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中国吞咽障碍评估与治疗康复专家共识解读-窦祖林.pdf

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中国 吞咽 障碍 评估 治疗 康复 专家 共识 解读 窦祖林
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中国吞咽障碍评估与治疗 康复专家共识 解 读 中山大学附属第三医院康复医学科 窦祖林 中国吞咽障碍评估与治疗 康复专家共识 共识出台背景 0 200 400 600 800 1000 1200 1400 1990 1992 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012 文章数 中文吞咽障碍相关文献(含会议录)年度数量情况 中国知网检索“吞咽障碍”关键词 共识的目的  提供吞咽障碍评定与治疗  常规的流程  相关的概念  方法的选择原则  共识的特点:  指导和建议为主  简明扼要,不涉及具体操作方法  加入护理与管理部分 共识制定与修改过程 4月 5月 6月 筹备起草 7月初 7月 19日 第一次书面修改意见征集( 25位专家) 吞咽高峰论坛现场讨论 8月 编辑修正, 第二次 书面修改意见征集( 30位专家 ,回收 17 位) 9月 编辑修正 10月 26日 定稿会 11月 12月 委托中华物理医学与康复杂志发表 共识专家组成员 共识内容回顾  (前言)  1.概述  2.评定  3.治疗(含护理)  4.吞咽管理  5.循证推荐 概 述 1.定义 区分了吞咽障碍与摄食障碍的概念,鉴于目前康复 科主要服务人群 ,本共识仅讨论吞咽障碍的内容。 2.病因 强调吞咽障碍为功能学诊断(症状),多种疾病均 可引起。 3.临床表现和后果 4.评估与治疗 概 述 3.常见临床 表现和 并发症 临床表现:流涎、呛咳、进食时哽噎 … 并发症: 误吸、营养低下、心理社会交往障碍 4.评估与治疗 评估流程:筛查 -临床功能评估 -仪器检查 治疗:多方位,多层面干预, 提高自身吞咽功能,代偿方法 吞咽障碍的评定 筛 查  筛查的重要性和目的  快速、简便 找出吞咽障碍的高危人群,是否需要作 进一步诊断性的检查。  方法  1) EAT-10, 吞咽障碍简易筛查表  2)反复唾液吞咽试验  3)饮水试验 与改良饮水试验  4) 染料测试  操作人员  推荐护士完成 饮水试验  先让患者单次喝下 2~ 3茶匙水,如无问题, 再让患者像平常一样喝下 30ml水,然后观察 和记录饮水时间、有无呛咳、饮水状况等。  饮水状况的观察包括啜饮、含饮,水从嘴唇 流出、边饮边呛、小心翼翼的喝等表现,  饮后声音变化、患者反应、听诊情况 详见:中国吞咽障碍康复评估与治疗专家共识 ,中华物理医学与康复 杂志杂志 2013;35 (12):916-929 饮水试验评价  分级 按 5级分级进行评价记录:      Ⅰ 级,可一次喝完,无呛咳; Ⅱ 级,分两次以上喝完,无呛咳; Ⅲ 级,能一次喝完,但有呛咳; Ⅳ 级,分两次以上喝完,且有呛咳; Ⅴ 级,常常呛住,难以全部喝完。  诊断标准    正常,在 5s内喝完,分级在 Ⅰ 级; 可疑,饮水喝完时间超过 5s以上,分级在 Ⅰ ~ Ⅱ 级; 异常,分级在 Ⅲ 、 Ⅳ 、 Ⅴ 。用茶匙饮用,每次喝一茶匙,连续两次均 呛住属异常。 EAT-10 临床功能评定 1. 非进食状态的评估: 1)与吞咽相关的临床情况 2)营养状况 3)口颜面功能评估 4)吞咽相关反射功能 5)喉功能评定 6)一般运动功能的评估 7)气道状况 8)高级脑功能评估 临床功能评定 2. 进食时的评估: 1)进食姿势: 2)对食物的认知: 3)放入口的位置: 4)一口量: 2-4ml开始评估 5)进食吞咽活动需要的时间: 6)呼吸情况: 7)适合患者安全吞咽的 食物形态及质地: 8)分泌物情况: 9)口服药物评估: 临床评估方法 容积 -粘度吞咽测试 ( V-VST) V-VST的 意义 安全性测试 有效性测试 不同性状食物 粘度值 不同状态下渗漏误吸的发生率 活动能力和参与能力的评估  1)活动力和参与度:  2)环境因素:  3)个人因素: 此部分暂未在国内经验善少,共识中未展开 仪器评定 1.吞咽造影检查( VFSS) 目前吞咽障碍评定的“金标准” 2.纤维内窥镜检查( FEES) 3. 吞咽测压和高分辨率咽腔测压 4.其他仪器检查: 1) 320排动态立体 CT检查: 2)超声检查: 3)放射性核素扫描: 4) 24小时食管 PH值测定: 5)肌电图: 6)经颅磁刺激: 5 注意事项 :需考虑其目的,适应症,不可滥用 仪器评定 1.吞咽造影检查( VFSS) 目前吞咽障碍评定的“金标准” 2.纤维内窥镜检查( FEES) 3. 吞咽测压和高分辨率咽腔测压 4.其他仪器检查: 1) 320排动态立体 CT检查: 2)超声检查: 3)放射性核素扫描: 4) 24小时食管 PH值测定: 5)肌电图: 5 注意事项 :需考虑其目的,适应症,不可滥用,知情同意 书的签订 吞咽障碍的治疗 采取何种类 型的营养处置 促进吞咽功能恢复 康复护理 •经口进食 •管饲 吞咽障碍的治疗 经口进食 经鼻胃管 经鼻肠管喂食 经胃造瘘术 空肠造口术 全肠道外营养 低频电刺激 生物反馈训练 口腔感觉运动训练 食管扩张术 针刺疗法 说话通气瓣膜 食物调整 一口量调整 姿势调整 进食工具 环境改造 口腔卫生护理 健康指导 代偿方法 治疗流程 营养方式  营养是首先需要考虑的问题  经口进食  经鼻胃管  经鼻肠管喂食  经胃造瘘术  空肠造口术  全肠道外营养 促进功能恢复的方法  1.口腔感觉运动训练 : 1) 舌压抗阻反馈训练、 2) 舌肌主被动康复训练、 3) k点刺激、 4) 口面部震动刺激、 5) 气脉冲感觉刺激训练、 6) 冰酸刺激、 促进功能恢复的方法  2、 Shaker锻炼  3、 Masako手法  4、 Mendelsohn手法  5. 低频电刺激  6. 表面肌电( sEMG)生物反馈训练     神经肌肉电刺激 :通过完整的外周运动神经刺激 Neuromuscular Electrical Stimulation: NMES 肌肉电刺激 :直接刺激失神经性肌膜 Electrical Muscle Stimulation: EMS 功能性电刺激 :给予神经肌肉电刺激,提升功能 Functional Electrical Stimulation: FES 经皮神经电刺激 : 应用于体表 , 作用于止痛 Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation :TENS 低频电刺激类型 Vitalstim电刺激仪器 第 1 代产品: VitalStim 电刺激治疗仪 Marcy Freed 等人设计 , 2001年 1月 FDA批准使用 第 2 代产品: Intelect工作站 Chattanooga 国际集团公司研发 2007年 5月注册使用 在美国国内称之为 Experia 最常用的放置 , 98%可采用 大多数咽部及喉部运动缺陷 伴有舌肌运动功能障碍的患者 治疗口腔期吞咽困难 VitalStim吞咽治疗仪电刺激 示范 刺激 部位: 舌骨上肌群 刺激强度 : 6.5-8.0mA, 刺激 时间: 每次 30min 每天一次 VitalStim吞咽治疗仪电刺激 促进功能恢复的方法 7.食管扩张术 ( 1)改良的导管球囊扩张术: 1)经鼻球囊扩张 2)经口球囊扩张 3)主动球囊扩张 4)被动球囊扩张 ( 2)内镜下直接扩张术: ( 3)胃咽橡胶梭子扩张术: ( 4)记忆合金食管支架扩张术: 8. 针刺治疗 9. 通气吞咽说话瓣膜 10.其他: TMS, tDCS等 促进功能恢复的方法  总结:在各种提高吞咽功能训练的方法中,专 家们普遍认为 个体化治疗方案 十分重要, 联合 几种治疗效果可能会更好 。 代偿手段 1. 食物调整 1) 摄入液体的调整: 2) 食物质地调整: 3)一口量的调整: 4)用药调整: 2. 吞咽姿势的调整 3. 进食工具的调整 4. 环境改造 康复护理(护理和陪护):  1. 口腔护理:  口腔卫生状况评估(附录五)  不能经口进食的 2次 /日  经口进食:三餐前后  2. 饮食管理  执行日常患者饮食(配置、喂食)  记录患者饮食情况  与营养师、医师、 SLP沟通 康复护理(护理和陪护):  3、气管切开管理  4、服药管理  5、健康指导 吞咽障碍管理 1. 吞咽障碍症状的优先处理程序 2. 风险管理:知情同意,急症处理预案 3 .团队协作 1) 组成人员 2) 小组的沟通方式 3) 小组成员职责 4)病例讨论会: 5)团队成员间的合作原则:分工与协作 4. 终末期的管理 — 姑息治疗 5. 停止干预治疗的指征、转诊和出院计划 循证证据  A级:确信能够用于指导实践的证据;  B级:在大多数情况下能用于指导实践的证据;  C级:一定程度上推荐使用的证据,应用时应小心;  D级:证据较弱须谨慎使用;  GP:基于临床经验和专家观点的建议。 编号 推荐 分级 1 在进食 、 进水及口服药物前患者应当进行喂养 /吞咽安 全的筛查 。 筛查仅能由专业人员采用有效工具进行 。 B级 [82, 83] 2 吞咽筛查阳性的患者应当由言语治疗师进行临床评估 ( 经口进食试验可选 ) 。 言语治疗师将决定是否需要 为选择适合的治疗方案而进一步行仪器检查 。 GP级 [84] 3 如吞咽口服药物存在风险 , 需要咨询药师及医师的建 议 。 GP级 [85] 4 积极的吞咽功能锻炼可以提高吞咽功能 。 包括感觉运 动训练 、 表面肌电反馈 、 主动球囊扩张术 。 B级 [1, 22, 86] 5 针刺治疗 、 低频电刺激可以提高吞咽功能 。 B级 [87, 88] 6 代偿的策略可以辅助吞咽障碍的治疗 , 其中包括食物 性质的调整 , 面部 、 头部及身体位置的调整 , 治疗技 术和环境的调整 。 B级 [89, 90] 7 联合治疗比使用单一的训练或干预有效 。 B级 [84, 91-93] 8 环境的调节如减少干扰 、 降低噪音 、 增亮照明 、 促进 社交互动或许可以改善进食体验 。 B级 [1] 9 改善及维持口腔卫生是处理吞咽障碍患者适宜并有效 的干预方法 。 B级 [2, 78, 94] 10 由于病情的复杂性 , 主张对吞咽障碍患者进行多学科 的管理治疗 。 GP级 [84] 附 录  附录一  吞咽障碍简易筛查表(中南大学湘雅二院)  附录二  临床吞咽功能评估表(中山大学附属第三医院)  附录三  仪器检查评估表(中山大学附属第三医院) 吞咽障碍学家 专注与吞咽障碍患者的神经调控、功能、障碍及其 吞咽机制的恢复的临床专业人员 鸣谢:  本共识在编写和制定过程中得到美国 DJO公司 的大力支持,在此深表谢意! 谢 谢 附属第三医院
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