分泌。 (三)胰岛素和血糖的关系 体内各组织细胞活动所需的能量大部分来自葡萄糖。进食时 从胃肠道吸收的葡萄糖可以提供大脑和其他器官所需要的能量, 7 超出所需能量以外所吸收的葡萄糖用于建立肝脏、脂肪和其他组 织中能量的储存库。饥饿或空腹状态下,主要由肝脏中的肝糖原 分解为葡萄糖,供各组织器官利用。 胰岛素是体内唯一能直接降低血糖浓度的一类激素,它不能 直接发挥作用,必须与所要结合的细胞膜上的胰岛素受体紧密结合 后,才能产生生理效应。胰岛素受体是一种特殊的蛋白,主要分布 在肝脏、肌肉、脂肪等组织的细胞上,它对胰岛素特别敏感,而且 识别性极强。如果把胰岛素受体比作是一把锁,那胰岛素就是一 把钥匙。胰岛素发挥降血糖的过程就好象是用钥匙打开锁,使细 胞的大门打开,血液中的葡萄糖迅速进入细胞内并被利用,从而 使血液中的血糖含量降低。如果没有足够的胰岛素,血糖就不能 进入机体细胞发挥作用,而是继续留在血液中,这样血液中的血 糖含量就会越来越高。 胰岛素能促进全身组织对葡萄糖的摄取和利用,并抑制糖原的 分解和糖原异生。胰岛素分泌过多时,血糖下降迅速,脑组织受影 响最大,可出现惊厥、昏迷,甚至引起胰岛素休克。相反,胰岛素 分泌不足或胰岛素受体缺乏常导致血糖升高,若超过肾糖阈,则糖 从尿中排出,引起糖尿;血糖急剧升高,易致糖尿病急性并发症, 如糖尿病酮症酸中毒等;长期慢性高血糖,易引起糖尿病大血管、 微血管病变,如冠心病、视网膜病变等。 同时,血糖浓度是调节胰岛素分泌的最基本的因素。它可直接 影响胰岛β细胞的分泌活动。当血糖浓度升高时,胰岛素分泌即增 加,从而使血糖浓度降低;反之,当血糖浓度降低时,胰岛素分泌 即减少,从而维持血糖水平的相对稳定。 正是基于以上原因,正常人体内的血糖和胰岛素配合默契,互 相影响,使血糖无论在空腹还是进食后,都保持在一定范围内(图 2,图3) 。 8 图 2 胰岛素分泌与 24 h 血糖浓度配合默契 图 3 胰岛素分泌和血糖的平衡关系 9 (四)糖尿病的基本知识 糖尿病是一种遗传因素和环境因素长期共同作用所导致的慢性、 全身性的代谢性疾病,以血浆葡萄糖水平增高为特征,主要是因体 内胰岛素分泌不足或作用障碍引起的糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱而 影响正常生理活动的一种疾病。 随着社会经济的发展,人民生活水平的提高和不健康的生活方 式,全球的糖尿病发病率呈现快速增长的趋势。目前,我国20岁以 上的成人糖尿病患病率为9.7%,中国成人糖尿病患者数已达9 240 万,其中农村4 310万,城市4 930万左右。我国可能已成为糖尿病 患者人数最多的国家。 [5] 1. 分类 糖尿病分1型糖尿病、 2型糖尿病、其他特殊类型糖尿病和妊娠 糖尿病( WHO, 1999) 。目前,我国还缺乏有代表性的1型糖尿病 患病率和发病率的研究。根据推算,我国糖尿病总体人数中, 1型 糖尿病的比例应<5%。 1型糖尿病好发于儿童及青少年,发病年龄 通常<30岁;起病通常较急,多食、多尿、多饮、体重下降等症 状较明显;胰岛功能差,血浆C肽水平低甚至无法测出,需终生注 射胰岛素治疗维持生存;病情起伏波动大,不易控制,易发生酮症酸 中毒;相关抗体如血谷氨酸脱羧酶抗体( GAD) 、胰岛细胞胞浆抗体 ( ICA)及胰岛素自身抗体( IAA)阳性率高,其中GAD阳性率最高。 2型糖尿病约占糖尿病总数的90%,多见于成年人, 40岁以上发 病率高;有明显的遗传倾向,多有糖尿病家族史; GAD、 ICA、 IAA 等抗体多阴性。糖尿病初期多为超重或者肥胖体型,病情较缓和,多 无明显临床症状,极少数为急性起病,表现为多饮、多尿、酮症而需 要暂时性胰岛素治疗;初期以运动和饮食控制为主或加口服降糖药, 多不需要注射胰岛素来维持生命。但是我们要注意的是, 2型糖尿病 10 是一个进展性疾病,随着时间的延续病情会越来越重,患者则需要更 多的药物使血糖达标。最初可能使用一些口服降糖药物还是比较有效 的,但是随着病程的延长,β细胞功能越来越差,即使使用口服降糖 药也无法帮助患者产生足够用的胰岛素,这是2型糖尿病病情进展中 必然会发生的自然历程。如果机体分泌的内源性胰岛素无法满足需求 时,只有靠注射外源胰岛素来补充。随着时间的流逝, 2型糖尿病患 者会和1型糖尿病患者一样,胰岛素分泌很少或没有,这时应该完全 补充或部分注射外源性胰岛素进行治疗。 随着生活水平的提高,儿童和青少年糖尿病患者发病数目约占我 国糖尿病患者的5%,且每年以10%的幅度上升。目前,全球学龄前 儿童糖尿病患者以每年5%的速度递增, 15岁以下人群中平均每天增 加200名糖尿病患者,所以青少年患糖尿病的问题值得全社会关注。 表 2 青少年 1 型糖尿病和 2 型糖尿病的鉴别要点 [6] 1 型糖尿病 2 型糖尿病 起病急性起病-症状明显缓慢起病-常无症状 临床特点 体重下降 多尿 烦渴、多饮 肥胖 较强的2型糖尿病家族史 种族性-高发病率族群 黑棘皮病 多囊卵巢综合征 酮症常见通常没有 C 肽低/缺乏正常/升高 抗体 ICA阳性 GAD阳性 ICA512阳性 ICA阴性 GAD阴性 ICA512阴性 治疗胰岛素生活方式、口服降糖药或胰岛素 相关的自身 免疫性疾病 有无 11 2. 临床表现 2.1 糖尿病的典型症状:“三多一少”即多尿、多饮、多 食和消瘦(体重下降)。 ( 1)多尿 糖尿病患者血糖浓度增高,不能被充分利用,特别是肾小球滤 出后而不能完全被肾小管重吸收,以致形成渗透性利尿,出现多尿。 血糖越高,排出的尿糖越多,尿量也越多。每昼夜尿量达3 ~ 5 L, 最高可达10 L以上。排尿次数也增多, 1 ~ 2 h就可能小便1次, 有的患者甚至每昼夜可达30余次。 ( 2)多饮 由于多尿,水分丢失过多,发生细胞内脱水,刺激口渴中枢, 出现烦渴多饮,饮水量和饮水次数都增多,以此补充水分。排尿越 多,饮水也越多,形成正比关系。 12 ( 3)多食 由于大量尿糖丢失,如每日失糖500 g以上,机体处于半饥饿状 态,能量缺乏需要补充,引起食欲亢进,食量增加。同时又因高血 糖刺激胰岛素分泌,患者易产生饥饿感,食欲亢进,有吃不饱的感 觉,甚至每天吃五六顿饭,主食达1 ~ 1.5 kg,副食也比正常人明显 增多,常常不能满足食欲。 ( 4)消瘦(体重减少) 由于胰岛素不足,机体不能充分利用葡萄糖而加速脂肪和蛋白质 的分解来补充能量和热量,其结果使体内碳水化合物、脂肪及蛋白质 被大量消耗,再加上水分的丢失,患者体重减轻、形体消瘦,严重者 体重可下降数十斤,以致疲乏无力,精神不振。同样,病程时间越长, 血糖越高,病情越重,消瘦也就越明显。 2.2 糖尿病的不典型症状 [6] ( 1)反复生疖长痈、皮肤损伤或手术后伤口不愈合。 ( 2)皮肤瘙痒,尤其是女性外阴瘙痒或泌尿系感染。 ( 3)不明原因的双眼视力减退、视物模糊。 ( 4)男性不明原因性功能减退、勃起功能障碍。 ( 5)过早发生高血压、冠心病或脑卒中。 ( 6)下肢麻木、烧灼感。 ( 7)尿中有蛋白(微量或明显蛋白尿) 。 2.3 糖尿病的并发症 13 糖尿病可并发眼、肾、神经、心脏、血管等组织的慢性损伤,病 情严重时可发生急性代谢紊乱,如酮症酸中毒、高渗性高血糖状态等, 严重影响患者的身心健康和生活质量。其中慢性并发症主要包括: ( 1)视网膜病变和失明。 ( 2)肾脏病变:糖尿病肾病(糖尿病肾病是造成肾功能衰竭的 最常见原因之一,在亚太地区的患病率较高) 。 ( 3)糖尿病神经病变:糖尿病神经病变包括局部神经病变、弥 漫性多神经病变(近端和远端多神经病变)和自主神经病变(心血 管、消化系统、泌尿生殖系统、汗腺等) 。 ( 4)糖尿病足:糖尿病足是糖尿病严重且治疗费用很高的慢性 并发症之一,严重者可以导致截肢,糖尿病患者下肢截肢的相对危 险性约为非糖尿病患者的40倍。 ( 5)大血管病变:大血管并发症(冠心病、脑血管病和外周血 管病)不是糖尿病的特异性并发症,但是糖尿病患者发生心血管疾 病的危险性增加2 ~ 4倍,使大血管病变更严重、更广泛、预后更 差、发病年龄更早。 糖尿病导致的感染、心脏病变、脑血管病变、肾功能衰竭、双 目失明、下肢坏疽等成为患者致死致残的主要原因。此外,糖尿病 对社会、家庭带来沉重的经济负担,据调查我国城市糖尿病患者的 医疗费用约占国家医疗总费用的3.6%,其中有并发症患者的费用是 没有并发症患者的4倍 [7] 。 14 3. 糖尿病的诊断 我国目前采用WHO( 1999年)糖尿病诊断标准(表3) 。 表 3 糖尿病的诊断标准 [5] 糖尿病 静脉血浆葡萄糖水平 mmol/L(mg/dl) * 1. 糖尿病症状(典型症状包括多饮、多尿和不明 原因的体重下降)加 ①随机血糖(指不考虑上次用餐时间,一天中任 意时间的血糖) ≥ 11.1( 200) 或 ②空腹血糖(空腹状态指至少8 h没有进食热量) ≥ 7.0( 126) 或 ③葡萄糖负荷后2 h血糖 ≥ 11.1( 200) 2. 无糖尿病症状者,需另日重复检查明确诊断 注意:随机血糖不能用来诊断空腹血糖受损( IFG)或糖耐量异常( IGT) * 只有相对应的2 h毛细血管血糖值有所不同:糖尿病: 2 h血糖 ≥ 12.2 mmol/L( ≥ 220 mg/dl) ; IGT: 2 h ≥ 8.9 mmol/L( ≥ 160 mg /dl) 且<12.2 mmol/L(<220 mg/dl) 。 4. 糖尿病的治疗 4.1 糖尿病综合治疗的五项原则 ( 1)糖尿病健康教育。 ( 2)糖尿病营养治疗。 ( 3)体育锻炼。 ( 4)糖尿病的药物治疗。 ( 5)糖尿病的病情监测。 很多人有这样的误解: “患糖尿病服点降糖药降血糖就行了” 。 15 其实,患了糖尿病,首先要进行病情(尤其是并发症)评估。做病 情评估的理由是: ① 糖尿病绝不只是单纯的高血糖,而是一种包含多种心血管病 危险因素的复杂疾病,这已经有充分证据证实并为国际糖尿病学界 所共识。 ② 糖尿病的核心问题是其具有高发生率和高病死率的并发症, 会引发致残、致死的严重后果。在完成病情评估后,要根据评估结 果选择合适的治疗方案。 2型糖尿病的治疗程序详见下图 [5] 。 图 4 2 型糖尿病治疗程序图 4.2 口服降糖药物治疗 [5] 口服降糖药物治疗可以帮助患者增加体内胰岛素的分泌或 加强胰岛素在体内作用以降低血糖。口服降糖药物根据作用机制 的不同,可以分为促进胰岛素分泌的药物(磺脲类、格列奈类和 16 DPP - 4抑制剂) 、加强胰岛素作用的药物(双胍类、噻唑烷二 酮类)和延缓碳水化合物肠道内吸收速度的药物(α-糖苷酶抑 制剂) 。 ( 1)二甲双胍 目前临床上使用的双胍类药物主要是盐酸二甲双胍。双胍类药物 主要药理作用是通过减少肝脏葡萄糖的输出和改善外周胰岛素抵抗而 降低血糖。二甲双胍是正常体重、超重/肥胖2型糖尿病患者的首选 口服降糖药物,可以减少该类患者心血管事件和死亡。单独服用本类 药物通常不导致低血糖,与胰岛素或促胰岛素分泌剂联合使用时可增 加低血糖发生的危险。二甲双胍常见的不良反应为胃肠道症状;本类 药物使用不当的严重不良反应是诱发乳酸酸中毒。 ( 2)磺脲类药物 属于促胰岛素分泌剂,主要药理作用是通过刺激胰岛β细胞 分泌胰岛素,增加体内的胰岛素水平而降低血糖。在各类口服降糖 药中,磺脲类药物的降糖作用最强,但如果使用不当可以导致低血 糖,特别是老年患者和肝、肾功能不全者;磺脲类药物还可以导 致体重增加。对于依从性差的患者,建议服用每天一次的磺脲类 药物。 ( 3)格列奈类药物 本类药物主要通过刺激胰岛素的早期分泌来降低餐后血糖,具 有吸收快、起效快和作用时间短的特点。此类药物需在餐前即刻服 用,可单独使用或与其它降糖药物联合应用(磺脲类除外) 。常见的 副作用是低血糖和体重增加,但低血糖的发生频率和程度较磺脲类 药物轻。 ( 4)噻唑烷二酮类药物 主要通过增加靶细胞对胰岛素作用的敏感性而降低血糖。噻 唑烷二酮类药物单独使用时不导致低血糖,但与胰岛素或促胰岛 素分泌剂联合使用时可增加发生低血糖的风险。体重增加和水肿 是本类药物常见的副作用。该类药物的使用可能导致水钠潴留, 17 与骨折和心衰风险增加有关。目前罗格列酮的使用在我国受到了 严格的限制。 ( 5)α-糖苷酶抑制剂 通过抑制碳水化合物在小肠上部的吸收而降低餐后血糖,适 用于以碳水化合物为主要食物成分和餐后血糖升高的患者。不增 加体重,并且有使体重下降的趋势。单独服用本类药物通常不会 发生低血糖,可与磺脲类、双胍类、噻唑烷二酮类或胰岛素合用。 α-糖苷酶抑制剂常见的不良反应为胃肠道症状。 ( 6) DPP - 4抑制剂 通过抑制二肽基肽酶- 4而减少GLP-1在体内失活,增加 GLP-1在体内的水平。 GLP-1以葡萄糖浓度依赖的方式增强胰岛素 分泌,抑制胰高血糖素分泌。单独使用本类药物一般不增加低血糖 发生的风险,不增加体重。在有肾功能不全的患者中使用时应减少 药物的剂量。 因各类降糖药物针对的是导致高血糖的不同环节,因而临床治 疗高血糖时常常需要口服降糖药物之间的联合治疗。 4.3 胰岛素治疗 胰岛素治疗是控制高血糖的重要手段。 1型糖尿病患者需依赖胰 岛素维持生命,也必须使用胰岛素治疗才能控制高血糖。 2型糖尿病 患者虽然不需要胰岛素来维持生命,但由于口服降糖药的失效和出 现口服降糖药物使用的禁忌时,仍需要使用胰岛素控制高血糖,以 减少糖尿病急、慢性并发症发生的危险。在某些时候,尤其是病程 较长时,胰岛素治疗可能会变成最佳的,甚至是必须的保持血糖控 制的措施。而对于新诊断但血糖很高的2型糖尿病患者,尤其是体 重下降者,此时可以首选胰岛素治疗。 胰岛素包括餐时胰岛素、基础胰岛素和预混胰岛素。 临床试验证明,胰岛素类似物在模拟生理性胰岛素分泌和减少 低血糖发生的危险方面优于动物胰岛素和人胰岛素。 各类胰岛素具体的特点和治疗方案请详见本规范第二章。 18 4.4 胰高血糖素样肽-1(glucagon-like peptide-1,GLP-1) 受体激动剂及类似物 GLP-1是由末端空肠、回肠和结肠的L细胞分泌的葡萄糖依赖 性的肠降血糖多肽激素。 GLP-1与GLP-1受体特异性结合后,主要 通过cAMP为第二信使的信号通路发挥血糖调控作用。 GLP-1主要 的优点之一是具有血糖依赖性的肠促胰岛素分泌作用,从而明显减 少了糖尿病药物治疗中常存在的低血糖症的危险;二是阻止胰岛β 细胞退化,刺激β细胞的增殖和分化,从根本上改善糖尿病病程的 发展。但GLP-1在体内容易被DPP - 4降解,半衰期仅2 min左右。 针对内源性GLP-1的优点和不足,研制的药物因分子结构不同,分 为GLP-1受体激动剂和GLP-1类似物。 5. 控制目标 5.1 2型糖尿病的控制目标 详见表4 [5] : 19 表 4 中国 2 型糖尿病的控制目标 目标值 血糖( mmol/L) * 空腹3.9~ 7.2 ( 70~ 130 mg/dl) 非空腹<10 ( 180 mg/dl) HbA 1c (%)<7.0 血压( mmHg)<130/80 HDL-C( mmol/L)男性>1.0 ( 40 mg/dl) 女性>1.3 ( 50 mg/dl) TG( mmol/L)<1.7 ( 150 mg/dl) LDL-C( mmol/L)未合并冠心病<2.6 ( 100 mg/dl) 合并冠心病<1.8 ( 70 mg/dl) 体重指数 ( BMI, kg/m 2 )<24 尿白蛋白/肌酐比值( mg/mmol)男性<2.5 ( 22 mg/g) 女性<3.5 ( 31 mg/g) 尿白蛋白排泄率<20μg/min ( 30 mg/d) 5.2 特殊人群的控制目标 血糖控制“达标”是指血糖控制在一个理想的目标范围内。不 同人群血糖控制目标会有所不同,所以血糖控制目标必须个体化。 儿童、孕妇、老年人以及有严重合并症患者的血糖控制目标不宜太 严格,对有严重或频发低血糖史以及生存期预计在5年以内的患者 不宜制定严格的控制目标。 ( 1)对于60岁以下的患者,理想的血糖控制的目标应该是“ 2、 4、 6、 8” 。 2、 4即两个4( 4.4) ,意思是,空腹血糖应控制在4.4 ~ * 毛细血管血糖 20 6.0 mmol/L,餐后血糖应控制在4.4 ~ 8.0 mmol/L。对于大于60岁 又合并有心血管疾病的患者,要求空腹血糖<7.0 mmol/L,餐后血 糖<10.0 mmol/L,力求平稳降血糖,不可过猛。 ( 2)妊娠糖尿病的控制目标 [5] 血糖控制的目标是:空腹、餐前或睡前血糖是3.3 ~ 5.3 mmol / L ( 59 ~ 95 mg/dl) 。餐后1 h血糖≤ 7.8 mmol/L( 140 mg / dl) ,餐后 2 h血糖≤ 6.7 mmol/L( 120 mg/dl) 。 HbA 1c 尽可能控制在6.0%以下。 (五)糖尿病、血糖、胰岛素三者之间的关系 糖尿病患者的胰岛素分泌形式与正常生理状态下的不同,而各 种类型的糖尿病患者其胰岛素分泌亦不同。 1型糖尿病患者的胰岛素分泌常完全缺乏或严重缺乏,患者病情 愈重,其胰岛功能愈差,分泌的胰岛素愈少。经治疗后,胰岛功能 可有一定的恢复,但以后可再度出现胰岛素的严重缺乏。若这时能 遗留极少量有功能的胰岛,分泌少量胰岛素,对改善病情的不稳定 性有重要的意义。 2型糖尿病的发病机制示意图如下 [8] : Û 2型糖尿病是一种进展性疾病,在此过程中胰岛素分泌不足和胰 岛素抵抗同样重要。 21 ( 1)胰岛素抵抗 是指正常个体有效的胰岛素循环浓度发挥正常生物学功能的能 力减弱,组织对胰岛素不敏感,外周组织如肌肉、脂肪对胰岛素促 进葡萄糖摄取的作用发生了抵抗。胰岛素抵抗的原因是多方面的, 可能的缺陷(已经知道的)有胰岛素受体表达减少及胰岛素与受体 结合后信号通路的改变 [9] 。 ( 2)胰岛素分泌不足 是由于胰岛β细胞功能紊乱而导致的胰岛素分泌缺陷。 β细胞功能紊乱在2型糖尿病自然病程中一直都存在,在发病 早期,甚至在空腹血糖异常前就已存在,是造成患者从糖尿病前期 转变为糖尿病的主要原因,在2型糖尿病的发病中起了关键的致病 作用。 UKPDS研究显示2型糖尿病发病时β细胞功能仅剩余50%。 在糖尿病前期,β细胞功能损害是可逆的,但到了晚期,β细胞不 可逆地从功能衰退发展到β细胞数量减少甚至消失 [9] 。 2型糖尿病早期,β细胞对葡萄糖刺激的反应减弱,主要表现 为葡萄糖刺激的第一时相或早相胰岛素分泌不足或缺失,导致餐后 血糖升高,又因第二时相胰岛素分泌高峰延迟(高胰岛素血症) ,所 以又出现餐后低血糖。此期胰岛素分泌的迟缓,主要是由于胰岛β 细胞的葡萄糖受体功能异常。随着病情的进展,长期高血糖造成β 细胞功能进一步恶化,可能还包括β细胞数量的减少,导致2型糖 尿病患者对口服降糖药的疗效减弱 [8] 。 ( 3)胰岛素抵抗与β细胞分泌不足的相互作用 目前普遍认为,胰岛β细胞对胰岛素抵抗的失代偿是导致2型 糖尿病发病的最后共同机制,而且产生胰岛素抵抗的遗传背景会影 响β细胞对胰岛素抵抗的代偿能力及对糖尿病的易患性 [9] 。 根据以上糖尿病患者胰岛素分泌的特点,在应用外源性胰岛素 治疗糖尿病时,应特别注意模拟胰岛素的生理分泌模式,使餐后胰 岛素高峰与血糖高峰一致,从而做到以最少量的胰岛素达到最佳降 血糖的效果,并避免出现两餐之间或全天的高胰岛素血症。 22 参考文献 1.陆再英,钟南山主编.诊断学(第7版) [M].北京:人民卫 生出版社, 2008. 2.国际糖尿病联盟( IDF) .餐后血糖治疗指南. 2007. 3.姚泰主编.生理学(第6版) [M].北京:人民卫生出版社, 1978. 4.周爱儒主编.生物化学(第6版) [M].北京:人民卫生出版 社, 2005. 5.中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南(讨论 稿) . 2010. 6.中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南(科普 版) . 2009. 7.中华医学会糖尿病学分会糖尿病教育与管理学组.中国糖尿病 护理及教育指南. 2009. 8.潘长玉主译. Joslin糖尿病学(第14版) [M].北京:人民卫 生出版社, 2007. 9.马学毅主编.现代糖尿病诊断治疗学[M].北京:人民军医出 版社, 2007. 二 . 糖尿病的胰岛素治疗 [ 学习目标 ] 学习完此章节,您应该能了解: (一)糖尿病患者什么时候开始启用胰岛素治疗 (二)糖尿病患者在使用胰岛素过程中的障碍 (三)可供选用的胰岛素种类 (四)个体化的胰岛素治疗方案 (五)胰岛素治疗的副作用 (六)低血糖的预防和治疗 24 (一)糖尿病患者什么时候开始启用胰岛素治疗 [1] 1. 1 型 糖 尿 病 患 者 在 发 病 时 就 需 要 胰 岛 素 治 疗, 而 且 需 终生胰岛素替代治疗。 2. 2 型 糖 尿 病 患 者 在 生 活 方 式 和 口 服 降 糖 药 联 合 治 疗 的 基 础 上, 如 果 血 糖 仍 然 未 达 到 控 制 目 标, 即 可 开 始 口 服 降 糖 药 物 和 胰 岛 素 的 联 合 治 疗。 一 般 经 过 较 大 剂 量 多 种 口 服 降 糖 药 联 合 治 疗 后 HbA 1c 仍 > 7.0% 时, 就 可 以 考 虑 启动胰岛素治疗。 3. 对 新 发 病 并 与 1 型 糖 尿 病 鉴 别 困 难 的 消 瘦 的 糖 尿 病 患 者,应该把胰岛素作为一线治疗药物。 4. 在 糖 尿 病 的 病 程 中 ( 包 括 新 诊 断 的 2 型 糖 尿 病 患 者 ) , 出 现 无 明 显 诱 因 的 体 重 下 降 时 , 应 该 尽 早 使 用 胰 岛 素 治 疗 。 5. 特殊情况下胰岛素的应用 [2] ( 1)初诊2型糖尿病患者的高血糖:对于血糖较高的初发2 型糖尿病患者,由于口服降糖药物很难快速使血糖得到满意控制, 而高血糖毒性的迅速缓解可以部分减轻胰岛素抵抗和逆转β细胞 功能,故新诊断的2型糖尿病患者伴有明显高血糖时可以使用胰 岛素强化治疗。胰岛素强化治疗方案有多次皮下注射、胰岛素泵 注射等。应注意加强血糖的监测,及时调整胰岛素剂量,使各点 血糖在最短时间接近正常,同时尽量减少低血糖的发生。 ( 2)妊娠。 ( 3)围手术期。 ( 4)急性并发症或应激状态,如酮症酸中毒、非酮症性高渗 性状态、乳酸性酸中毒、严重感染等。 ( 5)严重慢性并发症,如重症糖尿病肾病、糖尿病足等。 25 ( 6)继发性糖尿病和特异性糖尿病。 ( 7)合并其他一些严重的疾病如冠心病、脑血管病、血液病、 肝病等。 (二)糖尿病患者在使用胰岛素过程中的障碍 胰岛素是治疗2型糖尿病的一种有效方法,但是有些医护人 员把胰岛素治疗作为他们的最后选择,并且表示他们的患者不愿 意注射胰岛素。因此,首先要了解患者对胰岛素治疗的真实想法, 明确患者拒绝使用胰岛素的原因是什么,针对具体的障碍做深入 细致的解释工作,打消患者的顾虑,帮助他们增强信心。 一般患者常见的障碍涉及认知、生活管理、态度、注射相关问 题、副作用和花费等几方面。 1. 认知方面 ( 1)使用胰岛素表示我通过改善生活方式以及口服降糖药物来 控制糖尿病已经失败了。 ( 2)使用胰岛素表示我的糖尿病已经变得更差了。 ( 3)使用胰岛素表示我的健康状况将会更差。 ( 4)能用口服降糖药,就不用胰岛素。 ( 5)使用胰岛素会成瘾,所以我不注射胰岛素。 2. 生活管理方面 ( 1)使用胰岛素让生活变得没弹性。 ( 2)使用胰岛素代表我必须放弃我喜爱的活动。 ( 3)使用胰岛素会在一定程度上妨碍我的工作和生活。 ( 4)使用胰岛素会使我更依赖医生。 26 ( 5)保存和携带胰岛素不方便。 3. 态度方面 ( 1)使用胰岛素会使家人和朋友更担心。 ( 2)使用胰岛素会使别人把我看成是生病较重的人。 ( 3)注射胰岛素令人很尴尬。 4. 注射相关问题 ( 1)我怕给自己注射。 ( 2)注射胰岛素会痛。 ( 3)进行胰岛素注射要花很多的时间和精力。 ( 4)每天要在正确的时间注射准确剂量的胰岛素是困难的。 ( 5)担心学不会打胰岛素。 5. 副作用 ( 1)使用胰岛素会增加低血糖发生的危险性。 ( 2)胰岛素会使体重增加。 ( 3)胰岛素要比口服降糖药副作用大。 6. 花费问题 ( 1)注射胰岛素比吃口服降糖药贵。 ( 2)经常更换针头费用增加。 (三)可供选用的胰岛素种类 1. 按来源分类 [3] ( 1)动物胰岛素 猪胰岛素与人胰岛素的分子结构只有一个氨基酸不同;牛胰岛 27 素与人胰岛素的分子结构有三个氨基酸不同,所以可以用于人类。 但由于动物胰岛素与人胰岛素属于不同种属,它们的化学结构仍 有差异,故注射到体内有可能产生过敏反应或产生抗体后药效降 低。但动物胰岛素来源广泛,价格便宜。 ( 2)人胰岛素 采用基因重组技术合成,将人胰岛素的合成基因移植到细菌(大 肠杆菌或酵母菌)的基因上,培养提取与纯化生产出的人胰岛素。 人胰岛素与动物胰岛素相比有三大特点: ① 免疫原性大大降低,故局部及全身的过敏反应与其他副作 用少。 ② 作用效价较动物胰岛素强。将动物胰岛素换成人胰岛素时, 其剂量应酌减。 ③ 皮下注射吸收速度较动物胰岛素快,作用时间略短于动物 胰岛素。 人胰岛素也存在以下缺点: ① 不能更好地模拟生理性胰岛素分泌。 ② 短效及预混人胰岛素需要餐前30 min注射,进餐时间提前 易导致血糖控制不佳,延后则易引起低血糖。 ③ 皮下注射后存在解聚和吸收过程,吸收慢,起效慢,不能 很好地控制餐后血糖。 ④ 中效人胰岛素( NPH) :作用有峰值,存在变异性,易导致 血糖波动,作用时间不够长。 ( 3)胰岛素类似物 这类胰岛素为非天然胰岛素,是采用基因工程技术,将人胰岛 素分子结构中某些氨基酸位置调换,或加上某个化学集团,分子立 体结构发生变化,使它们的起效时间、作用峰值、作用持续时间改 变,接近符合生理性的胰岛素分泌,因而疗效更佳。临床试验证 明:胰岛素类似物在模拟生理性胰岛素分泌和减少低血糖发生的危 险性方面优于人胰岛素。 28 2. 按作用时间和效应分类 表 5 常用胰岛素及其作用特点 [1] 胰岛素制剂 起效时间 峰值时间 作用持续时间 短效胰岛素( RI) 15 ~ 60 min 2 ~ 4 h 5 ~ 8 h 速效胰岛素类似物 (门冬胰岛素) 10 ~ 15 min 1 ~ 2 h 4 ~ 6 h 速效胰岛素类似物 (赖脯胰岛素) 10 ~ 15 min 1 ~ 1.5 h 4 ~ 5 h 中效胰岛素( NPH) 2.5 ~ 3 h 5 ~ 7 h 13 ~ 16 h 长效胰岛素( PZI) 3 ~ 4 h 8 ~ 10 h长达20 h 长效胰岛素类似物 (甘精胰岛素) 2 ~ 3 h无峰长达24 h 长效胰岛素类似物 (地特胰岛素) 3 ~ 4 h 3 ~ 14 h长达24 h 预混人胰岛素 ( HI 30R, HI 70/30) 0.5 h 2 ~ 12 h 14 ~ 24 h 预混人胰岛素( 50R) 0.5 h 2 ~ 3 h 10 ~ 24 h 预混胰岛素类似物 (预混门冬胰岛素30) 10 ~ 20 min 1 ~ 4 h 14 ~ 24 h 预混胰岛素类似物 (预混赖脯胰岛素25) 15 min 30 ~ 70 min 16 ~ 24 h 预混胰岛素类似物 (预混赖脯胰岛素50) 15 min 30 ~ 70 min 16 ~ 24 h 29 ( 1)餐时胰岛素 理想的餐时胰岛素应该是注射后即开始起效,以方便患者在进 餐时立即注射。它还应该有一个快速吸收的陡直峰,类似体内胰岛 素的一相分泌峰,作用时间又不应太长,因为通常进食后2 ~ 3 h是 葡萄糖进入细胞内的主要时间,胰岛素的作用高峰应覆盖这部分时 间,然后很快恢复到基础状态 [3] 。 餐时胰岛素包括短效人胰岛素和速效胰岛素类似物。 短效人胰岛素又称普通胰岛素或常规胰岛素,由于起效较慢, 因此必须在进餐前约30 ~ 45 min皮下注射,以使胰岛素的峰值与餐 后血糖高峰相吻合。 速效胰岛素类似物(包括门冬胰岛素和赖脯胰岛素)是较理想 的餐时胰岛素。相对于常规胰岛素,速效胰岛素类似物的特点是: ① 起效快,皮下注射后约15 min起效,可以在进餐前即刻甚至 餐后立即注射,无需在餐前提前30 min注射;还可以根据进食量随 时调整注射剂量,故能为糖尿病患者提供更具弹性的就餐时间,大 大提高了患者用药的依从性。 ② 达到峰值更快,注射后30 ~ 60 min达到药效高峰,恰好与 餐后血糖高峰时间相匹配,因而控制餐后血糖的效果更好。 ③ 药效维持时间短,在3 h左右,故发生低血糖(下一餐的餐 前或夜间)的危险性较低。 ( 2)基础胰岛素 理想的基础胰岛素治疗应该是药代动力学曲线相对平缓无峰、 变异性低、作用时间延长,保证一天一次注射,保证与人胰岛素具 有同样的分子安全性。 基础胰岛素包括长效动物胰岛素( PZI) 、中效人胰岛素(又称 NPH)及长效胰岛素类似物。传统的中、长效胰岛素(如NPH、 PZI 等)都是混悬液,皮下注射后药物吸收不稳定而且会出现血药浓度 峰值,很难提供相对平稳、接近生理的基础胰岛素水平。长效胰岛 素类似物很好地解决了上述问题。皮下注射后2 ~ 3 h起效,药物吸 30 收稳定,无明显的血药峰值出现,每日注射一次药效能够维持24 h 以上,可以很好地模拟生理基础胰岛素的分泌,并且低血糖(特别 是夜间低血糖)的发生率明显低于传统的中、长效胰岛素。 [3] ( 3)预混胰岛素 包括预混人胰岛素( HI30R、 HI50R、 HI70/30)和预混胰岛素类似 物(预混门冬胰岛素30、预混赖脯胰岛素25、预混赖脯胰岛素50) 。 预混胰岛素听起来像是有两种胰岛素,其实只有一种胰岛素在 里面,只是加入了不同比例的鱼精蛋白。鱼精蛋白会与短效胰岛素 或速效胰岛素类似物结合,使一部分胰岛素( 70%、 75%、 50%)变 成中效成分。如果注射了预混胰岛素也就意味着患者会得到一个来 自速效或短效部分的餐时胰岛素以及中效部分的基础胰岛素。例 如:预混30R中速效成分占30%,中效成分占70%;预混50R中速 效成分和中效成分各占50%。 [3] (四)个体化的胰岛素治疗方案 1. 基础胰岛素方案 ( 1) 什么时候使用 基础胰岛素包括中效人胰岛素和长效胰岛素类似物。 2型糖尿病 患者在生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上,如果血糖仍然未 达到控制目标,即可开始口服降糖药物和胰岛素的联合治疗。一般 经过较大剂量多种口服药联合治疗后HbA 1c 仍>7.0%时,就可以考 虑启动胰岛素治疗。 [1] ( 2)使用方法 继续口服降糖药治疗,同时联合中效人胰岛素或长效胰岛素类似 物睡前注射,一天一针。基础胰岛素的起始剂量可为0.2单位/公斤体 31 重。根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量,通常每3 ~ 5天调整一 次,根据血糖水平每次调整1 ~ 4个单位,直至空腹血糖达标。如3个 月后空腹血糖控制理想但HbA 1c 不达标,应考虑监测餐后血糖及调整治 疗方案。 [1] ( 3)优点 [4] ① 简单且容易被患者接受。 ② 严重低血糖的危险性较低(尤其是长效胰岛素类似物) 。 ③ 体重增加的比率较低。 ④ 剂量的调整相对简单。 2. 预混胰岛素方案 预混胰岛素可同时提供基础和餐时胰岛素,全面控制血糖,减 少注射次数,平衡疗效和方便性。预混胰岛素包括预混人胰岛素和 预混胰岛素类似物。 ( 1)什么时候使用 2型糖尿病患者在饮食、运动和口服降糖药治疗的基础上,血 糖控制仍不达标时,可以联合使用预混胰岛素作为胰岛素的起始治 疗。其他情况如: 1型糖尿病在蜜月期阶段,可以短期使用预混胰 岛素类似物。预混胰岛素中的短效或速效成分模拟餐时胰岛素分泌 降低餐后血糖,中效成分模拟基础胰岛素分泌降低基础血糖。 [1] ( 2)使用方法 根据患者的血糖水平,一般选择每日1 ~ 2次的注射方案,如每天 注射两次,预混胰岛素剂量一般为每天0.4 ~ 0.6单位/公斤体重,按 1 : 1的比例分配到早餐前和晚餐前。根据空腹血糖、早餐后2 h血糖和 晚餐前后血糖分别调整早餐前和晚餐前的胰岛素用量。每3 ~ 5天调整 一次,根据血糖水平每次调整的剂量为1 ~ 4单位,直到血糖达标。 ( 3)优点 [4] ① 容易学习。 32 ② 比多次皮下注射胰岛素方案注射次数少。 ③ 比一天一次的基础胰岛素更容易控制餐后高血糖。 3. 胰岛素强化治疗方案 ► 每日多次皮下注射胰岛素治疗 ◇ 基础 - 餐时胰岛素方案 ◇ 每日三次预混胰岛素类似物方案 ► 胰岛素泵注射的治疗 3.1 什么时候使用 [1] 绝大多数1型糖尿病患者需要每日多次胰岛素皮下注射的治疗 方案。 对于很多2型糖尿病患者来说: ( 1)在糖尿病病程的任何阶段 如出现严重血糖代谢紊乱时可以随时使用; ( 2)在简单的胰岛素治 疗方案不能有效地控制血糖时使用。 另外,妊娠糖尿病在需要时应进行胰岛素强化治疗。 [3] 3.2 使用方法 ( 1) 每日多次皮下注射胰岛素治疗 ① 基础-餐时胰岛素方案 在基础胰岛素治疗的基础上逐步增加餐时胰岛素,并根据血糖控 制的需要调整餐时胰岛素的注射次数和剂量。在每日两次预混胰岛素 治疗的基础上如血糖控制不满意,也可选择基础-餐时胰岛素方案。 根据空腹(早餐前)血糖调整睡前基础胰岛素用量,根据午餐 前、晚餐前、及睡前血糖的水平调整三餐前的胰岛素用量(推荐调 整方案详见表6) 。 餐时胰岛素一般首剂给予4U,根据下次餐前血糖的水平调整上 一餐前胰岛素剂量。一般先对最高餐前血糖值进行调整,每3 ~ 5 d 调整一次,每次调整1 ~ 2个注射点,根据血糖水平每次调整的胰 岛素剂量为1 ~ 4单位,直到血糖达标。 在开始使用基础和餐时胰岛素方案时,可以在基础胰岛素治疗 33 的基础上在一餐前加上餐时胰岛素,如在主餐前。 ② 每日三次预混胰岛素类似物方案 每日三次预混胰岛素类似物注射是简单的强化治疗方案。在预 混胰岛素类似物每日两次注射的基础上改为预混胰岛素类似物每日 三餐前注射,方法为:午餐前注射2 ~ 6U或总剂量的10%,同时酌 情减少早餐前注射剂量( 2 ~ 4U) 。根据睡前和三餐前血糖水平进行 胰岛素剂量调整,每3 ~ 5 d调整一次,直到血糖达标(推荐调整方 案详见表6) 。 [1] ◎ 剂量调整注意事项: • 以 3 日内最低餐前血糖浓度为基准 • 根据先前测定的血糖情况调整使用剂量 • 若有低血糖发生,则不应再增大使用剂量 • 每周调整一次使用剂量以达到血糖控制目标 • 每次仅调整一种剂量,按晚餐→早餐→午餐的顺序来调整 ◎ 其他注意事项: • 预混人胰岛素转换为预混胰岛素类似物治疗,起始使用相同的剂量 和方案 • BMI 较高的患者胰岛素敏感性较 BMI 低的患者及老年人要低,因此 所需的预混胰岛素类似物的使用剂量可能会更大 • 使用预混胰岛素类似物的同时应结合健康的生活方式,这样有助于 控制体重。联合使用二甲双胍类药物也可以减少体重增加 • 建议停用磺脲类药物 ③每日多次皮下注射的优点 每日多次皮下注射胰岛素强化治疗方案提供基础胰岛素控制夜 间和空腹血糖水平的同时,在进食时予以餐时胰岛素模拟β细胞的 快速胰岛素分泌模式,使血糖控制更为理想。并且在有效控制血糖 的同时,使生活方式更灵活,低血糖的发生率较低。 ④每日多次皮下注射缺点 • 需要一天多次注射,多次监测血糖 • 治疗方式比较复杂,不容易自行调整剂量 34 表 6 胰岛素剂量调整方法 * 餐前血糖值 胰岛素剂量调整 mmol/L mg/dl单位 <4.4<80 -2 4.4 ~ 6.1 80 ~ 110 0 6.2 ~ 7.8 111 ~ 140 +2 7.9 ~ 10.0 141 ~ 180 +4 >10.0>180 +6 * 此推荐方案是根据餐前血糖值进行调整,以减少低血糖风险。 ( 2)胰岛素泵治疗 [8] 胰岛素泵是胰岛素强化治疗的一种形式,比较接近生理性胰岛 素分泌模式,在控制血糖方面优于多次皮下注射,且低血糖发生风 险小,但费用较贵。 ① 胰岛素泵治疗的特点 • 更有利于血糖控制 • 提高患者生活质量 ② 胰岛素泵治疗的适应症 主要适用人群有: 1型糖尿病患者;计划受孕和已孕的糖尿病妇 女;需要胰岛素治疗的2型糖尿病患者。 ③ 胰岛素泵使用的胰岛素类型 短效人胰岛素或速效胰岛素类似物,常规浓度为U-100( 100 mU/L) 。 选用胰岛素时,应遵循胰岛素说明书。中效、长效、预混胰岛素不能用 于胰岛素泵治疗。 4. 口服降糖药物联合胰岛素治疗 ( 1)联用优点 [9] 35 ① 胰岛素与口服降糖药(如二甲双胍)联用,除了能节省胰岛素 的用量,避免外源性高胰岛素血症以外,还可以避免体重增加,从而 减轻胰岛素抵抗。 ② 口服降糖药与基础胰岛素联用,有助于对血糖的控制,进而增 强白天口服降糖药的疗效,全天候改善糖代谢。 ③ 胰岛素与口服降糖药配合使用,可以减少血糖波动,降低低血 糖的发生率。 ④ 口服降糖药与胰岛素早期联用,有助于避免或延缓口服降糖药 继发失效。 ( 2)联用原则 从胰岛素使用的角度来说,临床上可遵循以下原则。 一般来说,用于补充基础胰岛素的长效胰岛素类似物和中效人 胰岛素( NPH)可以和任何一种口服降糖药物联合使用,也可以 同时使用两种或两种以上不同作用机制的口服降糖药物。如:基础 胰岛素加二甲双胍;基础胰岛素加磺脲类或格列奈类促胰岛素分泌 剂;基础胰岛素加α-糖苷酶抑制剂等。 用于补充餐时胰岛素的短效人胰岛素和速效胰岛素类似物可以 同二甲双胍、α-糖苷酶抑制剂口服降糖药物中的一种或两种联合使 用。在使用每日3次的餐时胰岛素时,一般不建议患者同时使用磺 脲类或格列奈类促胰岛素分泌剂。 同时补充基础和餐时胰岛素的预混胰岛素(如预混人胰岛素 30R、预混人胰岛素50R、预混门冬胰岛素30、预混赖脯胰岛素25 等)也可以与二甲双胍、α-糖苷酶抑制剂等口服降糖药物中的一种 或两种联合使用。 5. 初 发 2 型 糖 尿 病 伴 高 血 糖 患 者 尽 早 起 始 胰 岛 素 治 疗 的 获 益 初发的糖尿病患者在接受短时间( 1 ~ 2周)的胰岛素治疗纠正 36 血糖后,血糖水平可在停药后较长时间内保持平稳。对于新诊断的2 型糖尿病患者,在初期血糖较高时即注射胰岛素进行短期强化治疗 可以替代β细胞分泌的胰岛素,使β细胞得到有效地休息,进而 恢复部分β细胞的功能,平稳控制血糖。 (五)胰岛素治疗的副作用 1. 低血糖 对于糖尿病患者来说,血糖值≤ 3.9 mmol/L,就是低血糖。患者的 血糖值由摄入的食物种类和份量、运动的类型和时间以及注射胰岛素 的剂量等多方面因素所决定。 为了避免由于胰岛素用量相对过大出现低血糖反应,必须从小剂 量开始使用,密切监测血糖,逐渐调整胰岛素的用量,以达到既能将 血糖控制,又不至于出现低血糖的合适剂量。此类患者要随身携带糖 果、甜点等食品,以便在出现低血糖反应时能及时进行自我救治。 [1] 2. 体重增加 开始注射胰岛素时,通常体重会增加,不过增加的程度因人而 异,也有的人体重变化不大。胰岛素治疗后体重增加的原因是:高 血糖未治疗时,过多的葡萄糖会从尿液排出,机体通过分解脂肪及 蛋白质提供能量使体重下降。而使用胰岛素控制高血糖后,过多的 葡萄糖不会从尿中丢失,而是转变成糖原或脂肪贮存在体内,所以 会引起体重的增加。或者当开始胰岛素治疗时,有的患者害怕会发 生低血糖,因此多吃一些食物来预防,因此也会影响体重。 体重增加是可以控制的。通过学习交流、监测体重、协调胰岛 素、饮食和运动间的平衡,而使体重增加的幅度减少至最小,并可 能保持在合理体重之内 [7, 10] 。联合使用二甲双胍可以避免或减少胰 37 岛素引起的体重增加。 3. 过敏 少数患者发生胰岛素过敏,原因除胰岛素外,还有胰岛素的纯 度低,胰岛素所添加的化学成分,如鱼精蛋白及锌等。过敏可为局 部过敏或全身过敏。局部过敏仅为注射部位及周围出现斑丘疹瘙 痒。全身过敏可引起荨麻疹,极少数严重者可出现过敏性休克。 在某些情况下,局部过敏反应可以自行缓解;使用抗组
展开阅读全文
  语墨文库所有资源均是用户自行上传分享,仅供网友学习交流,未经上传用户书面授权,请勿作他用。
0条评论

还可以输入200字符

暂无评论,赶快抢占沙发吧。

关于本文
本文标题:中国糖尿病患者胰岛素使用管理规范2011版.pdf
链接地址:http://www.wenku38.com/p-65846.html

                                            站长QQ:1002732220      手机号:18710392703    


                                                          copyright@ 2008-2020 语墨网站版权所有

                                                             经营许可证编号:蜀ICP备18034126号

网站客服微信
收起
展开