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中国心力衰竭诊断和治疗指南2014.pdf

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中国 心力衰竭 诊断 治疗 指南 2014
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·98 空堡!坠血簋痘盘查!!!!生!旦笙丝鲞箜!塑垦!也』g!趟i!!:壁!塑!型!!!!:y!!:丝堕!:! 中国心力衰竭诊断和治疗指南20 1 4 中华医学会心血管病学分会中华心血管病杂志编辑委员会 心力衰竭(简称心衰)是由于任何心脏结构或功能异常 导致心室充盈或射血能力受损的一组复杂临床综合征,其主 要临床表现为呼吸困难和乏力(活动耐量受限),以及液体 潴留(肺淤血和外周水肿)。心衰为各种心脏疾病的严重和 终末阶段,发病率高,是当今最重要的心血管病之一。 据我国部分地区42家医院,对10 714例心衰住院病例 回顾性调查发现,其病因以冠心病居首,其次为高血压,而风 湿性心脏瓣膜病比例则下降;各年龄段心衰病死率均高于同 期其他心血管病,其主要死亡原因依次为左心功能衰竭 (59%)、心律失常(13%)和猝死(13%)…。 依据左心室射血分数(LVEF),心衰可分为LVEF降低 的心衰(heart failure with reduced left ventricular ejection fraction,HF—REF)和LVEF保留的心衰(heart failure with preserved left ventricu]ar ejection fraction,HF—PEF)。一般来 说,HF.REF指传统概念上的收缩性心衰,而HF—PEF指舒张 性心衰。LVEF保留或正常的情况下收缩功能仍可能是异常 的,部分心衰患者收缩功能异常和舒张功能异常可以共存。 LVEF是心衰患者分类的重要指标,也与预后及治疗反应相 关。根据心衰发生的时间、速度、严重程度可分为慢性心衰 和急性心衰。在原有慢性心脏疾病基础上逐渐出现心衰症 状、体征的为慢性心衰。慢性心衰症状、体征稳定1个月以 上称为稳定性心衰。慢性稳定性心衰恶化称为失代偿性心 衰,如失代偿突然发生则称为急性心衰。急性心衰的另一种 形式为心脏急性病变导致的新发心衰。 心衰的主要发病机制之一为心肌病理性重构,导致心衰 进展的两个关键过程,一是心肌死亡(坏死、凋亡、自噬等) 的发生,如急性心肌梗死(AMI)、重症心肌炎等,二是神经内 .指南与共识. 分泌系统过度激活所致的系统反应,其中肾素一血管紧张素一 醛同酮系统(RAAS)和交感神经系统过度兴奋起着主要作用。 切断这两个关键过程是心衰有效预防和治疗的基础。2…。 根据心衰发生发展的过程,从心衰的危险因素进展成结 构性心脏病,出现心衰症状,直至难治性终末期心衰,可分成 前心衰(A)、前临床心衰(B)、临床心衰(c)和难治性终末期 心衰(D)4个阶段(表1)H J。这4个阶段不同于纽约心脏协 会(NYHA)的心功能分级。心衰是一种慢性、自发进展性疾 病,很难根治,但可预防。心衰的阶段划分正是体现了重在 预防的概念,其中预防患者从阶段A进展至阶段B,即防止 发生结构性心脏病,以及预防从阶段B进展至阶段C,即防 止m现心衰的症状和体征,尤为重要。 慢性心衰的治疗自20世纪90年代以来已有重大的转 变:从旨在改善短期血液动力学状态转变为长期的修复性策 略,以改变衰竭心脏的生物学性质;从采用强心、利尿、扩血 管药物转变为神经内分泌抑制剂,并积极应用非药物的器械 治疗。心衰的治疗目标不仅是改善症状、提高生活质量,更 重要的是针对心肌重构的机制,防止和延缓心肌重构的发 展,从而降低心衰的病死率和住院率。 本指南包括成人慢性心衰和急性心衰的诊断和治疗,涵 盖心衰的药物及非药物治疗。 本指南在2007年“慢性心力衰竭诊断治疗指南”。5。和 2010年“急性心力衰竭诊断和治疗指南”。6。的基础上,参考 近年来发布的新药物和新技术应用的临床证据,进行了内容 更新,为心衰的诊治提供依据和原则,帮助临床医师做出医 疗决策。该指南提供的仅是治疗原则,临床医师在临床实践中 面对每一个具体患者时,应该根据个体化原则制定诊疗措施。 表1 心衰发生发展的各阶段 DOI:10.3760/cma.j.issn.0253—3758.2014.02.004 通信作者:黄峻,Email:huangj411@126.com;杨杰孚,Email:yangjiefu2011@126.coin;张健,Email:fwzhangjian62@126.con 万方数据 生堡!坠血笪痘苤盍!!!!笙!旦箜丝鲞筮!塑堡丛!』垦!型i!!:E!!坐!型!!!!:!!!:壑丛!:! 本指南采用国际通用方式,对每种诊疗措施均标明了推 荐类别和证据水平分级,以利于在临床实践中正确选择。 慢性心衰患者的临床评估 一、临床状况评估 (一)判断心脏病的性质及程度 1.病史、症状及体征:详细的病史采集及体格检查可提 供各种心脏疾病的病因线索。心衰患者多因下列3种原因 :之一就诊:运动耐量降低、液体潴留以及其他心原性或非心 原性疾病,均会有相应症状和体征门。接诊时要评估容量状 态及生命体征,监测体质量,估测颈静脉压,了解有无水肿、 夜间阵发性呼吸困难以及端坐呼吸。 2.心衰的常规检查:是每位心衰患者都应当做的检查, 包括以下几方面,、 (1)二维超声心动图及多普勒超声(I类,C级):可用 于:①诊断心包、一t2,肌或心瓣膜疾病。②定量分析心脏结构 及功能各指标。③区别舒张功能不全和收缩功能不全。④ 估测肺动脉压。⑤为评价治疗效果提供客观指标。LVEF可 反映左心室功能,初始评估心衰或有可疑心衰症状患者均应 测量,如临床情况发生变化或评估治疗效果、考虑器械治疗 时,应重复测量(I类,c级)。不推荐常规反复监测。推荐 采用改良Simpson法,其测量的左心室容量及LVEF,与造影 或尸检结果比较相关性较好。 (2)心电图(I类,C级):可提供既往心肌梗死(MI)、 左心室肥厚、广泛心肌损害及心律失常等信息。可判断是否 存在心脏不同步,包括房室、室间和(或)室内运动不同步。 有心律失常或怀疑存在无症状性心肌缺血时应作24 h动态 心电图。 (3)实验室检查:全血细胞计数、尿液分析、血生化(包 括钠、钾、钙、血尿素氮、肌酐、肝酶和胆红素、血清铁/总铁结 合力)、空腹血糖和糖化血红蛋白、血脂及甲状腺功能等(I 类,C级),应列为常规。对某些特定心衰患者应进行血色病 或HIV的筛查,在相关人群中进行风湿性疾病、淀粉样变 性、嗜铬细胞瘤的诊断性检查。 (4)生物学标志物:①血浆利钠肽[B型利钠肽(BNP) 或N末端B型利钠肽原(NT—proBNP)]测定(I类,A级): 可用于因呼吸闲难而疑为心衰患者的诊断和鉴别诊断, BNP 450 m为轻度心衰。 (_三)判断液体潴留及其严重程度 对应用和调整利尿剂治疗十分重要。短时间内体质量 增加是液体潴留的可靠指标。其他征象包括颈静脉充盈、肝 颈静脉回流征阳性、肺和肝脏充血(肺部哕音、肝脏肿大), 以及水肿如下肢和骶部水肿、胸腔积液和腹水。 (四)其他生理功能评价 1.有创性血液动力学检查:主要用于严重威胁生命,对 表2 NYHA心功能分级 分级 症 状 I Ⅱ Ⅲ Ⅳ 活动不受限。日常体力活动不0I起明显的气促、疲乏或心悸 活动轻度受限。休息时无症状,日常活动可引起明显的气促、疲乏或心悸 活动明显受限。休息时可无症状,轻于日常活动即引起显著气促、疲乏或心悸 休星时卑有症状二煎煮签垄、疆功娈差然刖加重::『王何体力活动均会引起不适。如无需静脉给药,可在室内或床边活 动者为IVa级,不能下床并需静脉给药支持者为Ⅳl,级 ‘~… 万方数据 100· 主堡!坚查蟹疸苤查!!!!生!旦箜望鲞箜!塑£!也』£!型i!!:壁!型!型!!!兰:y!!:丝盟!:! 治疗反应差的泵衰竭患者,或需对呼吸困难和低血压休克作 鉴别诊断的患者。 2.心脏不同步检查:心衰常并发心脏传导异常,导致房 室、室间和(或)室内运动不同步,心脏不同步可严重影响左 心室收缩功能。通常用超声心动图来判断心脏不同步。 二、心衰治疗评估 (一)治疗效果的评估 I.NYHA心功能分级:可用来评价心衰治疗后症状的变化。 2.6 rain步行试验:可作为评估运动耐力和劳力性症状 的客观指标,或评价药物治疗效果。 3.超声心动图:LVEF和各心腔大小改变可为评价治疗 效果提供客观指标。 4.利钠肽测定:动态测定能否用来指导心衰治疗,尚有 争论,临床研究的结果也不一致’9。1…。中等质量证据显示利 钠肽指导治疗可以降低265.2 Ixmol/L(3 mg/d1),血钾5.5 mmoL/L,伴症状 性低血压(收缩压30%,应减量,如 仍继续升高,应停用旧5。 5.不良反应:常见有两类:(1)与血管紧张素Ⅱ(An91I) 抑制有关的,如低血压、肾功能恶化、高血钾;(2)与缓激肽 积聚有关的,如咳嗽和血管性水肿。 (三)13受体阻滞剂 由于长期持续性交感神经系统的过度激活和刺激,慢性 心衰患者的心肌p。受体下调和功能受损,B受体阻滞剂治 疗可恢复B,受体的正常功能,使之上调。研究表明,长期应 用(3个月时)可改善心功能,提高LVEF;治疗4~12个 月,还能降低心室肌重量和容量、改善心室形状,提示心肌重 构延缓或逆转。这是由于p受体阻滞剂发挥了改善内源性 心肌功能的“生物学效应”。3…。这种有益的生物学效应与 此类药的急性药理作用截然不同。3个经典的、针对慢性收 缩性心衰的大型临床试验(CIBIS—It、MERIT—HF和 COPERNICUS)分别应用选择性B,受体阻滞剂比索洛尔、琥 珀酸美托洛尔和非选择性B,/13:、d。受体阻滞剂卡维地洛, 万方数据 空堡!堂堂笪痘苤查!!!!生!旦箜!!鲞箜!塑鱼堕!』垦!笪i!!:!!!型!翌!!!!:!!!:丝型!:! 病死率相对危险分别降低34%、34%和35%,同时降低心衰 再住院率28%~36%。3 7。”o。13受体阻滞剂治疗心衰的独特 之处就是能显著降低猝死率4l%一44%。4…。 1.适应证:结构性心脏病,伴LVEF下降的无症状心衰 患者,无论有无MI,均可应用。有症状或曾经有症状的 NYHAⅡ~1/级、LVEF下降、病情稳定的慢性心衰患者必须 终生应用,除非有禁忌证或不能耐受。NYHA 1Va级心衰患 者在严密监护和专科医师指导下也可应用。伴二度及以上 房室传导阻滞、活动性哮喘和反应性呼吸道疾病患者禁用。 2.应用方法:推荐用琥珀酸美托洛尔、比索洛尔或卡维 地洛,均能改善患者预后¨7‘”。LVEF下降的心衰患者一经 诊断,症状较轻或得到改善后应尽快使用B受体阻滞剂,除 非症状反复或进展。绝大多数临床研究均采用美托洛尔缓 释片(琥珀酸美托洛尔),比酒石酸美托洛尔证据更充分,但 部分患者治疗开始时可用酒石酸美托洛尔过渡。 B受体阻滞剂治疗心衰要达到目标剂量或最大可耐受 剂量。目标剂量是在既往临床试验中采用,并证实有效的剂 量。起始剂量宜小,一般为目标剂量的l/8(表5),每隔2~ 4周剂量递增1次,滴定的剂量及过程需个体化。这样的用 药方法是由B受体阻滞剂治疗心衰发挥独特的生物学效应 所决定的。这种生物学效应往往需持续用药2~3个月才逐 渐产生,而初始用药主要产生的药理作用是抑制心肌收缩 力,可能诱发和加重心衰,为避免这种不良影响,起始剂量须 小,递加剂量须慢。静息心率是评估心脏B受体有效阻滞的 指标之一,通常心率降至55~60次/rain的剂量为6受体阻 滞剂应用的目标剂量或最大可耐受剂量。 表5慢性HF—REF常用的B受体阻滞剂及其剂量 3.不良反应:应用早期如m现某些不严重的不良反应一 般不需停药,可延迟加量直至不良反应消失。起始治疗时如 引起液体潴留,应加大利尿剂用量,直至恢复治疗前体质量, 再继续加量。 (1)低血压:一般出现于首剂或加量的24~48 h内,通 常无症状,可自动消失。首先考虑停用可影响血压的药物如 血管扩张剂,减少利尿剂剂量,也可考虑暂时将ACEI减量。 如低血压伴有低灌注的症状,则应将B受体阻滞剂减量或停 用,并重新评定患者的临床情况。 (2)液体潴留和心衰恶化:用药期间如心衰有轻或中度 加重,应加大利尿剂用量。如病情恶化,且与B受体阻滞剂 应用或加量相关,宜暂时减量或退回至前一个剂量。如病情 恶化与B受体阻滞剂应用无关,则无需停用,应积极控制使 心衰加重的诱因,并加强各种治疗措施。 (3)心动过缓和房室传导阻滞:如心率低于55次/rain, 或伴有眩晕等症状,或出现二度或三度房室传导阻滞,应减 量甚至停药。 (四)醛固酮受体拮抗剂 醛固酮对心肌重构,特别是对心肌细胞外基质促进纤维 增生的不良影响独立和叠加于Ang II的作用。衰竭心脏心 室醛同酮生成及活化增加,且与心衰严重程度成正比。长期 应用ACEI或ARB时,起初醛固酮降低,随后即m现“逃逸现 象”。因此,加用醛同酮受体拮抗剂,可抑制醛同酮的有害作 用,对心衰患者有益。 RALES和EPHESUS研究初步证实,螺内酯和依普利酮 可使NYHA m~19级心衰患者和梗死后心衰患者显著获 益4…“。晚近公布的EMPHASIS—HF试验结果不仅进一步 证实依普利酮改善心衰预后的良好效果,而且还清楚表明 NYHA 11级患者也同样获益。此类药还可能与B受体阻滞 剂一样,可降低心衰患者心脏性猝死率‘4’。 1.适应证:LVEF≤35%、NYHAⅡ~IV级的患者;已使 用ACEI(或ARB)和6受体阻滞剂治疗,仍持续有症状的患 者(I类,A级);AMI后、LVEF≤40%,有心衰症状或既往有 糖尿病史者(I类,B级)。 2.应用方法:从小剂量起始,逐渐加量,尤其螺内酯不推 荐用大剂量:依普利酮,初始剂量12.5 mg、1次/d,目标剂量 25~50 mg、1次/d;螺内酯,初始剂量10~20 nag、1次/d,目 标剂量20 mg、1次/d。 3.注意事项:血钾5.0 mmol/L、肾功能受损者[肌酐 221¨moL/L(2.5 mg/d1),或eGFR 5.5 mmol/L,应减量或停用。避免使用非甾体类抗炎药物和 环氧化酶一2抑制剂,尤其是老年人。螺内酯可引起男性乳房 增生症,为可逆性,停药后}肖失。依普利酮不良反应少见。 (五)ARB ARB可阻断AngII与Ang 1I的1型受体(ATlR)结合, 从而阻断或改善因ATl R过度兴奋导致的不良作用,如血管 收缩、水钠潴留、组织增生、胶原沉积、促进细胞坏死和凋亡 等,这些都在心衰发生发展中起作用。ARB还可能通过加 强AngⅡ与AngⅡ的2型受体结合发挥有益效应。 既往应用ARB治疗慢性心衰的临床试验,如ELITEⅡ、 OPTIMAL、CHARM一替代试验、Val—HeFT及CHARM—Added 试验等,证实此类药物有效444…。晚近的HEAAL研究显示 氯沙坦大剂量(150 mg)降低住院危险性的作用优于小剂量 (50 mg)[49。临床试验表明,ACEI加醛固酮受体拮抗剂能 显著降低心衰患者总病死率,而ACEI加ARB则不能¨。4。。 1.适应证:基本与ACEI相同,推荐用于不能耐受ACEI 的患者(I类,A级)。也可用于经利尿剂、ACEI和B受体阻 滞剂治疗后临床状况改善仍不满意,又不能耐受醛固酮受 体拮抗剂的有症状心衰患者(Ⅱb类,A级)。 2.应用方法:小剂量起用,逐步将剂量增至目标推荐剂 万方数据 !t堡:坚迪笪痘苤查!!!!生!旦箜丝鲞筮!塑鱼!i!』£!型i!!:£业型!型!!!!:!!!:望盟!:! 量或可耐受的最大剂量(表6)。 表6慢性HF—REF常用的ARB及其剂量 注:所列药物中坎地沙坦、缬沙坦和氯沙坦已有临床试验证实可 降低心衰患者病死率 3.注意事项:与ACEI相似,如可能引起低血压、肾功能 不全和高血钾等;开始应用及改变剂量的l~2周内,应监测 缸压(包括不同体位血压)、肾功能和血钾。此类药物与 ACEI相比,不良反应(如干咳)少,极少数患者也会发生血 管性水肿。 (六)地高辛 洋地黄类药物通过抑制衰竭心肌细胞膜Na+/K+一ATP 酶,使细胞内Na+水平升高,促进Na+一ca“交换,提高细胞 内ca“水平,发挥正性肌力作用。目前认为其有益作用可 能是通过降低神经内分泌系统活性,发挥治疗心衰的作用。 一些早期临床试验(PROVED和RADIANCE试验)结果 显示,轻、中度心衰患者均能从地高辛治疗中获益,停用地高 辛可导致血液动力学和临床症状恶化l…。但地高辛对心衰 患者总病死率的影响为中性“1‘”}一心衰伴快速心室率房颤 患者,地高辛可减慢心室率。 1.适应证:适用于慢性HF—REF已应用利尿剂、ACEI (或ARB)、B受体阻滞剂和醛同酮受体拈抗剂,LVEF≤ 45%,仍持续有症状的患者,伴有快速心室率的房颤患者尤 为适合(Ⅱa类,B级)。已应用地高辛者不宜轻易停用。心 功能NYHA I级患者不宜应用地高辛。 2.应用方法:用维持量0.125~0.25 mg/d,老年或。肾功 能受损者剂量减半。控制房颤的快速心室率,剂量可增加至 0.375~0。50 mg/d。应严格监测地高辛中毒等不良反应及 药物浓度= (七)伊伐布雷定 该药是心脏窦房结起搏电流(If)的一种选择性特异性 抑制剂,以剂量依赖性方式抑制I厂电流,降低窦房结发放冲 动的频率,从而减慢心率。由于心率减缓,舒张期延长,冠状 动脉血流量增加,可产生抗心绞痛和改善心肌缺血的作用。 晚近的SHIFT研究纳人6 588例NYHAⅡ一IV级、窦性心 律t70次/rain、LVEF≤35%的心衰患者,基础治疗为利尿 剂、地高辛、ACEI或ARB、B受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗 剂。伊伐布雷定组(逐步加量至最大剂量7.5 mg、2次/d)较 安慰剂组,主要复合终点(心血管死f_或心衰住院)相对风 险下降18%。此外,患者左心室功能和生活质量均显著 改善【5…。 ·103· I.适应证:适用于窦性心律的HF—REF患者。使用 ACEl或ARB、B受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂,已达到推 荐剂量或最大耐受剂量,心率仍然/70次/min,并持续有症 状(NYHAⅡ~1V级),可加用伊伐布雷定(Ⅱa类,B级)。 不能耐受B受体阻滞剂、心率/70次/min的有症状患者,也 可使用伊伐布雷定(U b类,C级)。 2.应崩方法:起始剂量2.5 mg、2次/d,根据心率调整用 量,最大剂量7.5 mg、2次/d,患者静息心率宜控制在 60次/rain左右,不宜低于55次/min。 3.不良反应:心动过缓、光幻症、视力模糊、心悸、胃肠 道反应等,均少见。 (八)神经内分泌抑制剂的联合应用 1.ACEI和B受体阻滞剂的联用:两药合用称之为“黄金 搭档”,可产生相加或协同的有益效应,使死亡危险性进一步 下降。CIBlS 111研究提示,先用B受体阻滞剂组较之先用 ACEI组,临床结局并无差异,还可降低早期心脏性猝死发生 率”。因此,两药孰先孰后并不重要,关键是尽早合用,才 能发挥最大的益处。B受体阻滞剂治疗前,不应使用较大剂 量的ACEI。在一种药低剂量基础上,加用另一种药,比单纯 加量获益更多。,两药合用后可交替和逐步递加剂量,分别达 到各自的目标剂量或最大耐受剂量。为避免低血压,B受体 阻滞剂与ACEI可在l d中不同时间段服用。 2.ACEI与醛固酮受体拮抗剂联用:临床研究证实,两者 联合进一步降低慢性心衰患者的病死率(I类,A级),又较 为安全,但要严密监测血钾水平,通常与排钾利尿剂合用以 避免发生高钾血症。在上述ACEI和B受体阻滞剂黄金搭 档基础E加用醛同酮受体拮抗剂,j药合用可称之为“金j 角”,应成为慢性HF—REF的基本治疗方案。 3.ACEI与ARB联用:现有临床试验的结论不一 致“’”,两者能否合用治疗心衰,仍有争论4’“。两者联合 使用时,不良反应如低血压、高钾血症、血肌酐水平升高,甚 至肾功能损害发生率增高(ONTARGET试验)∞6,应慎用。 AMI后并发心衰的患者亦不宜合用。4。。随着晚近的临床试 验结果颁布,醛固酮受体拮抗剂的应用获得积极推荐,在 ACEI和B受体阻滞剂黄金搭档之后优先考虑加片j,故一般 情况下ARB不再考虑加用【44,47l,尤其禁忌将ACEI、ARB和 醛同酮受体拮抗剂三者合用i. 4.ARB与B受体阻滞剂或醛同酮受体拮抗剂联用:不 能耐受ACEI的患者,ARB可代替应用。此时,ARB和B受 体阻滞剂的合用,以及在此基础上再加用醛固酮受体拈抗 剂,类似于“黄金搭档”和“金i角”。 (九)有争议、正在研究或疗效尚不能肯定的药物(4 27·” 1.血管扩张剂:在慢性心衰的治疗中无证据支持应用 直接作用的血管扩张剂或仅受体阻滞剂。常合用硝酸酯类 以缓解心绞痛或呼吸困难的症状,对治疗心衰则缺乏证据。 硝酸酯类和肼屈嗪合用可能对非洲裔美国人有益(A—HeFT 试验)L 57。,这2种药物在中国心衰患者中应刷是否同样获 益,尚无研究证据。 万方数据 ·104 尘垡!坚鱼蟹疸苤盍!!!!生!旦笠丝鲞墓!塑堡蝤!』堡!些!!:E!!坐!型!!!!:!!!:丝堕!:1 2.中药治疗:我国各地应用中药治疗心衰已有一些研 究和报道,一项以生物标记物为替代终点的多中心、随机、安 慰剂对照的研究表明在标准和优化抗心衰治疗基础上联合 应用该中药“…,可显著降低慢性心衰患者NT—proBNP水平。 未来中药还需要开展以病死率为主要终点的研究,以提供令 人更加信服的临床证据。 3.n一3多不饱和脂肪酸(n一3 PUFA):GISSI、HF PUFA以 及GISSI—Prevenzione研究表明l g/a的H一3 PUFA可降低心 血管死亡率,但不降低心衰住院率”…“。但OMEGA研究表 明n一3 PUFA对AMI后患者的作用不明确【6“。 4.能量代谢药物:心衰患者特别是长期应用利尿剂时 会导致维生素和微量元素的缺乏。心肌细胞能量代谢障碍 在心衰的发生和发展中可能发挥一定作用。部分改善心肌 能量代谢的药物如曲美他嗪、辅酶QlO和左卡尼汀在心衰 治疗方面进行了有益的探索性研究,但总体证据不强,缺少 大样本前赡性研究∞“…。曲美他嗪在近几年国内外更新的 冠心病指南中获得推荐,故心衰伴冠心病可考虑应用。 5.肾素抑制剂阿利吉仑:该药是直接肾素抑制剂,最新 临床试验(ASTRONAUT)显示慢性失代偿性心衰患者使用 阿利吉仑治疗后心血管病死率及心衰住院率与安慰剂对照 组相比无显著改善,且增加高钾血症、低血压、肾功能衰竭的 风险,尤其不推荐在伴糖尿病患者中使用。6…。 6.他汀类药物:2项最近的试验(CORONA和GISSI—HF 试验)评估他汀类治疗慢性心衰的疗效,均为中性结 果。6M 8I。目前不推荐此类药用于治疗心衰。但如慢性心衰 患者的病因或基础疾病为冠心病,或伴其他状况而需要常规 和长期应用他汀类药物,仍是可以的。 7.钙通道阻滞剂(CCB):慢性HF—REF患者应避免使用 大多数CCB,尤其是短效的二氢吡啶类以及具有负性肌力作 用的非二氢吡啶类(如维拉帕米和地尔硫革),因为其不能 改善患者的症状或提高运动耐量,短期治疗可导致肺水肿和 心原性休克,长期应用使心功能恶化,死亡危险增加。但心 衰患者如伴有严重的高血压或心绞痛,其他药物不能控制而 须应用CCB,可选择氨氯地平或非洛地平,二者长期使用安 全性较好(PRAISE I、Ⅱ和v—HeFrⅢ试验)】69-70],虽不能提 高生存率,但对预后并无不利影响。 8.抗凝和抗血小板药物:慢性心衰}{{现血栓栓塞事件 发生率较低,每年1%~3%,一般无需常规抗凝或抗血小板 治疗。单纯扩张型心肌病患者伴心衰,如无其他适应证,不 需应用阿司匹林。如心衰患者伴其他基础疾病,或伴各种血 栓栓塞的高危因素,视具体情况应用抗血小板和(或)抗凝 药物,应用方法参见相关指南。 9.不推荐的药物治疗:噻唑烷二酮类(格列酮类)降糖 药可引起心衰加重并增加心衰住院的风险,非甾体类抗炎药 和环氧化酶-2抑制剂可引起水钠潴留、。肾功能恶化和心衰加 重,均应避免使用。 所有NYHAⅡ~IV级慢性HF—REF患者明确适用的药 物见表7,慢性HF—REF药物治疗流程见图1。 三、非药物治疗 (一)心脏再同步化治疗(CRT) 心衰患者心电图上有QRS波时限延长120 mS提示可 能存在心室收缩不同步。对于存在左右心室显著不同步的 心衰患者,CRT治疗可恢复正常的左右心室及心室内的同步 激动,减轻二尖瓣反流,增加心输出量,改善心功能。 中到重度心衰(NYHAⅢ一1V级)患者应用CRT,或兼 具CRT和置入式心脏转复除颤器(ICD)两者功能的心脏再 同步化治疗除颤器(CRT—D)的临床研究,均证实可降低全因 死亡率和因心衰恶化住院的风险,改善症状、提高生活质量 表7 NYHA II~IV级慢性HF—REF患者明确适用的药物 万方数据 生堡!坚鱼蟹疸苤圭!!!!生!旦筮丝鲞筮!塑垦!i!』£!型i!!:!生型!型!!!!!y!!:丝型!:; ACEI:血管紧张素转换酶抑制剂,ARB:血管紧张素受体拮抗剂 LVEF:左心室射血分数 图1慢性HF.REF(NYHAⅡ一IV级)药物治疗流程 和心室功能(CARE—HF和COMPANION试验)。7。“。晚近对 轻到中度(主要为NYHA lI级)心衰患者所做的研究 (MADIT—CRT、REVERSE和RAPr试验)及对这3项研究所 做的荟萃分析一3。”J表明,CRT或CRT—D可使此类轻度心衰 患者获益,可延缓心室重构和病情进展。所有这些研究都是 在药物治疗基础上进行的,提示这一器械治疗可在常规、标 准和优化的药物治疗后进一步改善慢性心衰的预后。 对于房颤伴心衰的患者,月前尚无确实证据评估CRT 的疗效。其他情况,如单纯有束支传导阻滞、有心室起搏伴 心室不同步等,是否可从CRT获益,目前不明确4‘2…。最近 的BLOCK.HF研究证实LVEF降低、NYHA I~Ⅲ级的心衰 患者,如果有永久起搏器治疗指征,但无CRT指征,仍应首 选双心室起搏治疗:7 7|。EchoCRT研究提示LVEF下降、 NYHA II—IV级合并左心室收缩不同步的心衰患者,如果 QRS不增宽(≤130 ms),CRT治疗不但不能减少病死率及 心衰住院率,反而增加病死率门“。 1.适应证:适用于窦性心律,经标准和优化的药物治疗 至少3~6个月仍持续有症状、LVEF降低,根据临床状况评 估预期生存超过1年,且状态良好,并符合以下条件的患者。 NYHAⅢ或IVa级患者:(1)LVEF≤35%,且伴LBBB及 QRS≥150 ms,推荐置入CRT或CRT—D(I类,A级)。(2) LVEF、40%,无论QRS时限,预期生存 超过1年,且状态良好,可置人CRT(II a类,C级)。 NYHAⅡ级患者:(1)LVEF≤30%,伴LBBB及QRS≥ 150 ms,推荐置人CRT,最好是CRT—D(I类,A级)。(2) LVEF≤30%,伴LBBB且130 IllS≤QRS1年,且状态良好。①缺血性心衰:MI后至少40 d, ICD可减少心脏性猝死和总死亡率(I类,A级);②非缺血 性心衰:ICD可减少心脏性猝死和总死亡率(I类,B级)。 2.处理要点和注意事项:适应证的掌握主要根据心脏性 猝死的危险分层、患者的整体状况和预后,要因人而异。猝 死的高危人群,尤其为MI后或缺血性心肌病患者,符合CRT 适应证,应尽量置人CRT—D。所有接受ICD治疗的低LVEF 患者,应密切注意置人的细节、程序设计和起搏功能。非药 物治疗流程见罔2。 慢性HF-PEF的诊断和治疗 HF—PEF通常被称为舒张性心衰,其病理生理机制尚不 明确,目前认为本病是由于左心室舒张期主动松弛能力受损 和心肌顺应性降低,即僵硬度增加(心肌细胞肥大伴问质纤 维化),导致左心室在舒张期充盈受损,心搏量减少,左心室 万方数据 106. 史堡!堂堂筻痘盘查垫!垒生!旦笙丝鲞筮!塑垦!i!』生!旦i!!:壁!型!型!!!堡:!!!:丝№:! “:NYHA 1V级不是适应证;对缺IIIl性心衰,仅用于AMI大于40 d的患者,推荐级别为I类 A级,对于非缺lfn性心衰推荐级别为I类B级;“:QRS≥150 fns时推荐级别为I类A级, 120 ms≤QRS/45%),且左心室不大;③有相关结构性 心脏病存在的证据(如左心室肥厚、左心房扩大)和(或)舒 张功能不全;④超声心动图检查无心瓣膜病,并可排除心包 疾病、肥厚型心肌病、限制型(浸润性)心肌病等|8。“’。本病 的LVEF标准尚未统一。LVEF在4l%一49%被称为临界 HF—PEF,其人群特征、治疗及预后均与HF—REF类似,这提 示将LVEF50%作为临床诊断标准可能更好。此外,有的 患者既往m现过LVEF下降至≤40%,其临床预后与LVEF 持续性保留的患者可能也不同。 2.其他需要考虑的因素:①应符合本病的流行病学特 征:大多为老年患者、女性,心衰的病因为高血压或既往有长 期高血压史,部分患者可伴糖尿病、肥胖、房颤等。②BNP和 (或)NT—proBNP测定有参考价值,但尚有争论。如测定值呈 轻至中度升高,或至少在“灰区值”之间,有助于诊断。 二、辅助检查 超声心动图参数诊断左心室舒张功能不全准确性不够、 重复性较差,应结合所有相关的二维超声参数和多普勒参 数.综合评估心脏结构和功能。二尖瓣环舒张早期心肌速度 (e 7)可用于评估心肌的松弛功能,E/e’值则与左心室充盈压 有关。左心室舒张功能不全的超声心动图证据可能包括e’ 减少(e’平均 15),E/A异常(2或65岁患者住院的主要原因,又 称急性心衰综合征,其中约15%~20%为新发心衰,大部分 则为原有慢性心衰的急性加重,即急性失代偿性心衰。急性 心衰预后很差,住院病死率为3%,6个月的再住院率约 50%,5年病死率高达60%。 二、急性心衰的病因和诱因 1.急性心衰的常见病因:(1)慢性心衰急性加重;(2)急 性心肌坏死和(或)损伤,如广泛AMI、重症心肌炎;(3)急性 血液动力学障碍。 2.急性心衰的诱发因素:(1)可能导致心衰迅速恶化的 诱因:快速心律失常,或严重心动过缓如各种类型的房室传 导阻滞;急性冠状动脉综合征及其机械并发症,如室间隔穿 孑L、二尖瓣腱索断裂、右心室梗死等;急性肺栓塞;高血压危 象;心包填塞;主动脉夹层;手术的围术期;感染;围产期心肌 病。(2)可能导致慢性心衰急性失代偿的诱因:感染,包括 感染性心内膜炎;慢性阻塞性肺疾病(COPD)或支气管哮喘 急性加重;贫血;。肾功能不全(心肾综合症);药物治疗和生 活管理缺乏依从性;医源性因素如应用了非甾体类抗炎剂、 皮质激素、抗肿瘤治疗(化疗或放疗),以及药物相互作用 等;心律失常;未控制的高血压;甲状腺功能亢进或减退;酒 精或药物滥用。 三、临床表现 急性心衰发作迅速,可以在几分钟到几小时(如AMI引 起的急性心衰),或数天至数周内恶化。患者的症状也可有 所不同,从呼吸困难、外周水肿加重到威胁生命的肺水肿或 心原性休克,均可出现。急性心衰症状也可因不同病因和伴 随临床情况而不同。 1.基础心血管疾病的病史和表现:大多数患者有各种 心脏疾病史,存在引起急性心衰的各种病因。老年人中主要 病因为冠心病、高血压和老年性退行性心瓣膜病,年轻人中 多由风湿性心瓣膜病、扩张型心肌病、急性重症心肌炎等 所致。 2.早期表现:原来心功能正常的患者出现原因不明的 疲乏或运动耐力明显减低,以及心率增加15~20次/min,可 能是左心功能降低的最早期征兆。继续发展可出现劳力性 呼吸困难、夜问阵发性呼吸困难、不能平卧等;检查可发现左 心室增大、舒张早期或中期奔马律、P2亢进、两肺尤其肺底 部有湿性哕音,还可有干哕音和哮鸣音,提示已有左心功能 障碍。 3.急性肺水肿:起病急骤,病情可迅速发展至危重状 态。突发严重呼吸困难、端坐呼吸、喘息不止、烦躁不安,并 有恐惧感,呼吸频率可达30~50次/min;频繁咳嗽并咯m大 量粉红色泡沫样血痰;听诊心率快,心尖部常可闻及奔马律; 两肺满布湿哕音和哮鸣音。 4.心原性休克Ⅲ”“:主要表现为:(1)持续性低血压,收 缩压降至90 mmHg以下,且持续30 rain以上,需要循环支 持。(2)血液动力学障碍:肺毛细血管楔压(PCWP)≥18 mmHg,心脏指数≤2.2 L·rain~·121’2(有循环支持时)或 1.8 L·rain‘。·m。2(无循环支持时)。(3)组织低灌注状 态,可有皮肤湿冷、苍白和紫绀;尿量显著减少(450 ng/L,50岁以上血浆浓度 900 ng/L,75岁以上应1 800 ng/L,肾功能不全(肾小球滤 过率1 200 ng/Ll 92)。(2)有助于评估严 重程度和预后(I类,A级):NT—proBNP5 000 ng/L提示心 衰患者短期死亡风险较高;1 000 n∥L提示长期死亡风险 较高。(3)灰区值:定义为介于“排除”和按年龄调整的“纳 人’’值之间,评估其临床意义需综合考虑临床状况,排除其他 原因,因为急性冠状动脉综合征、慢性肺部疾病、肺动脉高 压、高血压、房颤等均会引起测定值升高。 2.心肌坏死标志物:测定cTnT或cTnI旨在评价是否存 在心肌损伤、坏死及其严重程度,其特异性和敏感性均较高, AMI时可升高3—5倍以上。重症有症状心衰往往存在心肌 细胞坏死、肌原纤维崩解,血清中eTn水平可持续升高,为急 性心衰的危险分层提供信息,有助于评估其严重程度和预后 (I类,A级)。 3.其他生物学标志物:近几年一些新的标志物也显示 万方数据 史堡!氐堕暨遁苤圭!!!!至!旦筮丝鲞筮!塑堡堕!』垦!些!!:!!!型!型!!!!:∑!!:丝丛!:! 在心衰危险分层和预后评价中的作用,其中中段心房利钠 肽前体(MR—proANP,分界值为120 pmoL/L)在一些研究中 证实,用于诊断急性心衰,不劣于BNP或NT.proBNPI 931。反 映心肌纤维化的可溶性ST2及半乳糖凝集素一3等指标在急 性心衰的危险分层中可能提供额外信息(11 b类, A级)M”,此外,反映肾功能损害的指标也可增加额外预 测价值。 五、急性左心衰竭严重程度分级H”8J 主要有Killip法(表8)、Forrester法(表9)和临床程度 床边分级(表10)3种。Killip法主要用于AMI患者,根据临 床和血液动力学状态分级。Forrester法适用于监护病房,及 有血液动力学监测条件的病房、手术室。临床程度床边分级 根据Forrester法修改而来,主要根据末稍循环的观察和肺部 听诊,无需特殊的监测条件,适用于一般的门诊和住院患者。 以Forrester法和临床程度床边分级为例,自I级至Ⅳ级的急 性期病死率分别为2.2%、10.1%、22.4%和55.5%。 表8 AMI的Killip法分级 分级 症状与体征 I 无心衰,无肺部哕音,无S3 Ⅱ 有心衰,两肺中下部有湿罗音,占肺野下1/2,可闻及S3 Ⅲ 严重心衰,有肺水肿,细湿哕音遍布两肺(超过肺野下 l/21 Ⅳ 心原性休克 表9急性心衰的Forrester法分级 注:】mmHg=0.133 kPa,PCwP:肺毛细血管楔压 表10急性心衰的临床程度床边分级 六、急性心衰的治疗 (一)临床评估和处理流程(图3) 1.临床评估:对患者应根据上述检查方法以及病情变化 作出临床评估,包括:基础心血管疾病;急性心衰发生的诱 因;病情的严重程度和分级,并估计预后;治疗的效果。评估 应多次和动态进行,以调整治疗方案,且应强调个体化治疗。 2.治疗目标:改善急性心衰症状,稳定血液动力学状态, 维护重要脏器功能,避免急性心衰复发,改善远期预后。 8:适用于房颤患者伴快速心室率者、严重收缩功能不全者 图3急性心衰处理流程 (二)一般处理 1.体位:静息时明显呼吸困难者应半卧位或端坐位,双 腿下垂以减少回心血量,降低心脏前负荷。 2.吸氧:适用于低氧血症和呼吸困难明显,尤其指端血 氧饱和度(90%的患者。无低氧血症的患者不应常规应用, 这可能导致血管收缩和心输出量下降。如需吸氧,应尽早采 用,使患者SaO:/95%(伴COPD者SaO:90%)。可采用 不同方式:①鼻导管吸氧:低氧流量(1—2 L/min)开始,根 据动脉血气分析结果调整氧流量。②面罩吸氧:适用于伴呼 吸性碱中毒患者。必要时还可采用无创性或气管插管呼吸 机辅助通气治疗。 3.出人量管理:肺淤血、体循环淤血及水肿明显者应严 格限制饮水量和静脉输液速度。无明显低血容量因素(大出 血、严重脱水、大汗淋漓等)者,每天摄入液体量一般宜在 1 500 ml以内,不要超过2 000 ml。保持每天出入量负平衡 约500 ml,严重肺水肿者水负平衡为1 000~2 000 ml/d,甚 至可达3 000~5 000 ml/d,以减少水钠潴留,缓解症状。3~ 5 d后,如肺淤血、水肿明显消退,应减少水负平衡量,逐渐过 渡到出入量大体平衡。在负平衡下应注意防止发生低血容 量、低血钾和低血钠等。同时限制钠摄人1 10 mmHg的患者通常可安全使用;收缩压在90~1 10 mmHg,应 谨慎使用;收缩压5肛g·kg~·rain。1)应用有正性肌力作用 和血管收缩作用。个体差异较大,一般从小剂量起始,逐渐 增加剂量,短期应用。可引起低氧血症,应监测SaO,,必要 时给氧。 多巴酚丁胺(Ⅱa类,c级):短期应用可增加心输出量, 改善外周灌注,缓解症状。对于重症心衰患者,连续静脉应 用会增加死亡风险。用法:2~20斗g·kg ·min“静脉滴 注。使用时监测血压,常见不良反应有心律失常、心动过速, 偶尔可因加重心肌缺血而出现胸痛。正在应用B受体阻滞 剂的患者不推荐应用多巴酚丁胺和多巴胺。 磷酸二醋酶抑制剂(Ⅱb类,c级):主要应用米力农,首 剂25~75¨g/kg静脉注射(10 rain),继以0.375~0.750 ¨g·kg~·rain。静脉滴注。常见不良反应有低血压和心律 失常。OPTIME—CHF研究表明米力农可能增加不良反应事 件和病死率…2。 左西孟旦(II a类,B级):一种钙增敏剂,通过结合于心 肌细胞上的TnC促进心肌收缩,还通过介导ATP敏感的钾 通道而发挥血管舒张作用和轻度抑制磷酸二酯酶的效应。 其正性肌力作用独立于G肾上腺素能刺激,可用于正接受p 受体阻滞剂治疗的患者。该药在缓解临床症状、改善预后等 方面不劣于多巴酚丁胺,且使患者的BNP水平明显下 降¨”。1Hl。冠心病患者应用不增加病死率。用法:首剂12 斗∥kg静脉注射(10 rain),继以0.1 l,zg·kg ·rain“静 脉滴注,可酌情减半或加倍。对于收缩压 20次/rain,能配合呼吸机通气的患者,但不建议用于收缩 压500 txmoL/L或符合急性血液透析指征的其他 情况可行血液透析治疗。超滤对急性心衰有益,但并非常规 手段。UNLOAD研究证实,对于心衰患者,超滤治疗和静脉 连续应用利尿剂相比,排水量无明显差异,但超滤治疗能更 有效地移除体内过剩的钠,并可降低因心衰再住院率…”。 但CARRESS.HF研究表明在急性失代偿性心衰合并持续淤 血和肾功能恶化的患者中,在保护96 h肾功能方面,阶梯式 药物治疗方案优于超滤治疗,2种治疗体质量减轻类似,超 滤治疗不良反应较高。1”j。(2)不良反应和处理:存在与体 外循环相关的不良反应如生物不相容、出血、凝血、血管通路 相关并发症、感染、机器相关并发症等。应避免出现新的内 环境紊乱,连续血液净化治疗时应注意热量及蛋白的丢失。 4.心室机械辅助装置(1I a类,B级):急性心衰经常规 药物治疗无明显改善时,有条件的可应用该技术。此类装置 有体外模式人T肺氧合器(ECMO)、心室辅助泵(如可置入 式电动左心辅助泵、全人T心脏)。根据急性心衰的不同类 型,可选择应用心室辅助装置,在积极纠治基础心脏疾病的 万方数据 一生堡!坚血簦痘苤查!!!堡生!旦笙丝鲞筮!塑些i!』鱼!型i!!!!!!型!型!!!!:!!!:丝堕!:! 前提下,短期辅助心脏功能,也可作为心脏移植或心肺移植 的过渡。ECMO可以部分或全部代替心肺功能。临床研究 表明,短期循环呼吸支持(如应用ECMO)可明显改善预后。 匕、急性心衰稳定后的后续处理 1.病情稳定后监测:人院后至少第1个24 h要连续监 测心率、心律、血压和SaO,,之后也要经常监测。至少每天 评估心衰相关症状(如呼吸困难),治疗的不良反应,以及评 估容量超负荷相关症状。 2.病情稳定后治疗:(1)无基础疾病的急性心衰:在消 除诱因后,并不需要继续心衰的相关治疗,应避免诱发急性 心衰,如出现各种诱因要及早、积极控制。(2)伴基础疾病 的急性心衰:应针对原发疾病进行积极有效的治疗、康复和 预防。(3)原有慢性心衰类型:处理方案与慢性心衰相同。 难治性终末期心衰的治疗 虽经优化内科治疗,休息时仍有症状、极度无力,常有心 原性恶病质,且需反复长期住院,这一阶段即为难治性心衰 的终末阶段。诊断难治性终末期心衰应谨慎,应考虑是否有 其他参与因素,以及是否已经恰当应用了各种治疗措施等。 难治性终末期心衰的治疗应注意以下4点。 一、控制液体潴留 患者的症状常与钠、水潴留有关,因此,控制液体潴留是 治疗成功的关键(I类,B级)。 二、神经内分泌抑制剂的应用 此类患者对ACEI和B受体阻滞剂耐受性差,宜从极小 剂量开始。ACEI易致低血压和肾功能不全,B受体阻滞剂 易引起心衰恶化。 三、静脉应用正性肌力药或血管扩张剂 静脉滴注正性肌力药(如多巴酚丁胺、米力农)和血管 扩张剂(如硝酸甘油、硝普钠),可作为姑息疗法,短期(3— 5 d)应用以缓解症状(1I b类,C级)。一旦情况稳定,即应 改换为口服方案。能中断应用静脉正性肌力药者,不推荐常 规问歇静脉滴注正性肌力药(Ⅲ类,B级)。若患者无法中断 静脉治疗,可持续静脉输注多巴酚丁胺、米力农,静脉治疗通 常应用于等待心脏移植的患者。 四、心脏机械辅助和外科治疗 1.心脏移植:可作为终末期心衰的一种治疗方式,主要 适用于严重心功能损害或依赖静脉正性肌力药物,而无其他 可选择治疗方法的重度心衰患者(I类,B级)。对于有适应 证的患者,其可显著增加患者的生存率、改善其运动耐量和 生活质量。除了供体心脏短缺外,心脏移植的主要问题是移 植排斥,是术后1年死亡的主要原因,长期预后主要受免疫 抑制剂并发症影响。晚近的研究显示,联合应用3种免疫抑 制剂可显著提高患者术后5年生存率,可达70%~80%。 2.LVAD:由于终末期心衰患者数量的增多、器官供体受 限以及技术进步,LVAD或双室辅助装置(BiVAD)可作为心 脏移植的过渡或替代。在接受最新连续血流装置的患者中, 2~3年的生存率优于仅用药物治疗的患者。然而,尽管技 术有了改善,但出血、血栓栓塞(两者都可引起卒中)、感染 和装置失效仍是显著问题,加之装置和置入费用昂贵,使其 应用受限。对双室功能衰竭或可能发生有心室衰竭的患者, 应考虑BiVAD。 对使用优化的药物和器械治疗后仍处于终末期心衰的 患者,如适合心脏移植,等待心脏移植过程中可置人LVAD 或BiVAD(I类,B级)以改善症状,降低因心衰恶化住院和 过早死亡的风险。如不适合心脏移植,但能以良好的心功能 状态预期生存大于1年者,可置入LVAD(Ⅱa类,B级)。 适应证:使用优化的药物和器械治疗后仍有严重症状 2个月,且至少包括以下一项者适合置入LVAD旧“:(1) LVEF3次;(3)依赖静脉正 性肌力药物治疗;(4)因灌注下降而非左心室充盈压不足 (PCWP/20 mmHg,且收缩压≤80~90 mmHg或心脏指 数≤2 L·min~·m’2)导致的进行性终末器官功能不全 [肾功能和(或)肝功能恶化];(5)有心室功能恶化等。 心衰病因及合并临床情况的处理 一、心血管疾病 (一)心衰并发心律失常 心衰患者可并发各种类型的心律失常。室上性心律失 常中以房颤最为多见,且与预后密切相关。室性心律失常包 括频发室性早搏、菲持续性及持续性室性心动过速及室 颤。4’。心律失常处理首先要治疗基础疾病,改善心功能,纠 正神经内分泌过度激活,如应用B受体阻滞剂、ACEI及醛固 酮受体拮抗剂等。同时应积极纠正伴随或诱发因素,如感 染、电解质紊乱(低血钾、低血镁、高血钾)、心肌缺血、高血 压、甲状腺功能亢进或减退症等。不推荐使用决奈达隆及 I A、I c及口服I B类抗心律失常药物(Ⅲ类,A级)。 1.慢性心衰合并房颤:房颤是心衰患者中最常见的心 律失常,10%~30%的慢性心衰患者可并发房颤,房颤使心 功能进一步恶化,并与心衰互为因果,脑栓塞年发生率达 16%。对心衰合并房颤的患者,除寻找可纠正的诱因,积极 治疗原发病外,要加强房颤的治疗,主要包括以下3个方面。 (1)心室率控制:AF—CHF研究表明,心室率控制策略与 节律控制策略预后相似‘H8]。心衰患者合并房颤的最佳心 室率控制目标尚不明确,建议休息状态时低于80次/min,中 度运动时低于1 10次/minH o。首选13受体阻滞剂,因其能更 好控制运动时的心室率,也可改善HF—REF的预后。对HF— PEF患者,具有降低心率作用的非二氢吡啶类CCB(如维拉 帕米和地尔硫革)亦可应用。 慢性心衰合并房颤控制心室率的具体建议如下:①慢性 HF—REF、无急性失代偿、症状性心衰患者合并持续性或永久 性房颤:单药治疗,首选B受体阻滞剂(I类,A级);不能耐 受者,推荐地高辛(I类,B级);以上两者均不耐受者,可以 考虑胺碘酮(11 b类,C级)。联合2种药物治疗,如13受体 阻滞剂反应欠佳,加用地高辛(I类,B级);13受体阻滞剂和 万方数据 生垡!垒.虹笪痘苤查!!!兰芏!旦笙丝鲞笙!塑£丛!』g!堕i!!:!!!翌!型!!!!:y!!:丝堕!:! 地高辛联合治疗后反应仍欠佳且不能耐受,应在B受体阻滞 剂或地高辛的基础上加用胺碘酮(II b类,c级);13受体阻 滞剂、地高辛和胺碘酮中的任何2种联合治疗后反应欠佳或 不能耐受其中任何一种药物,可以行房室结消融和起搏器或 CRT治疗(1I b类,c级)。②急性心衰患者:如无抗凝禁忌 证,一旦发现房颤应充分抗凝(如静脉用肝素)(I类,A 级)。为迅速控制心室率应考虑静脉应用强心苷类药物(I 类,c级)。无论急性或慢性心衰,不推荐使用决奈达隆和I 类抗心律失常药,特别是LVEF≤40%的患者(Ⅲ类,A级)。 (2)节律控制:与心室率控制相比,节律控制并不能减 少慢性心衰患者的病死率和发病率。节律控制策略用于具 有复律指征,如有可逆的继发原因或明显诱因的房颤患者, 以及在得到最佳心室率控制和心衰治疗后仍不能耐受房颤 的患者。如果房颤持续时间超过48 h,在节律控制前应予抗 凝,或行食道超声检查除外,心房内血栓之后才能复律。胺碘 酮是唯一可应用于HF—REF患者转复房颤心律的抗心律失 常药。导管消融对心衰患者的作用尚不明确。 慢性心衰合并房颤节律控制的具体建议如下:①慢性 HF.REF、无急性失代偿、症状性心衰患者合并房颤:经优化 药物治疗并充分控制心室率后,仍持续有心衰症状和(或) 体征的患者,可以电复律或胺碘酮药物复律(II b类,c级)。 胺碘酮可用于电复律前及成功后,以维持窦性心律(Ⅱb类, c级)。②急性心衰患者:如出现血液动力学异常,需要紧急 恢复窦性心律,首选电复律(I类,c级)。如不需紧急恢复 窦性心律,且房颤首次发作、持续时间50 mmHg,需要行大型非心脏手术或拟妊 娠(11 a类,c级)。③中、重度MS患者,瓣膜不柔韧且轻、中 万方数据 生堡一坚.鱼萱疸苤查!!!!生!旦笠丝鲞箜!塑£!i!』鱼!型!!!:£生!!!型!!!!:Y!!:丝堕!:! 度钙化;NYHAⅢ~Ⅳ级;不适于手术或手术高危患者(11 a 类,C级)。(2)二尖瓣外科治疗的指征:①二尖瓣显著钙 化、纤维化;瓣下结构融合,不宜作PMBV;因左心房血栓, PMBV禁忌;中、重度MR。②重度MS(二尖瓣瓣口面积60 mmHg)、 NYHA I一Ⅱ级,不能作PMBV或手术修补的患者,需行二 尖瓣瓣膜置换术(1I a类,C级)。 2.二尖瓣脱垂:不伴有二尖瓣关闭不全时,内科治疗主 要是预防心内膜炎和防止栓塞。6受体阻滞剂可用于伴有 心悸、心动过速或伴交感神经兴奋增加的症状,以及有胸痛、 忧虑的患者。 3.二尖瓣关闭不全:分为原发性和继发性,是否推荐手 术治疗,应当考虑症状、年龄、并存的房颤、左心室收缩功能、 药物治疗的反应、肺动脉高压和瓣膜修复的可行性等因素。 继发性二尖瓣关闭不全:功能性二尖瓣关闭不全应首先 给予优化药物治疗。缺血性二尖瓣关闭不全可能更适合手 术修复。对有症状、左心室收缩功能不全、冠状动脉适合血 运重建且有存活心肌的患者,应当考虑进行联合瓣膜和冠状 动脉手术。如存在房颤,二尖瓣手术时可同时行心房消融和 左心耳闭合术。重度功能性二尖瓣关闭不全伴重度左心室 收缩功能不全,不能行血运重建或非缺血性心肌病患者,单 纯二尖瓣手术的作用不确定,大多数患者首选常规药物和器 械治疗,某些特定患者可考虑手术修复。有瓣膜修复指征但 不能手术或手术风险过高的患者,可考虑行经皮缘对缘的二 尖瓣修复术以改善症状。 急性二尖瓣关闭不全应尽早手术。心衰合并慢性、重度 二尖瓣关闭不全手术指征如下:①连枷状瓣叶所致的原发性 二尖瓣关闭不全,当LVEF55 mm(I类,B级)。③无症状,轻、中度左心室 功能不全(LVEF 30%~60%),和(或)左心室收缩末径≥ 40 nlm(I类,B级)。对于大多数需手术的患者面言,二尖 瓣修补术优于二尖瓣置换术(I类,C级)。 4.主动脉瓣狭窄(AS):无症状患者并无特殊内科治疗。 有症状患者必须手术。应慎用血管扩张剂,以免前负荷过度 降低使心输出量减少,引起低血压、晕厥等。亦应避免应用 B受体阻滞剂等负性肌力药物。 重度AS的手术治疗指征:(1)有症状的重度AS(瓣膜 面积 50%,但伴重度左心室扩大(舒张末径70 mm或收缩末径 50 mm)(Ⅱa类,c级)。④不论AR的严重性如何,只要 升主动脉明显扩张,且直径I45 mill(马方综合征)(I类,c 级),或/50 mm(二叶主动脉瓣)(II a类,C级),或/55 inm (其他患者)(1I a类,c级)。 6.三尖瓣狭窄(TS):病因几乎均是风湿性心脏病,且多 伴有左心瓣膜病。平均压力阶差5 mmHg者有临床意义。 内科治疗可用利尿剂,但作用有限。经皮球囊成形术报道不 多,常引起严重三尖瓣关闭不全。应同时检查瓣周与瓣下结 构以及有无反流,以判断能否进行修补。对瓣膜活动严重障 碍者应置换瓣膜,宜选用生物瓣。 7.三尖瓣关闭不全(TR):大多为功能性,继发于右心室 压力或容量负荷过重所引起的瓣环扩大。内科治疗可用利 尿剂。无症状TR、肺动脉压力10%的患者行血运重 建治疗可能获益更多,但尚缺乏证据。对于具体病例,临床 上选择经皮冠状动脉介入治疗(pcI)还是CABG治疗,需综 合考虑冠状动脉病变的程度、血运重建的完全程度、相关的 瓣膜病及其并存疾病。 适应证:①慢性HF—REF,LVEF≤35%,有显著心绞痛症 状,伴以下情况之一者推荐行CABG(I类,B级):左主干显 著狭窄、左主干等同病变(前降支及回旋支双支近端狭窄)、 前降支近端狭窄伴双支或三支病变。如有存活心肌,冠状动 脉解剖状况适合,可考虑PCI治疗(1I b类,C级)。②慢性 HF.REF,LVEF。442.0 btmol/L(5 mg/d1),可出现难治性水肿。约1/3的患者急性 心衰引起急性肾损伤,称为I型心肾综合征。早期识别可检 测肾功能损伤标志物,eGFR较可靠。要及时处理相关的其 他疾病,如低钾或高钾血症、低镁或高镁血症、低钠血症以及 代谢性酸中毒,均可能诱发心律失常,应尽快纠正。严重的 肾衰如应用多种及大剂量利尿剂并加多巴胺治疗仍无效时, 应作血液透析,尤其是伴低钠血症、酸中毒和难治性水肿的 患者。 (二)肺部疾病 心衰和肺部疾病尤其COPD两者并发很常见。COPD 和哮喘还与较差的功能状态和不良预后相关,可加重急性心 衰或使之难治。某些治疗心衰的药物可引起或加重肺部症 状,如ACEI可引起持续性干咳,8受体阻滞剂可加重哮喘患 者的支气管痉挛症状。但慢性心衰伴COPD而无支气管哮 喘者,仍会从B受体阻滞剂治疗中获益‘126埘l,建议使用高 度选择性p,受体阻滞剂,如比索洛尔、美托洛尔。 (三)其他疾病 1.癌症:很多化疗药物特别是蒽环类抗生素、环磷酰胺 和曲妥单抗具有心脏毒性,可使癌症患者发生心衰。化疗前 应仔细评估心脏功能,对于有基础心血管疾病、结构性心脏 病变、心功能降低的患者以及老年人,宜调整化疗方案,减少 剂量和延长疗程,防止和减少心衰发生。接受化疗的患者应 密切监测心功能。患者一旦出现左心室收缩功能不全或心 衰的早期表现,应停止化疗,需进行规范的抗心衰治疗。大 多数蒽环类抗生素所致的心肌病有显著的心动过速,B受体 阻滞剂可能有益。 2.恶病质:10%~15%的心衰患者可出现全身组织(如 肌肉、脂肪、骨骼)耗竭,导致症状恶化、机能降低、住院频繁、 生存率下降。恶病质原因不明。有效的治疗包括增强食欲、 体育训练、使用促进合成代谢的物质(胰岛素、合成性激 素),以及联合补充营养成分。但上述治疗均未被证实有益, 安全性也不清楚。 3.甲状腺疾病:甲状腺功能亢进症和减退症均可引起 心肌病,并进展至心衰。已有心衰的患者,在规范应用抗心 衰药物同时,需积极进行病因治疗。有些甲状腺功能异常患 者,心律失常(如房颤)可以是首发临床表现。 4。缺铁和贫血:缺铁可导致心衰患者肌肉功能异常,并 引起贫血。无基础心脏疾病时贫血很少引起心衰,但重度贫 血(如血红蛋白25 mmHg,肺动脉舒张压一PCWP5 mmHg的反应性肺动脉高压患者。避免应用内皮素受体拮 抗剂和类前列环素。一旦发生右心衰竭,单独的左心辅助可 能加重右心的负荷,此时建议使用双心室辅助来挽救患者的 生命。 4.肺动脉高压伴发有心衰竭的治疗|1”:(1)对利尿效 果不佳的患者,可以考虑短期应用正性肌力药物,如多巴酚 丁胺2~5“g·kg一·rain,或磷酸二酯酶抑制剂米力农。 (2)避免应用非选择性血管扩张剂,如硝普钠、硝酸酯类、肼 苯哒嗪、酚妥拉明。(3)选择性肺血管扩张剂的应用:肺动 脉高压的靶向治疗药物可以降低肺动脉压力,但缺乏大样本 临床试验评估。 5.急性肺血栓栓塞症。1”:高危肺血栓栓塞症所致急性 右心衰竭和低心排量是死亡的主要原因,因此呼吸和循环支 持治疗尤其重要。(1)出现低氧血症(PaO:60~65 mmHg),尤其有心排血量降低者,应予持续吸氧。(2)溶栓 和(或)抗凝治疗:心原性休克和(或)持续低血压的高危肺 栓塞患者,如无绝对禁忌证,首选溶栓治疗。伴有急性右心 衰竭的中危患者不推荐常规溶栓治疗。(3)急性肺血栓栓 塞症伴心原性休克患者不推荐大量补液,低心排血量伴血压 正常时可谨慎补液。 6.肺部疾病:各种类型的肺部疾病随着病情的进展均 可通过缺氧、内皮损伤、局部血栓形成以及炎症机制导致肺 动脉高压,最后导致右心衰竭,即慢性肺原性心脏病。治疗 包括¨27'”9:(1)积极治疗原发病。(2)改善右心功能:使用 利尿剂要谨慎,快速和大剂量弊多利少。强心苷易发生心律 失常和其他毒副作用,需在积极抗感染和利尿治疗的基础上 考虑。此外,可采用合理的抗凝治疗。 7.右心瓣膜病:常见引起右心衰竭的有心瓣膜病变类 型为三尖瓣关闭不全、肺动脉瓣关闭不全和肺动脉瓣狭窄。 治疗包括:基础疾病的治疗;防止过度利尿造成的心排血量 减少;器质性瓣膜疾病的治疗应遵循相关指南。 8.急性右心室MI:右心室MI导致右心衰竭典型的临 万方数据 史堡!堂堂笪疸苤壹!!!!生!旦箜丝鲞箜!塑£!也』垦!旦i!!,!!!里!型!!!!:!!!:篁盟!:! 床表现为低血压、颈静脉显著充盈、双肺呼吸音清晰的三联 征。治疗原则包括:积极行冠状动脉血运重建;慎用或避免 使用利尿剂、血管扩张剂、吗啡;优化右心室前、后负荷;没有 左心衰竭和肺水肿,首先扩容治疗,快速补液直至有心房压 升高而心输m量不增加,或PCWP≥18 mmHg;扩容后仍有低 血压者。建议使用正性肌力药物;对顽固性低血压者,IABP 可增加右冠状动脉灌注和改善有心室收缩功能j 9.心肌病与有心衰竭:常见可累及有心系统并导致右 心衰竭的心肌病主要包括ARVC和限制型心肌病(RCM)。 ARVC治疗的主要目的是减少心律失常猝死的风险,其次是 治疗心律失常和右心衰竭。ARVC发生右心衰竭时应该遵 循有心衰竭的一般治疗原则,如存在难治性心衰和室性快速 性心律失常,应考虑心脏移植。 10.器械治疗与右心衰竭:主要见于心脏起搏器和ICD 置入。机制为:(1)有心室心尖部起搏导致异常的激动顺 序,心脏运动不同步。(2)由于右心室导线造成j尖瓣损 伤,引起严重i尖瓣关闭不全,从而导致有心衰竭。右室心 尖部起搏导致激动异常发生的有心衰竭,如药物治疗效果不 佳,可行起搏器升级治疗,即CRT。导线所致三尖瓣关闭不 全的右心衰竭,其临床治疗目前尚无统一建议,应个体化: 心衰的整体治疗 一、运动训练 心衰患者应规律的进行有氧运动,以改善心功能和症状 (I类,A级)。一些研究和荟萃分析显示,运动训练和体育 锻炼可改善运动耐力、提高健康相关的生活质量和降低心衰 住院率。HF—ACTION试验表明,运动训练对相对年轻、 NYHAⅡ~m级、LVEF≤35%的稳定性心衰患者是有益和 安全的,但病死率未见显著降低‘“…。 临床稳定的心衰患者进行心脏康复治疗是有益的(11 a 类,B级)。心脏康复治疗包括专门为心衰患者设计的以运 动为基础的康复治疗计划,要有仔细的监察,以保证患者病 情稳定,安全进行,预防和及时处理可能发生的情况,如未控 制的高血压、伴快速心室率的房颤等。 二、多学科管理方案 多学科治疗计划是将心脏专科医师、心理、营养、运动、 康复师、基层医生(城市社区和农村基层医疗机构)、护士、 患者及其家人的共同努力结合在一起,对患者进行整体(包 括身心、运动、营养、社会和精神方面)治疗,以显著提高防治 效果,改善预后。应建立这样的项目并鼓励心衰患者加入, 以降低心衰住院风险(I类,A级)。14…。 三、姑息治疗 需采取姑息性治疗的患者包括。“二:(1)频繁住院或经 优化治疗后仍有严重失代偿发作,又不能进行心脏移植和机 械循环辅助支持的患者;(2)NYHA IVb级,心衰症状导致长 期生活质量下降的患者;(3)有心原性恶病质或低白蛋白血 症,日常生活大部分活动无法独立完成的患者;(4)临床判 断已接近生命终点的患者。 ·117 姑息治疗内容包括:经常评估患者生理、心理以及精神 方面的需要,着重于缓解心衰和其他并存疾病的症状,进一 步的治疗计划包括适时停止ICD功能,考虑死亡和复苏处理 取向,旨在让患者充分得到临终关怀,有尊严地、无痛苦和安 详地走向生命的终点。 心衰的随访管理 随访监测便于对患者及其护理人员进行继续教育,加强 患者与心衰团队之间的沟通,从而早期发现并发症,包括焦 虑和抑郁,早期十预以减少再住院率,便于根据患者临床情 况变化及时调整药物治疗,提高患者的生活质量。 一、一般性随访 每l~2个月1次,内容包括:(1)了解患者的基本状况: 日常生活和运动能力(I类,C级),容量负荷及体质量变化 (I类,C级),饮酒、膳食和钠摄人状况(I类,C级),以及药 物应用的剂量、依从性和不良反应。.(2)体检:评估肺部哕 音、水肿程度、心率和节律等。 二、重点随访 每3~6个月1次,除一般性随访中的内容外,应做心电 图、生化检查、BNWNT—proBNP检测,必要时做胸部x线和 超声心动图检查。对于临床状况发生变化、经历了临床事 件、接受可能显著影响心功能的其他治疗者,宜重复检查 LVEF,评估心脏重构的严重程度(II a类,C级)。 三、动态监测 主要包括临床评估和利钠肽检测。临床评估除上述各 种常规方法外,国外还推出了远程监测(如置人装置监测胸 内阻抗反应)和电话支持系统等,但还缺乏患者获益的可靠 证据【【43。14“。 利钠肽监测和指导治疗:利钠肽的动态监测在降低心衰 患者住院率和病死率中的意义尚不明确。急性心衰患者治 疗后较基线值降幅≥30%,提示治疗可能有效。病情已稳定 的患者,如利钠肽仍
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