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护理~十八项核心规章制度(标准).doc

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护理 十八 核心 规章制度 标准
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.护理十八项核心制度1. 护理安全管理制度2. 护理质量管理制度3. 抢救工作制度4. 病房管理制度5. 病房消毒隔离制度6. 护理查房制度7. 护理会诊制度8. 分级护理制度9. 患者身份识别制度10.患者健康教育制度11.查对制度12.给药制度13.护理交接班制度14.护理差错、事故报告制度15.防范患者跌倒坠床管理制度16.防范患者坠床、跌倒的预案及处理流程17.压疮的预防制度18.压疮的预防管理制度一、护理安全管理制度:1、认真落实各级护理人员的岗位责任制,工作明确分工,团结协作,结合各科情况,制定切实可行的防范措施。2、安全管理有专人负责,定期组织检查,发现事故隐患及时报告,采取措施及时处理。3、严格执行查对制度和无菌技术操作规程,做好消毒隔离工作,预防院内交叉感染。4、对危重、昏迷、瘫痪患者及小儿应加强护理必要时加床档、约束带,以防坠床,定时翻身,防止褥疮。5、剧、毒、麻、贵重药品人专人保管,加锁、帐物相符。6、抢救器材做到四定(定物品种类、定位放置、定量保存、定人管理)三及时(及时检查、及时维修、及时补充),抢救器械做好应急准备,一般不准外借。7、抢救器材及用物保持性能良好,按时清点交接,严防损坏和遗失。8、做好安全防盗及消防工作,定期检查消防器材,保持备用状态。9、对科室水、电、暖加强管理,保证不漏水、漏电、漏气,如有损坏及时维修。10、内服药和外用药标签清楚,分别放置以免误用。二、护理质量管理制度1、成立由院长、护理部主任、护理组长组成的护理质量管理委员会,负责全面督导、检查。2、负责制定各项质量检查标准,定期组织检查,发现问题及时反馈。3、质量委员会成员定期召开会议,总结质量检查中存在的问题,分析原因,提出改进措施并反馈到全体护士。4、实行护理部、护理组长二级质量管理,院质检小组每月抽查一次,护理部每月抽项查、每季全面查,并有记录。5、将质量检查结果及时反馈给当事人及护理部,护理部全面总结后,以护理质量改进回复书的形式反馈给相应科室。6、科室根据存在问题和反馈意见进行改进,并以质量改进回复书的形式汇报护理部,以达到持续改进的目的。7、护理工作质量检查结果作为科室进一步质量改进的参考及护士长管理考核重点。三、抢救工作制度1、提高医护人员的抢救意识和抢救水平,抢救患者时,做到人员到位、行动敏捷、有条不紊、分秒必争。2、各种急救药品和器材定量、定位放置,经常检查维修,使其处于备用状态。3、护士紧密配合医生参加抢救。医生未到前,护士应根据病情采取应急措施。4、密切观察病情变化,保持呼吸道和各种管道通畅,准确及时填写《危重患者护理记录》,记录时间精确。5、在抢救患者过程中,正确执行医嘱。在执行口头医嘱时,必须复述一遍,两人核对后方可执行;保留安瓿,核对无误后弃去。抢救结束6小时内据实补写医嘱并签名。6、特别护理患者需做辅助检查时,必须有医护人员陪同。7、认真做好患者的各项基础护理及生活护理。烦躁、昏迷及神志不清者,加床档和采取保护性约束,确保患者安全。8、做好抢救后的清理、补充、检查及家属安抚工作。9、待病情稳定后,可根据情况转院继续治疗。四、病房管理制度1、病区由护理组长负责管理,病区工作人员积极协助。2、值班护士必须到床前向新住院患者详细、清楚地介绍住院规则。3、保持病区安静、整洁、舒适,避免噪音,做到走路轻、说话轻、开关门轻、操作轻。4、病区床单位的陈设和其他物品定位放置,整齐划一,未经护理组长同意,不得随意搬动。保持床单位被服清洁卫生。5、每天按时进行卫生清扫,保持病区清洁卫生,注意通风。病区内禁止吸烟。6、在班医务人员必须穿工作服,戴工作帽,着装整洁,护理人员穿工作鞋。进行无菌操作时必须戴口罩。7、护士长全面负责病区财物管理,分别指派专人保管,建立帐目,定期清点,如有遗失,及时查明原因,按规定处理。管理人员变动时,应做好交接手续。8、病人出院后,及时更换被服,消毒病单位及用品。9、做好陪护的管理工作,严格控制陪护人数。10、医护人员在班期间应坚守岗位,认真履行职责,不得在办公室聊天、打闹、会友等。11、定期向病人宣传卫生科普知识,做好病人心理护理、生活护理,指导病人及家属遵守住院规则。12、节约水电,按时熄灯,洗刷后及时关水龙头,杜绝长流水、长明灯。13、病房厕所要干净、无味。五、病房消毒隔离制度1、护理人员上班时衣帽整洁,不许穿工作服到院外。2、护理、治疗前后均应洗手,必要时用消毒液浸泡。3、无菌操作时要严格遵守无菌操作规程。无菌器械、容器、器械盘、敷料罐、持物钳要定期灭菌与更换消毒液,注射时做到一人一针一管一用一消毒一洗手。4、病房定期通风换气,定期空气消毒,地面湿擦,床、床头桌、椅每日湿擦,抹布应专用,用后消毒。5、被褥定期更换,脏被褥应放固定处,不随地乱丢,不在病房清点。6、各种器械用具,使用后均需消毒,药杯、餐具必须消毒后使用,便器应每次用后清洗消毒。7、对出院病人,必须做好终末消毒。床、桌、椅等应用消毒液擦拭,床垫、被褥洗晒消毒。8、传染病人按常规隔离,病人的排泄物和用过的物品要进行消毒处理,未经消毒的物品不许带出病房,也不得给他使用,病人用过的被服应消毒后再交洗衣房清洗。9、住院传染病人应在指定范围活动,不得互患病房和外出,到其他科诊疗时,要做好消毒隔离工作。出院、转院后应进行终末消毒。10、特殊感染的病人应严格消毒,被接触过的器械、被服、病室都要严格消毒处理,用过的敷料应焚烧。11、进入治疗室、换药室应衣帽整洁并戴口罩,私人物品不准带入室内。12、治疗室与换药室应每天通风换气,地面、桌椅用消毒液擦洗,每天用紫外线对空气消毒或用消毒剂喷雾消毒,每周彻底大扫除1次,每月作细菌培养1次。13、定期检查无菌物品是否过期,用过物品与未用过物品应严格隔开,并需有明显的标记。14、治疗室抹布、拖把等用具应专用。15、换药车上的用物要定期更换和灭菌,换药用具应消毒处理,然后再进行清洗消毒。六、护理查房制度1、护理部查房:护管查房每月1次。进行全面质量检查、评价、提出改进意见,查阅护理组长管理手册及管理资料。业务查房:每季度1次,护理部组织。由科室确定查房病例,对专科危、重患者的护理及护理程序的应用和健康教育等进行指导,解决护理疑难问题。2、护理组长行政或业务查房:行政查房每月1次,业务查房每月1次,对护士的岗位职责、护理服务过程、分级护理质量、危重患者护理、疾病护理常规、技术操作规程、病区管理、差错事故隐患、医院感染控制、抢救用品完好情况等工作进行检查、督促、落实。3、夜班护理组长不定时到科室查房,重点巡视护士岗位职责、规章制度的落实情况,解决护理工作疑难问题、指导或参与危重患者抢救并作好值班记录。4、检查节假日查房:节日和休息日必须安排查房。护理部或科护士长组织对全院各病区进行巡查,各科值班人员安排是否合理,护士工作状态和规章制度的落实情况,指导危重患者抢救护理,及时解决疑难问题。5、护理组长参加主任查房:每周1次,掌握特殊、危重患者病情,了解护理工作情况和医疗对护理的要求。七、护理会诊制度1、对于本专科不能解决的护理问题,需其他科或多科进行护理会诊的患者,请先向护理部提出申请。2、填写护理会诊记录单,注明患者一般资料,请求护理会诊的理由等。护理会诊单按照要求填写后,经护士长签字,打电话通知护理部。3、护理部负责会诊的组织协调工作,即:确定会诊时间、通知申请科室并负责组织有关护理人员进行护理会诊。4、会诊地点常规设在申请科室。5、护理会诊的意见由会诊人员写在护理会诊单上。6、参加护理会诊的人员由专科护士或由护士长选派的主管护师职称以上人员负责。7、所填护理会诊单由护理部留档。八、分级护理制度分级护理是根据病情规定及临床护理要求,由医生以医嘱的形式下达护理等级。级别分为特级护理、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级护理,并作出统一标记,在病人一览表和床头卡上显示。(一)特级护理1、病情依据:(1)病情严重,变化大,需随时观察及时进行抢救的病人;(2)各种复杂的大手术或新开展的大手术,如脏器移植等;(3)各种严重创伤、严重烧伤、大出血、休克、五衰及气管切开的病人。2、护理要求:(1)入抢救室或监护室,设专人24小时护理。严密观察病情,备齐急救药品、器材,随时准备抢救。(2)制定护理计划,设危重患者护理记录单,根据病情随时严密观察病人的生命体征变化,并作好记录,准确记录液体出入量,注意保水、电解质平衡。(3)认真细致地作好各项基础护理,严防并发症。(二)Ⅰ级护理1、病情依据:(1)病重、病危;(2)高热、昏迷、出血、五衰病人;(3)瘫痪、惊厥、子痫、晚期癌肿及早产婴儿或新生儿。2、护理要求:(1)严格卧床休息,生活上给予周密护理;(2)注意情绪变化,做好心理护理;(3)严密观察病情变化,每15-30分钟巡视一次,定时测量体温、脉博、呼吸、血压。根据病情制定护理计划,做好护理记录。(4)加强基础护理,防止发生并发症。(5)加强营养,鼓励病人进食。(三)Ⅱ级护理1、病情依据:(1)病重期急性症状消失,大手术后病情稳定及骨牵引、卧石膏床等生活不能自理。(2)年老体弱或慢性病不宜过多活动者。(3)普通手术后或轻型先兆子痫。2、护理要求:(1)卧床休息,根据病人情况可在床上坐起或在床边轻度活动。(2)注意观察病情和特殊治疗或用药后的反应及效果,每1-2小时巡视1次。(3)做好基础护理,协助翻身,加强口腔和皮肤的护理,防止并发症的发生。(四)Ш级护理1、病情依据:(1)慢性病、新入院等待检查和手术者。(2)各种急性病及手术后处于恢复期或即将出院的病人。(3)能下床活动,生活可以自理者。2、护理要求:(1)每日测量体温、脉搏、呼吸两次,掌握病人病情、思想情况。(2)督促遵守院规,保证休息,注意病人饮食,每日巡视两次。(3)进行卫生宣教。九、患者身份识别制度1、对门急诊急危重患者、急诊抢救室和留观的患者、无名患者、住院、有创诊疗、输液以及意识不清、语言交流障碍等患者,使用腕带识别患者身份。2、新生儿科(新生儿普通病区、NICU)使用双腕带识别患儿身份。3、“腕带”应按规定标明患者的相关信息,包括姓名、性别、年龄、科室(住院患者还包括床号、住院号)等。传染病、药物过敏等特殊患者有识别标志。4、确保“腕带”佩戴准确无误。“腕带”内容填写完毕后,需由双人核对(护士——患者、护士——家属、护士——护士、护士——医生)无误后可给患者佩戴。5、在标本采集、给药、输血或血液制品、发放特殊饮食、手术、诊疗(有创、无创)等活动前要认真核对腕带信息。6、佩戴部位皮肤完整,无损伤,手部血运良好。7、责任护士定时检查患者佩戴“腕带”部位皮肤情况,保证佩戴部位皮肤完整,无擦伤。8、责任护士发现住院患者腕带遗失,按腕带佩戴流程重新佩戴。9、将使用识别“腕带”的工作纳入医疗护理质控检查项目中。十、患者健康教育制度1、向病人介绍医院在当地的影响、规模、优势及管理。2、使病人了解医院专家团队的优势,诊疗医生的教育经历、职称、工作过的医院及专业特长和诊治病人情况3、教会病人诊疗活动的一般常识,学会反应病情、掌握检查的配合要点。4、了解疾病的一般常识。5、心理卫生教育。6、掌握标本留取、常规检查要点。7、学会用教育资料,掌握用药常识。8、手术前后教育。术前教育:⑴了解术前签字意义。⑵了解术前准备内容:身体方面、心理方面。术后教育:⑴术后环境介绍。⑵配合治疗能力锻炼:配合护士完成术后护理,讲解患方对伤口的自我保护、情绪的调节、活动与休息、意外损伤的防范、特殊用药的相关知识等。⑶早期康复、功能锻炼。9、指导病人如何用药、如何活动和休息、如何加强营养。10、学会自我保健和自我照顾、合理饮食、定时休息、适当运动、按时用药、适应社会、保持愉快。11、按时复查。十一、查对制度(一)护理操作查对制度1、任何护理操作都必须“三查八对、一注意”“三查”:操作前、操作中、操作后查,“八对”:对床号、姓名、药名、浓度、剂量、有效期、方法、时间。“一注意”注意观察用药后反应。2、对各种操作方法、给药途径、药物质量、等有疑问时,必须确认无误后方可进行操作。3、查对后需签名时须签全名、执行时间。(二)医嘱查对制度1、转抄医嘱应查对一遍,转抄者签名。2、护士接到输液、治疗、手术单后,须经两人查对后方可执行。3、医嘱经查对无误后方可执行。4、对有疑问的医嘱必须经查清楚后方可执行。5、对错误的医嘱做好记录,护士长及时与医生沟通,每天全部查对医嘱1次。6、所有医嘱须记录执行日期、时间及签全名。7、除抢救或手术过程中以外,不得执行口头医嘱。执行口头医嘱前应复述一遍,经医师确认无误后方可执行,并保留用过的空安瓶,待医师补开医嘱后经两人核对与医嘱相符后方可弃去。8、凡需要下一班执行的医嘱应做到书面及口头交班。(三)服药、注射、输液、治疗查对制度1、严格执行护理操作查对制度2、备药时要查药品的质量、标签、批号、有效期、药瓶有无裂缝、瓶口有无松动以及瓶内有无杂质,如不符合要求,不得使用。3、摆药后需经另一人核对无误后方可执行。4、易致敏的药物给药前应询问病人有无过敏史。需做皮试的药物,皮试结果须经二人核对,阴性者方可使用,并做好登记记录。5、毒、麻、限制药品使用前应反复核对,使用后保留空安瓶,以便核对,并做好记录。6、使用多种药物时,要主意配伍禁忌。7、给药或治疗时,如病人提出疑问,应及时查对,无误后方可执行并向病人解释清楚。(四)手术室查对制度1、六查十二对:六查:(1)到病房接患者时查(2)患者入手术间时查(3)麻醉前查(4)消毒皮肤前查(5)开刀时查(6)关闭体腔前后查。十二对:科别、床号、姓名、性别、年龄、住院号、手术间号、手术名称、手术部位、所带物品药品、药物过敏史及有无特殊感染、手术所用灭菌器械、敷料是否合格及数量是否符合。2、手术取下标本应及时登记,并查对科室、姓名、部位和标本名称,护士与手术者核对无误后方可与病理检验单一并送检。3、术前、术中用药查对:(1)术前静脉通道建立及输注的药物名称、剂量、余量、滴数等。(2)术前麻、精等限制药品使用要二人严格查对后方可使用,保留药瓶,并做好记录。(3)术中临时使用的止血、缩宫素等药物时,特殊原因医生口头医嘱,护士须复述后方可执行,并保留药瓶,术后及时补记医嘱。4、凡进行体腔或深部组织手术,要在术前与缝合前清点纱布块、纱垫、纱(棉)球、器械、缝针或线轴数目;术毕,再清点复核一次。5、送病人时,手术室护士向病区护士交接静脉输液情况;查看手术部位敷料完整、出血及带回物品等,双方确认无误后签名。十二、给药制度:1、护士必须严格根据医嘱给药,不得擅自更改,对有疑问的医嘱,应了解清楚后方可给药,避免盲目执行;2、了解患者病情及治疗目的,熟悉各种常用药物的性能、用法、用量及副作用,向患者进行药物知识的介绍;3、严格执行三查七对制度。三查:操作前、操作中、操作后查。七对:床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法、时间、药品有效期;4、做治疗前,护士要洗手、戴帽子、口罩,严格遵守操作规程;5、给药前要询问患者有无药物过敏史(需要时作过敏试验)并向患者解释以取得合作。用药后要注意观察药物反应及治疗效果,如有不良反应要及时报告医师,并记录护理记录单,填写药物不良反应登记本;6、用药时要检查药物有效期及有无变质。静脉输液时要检查瓶盖有无松动、瓶口有无裂缝、液体有无沉淀及絮状物等。多种药物联合应用时,要注意配伍禁忌;7、安全正确用药,合理掌握给药时间、方法,药物要做到现配现用,避免久置引起药物污染或药效降低;8、治疗后所用的各种物品进行初步清理后,由卫生员回收处理。口服药杯定期清洗消毒备用;9、如发现给药错误,应及时报告、处理,积极采取补救措施。向患者做好解释工作;十三、护理交接班制度1、病房应设昼夜值班人员,值班人员应严格遵照医嘱和护理组长的安排对患者进行护理工作。2、每班必须按时交接班,接班者提前15分钟进入科室,阅读交班报告、护理病历及医嘱本。3、值班人员必须坚守岗位,遵守劳动纪律,做到“四轻”(说话轻、走路轻、操作轻、开关门轻),“十不”(不擅自离岗外出、不违反护士仪表规范、不带私人用物入工作场所、不在工作区吃东西、不接待私人会客和打私人电话(非急事)、不做私事、不打瞌睡或闲聊、不与患者及探视人员争吵、不接受患者礼物、不利用工作之便谋私利)。4、勤加巡视,了解病室动态及严密观察患者的病情与心理状态,及时解决本班内所能解决的问题,保证各项治疗护理工作准确、及时地进行。5、在接班者未到之前,交班者不得离开岗位。6、值班者必须在交班前完成本班的各项工作,遇有特殊情况,必须做详细交待,与接班者共同做好工作方可离去。必须写好交班报告、护理病历及各项文字记录单,处理好用过的物品。白班为夜班做好用物准备,如消毒敷料、试管、标本瓶、注射器、常备器械、被服等,以便于夜班工作。7、交班中发现病情、治疗器械、物品交待不清,应立即查问。接班时发现问题,应由交班者负责;接班后如因交班不清,发生差错事故或物品遗失,应由接班者负责。8、护理病历应由主班护理人员书写,要求字迹整齐、清晰、简明扼要,要连贯性,运用医学术语,如果见习护士填写交班本时,带教护理人员或护士长要负责修改并签名。9、晨会集体交班由护士长主持,全体人员应严肃认真地听取夜班交班报告,要求做到交班时护理病历要写清,口头要讲清,患者床头要看清,如交待不清不得下班。10、交班内容:(1)患者总数、出入院、转科、转院、分娩、手术、死亡人数以及新入院、重危患者、抢救患者、大手术后或有特殊检查处理、病情变化及思想情绪波动的患者,均应详细交待。(2)医嘱执行情况、重症护理记录、各种检查标本采集及各种处置完成情况,对尚未完成的工作,应向接班者交待清楚。(3)查看危重患者有无褥疮,基础护理完成情况,各种导管固定和通畅情况。(4)常备贵重、毒、麻、精神药品及抢救药品、器械、仪器的数量、技术状态等,交接班者均应签全名。(5)交接班者共同巡视检查病房是否达到清洁、整齐、安静的要求及各项工作的落实情况。十四、护理差错、事故报告制度1、各科室建立事故、差错登记本,由当事人及时登记发生事故差错的经过、原因、后果。护理组长经常检查,定期组织讨论和总结。2、发生事故差错时,要积极采取抢救措施,以减少和消除由于事故差错造成的不良后果。并指定熟悉全面情况的专人负责与家属做好思想工作。3、发生事故差错时,责任者要立即向护理组长报告。护理组长在24小时内口头或电话报告护理部,重大事故要立即报告护理部、科主任。事故差错责任者,应在三天内提交书面检查材料。4、发生事故差错的有关记录、化验及造成事故的药品、器械等均应妥善保管,不得擅自涂改、销毁,并保留患者的标本,以备鉴定研究之用。5、事故差错发生后,按性质、情节轻重分别组织全科、全院有关人员进行讨论,以提高认识,吸取教训,改进工作,并确定事故性质,提出处理意见。6、发生差错事故的单位和个人,如不按规定报告,有意隐瞒,事后发现时,按情节轻重给予处分。7、为弄清事实真相,应注意倾听当事人的意见,讨论时吸收当事人参加,允许个人发表意见;决定处分时,领导应进行思想教育,以达到帮助目的。8、护理部定期组织护士长分析事故差错发生的原因,并提出防范措施。十五、防范患者跌倒、坠床的管理制度1. 加强安全意识,及时发现存在导致患者跌倒、坠床的高危因素,其中包括:(1) 意识不清、躁动不安、精神异常、肢体活动受限、视觉障碍的患者;(2) 体质虚弱、需搀扶行走或坐轮椅患者;生活不能完全自理且无专人看护患者;年老和婴幼儿无约束或无效约束患者;(3) 服用特殊药物、近期有跌倒史(1周内)、以晕厥、黑蒙为主要症状者、经常发生体位性低血压者。(4) 病室地面潮湿或有积水未设防滑标志等;(5) 患者穿的鞋底易滑跌等;2.对具有跌倒、坠床危险因素的患者,护士应对病人或家属进行安全教育并采取相应防范措施。3.对有跌倒、坠床的危险因素的患者,需实施逐级上报和监控。4.加强病情观察,及预防跌倒、坠床措施的落实,并加以记录。各护理单元对已发生“患者坠床、跌倒”事件的,立即通知值班医生、病区护士长、科护士长,并向护理部汇报备案。十六、防范患者坠床、跌倒的预案及处理流程(一)预案:1.按护理部标准,新病人入院时,对存在发生跌倒、坠床危险因素的高危患者,根据《住院病人意外事件危险因素评估表》进行评估,并采取相应预防措施。2.护士在护理意识不清、躁动不安、癫痫发作、老年痴呆、精神异常的患者,及无陪伴的3岁以下婴幼儿时必须用床栏或约束带保护,床尾挂标识,并做好交班。3.做好安全宣教工作,对长期卧床的体质虚弱者、近期有跌倒史(1周内);以晕厥、黑蒙为主要症状者、经常发生体位性低血压者、肢体活动受限、视觉障碍及年老体弱等患者,护士应告知其起床或行走时应由家属或护士(按铃呼叫护士)陪伴,如需沐浴必须在家属陪伴下进行。4.给婴儿测体重和沐浴时,护士必须守护在旁,不得擅自离开。5.必要时开启陪护证,先告知家属留院陪护。6.做好入院宣教,告知病人住院期间、起床活动时穿防滑鞋。外出检查有专人陪同,检查前更换外出鞋,行动不便者准备轮椅。7.夜间应开启地灯,保持病室、走廊和地面清洁、干燥、平整、完好、通道内不随便堆放物品,以免影响人、车通行。工勤人员拖地或打蜡后应放置“小心地滑”的警示牌。8.中夜班加强巡视,必要时为病人准备床栏并拉起。9.对服用特殊药物者(如安眠药、降糖药、降压药等),加强观察。10.一旦患者出现跌倒、坠床等事件,应及时通知医师,并遵医嘱落实各项治疗和护理。二、处理流程(图1)发生病员坠床、跌倒护士立即判断并通知医生可搬动病人不可搬动病人安置在病床或平车上继续抢救和处理就地抢救或处理医师体格检查,进行伤残评定和制定治疗方案护士遵医嘱治疗,加强病情观察和心理护理做好交接班、酌实记录事件经过逐级上报至护理部、院领导(涉及导致病员伤残的事件时)由护理质量与安全管理委员会组织根本原因分析及整改 图1 防范患者坠床、跌倒处理流程十七、压疮的预防制度患者住院期间积极消除诱发因素,护士工作中做到“六勤”:勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更换。每班切实落实防范措施,并对皮肤情况严格交接班。1、避免局部组织长期受压:(1)有压疮危险的患者建立翻身卡,定时翻身。(2)保护骨隆突出和支持身体空隙处。(3)正确使用石膏、绷带及夹板固定。2、避免摩擦力和剪切力的作用。3、避免局部潮湿等不良刺激。4、促进局部血液循环:(1)对长期卧床患者,每日进行全范围关节运动,维持关节的活动性和肌肉紧张,促进肢体血液循环,减少压疮的发生;(2检查、按摩受压部位,定期为患者温水擦浴、全身按摩。5、改善机体营养状况,在病情允许情况下,摄入高蛋白、高热量饮食,必要时输血、血浆或人体白蛋白。同时应补给足够的矿物质和维生素,尤其是维生素C。以增强机体抵抗力和组织修复能力。不能进食的患者,就考虑由静脉补充。6、健康教育:向患者及家属介绍压疮发生、发展及预防、治疗护理的一般知识。十八、压疮预防管理制度1.所有住院病人入院、转入时均应进行压疮危险因素评估,当病情发生变化时随时评估,评估方法以Braden评分法(具体见表)。评估结果记录于入院评估表或护理记录单等。2.以下内容列入交接班:危重病人、年老体弱、消瘦、高度水肿、糖尿病、有多根管道等病人应加强床头交接班,尤其是夜班交接班。3.带入压疮患者应评估压疮的部位、范围、程度等,告知病人家属压疮情况并签字,积极实施相关护理措施,防止压疮加重。4.高危人群管理:当Braden评分<12分者为高危人群,需采取下列措施:(1)实施翻身措施Q2h不等(禁翻身病人除外),皮肤情况每天评估,严格交接班并记录。(2)告知病人及家属发生压疮的风险并签字,取得他们的配合。(3)遇到情况特殊无法解决时,应邀请护理会诊。(4)使用压疮预防用具,如气垫床,溃疡贴等。(5)保持皮肤清洁与干燥。(6)加强全身营养。(7)每周重新评估压疮危险因素并记录。(8)在护士长手册填报压疮风险报告。5.申报难免压疮:当病情不允许实施翻身等相关护理措施,估计压疮难以避免时,需向护理部申报难免压疮,护理部组织相关人员进行评定是否符合难免压疮条件,记录结果备案,并实施动态监测。(一)压疮危险因素评估【护理目标】:评估患者的压疮危险因素,筛选出发生压疮的高危人群。【操作重点步骤】1. 判断患者是否属于高危人群:高危人群指昏迷、极度烦躁、大小便失禁、水肿、恶液质(恶性肿薯)、营养不良、肥胖、疼痛、发热、服用镇静剂者及手术超过2小时以上者。2. 判断患者是否存在发生压疮的危险因素:(1) 危险因素包括局部因素和全身因素。(2) 局部因素有压力、摩擦力、剪切力、潮湿等(见[相关链接])。(3) 全身性因素有感觉、营养、组织灌注、年龄、体重、体温、精神、心理因素等。 3.选用合适的压疮评估量表,系统分析和评估各种危险因素(评分表见[相关链接]),得出总的风险分值。 4.向患者/家属讲解发生压疮的危险性,取得家属的理解和配合。 【结果标准】 1.筛选出发生压疮的高危人群和危险因素,避免或降低压疮发生的危险。 2.患者/家属对护士的解释和操作表示理解和满意。 3.记录完整、准确。 【相关链接】:Braden评分表(表5-1)。Braden评分得分项目1分2分3分4分感觉完全受限非常受限轻度受限未受损潮湿持久潮湿非常潮湿有时潮湿 很少潮湿活动力限制卧床可坐椅子偶尔行走 经常行走移动力 完全无移动严重受限轻度受限未受限营养非常差可能不足足够非常好磨擦力、剪切力有问题 有潜在问题 无明显问题-注:最高23分,最低6分。15~18分,为轻度危险;13~14分,为中度危险;10~12分,为高度危险;9分以下,为极度危险。评分标准说明见后页:(二)Braden评分标准说明症状1分2分3分4分感觉 完全受限:对疼痛刺激无反应 非常受限:只对疼痛刺激有反应,呻吟或躁动 轻度受限:对口头指令反应,但不能表达不适或需求 未受损:对口头指令反应,没有感觉限制及表达疼痛不适的感觉缺陷潮湿持续潮湿:由于尿液、汗腺等,皮肤总是呈潮湿状。每当患者更换体位或翻身时均能观察到潮湿 非常潮湿:皮肤经常、但不总是潮湿,每班至少更换一次床单位 有时潮湿:皮肤偶尔潮湿,每天需要更换至少一次床单位 很少潮湿:皮肤经常性保持干燥,只需要常规更换床单位活动力限制卧床:限制于床上可坐椅子:不能独立步行,必须在协助下坐在椅子或轮椅上偶尔行走:能步行一段距离,大部分时间卧床或坐在椅子上 经常行走:每天至少在房间外活动2次,日间每2 h在房间至少活动2次移动力 完全无移动:没有帮助时,身体或远端肢体不能做任何轻微的移动 严重受限:身体或远端肢体偶尔轻微移动,但不能独立频繁移动或作明显的动作 轻度受限:身体或远端肢体能独立进行小的、频繁的移动 未受限:无需帮助即可进行大部分的、频繁的移动动作营养 非常差:从未吃完一份饭,很少能进食>1/3份饭;喝水很少,未进流质饮食或禁食,或只能喝水,或静脉补液5天以上 可能不足:通常只吃1/2份食物,偶尔能吃完一份饭;或摄人的流质或鼻饲饮食低于最佳需要量 足够:能进食半份以上的食物,或以鼻饲或全肠道营养而维持营养需求 非常好:能进食几乎整份饭菜,从不拒绝进食摩擦和剪切力有问题:活动时需要中等到大部分的帮助;不借助床单位的摩擦,不能完全抬起身体的整个部分;经常滑下床或椅;痉挛/挛缩和振动导致持续的摩擦有潜在问题:自主移动微弱或需要小部分帮助;在移动时,皮肤可能与床单/坐椅/约束带/或其他器械摩擦;相对来说,大部分时间能在椅子或床上保持良好的体位,只是偶尔会滑下来无明显问题:在床上或椅子上能独立移动,移动时手部肌肉有足够的力量支持,所有时间都能保持良好的体位
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