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骨科疾病诊疗指南(中华医学会骨科学分会).doc

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骨科 疾病 诊疗 指南 中华 医学会 分会
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.第一章骨折一、锁骨骨折常见的骨折之一,约占全身骨折的5%左右,幼儿更多见。【概述】按解剖部位分类:①内侧1/3骨折,由直接暴力引起。可以合并第11前肋骨折;②中1/3骨折;③外侧1/3骨折。大约80%的锁骨骨折发生在中1/3部位。外侧1/3锁骨骨折义可分成两型:①无移位:啄锁韧带未断。②有移位:喙锁韧带已断。【诊断】1.临床表现(1)典型表现:有明确外伤史,以间接暴力多见。骨折部位肿胀、淤血、疼痛、患肩及上臂拒绝活动。(2)查体:骨折部位肿胀、淤血、外观可有凹陷畸形.可触及骨擦感.锁骨有叩痛。幼儿可根据外伤史;检查时,头倾向患侧.下颏部转向健侧.从撇下托起或提拉上肢出现哭闹或痛苦面容,提示可能有骨折。2.检查X线片可湿示骨折及移位情况,对疑有喙锁切韧带损伤打者,可加拍对称持重时的X线片判定,即双手持4kg左右之重物譬垂直状态下拍双肩扁正位片。如喙突与锁骨问间距加大及骨折端移位程度加剧,则表明喙锁韧带断裂。【治疗】1.内侧1/3骨折 三角巾悬吊上肢4~6周。2.中1/3骨折 (1)儿童无移位骨折,用“8”字彤绷带外层用宽胶布加固,固定:3~4周。(2)有移位者先行手法复位,然后做“8”字形石膏固定,固定时问间为4~6周。老人、粉碎性骨折应延长固定期,疼痛消失.两上臂高举过头时不痛,并可摸到锁骨内侧亦有动作,说明骨折部位已有连接。锁骨中1/3骨折不强调解剖复位,即使畸形愈合,亦不影响上肢功能。多次复位会产生骨。多次复位会产生骨不连接。锁骨中段骨折手术指征为:①开放性骨折;②有血管神经损伤;③骨不连接;④追求美观或早期活动要求手术治疗等情况。内固定方法有髓内针固定和接骨板螺丝钉固定。3.外侧1/3骨折依据骨折线与喙锁韧带的关系可分为3型:I型:骨折在喙锁韧带和肩锁韧带问间,骨折相对稳定,无移位,最为常见。治疗上可选择三角巾悬吊保护6周左右。II型:喙锁聊带与锁骨近端分离,骨折中度移位。因骨折段与喙锁聊带分离,骨折移位小易手法复位,原则上考虑切开复位及内周定治疗。III型:锁骨外端关节面骨折。一般采取保守治疗,如继发创伤性关节炎可手术切除锁骨远端。二、肱骨近端骨折【概述】肱骨近端什骨折系指肱骨头骨折及肱骨解剖颈骨折、肱骨外科颈骨折及肱骨大、小结节骨折。【诊断】1.局部疼痛、肿胀,腋前皱褶处柯有瘀斑。2.需拍正侧位X线片。有时正位片显示骨折并无明显移位。但往侧位片上却可看到有明显的成角畸形。如因疼痛而上肢不能上举者,可采用经胸投射法拍片。【肱骨近端骨折的Neer分型】I型:无移位或移位<1cm或成角<45°Ⅱ型:解剖颈骨折(2部分骨折)Ⅲ剐:外科颈骨折(2部分骨折)lV型:大结节骨折(2、3、4部分骨折)V型:小结节骨折(2、3、4部分骨折)VI型:骨折脱位型(2、3、4部分骨折及累及关节面的骨折)【治疗】1.无移位骨折 一般采用保守治疗,如三角巾悬吊等。1~2周肿胀消退,疼痛缓解后即开始功能锻炼。2.解剖颈骨折 易发生肱骨头缺血坏死,保守治疗效果多不佳,可考虑切开复位及内同定,对老年人或难以复位固定的骨折可考虑一期行关节置换。3.外科颈骨折 首选闭合复位治疗。对无移位骨折,用三角巾悬吊。外展型骨折不必复位,三角巾悬吊或石膏固定。内收型骨折,手法复位后外展使固定。粉碎骨折如移位不大也可保守治疗。对骨折移位明显,手法复位困难或有软组织嵌入时,可选择手术切开复位及内固定。4.大结节骨折 单纯大结节骨折常有明显的移位,手法复位闲难,可行切开复位内到定。如系肩关节脱位合并大结节脱位.肩关节复位后大结节常自发复位。5.小结节骨折 少见。多合并关节后脱位。骨块小可行保守治疗。若内旋受限,可行手术复位固定。6.3部骨折和4部骨折 手法复位困难,应行切开复位、简单固定,尽量保留胧骨头血运。如发生肱骨头坏死,必要时可行关节置换。7.骨折脱位 根据骨折脱位情况决定,2部骨折脱位首先行闭合复位。3部骨折掊位多考虑手术。4部骨折脱位、累及关节面或关节劈裂时可考虑关节置换。7.骨折脱位 根据骨折脱位情况决定,2 部骨折脱位首先行闭合复 位,必要时进行切开复位。3 部骨折脱位多考虑手术。4 部骨折脱位、 累及关节面或关节头劈裂时可考虑关节臵置换。三、肱骨干骨折【概述】 肱骨干骨折多见青壮年患者, 发生率占全身骨折的伤 1% ~~1.5%。【诊断】 1.有外伤病史,局部肿胀、瘀斑和畸形都比较明显。轻微外伤即产 生骨折时,应怀疑病理性骨折。 2.肱骨干骨折可分为上 1/3、中 1/3 和下 1/3 骨折。肱骨中下 1/3 骨 折容易并发桡神经损伤,应检查有无腕下垂,伸指、伸拇和外展拇指 功能是否丧失,并详细记录。 3.拍正侧位 X 线片,上 1/3 骨折的骨折线在三角肌止点的近端,肱骨上段处于内收位, 中 1/3 骨折的骨折线在三角肌止点的远端, 肱骨上 段处于外展位。【治疗】 肱骨干骨折复位要求不高,接触面达 1/4~?1/3、成角畸 形不超过 5°都可以获得良好的功能和外观的恢复。 多次复位是肱骨干 骨折骨不连接的原因之一。1.非手术治疗 (1)U 型石膏夹 (2)悬吊石膏(4)尺骨鹰嘴突牵引 后两种方法已很少应用。 2.手术治疗 手术指征:(1)骨折断端间有软组织嵌入。 (2)开放性骨折有条件的在清创时即行内固定。 (3)已产生骨不连接者。 (4)复位位臵位置不满意,希望能达到解剖复位者。 内固定方法很多,有各种接骨板、螺丝钉以及交锁髓内针等。 3.并发症的处理 桡神经损伤以观察为主, 但应使用肌电图随访观 察神经恢复情况。大部分患者预后良好。四、肱骨髁上骨折肱骨髁上骨折是小儿常见的一种骨折,多发生于 10 岁以下。 【分型】 根据暴力来源和移位情况,可分为伸直型和屈曲型。 跌倒时,肘关节半屈或全伸位、手掌着地,暴力经前臂向上传递而达 肱骨下端,使肱骨髁上最薄弱处发生伸直型骨折。其骨折线从前下方 斜向后上方,骨折近端移向前方,而骨折远端移向后上方,骨折处向向 前形成成角畸形;当跌倒时肘关节屈曲、肘后着地,暴力由肘部传至 肱骨下端时,发生屈曲型骨折。其骨折线由后下方斜向前上方,骨折 远端向前上方移位。 【合并伤】伸直型骨折近端向前方或侧方移位,可压迫或挫伤肱动脉、正中神经、桡神经。血管损伤后可并发前臂肌肉缺血性挛缩, 导致“爪形手” 崎形。【临床表现】肘部明显肿胀变形,有时出现皮下淤血和皮肤水疱。 伸直型骨折时,鹰嘴与远侧骨折片向后方突出,骨折近侧端向前移, 外形上似肘关节脱位。但骨折时仍保持肘后三角的关系。合并肱动脉 损伤时,桡动脉搏动消失。X 线片可以明确诊断。 【治疗】 1.对无移位或移位小不影响功能的肱骨髁上骨折,可用三角巾同 定。移位明显者需行手法复位和石膏固定。 2.伸直型骨折复位时,用对抗牵引解决重叠移位,同时必须将骨 折远端推向桡侧,防止肘内翻。复位后,石膏固定,肘关节屈曲固定 后,应密切注意末梢血液循环、手指的感觉和运动情况。手法复位不 成功,或因骨折部肿胀和水疱严重无法进行复位时,可行前臂皮牵引 或尺骨鹰嘴部骨牵引,经垂直牵引复位。如上述疗法失败,或为陈旧 性移位骨折,或疑有血管、神经断裂者,应及时切开探查。3.屈曲型骨折治疗原则与伸直型相同,但复位的方向相反。复位后,用石膏托同定,肘关节臵置于半伸位或伸直位,一周以后改为功能位。五、股骨转子间骨折股骨转于问间骨折指股骨颈基底到小转子下平面区域内的骨折,为关节囊外骨折。恢部位血供良好,因此很少有骨不连接或股骨头缺血性坏死发生,但常可引起髋内翻畸形。【临床表现】多见于老年患者。患髋直接暴力外伤史。【诊断】1.症状(1)外伤后引起髋部剧烈疼痛。(2)髋天关节活动受限。(3)不能站立、行走。2.体征(1)患髋髓肿胀,局部皮下淤血。(2)下肢90°外旋、短缩畸形。(3)髋部前方压痛。(4)大转子有叩痛。(5)下肢传导叩痛。3.辅助检查对疑有骨折的患者均应拍髋部正侧位X线片以明确诊断和分型。特别注意小转子区骨折情况。通常按照骨折后稳定程度分类:I型骨折:指骨折线自外上方向内下方延伸。 (1)骨折沿股骨转子间线延伸,自大转子到小转子而骨折无移位,属稳定性骨折。 六、股骨干骨折股骨是人体最坚硬的长管状骨之一,可承受较大的应力,对行走、负重、支撑均起重要作用。股骨骨折常由高能量损伤所致,且股骨周围有丰富的肌肉群,易造成广泛软组织损伤。此外,尚可能伴有内脏损伤,而导致创伤性、出血性休克。因此.骨折后的现场急救、全面检查和初期抗休克处理均十分。七、髌骨骨折髌骨是人体中最大的籽骨,背面与股骨髁形成髌股关节,是伸膝装置的重要支点,传导并增强股四头肌作用力,维护膝关节稳定.同时也保护膝关节。【临床表现】常因防止跌倒时滑倒,膝关节屈,股四头肌的强加力收缩所致;或跌倒后,髌骨若地,直接的撞击造成骨折。外伤后局部剧烈疼痛、忡胀、膝关节活动受限。【诊断】髌骨位于膝前方皮下,一旦骨折,局部压痛、膝关节肿胀、皮下淤血常常十分明显。局部检查常能触摸到骨折凹陷区,仲膝功能诞火。注意排除髌韧带或股心头肌撕裂可能,X线检查可明确什折的类型和移位程度: (1)横形骨折:骨折忖折片有存移位,还可伴有关节囊和髌骨两侧股时四头肌扩张部横向撕裂。 (2)粉碎性骨折:通常骨折移位较少,关节囊雨和股四头肌扩张部的撕裂也较少.但做什的关节面和股骨髁常有严重损伤。 (3)粉碎性骨折:少数髌骨骨折线呈纵形走向或昼边缘型骨折,膝关节轴位片可明确。此时应与双髌骨畸形相鉴别。【治疗原则】1.非手术治疗 适合于无移位、移位少于0.5cm、火节面平整或老年体弱的各类髌骨骨折。可采用加压包扎或各种抱膝同定。早期进行股四、大肌功能锻炼。2.手术治疗 目的在于恢复髌骨关节面平整,恢复伸膝装置连续和完整,膝关节和股四头肌进行早期功能锻炼。手术应尽早进行。方式主要有:(1)切开复位髌骨劂嗣周围缝合同定或闭合复位经皮髌骨用刖周围缝合。(2)切开复位内固定刚定,常用内同固定方法有:①克氏针、张力带钢丝内固定:②钢丝或螺钉内固定;③形状记忆骑缝钉或抓髌器固定。同时修复关节囊和髌骨两侧股凹头肌扩张部横向撕裂。 (3)髌骨部分切除.适合于髌骨下极或上极骨折,切除不侵犯关节面的骨折片,将骨断端与髌韧帖近端或股四头肌远端缝合。 (4) 髌做骨全切除,适合于年龄偏大、严重粉碎性竹折。髌切除,将明显影响伸仲膝功能,故应慎重考虑。八、胫、腓骨骨干骨折胫、腓骨骨干骨折 胫、腓骨骨干骨折是最常见的损伤之一。因胫骨位于皮下,常见开放 性骨折,可伴有骨髓炎、骨不连接等严重并发症。 【临床表现】多见于交通事故、工伤或其他暴力外伤史。外伤后局部 剧烈疼痛、 肿胀、 肢体畸形、 异常活动。 开放性骨折还可伴有创伤性、 出血性休克表现。 【诊断】局部疼痛、肿胀、畸形较显著,甚至有骨擦音,异常活动。 骨折可有成角和重叠移位。 应常规检查足背动脉、胫后动脉、腓总神经有无损伤。注意骨筋膜间 隔综合征的发生。 X 线检查,了解骨折类型。 对于胫、腓骨远端涉及干骺端及关节面的骨折(Pilon 骨折)诊断上 除了标准的前后位和侧位摄片,还可行 CT 及三维重建,了解骨折移 位、压缩方向及程度。 【治疗原则】 1. 无移位的胫、 腓骨骨干骨折, 可采用长腿石膏或小夹板固定, 有移位的稳定型骨折,闭合复位后也可用石膏或夹板固定。 2.不稳定性骨折虽可在闭合复位后用夹板和跟骨骨牵引维持骨 折的稳定性,但固定时间较长且有再移位的可能。目前多采用交锁髓 内钉内固定, 尽量采用闭合插钉间接复位技术, 不强调骨折解剖复位, 只要恢复力线及长度,达到纠正成角及旋转畸形,早期行关节功能锻 炼的目的。也可采用切开复位、螺钉与接骨板内固定。对于近端和远端骨折,髓内钉内固定不稳定,宜采用切开复位、螺钉与接骨板内固 定的方法。 采用接骨板固定时, 宜微创操作, 注意软组织保护及覆盖。 3.胫腓骨开放性骨折十分常见。需特别注意软组织创伤处理, 尽早变开放骨折为闭合骨折并改善骨折部血液循环。 跟骨骨牵引可用 于某些开放损伤患者,而外固定支架也具独特优点,为较佳方案。髓 内钉、接骨板螺钉内固定应谨慎使用。九、胸椎及腰椎骨折脱位胸椎及腰椎骨折脱位的损伤机制和分类与C3-C7最常见的是屈曲型损伤,其巾以胸腰段交界处的楔形压缩性骨折多见。以骨折脱位最为严重,常伴有脊髓的损伤。稳定的骨折叫保守治疗,不稳定及有脊髓损伤的患者需要手术治疗。【胸腰椎骨折分类】1.压缩骨折(1)仅前柱被破坏。(2)X线:椎体前方楔形变,后缘皮质骨完整,椎体后缘高度正常,相邻椎体无脱位。可有后凸畸形。(3)CT显示骨性椎管结构正常。2.爆裂骨折(1)中柱破坏。椎体后缘骨片容易向后方突入椎管压迫脊髓。(2)X线:正位片:椎弓根间距增宽,可有椎板骨折,上关节突外展。侧位片:椎体后壁骨折,椎体后缘高度降低,一侧或双侧终板骨折,骨片进入椎管。(3)CT显示椎管的环形结构破坏,有骨片突人椎管内。3.安全带骨折(1)后柱及中柱受到牵张暴力而前柱作为暴力的支撑轴相对完整。(2)X线:横突和椎弓根水平骨折。椎体后间隙增宽。(3)CT平扫多无阳性发现,矢状位重建有意义。4.骨折脱位(1)指压缩、牵张、旋转、剪切等暴力复合作用导致的三柱骨折。.(2)X线:正侧位片均可见半脱位或全脱位征象;常伴有多发横突、肋骨、关节突、椎弓根骨折。(3)CT可有助于诊断。【临床表现】1.外伤史、局部疼痛、活动受限。2.合并脊髓损伤时可有损伤平面以下的运动、感觉、反射及括约肌和自主神经功能受到损害。由于腹膜后血肿对自主神经刺激,肠蠕动减弱,常出现腹胀、腹痛等症状,有时需与腹腔脏器损伤相鉴别。【诊断】1.体格检查,同时特别注意神经系统的全面检查,记录截瘫平面及其变化。2.X线检查对早期诊断很重要。3.X线检查无法明确诊断时,可进行CT、MRI等检查。4.有条件时可进行肌电图检查(SEP和MEP)。【治疗】 治疗原则是:早期治疗;复位、减压、同定,避免二次损伤;积极治疗脊髓损伤、预防及治疗并发症;注重功能恢复。1.不伴有脊髓损伤的稳定性骨折 睡硬板床;腰背部垫高以使骨折复位;根据病情可佩戴腰部支具。2.不稳定性骨折合并不全性脊髓损伤 对合并脊髓损伤的患者,进行初步查体后即应该开始药物治疗,以减轻脊髓水肿,减少神经破坏。药物治疗包括脱水剂和激素(甲泼尼龙冲剂治疗),请参考后文。手术治疗的时间选择:1.脊柱骨折合并不全性脊髓损伤者,如果患者一般情况可以耐受手术, 应尽早在伤后6~?8小时内手术,超过8小时也可考虑手术治疗,以便早期解除脊髓受压。2.3周以上的陈旧骨折,如果存在不全性脊髓损伤或脊柱不稳定,也可手术治疗。手术中应注意:彻底的椎管减压;稳定坚强的内固定;良好的植骨脊柱融合。内固定器械类型较多,目前多使用经椎弓根固定器械等,可视损伤情况和医疗条件加以选择。术后可佩戴支具保护。第十 腰椎间盘突出症【概述】腰椎间盘突出症是指腰椎间盘退行性改变、纤维环破裂、髓核突出压迫神经根或马尾神经所产生的临床症候群。【临床表现】1.腰痛和一侧下肢放射痛是该病的主要症状。腰痛常发生于腿痛之前,也可两者同时发生;大多有外伤史,也可无明确诱因。疼痛具有以下特点:放射痛沿坐骨神经传导,直达小腿外侧、足背或足趾。如为L3、L4间隙突出,因L4神经根受压迫,产生向大腿前方的放射痛。一切使脑脊液压力增高的动作,如咳嗽、喷嚏和排便等,都可加重腰痛和放射痛。活动时疼痛加剧,休息后减轻。卧床体位:多数患者采用侧卧位,并屈曲患肢;个别严重病例在各种体位均疼痛,只能屈髋屈膝跪在床上以缓解症状。合并腰椎管狭窄者,常有间歇性跛行。2.脊柱侧凸畸形主要弯曲在下腰部,前屈时更为明显。侧凸的方向取决于突出髓核与神经根的关系:如突出位于神经根的前方,躯干一般向患侧弯。例如,髓核突出位于神经根内前方,脊柱向患侧弯曲,如向健侧的弯曲则疼痛加剧。3.脊柱活动受限髓核突出,压迫神经根,使腰肌呈保护性紧张,可发生于单侧或双侧。由于腰肌紧张,腰椎生理性前凸消失。脊柱前屈后伸活动受限制,前屈或后伸时可出现向一侧下肢的放射痛。侧弯受限往往只有一侧,据此可与腰椎结核或肿瘤鉴别。4.腰部压痛伴放射痛椎间盘突出部位的患侧棘突旁有局限的压痛点,并伴有向小腿或足部的放射痛,此点对诊断有重要意义。5、直腿抬高试验阳性:由于个人体质的差异,该试验阳性无统一的度数标准,应注意两侧对比。患侧抬腿受限,并感到向小腿或足的放射痛即为阳性。有时抬高健肢而患侧腿发生麻痛,系因患侧神经受牵拉引起,此点对诊断有较大价值。6、神经系统检查:腰3-4突出(腰4神经根受压)时,可有膝反射减退或消失,小腿内侧感觉减退。腰4-5突出(腰5神经根受压)时,小腿前外侧足背感觉减退,伸及第2趾肌力常有减退。腰5骶1间突出(骶1神经根受压)时,小腿外后及足外侧感觉减退,第3、4、5趾肌力减退,跟腱反射减退或消失。神经压迫症状严重者患肢可有肌肉萎缩。如突出较大,或为中央型突出,或纤维环破裂髓核碎片突出至椎管者,可出现较广泛的神经根或马尾神经损害症状,患侧麻木区常较广泛,可包括髓核突出平面以下患侧臀部、股外侧、小腿及足部。中央型突出往往两下肢均有神经损伤症状,但一侧较重;应注意检查鞍区感觉,常有一侧减退,有时两侧减退,常有小便失控,湿裤尿床,大便秘结,性功能障碍,甚至两下肢部分或大部瘫痪。【辅助检查】需拍腰骶椎的正、侧位片,必要时加照左右斜位片。常有脊柱侧弯,有时可见椎间隙变窄,椎体边缘唇状增生。X线征象虽不能作为确诊腰椎间盘突出症的依据,但可借此排除一些疾患,如腰椎结核、骨性关节炎、骨折、肿瘤和脊椎滑脱等。重症患者或不典型的病例,在诊断有困难时,可考虑作CT扫描和MRI等特殊检查,以明确诊断及突出部位。上述检查无明显异常的患者并不能完全除外腰椎间盘突出。【诊断】大多数腰椎间盘突出症患者根据临床症状或体征即可作出正确的诊断。主要的症状和体征是:①腰痛合并“坐骨神经痛”放射至小腿或足部,直腿抬高试验阳性;②在腰4-5或腰5骶1棘间韧带侧方有明显的压痛点,同时有至小腿或足部的放射性痛;③小腿前外或后外侧皮肤感觉减退趾肌力减退,患侧跟腱反射减退或消失。X线片可排除其它骨性病变【鉴别诊断】(一)腰椎后关节紊乱 相邻椎体的上下关节突构成腰椎后关节,为滑膜关节,有神经分布。当后关节上、下关节突的关系不正常时,急性期可因滑膜嵌顿产生疼痛,慢性病例可产生后关节创伤性关节炎,出现腰痛。此种疼痛多发生于棘突旁1.5厘米处,可有向同侧臀部或大腿后的放射痛,易与腰椎间盘突出症相混。该病的放射痛一般不超过膝关节,且不伴有感觉、肌力减退及反射消失等神经根受损之体征。对鉴别困难的病例,可在病变的小关节突附近注射2%普鲁卡因5毫升,如症状消失,则可排除腰椎间盘突出症。 (二)腰椎管狭窄症 间歇性跛行是最突出的症状,患者自诉步行一段距离后,下肢酸困、麻木、无力,必须蹲下休息后方能继续行走。骑自行车可无症状。患者主诉多而体征少,也是重要特点。少数患者有根性神经损伤的表现。严重的中央型狭窄可出现大小便失禁,脊髓碘油造影和ct扫描等特殊检查可进一步确诊。 (三)腰椎结核 早期局限性腰椎结核可刺激邻近的神经根,造成腰痛及下肢放射痛。腰椎结核有结核病的全身反应,腰痛较剧,x线片上可见椎体或椎弓根的破坏。ct扫描对x线片不能显示的椎体早期局限性结核病灶有独特作用。(四)椎体转移瘤 疼痛加剧,夜间加重,患者体质衰弱,可查到原发肿瘤。X线平片可见椎体溶骨性破坏。 (五)脊膜瘤及马尾神经瘤 为慢性进行性疾患,无间歇好转或自愈现象,常有大小便失禁。脑脊液蛋白增高,奎氏试验显示梗阻。脊髓造影检查可明确诊断。【治疗】 (一)非手术治疗 卧硬板床休息,辅以理疗和按摩,常可缓解或治愈。(二)手术治疗 手术适应证为:①非手术治疗无效或复发,症状较重影响工作和生活者。②神经损伤症状明显、广泛,甚至继续恶化,疑有椎间盘纤维环完全破裂髓核碎片突出至椎管者。③中央型腰椎间盘突出有大小便功能障碍者。④合并明显的腰椎管狭窄症者。可根据突出物大小,患者体质等决定手术方式,如椎间盘镜下髓下核摘除术、开窗髓核摘除术、半椎板或全椎板切除术,如手术对椎体稳定性破坏较大,宜同时行内固定及植骨融合术。第二节 腰椎椎管狭窄症【概述】腰椎椎管狭窄症是指椎管(中央椎管)、侧椎管(神经根管)因某些骨性或纤维性结构异常导致一处或多处管腔狭窄,压迫马尾神经或神经根引起的临床症状。【诊断】1.典型表现:1(1)、本病由先天性椎管狭窄或退行性病变引起的继发性狭窄所致。多发生在中年以上,男多于女,下腰段为主。(2)2、多年的腰背痛,逐渐发展到骶尾部,臀部下肢痛,行走站立时加重,前倾坐位、蹲位时减轻。(3)3、间歇性跛行。(4)4主观症状重、客观体征少。2.查体腰部过伸试验阳性为重要体征,脊柱后伸受限,过伸时可出现下肢症状。下肢可有肌力、感觉障碍,跟腱反射常减弱或消失。【诊断要点】1.典型表现2.查体腰部过伸试验阳性为重要体征,脊柱后伸受限,过伸时可出现下肢症状。下肢可有肌力、感觉障碍,跟腱反射常减弱或消失。3.检查(1)X线平片:见腰椎弧度改变,关节突肥大,椎间隙变窄,椎体 滑脱等。X线平片椎管测量只供参考。脊髓造影:可出现完全或不完全梗阻。(2)CT、MRI扫描:cT在显示侧隐窝的变化和神经根受压变形或移位方面有优势,而MRI可显示蛛网膜下腔受压的程度,直接观察到椎问间盘纤维环膨出,在显示病理变化及周围关系方面具有优势。诊断步骤1.初步诊断多年的腰背痛伴间歇性跛行,主观症状重客观体征少。腰部过伸试验阳性为重要体征,脊柱后伸受限,过伸时可出现下肢症状。2.确定诊断根据临床特点及典型X线、CT或MRI扫描阳性结果确定诊断。【临床分类】1976年wllli s和Mclvor[2]将椎管狭窄症分为三类:中央管狭窄、神经根管狭窄及椎问间孔狭窄。此分类简单明了,临床易于应用,但这种分类方法小能包括所有腰椎管狭窄症的病理特点,小能提示狭窄的程度及于术减压范围。Arnoldi等根据腰椎管狭窄症的原因、解剖及病理生理,将腰椎管狭窄症分为两大类及诸多亚型。第一类为先天发育性椎管狭窄症,其中包括特发性和软骨发育小全性椎管狭窄症。第一类为继发性椎管狭窄症,其中包括退行性椎管狭窄症、混合型椎管狭窄症、脊柱滑脱或狭部小连椎管狭窄症、医源性椎管狭窄症、创伤晚期改变所致椎管狭窄症和其它代谢和炎症引起的椎管狭窄症。此分类方法根据腰椎管而定。同时也适用于脊梓其它部位的病变。这种分类方法详细反映了腰椎管狭窄的病理生理特点,全而分析可能发生腰椎管狭窄的病因,为临床治疗提供了可靠的诊断依据。1988年Lee等根据腰神经根管走行方向及形状特点、内容物、病理生理及于术减压的小同需要,将神经根管狭窄分为三类:神经入口狭窄。此区位于腰椎管侧方至上关节突下方。中问间区狭窄,位于关节突关节及椎弓根下方。神经出口狭窄,位于椎问间孔围绕的区域。此分类方法明确了神经根管狭窄的范围,对确定于术减压目的,减少对脊梓柱的损伤,保持脊柱梓的稳定性有其极大的临床意义。【治疗】 1.非手术治疗非手术治疗包括:药物治疗、改变活动方式、应用支具和硬膜外激素封闭。有效的理疗方法是腰肌强度锻炼和有氧健康训练。用于软组织理疗的方法较多,包括:热疗、冰疗、超声、按摩、电刺激和牵引等方法,虽较常用,但对腰椎疾患的疗效尚未得到证实。 腰围保护可增加腰椎的稳定性,以减轻疼痛,但应短期应用,以免发生腰肌萎缩。硬膜外激素封闭治疗腰椎管狭窄的方法仍有争议。2.手术治疗(1)手术指征:当患者生活质量降低,疼痛小能耐受,且经保守治疗无效时,可考虑手术治疗,同时症状和体征应与影像学检查结果相一致。单纯影像学改变绝不能作为手术适应证。必须强调:手术日的是减轻下肢症状,而小是减轻腰痛,虽然术后腰痛也有减轻;手术日的是减轻症状而非治愈。(2)手术方式:腰椎管狭窄减压术式基本上分为广泛椎板切除减压和有限减压两类。(3)植骨融合问间题:下列因素应考虑需同时行植骨融合术:1)伴退行性变性椎体滑脱。2)伴有脊柱侧凸或后凸:对腰椎椎管狭窄合并退行性腰椎侧凸行广泛减压,有造成脊柱失稳或畸形加重的可能,因此有必要同时行关节融合术,但并小是所有椎管狭窄伴侧后凸者均行融合术。是否同时行融合术,取决于4个方而:①弯曲的柔韧性。如果在侧屈位X线片显示弯曲可部分纠正,单纯减压有弯曲发展的危险;②弯曲是否台进展,若有进展就有融合的指征;③是台伴有椎体侧方滑脱,如有侧方滑脱则表明该节段小稳定,单纯减压会加重小稳定;④侧凸凹侧有明显的神经受压时,行凹侧椎板和部分小关节切除,难以达到凹侧神经充分减压,扩大减压需考虑融合术。3)同一半而复发性椎管狭窄:当确定再次行手术治疗时,应考虑同时行关节融合术。因再次手术需增加小关节的切除,以扩大侧隐窝和巾央椎管,关节突关节切除超过50%会导致节段性不稳。复发性椎管狭窄伴有医源性滑脱时,再次手术要考虑植骨融合,以增加脊柱稳定性。4)小关节去除过多:由于手术时小关节切除或切除>50%会引起小稳定,应同时行脊柱融合术,以防术后脊柱不稳或疼痛。如果全至少有一侧小关节的完整性保留,脊椎的稳定性就能维持。(4)脊柱内固定:植骨融合是否古同时应用内固定器械争议较多。内固定的日目的是:纠正脊柱畸形;稳定脊柱;保护神经组织;降低融合失败或提高融合率;缩短术后康复时间。适应证为:1)稳定或纠正侧凸或后凸畸形。2)2个或2个以上平而面行较为广泛的椎板切除。3)复发性椎管狭窄且伴有医源性椎体滑脱。4)动力位X线片示,椎体滑移超过4mm,上、下终板成角大于10°。内固定方法的选择应以短节段固定为主,根据术者掌握的熟练程度和患者的实际情况灵活应用。总之,对腰椎椎管狭窄症外科治疗仍存在许多争议,目日前倾向于减少对脊柱稳定性的损害,以及如何维持脊柱稳定性而采取多种手术方法,究竟哪一种手术方法最为满意,应根据患者的临床症状、体征及腰椎椎管狭窄症的类型而定,但必须遵循腰椎椎管狭窄症的手术原则:即对脊髓、神经根彻底减压,使其有一定活动范围,而又小影响脊柱的稳定性。
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