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中国胎儿超声心动图检查规范.pdf

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中国 胎儿 超声 心动 检查 规范
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中华超声影像学杂志2015年11月第24卷第11期 Chin J Ultrasonogr,November 21 1 1 1∑!!蛰,幽 中国胎儿超声心动图检查规范 中华医学会超声医学分会超声心动图学组 胎儿超声心动图是采用超声成像检测胎儿心血管 系统疾病的专门医学影像技术方法。胎儿超声心动图 技术在过去的2()余年中发展异常迅速。常规的胎儿 产前超声检查已经成为胎儿产前器官解剖结构和功能 观察的标准技术,其已经被广泛地应用于获取胎龄、胎 儿发育状态、判断孕周以及先天性胎儿组织器官解剖 结构和功能异常的诊断。由于近年来超声诊断设备技 术水平的不断提高以及从事产前超声诊断人员的诊断 水平不断进步,使应用超声心动图技术手段常规观测 胎儿心血管系统的细微解剖结构和功能状况已经成为 可能。 先天性心脏病是人类最为常见的先天性发育异 常,其发病率高达(6~12)/1000,在特殊人群发病率 更高。胎儿已被临床学家作为患者看待,诸多母体和 胎儿疾病均会导致胎儿心血管系统的发育异常并造成 严重临床问题。因此,临床迫切需要建立规范化的胎 儿超声一fl,动图检查技术方法以帮助确认胎儿心血管系 统的发育状态以及有无异常发育情况发生[1]。因此胎 儿超声心动图检查对先天性心脏病的防治具有极为重 要的意义。与此同时,胎儿超声心动图检查有利于对 胎儿心血管系统的结构、功能发育过程和一fl,律进行全 面可靠的动态观察和评价,有助于了解胎儿心血管系 统的发育生长过程和进行准确的围产期胎儿一tL,血管疾 病防治决策瞳]。 由于胎儿心脏体积较小心率快,同时处于不断发 育生长过程并具有特殊的血流动力学状态,因此进行 胎儿超声心动图检查需要建立专门的一整套特殊检查 技术规范并进行相关人员的专业培训。 一、需要的技术和相关知识[3。4] 拟从事胎儿超声心动图检查的人员应当具备以下 相关知识和技能: 1.具有胎儿心血管系统发育过程的相关解剖学 和生理学知识。 2.能够掌握母体和胎儿的自然生理学变化特征, 以及母体病变影响胎儿生长发育的病理和生理机制。 DOI:10.3760/ema.j.issn.1 004—4477.201 5.11.001 通信作者:尹立雪,Email:yinlixue@yahoo.C01TI;张运,Email zhangyun@sdu.edu.cn ·921 · .标准与规范. 3.能够识别胎儿发育各个时期各种简单和复杂、 获得性和先天性的心血管发育异常表现,同时能够认 知超声心动图进行胎儿心血管系统检查的局限性及其 将会产生的诊断后果。 4.能够掌握超声诊断设备和技术的原理知识,以 准确把握不同超声技术方法的临床应用。 5.能够应用所有已经建立的成熟超声心动图技 术方法进行正常和异常胎儿心血管系统疾病的超声诊 断。 6.能够掌握胎儿心律失常的超声心动图评价技 术方法。 7.熟悉妊娠晚期的所有胎儿介入性和非介入性 的诊断和治疗技术手段。 8.了解介入性诊断和治疗方法对胎儿超声心动 图的需求和对诊断过程将要产生的影响。 对拟从事胎儿超声心动图的人员需要进行特殊的 训练并保持一定的检查量以维持其胎儿超声心动图检 查的技术水平。从事胎儿超声心动图诊断的人员应当 与胎儿先天性疾病诊断和治疗相关的医师及其团队充 分协作,为恰当的诊断和治疗决策提供可靠依据。 二、检查指征 目前并没有较强的胎儿超声心动图的检查指征。 家族性先天性:心脏病史和染色体异常是较为重要的相 关因素。已经发现人工授精和试管胎儿的先天性心脏 病发生率是正常人群的3倍。 胎儿超声心动图的检查指征应当分为母体、胎儿、 父体和亲属四个方面H《J。 母体指征: 1.家族性先天性心脏病史。 2.代谢性疾病,如:糖尿病和苯丙酮尿症。 3.毒物致畸因子接触史。 4.前列腺素合成酶抑制剂(如:布洛芬、水杨酸和 吲哚美辛等)接触史。 5.风疹病毒和巨细胞病毒等感染史。 6.自身免疫性疾病史(如:系统性红斑狼疮、干燥 综合征等)。 7.家族性遗传疾病史(如:Marfan综合征、软骨外 胚层发育不良和Noonan综合征)。 8.人工授精或试管胎儿。 万方数据 生竺整妻整堡堂壅查;!!!至!!星笙丝鲞箜!!塑堡!!!』堕!!!!!!呈!g!:堕!!!翌坠!垫!!:∑!!!!!堕!:!1 9.服用ACEI、锂剂、维甲酸、大剂量维生素A、维 生素K拮抗剂(华法令)、抗抑郁药物(如:氟西汀、帕 罗西汀、舍曲林、西酞普兰、氟伏沙明等)。 胎儿指征: 1.产前超声筛查胎儿异常发现。 2.胎儿心外畸形。 3.胎Jk&律失常(心动过缓、心动过速和心律失 常)。 4.胎儿水肿。 5.妊娠10~13周胎儿颈部透明层厚度增加。 6.多胎妊娠和怀疑有双胎输血综合征。 7.已知胎儿染色体异常。 8.单绒毛膜双胎。 9.胎儿脐带、胎盘或腹壁内血管发育异常。 父亲指征: 1.主动脉瓣畸形伴或不伴有主动脉瓣狭窄。 2.兄弟姐妹和隔二三代亲指征: 3.明显染色体异常或遗传综合征。 三、胎儿超声心动图检查时机 最佳的胎儿超声心动图检查时机为妊娠18~22 周[4-6],国内通常为20~24周[7]。妊娠30周以后由于 胎儿体积增大和羊水减少,通常较难获取理想的胎儿 超声心动图图像。 在妊娠15~18周时也能够获得较好的胎儿超声 心动图图像,但是由于胎儿心脏较小,常需要在妊娠 18~22周期间再次复查确认[4。5]。 胎儿心脏疑诊异常或严重畸形应当定期随访,随 访时间间隔依胎儿发育情况、心脏畸形严重程度、并发 的心脏解剖结构和心力衰竭情况而定。 四、胎儿超声心动图检查设备 1.拟采用进行胎儿超声心动图检查的超声诊断 设备技术应当比新生儿或儿科超声心动图设备具有更 为严格的成像技术要求。 2.探头频率应为:4~12MHz;相控阵探头、凸阵 探头和高频线阵探头均可使用。相控阵探头具有较高 的图像帧频和时间分辨率,但是视野较小;凸阵探头具 有更宽的视野,但是其图像采集帧频较低,导致时间分 辨率较低;高频线阵探头超声波发射频率较高,细微结 构分辨率高,但是其穿透力较低[4乇]。 3.超声图像轴向分辨率应当小于1 mm,当胎儿 心率为140次/rain左右时超声图像帧频应达到80~ 100帧/s,或最低帧频应大于50帧/s,避免过低帧频 导致的结构及其运动观察伪像。 4.在进行多普勒血流观测时应当高度重视血流 速度标测的量程设置,避免血流溢出和频率混叠效应 干扰血流观测。 5.应当选择适当的灰度图像动态范围和灵活应 用各种后处理技术,以保障胎JL,b脏解剖结构边界的 清晰显示。在妊娠晚期胎JL,6脏解剖结构显示不清晰 时,可适当应用组织谐波成像,以提高胎儿心脏解剖结 构边界的超声成像显现能力。当声波穿透受限,如母 体肥胖等情况下,可使用谐波成像r-7|。 6.图像放大和使用电影回放功能可以有助于实 时评估正常心脏结构,例如,观察心脏瓣膜的运动情 况啡]。 7.超声设备应当具有以下基本功能: 要求检查仪器具有高分辨率、高血流敏感度及胎 儿超声心动图的基本功能。超声心动图的基本功能包 括:二维灰阶成像、M型超声心动图、彩色多普勒血流 成像、频谱多普勒(包括脉冲、连续波多普勒或高重复 频率脉冲多普勒)。胎儿超声心动图新技术还包括组 织多普勒成像、血流增强技术、时间一空间相关成像技 术、断层超声成像技术、实时三维超声心动图和速度向 量成像技术等。 仪器要求具有胎儿超声心动图(胎儿心脏)检查的 专门预设置,在这种预设置条件下,成像角度变小,帧 频增加(80~100帧/s),局部放大。腹部探头频率范 围2~5 MHz,心脏探头频率范围1~5 MHz,三维容 积探头频率范围4~8 MHz,建议在中孕早中期使用 较高频率(5~8 MHz)的探头以提高分辨率,在中孕晚 期和晚孕期使用较低频率(1~5 MHz)的探头以克服 声窗的限制,尽可能获得更多的诊断切面。 妊娠早期可采用较高超声波发射频率的超声探 头,妊娠晚期可采用较低超声波发射频率的超声探头。 特殊情况需要在观测细微胎儿心脏解剖结构和血流时 采用较高发射频率的经阴道腔内超声探头。 五、胎儿超声心动图的基本内容[43 1.解剖概况:胎儿数目、方位,胃泡及内脏位置。 2.基本参数测定:心胸比、双顶径、股骨长、大脑 中动脉。 3.影像切面/扫查:四腔心切面,五腔心切面,左、 右室流出道长轴切面,大动脉短轴切面,三血管及三血 管气管切面,腔静脉长轴切面,动脉导管弓切面,主动 脉弓切面。 4.多普勒检查:上腔静脉、下腔静脉、肺静脉、肝 静脉,静脉导管、卵圆孔、房室瓣、半月瓣、动脉导管、主 动脉弓、脐静脉、脐动脉、颅底动脉环、大脑中动脉。 5.测量数据:房室瓣环、半月瓣环、主肺动脉、升 主动脉、主动脉弓、心室长轴、心室短轴。 6.心律和心率:心房、心室壁M型曲线和心房、心 室的多普勒血流曲线评估胎儿心律及心率。 注:应用脉冲波频谱多普勒超声心动图定点检测 万方数据 中华超声影像学杂志2015年11月第24卷第11期Chin—J Ultrasonogr,Novem—ber 2015,Vol 24,No.11 胎儿心脏房室腔内血流频谱。采用相控阵超声探头连 续波频谱多普勒检测异常血流的最大峰值速度(凸阵 探头不具备连续波频谱多普勒功能,不能检测高速血 流)。 六、胎儿超声心动图检查流程[4咱1 1.记录胎儿数目及胎方位:根据胎方位分出胎儿 身体的左、右及前、后。 2.生物指标检查及测量:包括双顶径、心胸比、大 脑中动脉、股骨长等。 3.记录脐静脉、静脉导管走行及脐动脉条数。 4.腹部横切面记录胃泡、肝脏、下腔静脉和降主 动脉的位置关系,以判断内脏及心房是否正位。 5.胸部横切面记录四腔心,显示房室瓣、肺静脉 与心房的连接(1~2条)、卵圆孑L瓣,以便观察房室连 接、心胸比、肺静脉与心房连接、房室瓣、房间隔、流人 道室间隔、卵圆孔和卵圆瓣的结构及血流情况。 6.胸部横切面记录左心室流出道切面、右心室流 出道切面、三血管切面、三血管气管切面,确定大动脉 起源及排列走行关系,并观察大动脉内径、半月瓣结构 及血流情况。 7.胸部矢状面记录主动脉弓、动脉导管弓,以便 观察主动脉弓、动脉导管弓结构及血流情况。 8.记录胎儿心率及心脏节律。 七、胎儿超声心动图常用切面[7] 1.腹部横切面 (1)手法:探头与胎儿脊柱垂直,从胎儿脐血管附 着处向头侧平行扫查。 (2)观察内容:此切面是确定胎儿左右方位的基 本切面之一。腹主动脉位于脊柱的左前方,下腔静脉 位于脊柱的右前方,下腔静脉位于腹主动脉的右前方, 胃泡位于心脏的同侧左上腹腔,正常脐静脉位于腹中 略偏左,于胃泡与胆囊之间向后走行,分为两支,一支 连于肝脏门静脉左支,一支经静脉导管连于下腔静脉。 在此切面可根据胎方位判断内脏正位、反位或不定位 (图1)。 图1胎儿腹部横切面(Liver:肝脏;AO:腹主动脉;ST:胃;SP:脊柱) ·923· (3)测量参数:静脉导管正常频谱形态为三相波, 包括收缩波(S峰)、舒张波(D峰)和心房波(A凹)。 A波代表右心室的僵硬度,出现A凹加深或倒置提示 右室僵硬、压力增高,可见于胎儿宫内发育迟缓、胎儿 宫内窘迫等。 2.胸腔横切面 (1)手法:在腹部横切面的基础上,探头继续向头 侧平行移行。 (2)观察内容:确定心脏位于膈肌之上胸腔内, 2/3位于左侧胸腔,1/3位于右侧胸腔,心脏长轴指向 左侧并成角,平均为(45±20)。;心轴异常时,心脏畸形 的风险增加(图2)。 (3)测量参数:心脏面积与胸腔面积之比,正常值 为0.25~0.33。 图2胎儿胸腔横切面(RV:右室;RA:右房;TV:三尖瓣;LV:左室; LA:左房;MV:二尖瓣;DAO:降主动脉) 3.四腔心切面 (1)手法:探头与脊柱平行,先进行纵向扫查,显 示心脏后旋转90。,即可获得满意的四腔心切面。根 据胎位不同分为:①横向四腔心:探头声束与房室间隔 基本垂直,故可清晰地观察房室间隔、卵圆孔大小、卵 圆孔瓣的启闭及血流束的宽度、方向、室间隔有无缺损 等畸形;②心尖四腔心:胎儿心脏检测的最佳体位,此 时胎儿胸壁朝上,胎儿心脏距离探头最近;③俯卧位四 腔心。通过改变声束方向,可以实现对横向四腔心及 心尖四腔心切面的全面检查。 (2)观察内容:①确定静脉与心房连接关系:下腔 静脉与解剖右房相连接;左心房离脊柱最近,与降主动 脉位于同侧,左、右肺静脉汇入左心房,左、右心房内径 大致相等;其间为房间隔,并见胎儿期房间隔通过卵圆 孔及卵圆孔瓣朝左心房飘动。②确定房室连接关系及 左、右房室瓣:左房室间为二尖瓣,右房室间为三尖瓣, 三尖瓣附着点更接近心尖部,右心室内径稍大于左室, 两者内径之比约为1.2,左心室内壁较光整,乳头肌附 着于左室游离壁。右心室腔呈三角形,内壁粗糙,并可 见回声稍强的调节束,一侧附着于右心室心尖部,另一 万方数据 中华超声影像学杂志2015年11月第24卷第11期Chin J Ultrasonogr,November 2015,Vol 24,No.11 侧附着于室间隔中下1/3。解剖左心房一解剖二尖 瓣一解剖左心室;解剖右心房一解剖三尖瓣一解剖右 心室。③四腔心切面显示正常,可排除大部分先天性 心血管畸形,如左、右心室发育不全,大的房室间隔缺 损,房室瓣闭锁,三尖瓣下移,心脏肿瘤,先天性心肌肥 厚等。但无法观察动脉与心室的连接、静脉与心房的 连接及大血管畸形(图3,4)。 (3)测量参数:①胎心率,正常胎心率在120~160 次/min;孕中期胎儿可能存在短暂的心动过缓。若心 率持续低于110次/min,则可能存在心脏传导阻滞。 若持续心动过速(≥180次/min),则需要进一步评估, 除外胎儿缺氧或快速型心律失常[4‘6]。②左、右心房 横径,左、右心室横径,心脏横径,二尖瓣、三尖瓣口血 流频谱,肺静脉血流频谱。 图3胎儿心尖四腔心切面二维最像(FO:卵网孔) 图4胎儿心尖四腔心切面彩色多普勒血流硅像 4.左心室流出道切面 (1)手法:在四腔心切面基础上,探头向胎儿头部 前侧倾斜,即可显示左心室流出道切面。 (2)观察内容:此切面可观察到左心室、右心室、 左心房、二尖瓣、左心室流出道、主动脉瓣上及瓣下结 构。正常情况下解剖左心室与主动脉相连,主动脉向 上延续为主动脉弓走形为弓状,头部有三个分支。主 动脉前壁与室间隔连续完整,主动脉后壁与二尖瓣前 叶呈纤维连续(图5,6)。 (3)测量参数:主动脉瓣环径、主动脉瓣频谱最大 流速等。 图5胎儿左室流出道切面二维晁像(AAO:升主动脉) 图6 胎儿左室流…迫切曲彩色多晋恸m流显1蒙 5.右心室流出道切面 (1)手法:在四腔心切面基础上,将探头向胎儿头 侧平移,并向胎儿左肩旋转30。,则可显示主动脉短轴 和右心室流出道。 (2)观察内容:肺动脉与三尖瓣之间为突出的肌 性圆锥,解剖右室与肺动脉相连,肺动脉走形一小段 分左、右肺动脉。肺动脉位于主动脉左前方,肺动脉为 长轴,主动脉为短轴,二者呈环抱关系,可显示左右肺 动脉、右心房、右心室及动脉导管。此切面对确定大血 管的位置关系及心室与大血管之间连接关系有重要意 义(图7,8)。 图7胎儿右室流H{道及肺动脉分支 MPA:主肺动脉) 万方数据 中华超声影像学杂志2015年11月第24卷第11期Chin J Ultrasonogr,—No—vember型!!!y!!!!!塑!:!! 图8胎儿打窄流…道及帅动脉分史衫邑多晋勒呲流娃像(RI’A:彳一H市 动脉) (3)测量参数:肺动脉瓣环径、肺动脉主干及分支 内径、肺动脉血流频谱。 6.三血管切面 (1)手法:在四腔心切面的基础上,将探头向胎头 侧平移,可获得该切面。 (2)观察内容:从左向右依次是肺动脉、主动脉、 上腔静脉;肺动脉最靠前,上腔静脉最靠后,内径从左 到右逐渐减小。胎儿期肺动脉比主动脉宽15%~ 2()%。彩色血流显像,三者血流方向一致(图9,10)。 (3)测量参数:肺动脉、主动脉、上腔静脉内径。 7.三血管一气管切面 图9胎儿tlfI【管切面二维显像(PA:肺动脉 静脉;I)A:动脉导管) 图10胎儿i血管切面彩色多普勒血流显像(Tr:气管 (1)手法:在三血管切面基础上继续向右侧移动, 可获得三血管气管切面。 (2)观察内容:正常情况主动脉左侧、上腔静脉后 方的管状回声是气管。主动脉横弓延续为降主动脉, 动脉导管汇入降主动脉,二者相交形成“V”型;三血管 气管可检出的病变包括主动脉缩窄、右位主动脉弓、双 主动脉弓和血管环(图11,12)。 (3)测量参数:主动脉横弓、动脉导管内径及血 流频谱。 图11 胎儿i血管气管切面二维显像 图12 胎儿i血管气管切面彩色多普勒血流显像 8.动脉导管弓、主动脉弓长轴切面 (1)手法:将探头与胎儿长轴平行,胎儿矢状面显 示两弓相距甚近,如由动脉导管探测主动脉弓,需将探 头向胎儿头部及右侧小角度移动,即可获得主动脉弓 图像。 (2)观察内容:主动脉弓切面弯曲度较大,形似 “拐杖把”,从右向左分别发出头臂干、左颈总动脉及左 锁骨下动脉三个分支,该切面可显示伴行的下腔静脉 长轴。动脉导管位于主动脉弓下方,起源于肺动脉,动 脉导管弓形似“曲棍球杆”(图13,14)。 (3)测量参数:主动脉弓、动脉导管弓内径。 9.上、下腔静脉长轴切面 (1)手法:在主动脉弓长轴切面基础上,探头向胎 儿右侧平移,则可同时显示上下腔静脉与右心房相连, 呈“海鸥征”。 万方数据 主堡塑至墅堡堂壅查垫!!生!!旦箜!!鲞笙!!塑堡!也』旦!!!!!!!!g!!盟!!!翌!!!!!!!!y!!;!!堕!:!! (2)观察内容:该切面是辨认右心房的可靠切面, 并可观察到卵圆孑L及下腔静脉瓣(图15)。 (3)测量参数:上腔静脉及下腔静脉内径、血流频 谱。 图13 胎儿主动脉弓切面(INA:无名动脉;LCCA:左侧颈总动脉。 I.SCA:左侧锁骨下动脉;A()AR:主动脉弓;IVC:下腔静脉) 图14胎儿动脉导管弓切面 图15 胎儿【一、F腔静脉长轴切而 八、妊娠期胎儿心脏超声检查的安全性[4‘7] 关注胎儿超声心动图检查的生物安全性具有重要 临床意义。尽管没有确切证据表明进行胎儿超声心动 图检查已经导致了胎儿发育损害和结构功能异常,但 是从理论上推测,一定强度的超声辐射将会对胎儿的 特定器官(如:眼、生殖器官等)造成结构和功能的损 伤,此类损伤的长期生物学效应尚需密切观察。 采用彩色多普勒超声心动图检查胎儿心脏时其辐 射能量强度较高,应当尽量减少使用时间。组织谐波 超声心动图检查也将产生更高的声强辐射,除非确实 需要,否则应当尽量避免。胎儿实时三维超声心动图 技术的生物学效应仍然有待进一步评价。 进行胎儿超声心动图检查应当遵循“ALARA(as low as reasonably achievable)”原则。在保证图像质 量的同时,应当尽量采用较低机械指数(mechanical index,MI)和热指数(thermal index,TI)进行观察。 九、总结 胎儿超声心动图是一项不同于新生儿、儿科和成 人的超声心动图检查技术,进行此项检查需要较高的 知识水平和专业技能以及长期临床实践中的经验积 累。 在检查中应当注意超声成像技术方法的正确应 用、严格规范检查内容和切面观测流程,应当高度重视 胎儿超声心动图检查的生物学效应和潜在的胎儿损 伤。 中华医学会超声医学分会超声心动图学组(按姓氏笔画顺序排列):尹 立雪(四川省人民医院);邓又斌(华中科技大学附属同济医院);任卫东 (中国医科大学附属第一医院);许迪(南京医科大学第一附属医院);张 运(山东大学齐鲁医院);张梅(山东大学齐鲁医院);舒庆兰(四川省人 民医院);穆玉明(新疆医科大学附属第一医院) 参 考 文 献 Eli Sklansky M.Current guidelines for fetal echocardiography:time to raise the bar[J].J Ultrasound Med,2011,30(2):284—286. [2]Donofrio MT,Moon-Grady AJ,Hornberger LK,et a1.Diagnosis and treatment of fetal cardiac disease:a scientific statement from the American Heart Association[J].Circulation,2014,129(21): 2183—2242. E33 Rychik J,Ayres N,Cuneo B,et a1.American Society of Echocardiography guidelines and standards for performance of the fetal echocardiogram[J].J Am Soc Echocardiogr,2004,17(7): 803—810. [4]American Institute of Ultrasound in Medicine.AIUM practice guideline for the performance of fetal echocardiography[J].J Uhrasound Med,2013,32(6):1067—1082. [52 International Society of Ultrasound in Obstetrics&Gynecology. Cardiac screening examination of the fetus:guidelines for performing the‘basic’and‘extended basic’cardiac scan[J]. Ultrasound Obstet Gynecol,2006,27(1):107—113. [6]International Society of Ultrasound in Obstetrics and Gynecology, Carvalho js,Allan LD,et a1.ISUOG Practice Guidelines (updated):sonographic screening examination of the fetal heart [J].Ultrasound Obstet Gynecol,2013,41(3):348—359. [7]赵博文.胎儿心脏超声检查规范化专家共识[A3.浙江省超声医学 学术年会论文汇编[c],2011:17—23. (收稿日期:2015-10-13) 万方数据
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