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护理~工作规章制度(精).doc

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护理 工作 规章制度
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目录第一章护理部行政管理制度一、护理行政管理组织体系 (9二、护理业务管理组织体系 (9三、护理部工作制度 (10四、护理部会议制度 (11五、护理人员准入制度 (13六、未注册护士(实习护士管理制度 (13七、护理人员教育培训制度 (14八、护士轮转制度 (16九、护士分层管理及指导意见 (16十、新上岗护理人员培训制度 (17十一、护士层级培训制度 (19十二、护理人员分层管理制度 (21十三、机动护士库人员管理办法 (22十四、护理人力资源调配制度 (24十五、护理人员请假、休假制度 (26十六、排班制度 (27十七、护理人员外出学习管理制度 (27十八、护理学习班管理制度 (27十九、早会制度 (28二十、请示报告制度 (29二十一、重大医疗过失行为和医疗事故报告制度 (29二十二、突发事件报告及信息发布制度 (30二十三、护理工作沟通协调制度 (31二十五、危重患者进行高风险诊疗操作的资格许可授权制度 (33二十六、护理人员技能定期评估制度 (34二十七、护士长夜查房工作制度 (35二十八、护士工作站计算机系统用户(护士管理规定 (36第二章护理部质量管理制度一、护理质量管理委员会工作制度 (37二、护理质量监控制度 (38三、各项护理操作前告知制度 (39四、巡视制度 (40五、输血安全制度 (40六、危重患者抢救及报告制度 (41七、药品管理制度 (41八、安全给药管理制度 (46九、输注药物安全管理制度 (49十、输注药物配伍禁忌管理制度 (51十一、用药后观察制度 (52十二、高危药品管理制度 (55十三、重点药物观察制度 (55十四、毒麻药品管理规定 (56十五、护理查房制度 (57十六、护理疑难危重病例讨论制度 (58十七、护理会诊制度 (59十八、病房管理制度 (60十九、病室规范管理制度 (60二十一、消毒隔离制度 (62二十二、紫外线消毒管理制度 (65二十三、无菌物品保管及使用制度 (65二十四、治疗室工作制度 (66二十五、保护性约束制度 (66二十六、健康教育制度 (67二十七、公共财产物资制度 (68二十八、物品损坏赔偿制度 (69二十九、陪护和探视制度 (69三十、护理文书规范书写制度 (71三十一、病区卫生管理制度 (71三十二、科室护理工作制度修订制度 (72第三章护理安全管理制度一、护理安全管理制度 (72二、患者身份识别制度 (73三、住院患者身份识别腕带管理制度 (74四、医疗(安全不良事件报告制度 (75五、医疗不良事件教育培训制度 (77六、医院依法维护患者权利的制度 (78七、患者知情同意告知制度 (80八、抢救工作制度 (89九、急危重症患者抢救及报告制度 (90十、重大意外伤害事故护理急救工作制度 (91十一、抢救药品、物品管理制度 (91十二、抢救车封闭管理制度 (92十三、分级护理制度 (92十四、交接班制度 (95十五、查对制度 (97十六、手术安全核查制度 (100十七、手术部位识别标识制度 (101十八、“危急值”报告制度和流程 (103十九、跌倒防范管理制度 (107二十、患者跌倒(坠床报告制度与处理预案 (107二十一、压疮风险评估制度 (112二十二、压疮的认定与报告制度 (112二十三、压疮诊疗与护理规范 (113二十四、患者转接与登记制度 (115二十五、急诊病人与手术室、ICU、病房的转接制度 (118二十六、手术室与病房、ICU之间转接制度 (121二十七、产房与病房、新生儿监护室转接制度 (122二十八、病人院内转科制度 (124二十九、转院病人管理制度 (125第四章护理人员职业防护制度一、护理人员职业防护制度 (126二、医疗锐器伤的防护制度 (127三、发生医疗锐器伤的应急处理制度 (127四、艾滋病(AIDS防护管理制度 (128五、化疗防护工作制度 (129第五章临床护理教学管理制度一、临床护理教学工作制度 (131二、临床护理教学小组工作制度 (132三、临床护理教学老师培训制度 (133四、临床护理教学老师任职条件 (134五、优秀临床护理教学老师评选条件 (134六、临床带教护士条件 (135七、护理人员分级管理制度 (135八、心肺复苏术(CPR培训制度 (138九、临床实习护士管理制度 (138十、护理进修人员管理制度 (139十一、修人员执业资格审核管理制度 (140十二、护理科研小组工作制度 (141十三、护理科研人才的培养制度 (141第六章急诊科护理工作制度一、急诊工作制度 (142二、急诊分诊工作制度 (143三、急诊抢救室工作制度 (143四、急诊观察室工作制度 (144五、急诊科患者入院护送制度 (144第七章 ICU护理工作制度一、危重患者护理质量管理制度 (145二、ICU护士准入制度 (146三、ICU病房护理管理制度 (146四、ICU护理工作制度 (147五、ICU护理查对制度 (148六、ICU患者的转科(院制度 (149七、ICU患者外出检查制度 (149八、ICU仪器设备管理制度 (150九、ICU抢救物品管理制度 (150十、ICU护理记录书写规范 (152十一、ICU告知制度 (152十二、ICU护士紧急替代制度 (152第八章手术室工作制度一、手术室一般工作制度 (152二、手术室患者查对制度 (154三、手术物品查对制度 (155四、手术室输血查对制度 (157五、手术体位安置查对制度 (158六、手术室消毒隔离制度 (159七、手术室无菌技术操作制度 (160八、手术室交接班制度 (161九、手术室一次性物品管理制度 (162十、手术间管理制度 (163十一、手术室工作防护制度 (164十二、手术室差错事故防范制度 (167十三、手术室压疮防护制度 (168十四、手术室卫生清洁制度 (169十五、手术室参观制度 (169十六、手术室进修护士、实习护生管理制度 (170十七、择期手术预约制度 (170十九、术前访谈制度 (171二十、术后随访制度 (171二十一、麻醉恢复室管理制度 (172二十二、特殊感染手术处理制度 (172二十三、乙型肝炎患者手术处理制度 (173第九章消毒供应室工作制度一、消毒供应室一般工作制度 (174二、消毒供应室安全管理制度 (175三、消毒供应室消毒隔离制度 (176四、消毒供应室质量管理制度 (177五、消毒供应室监测制度 (178六、消毒供应室设备管理制度 (179七、消毒供应室器械及外来器械管理制度 (180八、消毒供应室工作人员自身防护制度 (180九、消毒供应室质量追溯制度 (181十、消毒供应室去污区工作制度 (182十一、消毒供应室检查包装及灭菌区工作制度 (182十二、消毒供应室无菌物品存放区工作制度 (183十三、消毒供应室下收下送工作制度 (184十四、消毒供应室辅助区域工作制度 (184十五、消毒供应室的缺陷管理制度 (184十六、消毒供应室查对制度 (185十七、消毒供应室沟通协调制度 (185十八、消毒供应室值班制度 (186十九、消毒供应室参观接待制度 (186第十章血液透析室工作制度一、血液透析室一般工作制度 (187二、消毒隔离制度 (188第十一章介入(导管室工作制度一、一般工作制度 (188二、消毒隔离制度 (189第一章护理部行政管理制度一、护理行政管理组织体系(一实行分管院长领导下的护理部主任负责制:护理部在分管院长的领导下,负责全院护理工作,它既是院部职能部门又是护理工作的指挥系统。作为职能部门,护理部应主动与各职能科室合作,共同完成各项任务;作为护理工作指挥系统,应对全院护理工作进行管理,承担学科发展职责。(二护理管理实行二级管理制:即护理部—护士长(三中医医院科室建设与管理指南对护理管理人员任职资质的要求:急诊科、手术室、重症医学科及重点临床科室护士长需具备大专及以上学历和主管护师职称。(四各管理层职、权、利相匹配:1、护理部负责院内护理人员调配、使用、培养、晋升、奖惩等,并参与各级护理管理人员的聘任。2、病区护士长有权调配病区护理人员,并参与奖惩等各项工作。(五护理人力资质结构合理:1、从事护理专业人员必须是注册护士。2、护理人员编制占全院卫技人员的50%。3、普通病房床护比为1:0.4.4、重症医学科床护比为1:2.5-3;专科监护室床护比为1:1.5-1.8。5、护理人员使用必须做到岗职对应优势互补的原则。二、护理业务管理组织体系(一护理业务管理是护理管理的核心,是提高护理质量,培养合格人才,促进护理学科发展的根基,为此必须有健全、完善的护理业务管理体系,实行分级、分类管理,共同负责,保障有效健康运行,不断提升护理业务水平。(二护理业务分类、分级管理:即护理部领导,下设护理质量管理委员会、护理专业管理委员会等。三、护理部工作制度(一组织体系健全,在分管院长领导下,实行护理部-护士长二级护理管理体制,各级有对应的职、权、利,充分发挥护理管理职能。(二根据医院建设总目标制定护理管理目标。为保证目标的实现必须做到年、季有计划,月有工作重点,计划落实率必须≥90%。(三有健全的护理工作管理制度。按照《中医医院中医护理工作指南》的要求落实相关护理工作。制定各级护理人员岗位职责、各项护理工作制度、各科疾病护理常规、各项护理技术操作规范等,并在实践中不断补充完善。(四有科学的护理质量标准和实施细则。根据上级有关部门制定的各项护理工作标准,结合医院情况,制定切实可行的实施细则,汇编成册,护士人手一册,自觉参照执行。(五有完善的护理质控系统、护理质量监控制度。护理质量实现三级监控,将全院护理工作的全方位、全过程纳入监控,并尽力扩大质控参与面,逐步实现全员参与监控。(六坚持逐级考核制度。即分管院长对护理部,护理部对护士长,护士长对护士按时限规定定期逐级考评,护理部、护士长每半年综合考评一次,考评结果及时反馈,纳入个人技术档案, 定期进行绩效评估和奖励。(七有计划,有目标、分层次实施各级护理人员的教育培 训,不断提高专业理论水平和专业技能,有护理梯队建设和各类 护理人员培养计划,并组织实施。(八有全院性的职业道德、法律、法规等教育计划,努力 提高护理人员职业情操和执法的职业行为。(九加强护理信息管理。实施护理动态管理,如工作量、 安全状况、危重患者状况等,及时分析、掌握动态、适时指导、 实时管理,并积极收集国内外护理专业发展信息,充分利用整合。 (十护理部有健全的会议制度并注重会议的必要性和有效 性。(十一有重大抢救及特殊事件报告制度。各科室有重大抢 救及特殊事件,如突发意外、纠纷、护理人员意外伤害及大型活 动、护士长外出学习等,必须及时汇报护理部,护理部酌情向医 院有关部门及院领导报告并做好记录。(十二有资料管理制度。由护理部干事负责资料汇总、归 档等,重大事件、大型活动结束后必须按照要求做好分类、整理, 管理规范有序,需销毁的资料必须经过分管领导的同意。四、护理部会议制度(一院周会由正副院长主持,科主任、护士长及各科室负责 人参加。每周一次,传达上级指示,小结上周工作,布臵本周工 作。(二护理部正副主任参加院周会等会议,掌握信息,保持护 理工作与院里工作的一致性。(三每年召开全院护理工作大会,由护理部主任向全院护理 同仁汇报阶段性护理工作概况 (总结 , 提出下阶段护理工作目标、 计划,全院护理人员参与讨论,补充并完善。表彰各类先进,通 过上下沟通、互动,增强了解,增加护理人员的主人翁意识和参 与意识。(四每年组织“ 5.12”国际护士节纪念活动,如出版报刊、 画册,召开纪念大会,组织各类活动,开展知识竞赛等,弘扬南 丁格尔精神,展现护理队伍新风貌。(五鼓励广大护理人员在临床护理中大胆探索,勇于革新, 善于总结,勤写论文,定期召开护理学术论文报告会,评选优秀 论文并奖励。(六每年召开护理教学研讨会和实习学生座谈会,研究、了 解临床带教情况,改进工作,保证教学计划圆满完成。(七每季度召开护理质量点评会,分析全院本季度护理质量 现状,剖析存在问题,提出整改措施。(八每季度召开护士长管理经验交流会,传递信息,分享成 果,借鉴启示,改进工作,共同提高。(九每两周召开护士长会议一次。(十每季度召开护理业务管理委员会会议一次,如护理质量 管理委员会、护理学术委员会、护理业务管理委员会等,研讨、 部署委员会工作或活动。(十一定期召开各类座谈会,如医护交心会,辅助科室沟通 会、护理人员工作改进谏言会等,了解工作人员对护理工作的意 见,畅叙工作中遇到的困难,共议解决问题的方案,倾听临床一 线护理人员心声,及时改进工作方法,修正管理策略。(十二医、护、技、药剂、后勤联席会议由业务院长主持, 医疗、护理、医技、药剂、后勤科室主任或负责人参加,汇报诊 疗服务流程中存在的缺陷,相关支持系统等工作,提出整改与协 调的意见与措施。(十三为解决问题、沟通信息,每次会议之前主持人必须精 心组织,有完整的会议程序和会议记录,会后归纳汇总,达成共 识要认真执行,保证会议质量。五、护理人员准入制度(一 全院护理人员必须具有 “护士执业证书” , 严格执行 《护 士条例》规定。(二从业护士必须按期注册,护士执业注册有效期为 5年。(三护士执业注册地点必须是本院。外省市来院工作护士必 须及时办理变更手续,方可在本院独立工作。(四特殊科室(如急诊科、手术室、 ICU 、血液透析室、高 压氧、供应室消毒员等需接受专门培训合格后上岗,急诊科、 重症监护岗位每两年参加医院急危重症管理知识培训班,并取得 合格证书。(五护理人员来院进修必须具备护士执业资格,来院进修学 习须持有效执业资格证书,并经过岗前培训后方可上岗。(六新护士须经过岗前培训后方可上岗,上岗后按照医院工 作安排进行为期三年规范化培训。六、未注册护士(实习护士管理制度(一严格执行《中华人民共和国护士条例》的规定,没有取 得护士执业资格的未注册护士及实习护士,不能独立从事护理工 作。(二未注册护士及实习护士必须在带教护士的指导下完成各 项临床护理操作。(三各科室认真落实未注册护士(实习护士的临床带教计 划,注重培养爱岗观念、加强护理技能、理论与实践相结合能力 的锻炼。(四科室对未注册护士(实习护士进行阶段性考核、评价 并备案。(五护理部对未注册护士(实习护士的带教工作进行定期 检查监督及反馈。七、护理人员教育培训制度(一护理人员的教育培训是指各级护理人员因业务技术需要 而接受的以知识更新、岗位培训为主题的一种终身性教育,因此 必须从实际需要出发,分层次、有目标、有计划实施,不断提高 各级护理人员的专业技术水平和职业道德。(二护理部副主任重点负责在职培训,每年根据各级护理人 员的培养目标制定实施细则,并按照计划认真组织实施,落实率 ≥ 90%,每年分析评估一次,有记录。(三护理人才培养是护理事业持续发展的根本保证,护理部 必须有护理梯队建设和各级护理人才培养计划(近期和远期 ,按 照计划进行培养,动态观察,定期考察,保证优秀人才健康成长, 计划落实率≥ 95%。(四 护理部对培养对象应多渠道、 多形式培养, 如安排进修, 角色模拟、重点科室轮转等,培养目标、途径和时间清楚明确, 确保落实培训计划。(五注重新生力量培养使用,研究生、本科生入院后实行重点科室轮转,如急诊科、 ICU 、手术室、内科、外科等,然后定岗 定专业,创造条件,让他们学有所用,充分调动积极性。(六加快专科护士的培养,急诊、血液透析、手术室、 ICU 等护理人员要接受专科知识的培训,提高专科护理水平。(七护理部积极创造护理人员成才的良性环境,鼓励各级护 理人员岗位成才、自学成才,着力整体队伍素质和学术水平的提 高。(八根据医院业务发展的需要,每月组织全院性业务学习, 各科、各病区根据自己的专业,每月组织业务学习、护理查房 1次以上。(九护理部积极申报省市级继续教育项目,并举办本院护士 长管理知识培训班、新护士岗前培训班,专项业务技术强化班等, 通过短期集中培训,补充知识,更新观念,拓宽思路,提高业务 水平和管理能力。(十一教育培训目标的实现,贵在自身学习,护理部在实施 教育培训中应注重护理人员学习能力的培训,营造学习环境和条 件,每年组织读书报告会,知识竞赛、技术操作比赛等。(十二各级护理人员必须自觉按照卫生部规定,每年完成继 续教育学分和学时,未完成者不予注册。(十三各级护理人员培养目标和教育培训内容主要如下: (1 对毕业 1-3年的新护士进行岗前培训及护士规范化培训, 着力提高三基水平和能力,并强化职业素质教育。(2对毕业 4-6年的护士,在巩固、强化三基理论和基本技 能操作的基础上提高综合护理水平,逐步增加专科护理知识和技 能培训。(36-10年的护士着重于专科护理技能、综合护理能力及临床教学能力的培训和提高。(4主管护师职称以上者,注重于知识更新,专科护理能力及科研能力的培训和提高。八、护士轮转制度,(一为提高专科护理水平,规定年轻护士(工作≤3年必须进行大科内轮转。(二3年内至少轮转6个专业科室,每个科室轮转实践至少3个月。(三在出科前,所转科室要对轮转护士进行综合评价,并备案。(四护士轮转情况与工作考核、职称聘任挂钩。九、护士分层管理及指导意见一、成立护士分层级管理领导小组二、原则:优化结构、统筹兼顾、分层管理三、方式:本人自荐、专家组审定、分层管理四、时间:每三年审定级别一次,每年履职考核一次五、根据护士能力、技术水平、工作年限、职称和学历等将我院护理人员分为六个级别。六、各个层级分级标准N0-N1-2级护士(自2013年起具体参照医院新护士培训计划进行规范化管理。(一N0级1、任职条件(1注册护士,新入职一年内护士,在上级护士的指导下从事临床护理工作。2、工作职责(1经培训合格后可独立完成患者生活护理如鼻饲、擦浴,翻身、患者出入院介绍等;(2在上级护士指导下完成一般护理操作,如静脉输液、皮下注射、皮内注射、无菌操作、中心吸氧、口腔护理、双人心肺复苏等;(3以适宜的沟通方式与患者进行沟通;(4遵守医院和科室的规章制度和操作规程;(5遵从信息保密和安全制度;(6完成本职级护士的学习及培训及转科计划。3、N0级护士条件(1认真履行本岗位工作职责,积极协助其他护士及科室工作人员完成本科室工作,不独立进行本岗位职责范围之外的护理工作;(2在规定时间内完成护理部门和医院相关部门的培训(岗前培训、年度培训,完成每年必修学时并通过规定考核。(3试用期满考核合格。4、一年试用期满,延期晋级的情况(符合其中一条(1履行岗位职责不到位或越位,一年内有责任投诉达3次及以上,或工作失误造成医疗损害事件,重大不良影响事件;(2未完成培训课程或考核不合格者;(3医院规定的其它情形。(二N1-1级1、任职条件任N0级护士期满并通过考核合格,具备护士资格证书,能独立承担一般护理工作,独立担任护理班次的护士。2、工作职责(1能独立完成科室制定的各班工作;(2在上级护士指导下,每月平均完成15位一级患者所有护理项目,包括基础护理和专科护理。掌握医嘱准确处理、专科特殊用药,本科室常用仪器设备使用,配合专科操作,特殊标本采集,熟练掌握护患沟通技巧,准确进行用药知识、饮食指导,每月平均完成夜班数4套。(3掌握口腔护理、鼻饲、备皮、导尿、灌肠等基础护理技术和标本采集、耳穴埋豆专科项目,掌握患者营养与排泄管理、常见症状护理、皮肤伤口护理等基础护理项目。(4完成本年度规定范围内转科计划(5指导、带教实习护士完成日常护理工作;(6参与医院、护理部培训,完成相应学时培训及考核3、考核进阶N1-1级护士条件(1认真履行本岗位工作职责,积极协助其他护士及科室工作人员完成本科室工作,不独立进行本岗位职责范围之外的护理工作;(2在规定时间内完成护理部门和医院相关部门的培训(转科培训、年度培训,完成每年必修学时并通过规定考核。(3年度考核合格。4、延期晋级的情况(符合其中一条(1一年内有责任投诉达3次及以上,或工作失误造成医疗损害事件,重大不良影响事件;(2未完成培训课程或考核不合格者;(3未有按照要求按时轮转者;(4医院规定的其它情形。(三N1-2级1、任职条件任N1-1级护士期满并通过考核合格,能独立承担一般护理工作,独立担任护理班次的护士,并能独立担任责任护士。2、工作职责(1能独立完成科室制定的各班工作;(2在上级护士指导下,每月平均完成15位一级护理病人、3位危重患者所有护理项目,包括基础护理和专科护理项目,每月平均完成夜班数4套。掌握危重病人病情观察:意识、生化指标、心电监护数值、危急值、呼吸机数值;掌握气管切开、气管插管、各种导管护理;熟练配合器官插管、气管切开;掌握心电监护仪、呼吸机、微量泵使用。(3熟练掌握基础护理技术和专科护理技术和沟通技巧,完成本年度规定范围内转科计划(4指导、带教实习护士、N0级护士完成日常护理工作;(5参与医院、护理部培训,完成相应学时培训及考核3、考核进阶N1-2级护士条件(1认真履行本岗位工作职责,积极协助其他护士及科室工作人员完成本科室工作,不独立进行本岗位职责范围之外的护理工作;(2在规定时间内完成护理部门和医院相关部门的培训(转科培训、年度培训,完成每年必修学时并通过规定考核。(3参加并通过急危重症护理培训班学习及考核。(3年度考核合格。4、延期晋级的情况(符合其中一条(1一年内有责任投诉达3次及以上,或工作失误造成医疗损害事件,重大不良影响事件;(2未完成培训课程或考核不合格者;急危重症护理培训考核不通过者;(3未有按照要求按时轮转者;(4医院规定的其它情形。(四N2级1、任职条件从事护理工作6年之内护士,具备大专及以上学历的护士及护师,具备独立分管病情较重患者的能力,参与临床教学和管理工作。2、工作职责(1能够独立完成本科室制定的各班工作;(2熟练掌握本专业基础知识、基本理论和基本技能,并能熟练应用;(3年内参与主持护理查房不少于3次、主持业务专题讲座不少于3次,组织疑难病例讨论不少于2次;(4指导、带教实习护士及N0-N1-1级护士完成日常工作;(5熟悉科室一级质控要点,在上级护士指导下完成危重病人护理及质控分析;(6参与医院、护理部培训,完成相应学时培训与考核。3、考核进阶N2级护士条件(1从事临床护理工作满3年,认真履行本岗位工作职责,积极协助其他护士及科室工作人员完成本科室工作,不独立进行本岗位职责范围之外的护理工作;(2在规定时间内完成护理部门和医院相关部门的培训(年度培训,完成每年必修学时并通过规定考核。(3参加并通过急危重症护理培训班学习及考核。(3年度考核合格。4、延期晋级的情况(符合其中一条(1一年内有责任投诉达3次及以上,或工作失误造成医疗损害事件,重大不良影响事件;(2未完成培训课程或考核不合格者;急危重症护理培训考核不通过者;(3医院规定的其它情形。(五N3级1、任职条件从事护理工作10年之内,具有本科及以上学历、护师及以上职称的人员,具备独立分管急危重症患者的能力,能承担临床教学和专科指导等工作。2、工作职责(1熟悉掌握本专业基础及专科理论知识,熟练掌握护理及技术操作常规及护理带教技能;(2完成本专业危重病人护理;(3对分管病人能够及时提出护理问题并予以措施落实及效果评价;(4能够参与并主持科室质量分析改进会议;(5有独立判断能力,根据不同情况,做出安全正确的决定。能够与医生、患者及其它工作人员沟通,达到有效护理的目的;(6掌握和使用本科室仪器设备;(7承担临床带教工作。(8参加护理管理、抢救技能等相关知识培训,掌握个案护理、循证护理知识,特殊岗位参加专科岗位护士培训等。3、考核进阶N3级护士条件(1从事临床护理工作满6年,认真履行本岗位工作职责,积极协助其他护士及科室工作人员完成本科室工作;(2在规定时间内完成护理部门和医院相关部门的培训(年度培训,完成每年必修学时并通过规定考核。(3每年年度考核合格以上;(4外派进修学习???4、延期晋级的情况(符合其中一条(1一年内有责任投诉达3次及以上,或工作失误造成医疗损害事件,重大不良影响事件;(2未完成培训课程或考核不合格者;急危重症护理培训考核不 通过者;(3医院规定的其它情形。(六 N4级从事护理工作满 10年,具有本科及以上学历、医院聘用的具有高 级职称的护士或专科护士(经过省级以上卫生行政部门或专业学 会培训并考核合格 ,能负责疑难、危重病人专科护理,承担护理 咨询、全院护理会诊及专科指导、护理研究等工作。1、任职条件(1具备本科及以上学历;任 N3级护士至少 4年以上;是本科 危重患者护理及专科护理,带教及护理技术革新的学科带头人。 护士长、责任组长,专科护士,科室总带教符合条件可以申请进 阶。(2任 N3级护士期间参与 QCC 质量改进;(3任 N3级护士期间在正规学术期刊发表论文不少于 2篇。 2、工作职责(1具备责任制整体护理概念及基本知识,能够运用理念和护理 程序从事护理(评估、分析、决策、沟通、协调、评价 。 (2善于人际沟通与合作,有一定的组织协调能力,专科护理能 力、沟通协调能力和组织应急能力。(3具备较高的临床护理能力,能完成较复杂病人的护理,具有 良好的语言交流和临床操作能力,在科室能起到模范带头榜样。 (4是本科危重症护理及专科护理,带教及护理技术革新的学科 带头人。3、动态考核标准晋阶 N4级护士后实施动态考核,每 3年一个考核周期,考核不合 格者将予以降低一级别(1认真履行本岗位职责,积极协助其他护士及工作人员完成本 科室工作,每年年度考核合格;(2每个考核周期内在正规学术期刊发表论文不少于 1篇;(3每个考核周期要参与科室质量改进项目,会应用质量管理工 具七、各层级护士协调配合护士按照岗位责任进行分层管理,每层经规范化培训后,考核 优秀者进入下一层别培训,达不到进阶的护士继续进行本层别培 训。积极倡导团队文化,发挥每一位护士在团队中的作用,使不 同层次间护士优势互补,相互促进,从而达到降低医疗、护理风 险的作用。十、新上岗护理人员培训制度(一岗前培训1. 新上岗护士办理报到手续后,按照医院培训计划进行岗前 集中培训。2. 护理培训内容包括:护理管理制度与工作流程、护士礼仪 与服务规范、中医护理文书的书写格式及书写要求、护理缺陷与 差错的防范与处理、院内感染与职业防护、护患沟通技巧、危重 病的观察与护理、常见的护理操作培训等,为实现从学生到专业 护士的转变所具备的素质与能力做好铺垫。3. 培训后进行理论、技术操作考核,合格后进入科室工作。 (二岗位培训1. 为期两个月的一带一负责制岗位培训。2. 科室对新护士的管理实行导师管理制。(1新护士分配到科室后在护士长的管理下,实行导师制管 理。(2由经选拔护师以上职称的护士担任新护士专职导师,实 行一带一管理,带教期间原则上导师不更换。(3按照护理部制定的导师负责制的目标、要求及岗位责任 制考核标准等,对新护士的培训内容,有组织有计划地进行督导 工作。(4导师按照要求制定培训计划,做到月有重点,结业有考 核。3. 新护士技术操作实行导师制管理(1 由经选拔历年护理技术操作能手担任新护士的技术操作 专职导师,实行一项操作一人专职负责,专职导师责任制原则。(2确定临床常用的 10项中西医护理技术操作。(3 每项操作每星期确定一个下午为技术操作专职导师辅导 时间,新护士训练后经技术操作专职导师考核合格后签字。 (三护理部跟踪考核1. 新上岗护士工作满 2个月进行理论知识、常用技术操作考 核和临床实践能力测评。2. 经理论、技能考核和临床实践能力测评合格后,方可独立 工作。考核不合格者予以辞退。3. 护理部将根据新护士的不同见习阶段分别对专职导师、护 士长、新护士进行双向考核、评价,从而保证新护士见习期的工 作质量。十二、护理人员分层管理制度(一护理部对护士实行按照学历水平、工作经验、专业技术 水平、工作年限和个人综合能力分层级上岗。设立护士长领导下 的 N0, N1-1, N1-2, N2, N3, N4六个等级。每个层级职责明确, 分工协作,层层指导,共同负责患者的整体护理工作。(二护理人员分层不分等,实行整体护理责任包干制,不同 层级护士合理搭配,根据每位责任护士的资历和能力及患者病情 不同分管病人 4-8位患者。保证责任到人,工作到位。由护士长 安排每天工作计划并检查实施效果。(三责任护士对患者提供连续、全程、全方位的护理服务, 按照每位护士分管患者的数量、工作质量及满意度确定绩效工资 的发放。分配依据是工作岗位的性质、工作技术难度、风险程度 及护理工作质量。(四建立层级护士岗位职责、工作程序、素质要求、任职资 格、知识要求、能力要求、工作质量标准,实行护理部、护理质 控小组、病区三级质控管理,实现护理质量的持续改进。(五实行护士分层培训及考核制度,每年制定护理人员的分 层培训培养计划,按照计划落实培训及考核内容,并把结果纳入 护理人员技术档案。(六建立护士排班系统,了解各病房排班情况,并根据各科 室床位使用情况进行人员调配。病区按照护理工作量和专业技术 要求等因素,实施弹性排班,增加高峰时段、薄弱时间段、夜班 护士人力,提高各班人数,确保技术力量的均衡性,保持护理工 作的连续和工作落实。(七建立护理部领导下的三级垂直管理体系,根据责权统一 的原则,将护士层级与职称晋升、绩效分配相结合。十三、机动护士库人员管理办法(一人员选择1、名额:20名2、入选标准:思想端正,热爱护理工作,具有良好的服务意识,专科毕业 工作两年以上,大学本科毕业工作 1年以上,经过新护士规范化 培训,理论扎实、技术精湛熟练的护理人员。(二调配程序1. 机动库护士属护理部统一管理与调配,由急危重症护理组 统一组织培训考核,考勤及绩效发放在当事科室。2. 临床科室因护理工作量突然增加、科室抢救及突发特殊事 件需要人员支持,向护理部提出人员申请,护理部从机动护士库 中抽调人员支持。但科室因护理人员工休、事假、婚假造成人员 短缺,科室自己安排,护理部不予人员调整。(三 培训计划1. 培训目标经过机动库护士规范培训, 护理人员业务技术水平不断提高, 能够应急日常工作中的人员短缺,及时满足临时性护理任务和特 殊事件的需要,有效满足临床所需。2. 培训内容与方法(1理论知识培训 围绕护理专科知识、沟通技巧、纠纷处 理、急危重症病人的管理、护理安全、护理相关法律知识等进行 培训。(2技能培训 围绕专科护理技术、中医护理技能、急诊急 救技术进行培训。(3沟通技巧培训 采用外请老师,送出培训、情景模拟等 形式对护理人员进行有关职业礼仪、护理形象、沟通技巧、纠纷 防范与处理等知识培训。(四考核方法 每月进行机动库护士理论考试,技能考核 按照计划进行,每半年进行一次机动库护士情景沟通考试,评判 护理人员的综合能力。(三科室轮转1. 轮转护理人员根据轮转计划表按期完成转科任务,转科期间,服从科室规范管理与带教。2.转科结束之前,带教科室予以理论和技能考核。3.带教科室要制定详细的带教计划,指定带教老师进行专业授课,重点做好专科知识的培训与技能的培训。4.出科之前,护士长给予评价,表格计入个人技术档案。十四、护理人力资源调配制度(一建立以分管院长任组长、护理部主任、副主任任副组长、护士长任组员的护理人力应急调配小组,建立应急护理队伍。日常工作应急抢救以护士机动库人员为主,突发卫生公共事件应急救援以护理风险预案制定应急梯队人员为主。(二应急梯队人员及机动护士库人员外出、请假等需经护理部批准同意。成员每年度依据年龄、身体状况等做出调整。(三凡是遇到突发卫生公共事件,或护理人员严重缺编,应按照程序及时向护理部汇报,护理部接到报告后,紧急启动人力资源调配预案,由护理人力资源调配小组进行统一组织和人员调配,各科室本着以大局为重的原则,服从医院和人力资源调配小组的调度,不得以任何理由推诿、拒绝。(四护理部和紧急调配小组成员,应保持信息畅通,随叫随到,遇到紧急情况,护理部直接与病区护士长联系安排调度,保证调度人员及时有效上岗。(五护理部有组织、有计划、系统的及时组织应急梯队和机动库护士培训,以不断提高护理人员的基本理论和专业技能。(六具体调配人员方案,依据科室工作量、病人病情、病区护理人员缺编等因素,合理配备相应的护理人员,并保证优质的护理质量。(七科室护理人力资源相对短缺,影响科室正常开展工作时,如科室突然接收大量急诊病人,或者科室在短期内人员有大量变动,应实施护理人员调配。(八护理人力资源调配依照层级原则实施,当科室出现护理人力资源短缺时,首先由病房护士长在本病区内协调解决,以保证护理工作的正常运行。(九当本科内调整仍不能解决问题时,护士长向护理部提出申请,护理部安排人员到繁忙科室予以支持。(十被抽调护理人员服从申请人员支持科室护士长工作安排。(十一抽调的护理人员必须工作能力强,能够胜任夜班和午班工作的护理人员。(十二病区每周一之前将本周排班表上报护理部。如有改动,及时提前告知护理部。(十三护理部根据各科室排班情况掌握全院护理人员在岗情况。(十四各科室因病假、事假、婚假短缺人员,一个月以内科室自行调控,若因病或因事长期休假而导致科室护理人员短缺,由护理部统一安排、调配,确保工作不受影响。(十五因产假休息的,上班后到护理部报到,重新安排岗位。(十六凡通知应急队成员后,不能及时到岗者,将追究护士长责任,并纳入年度护理质量考核。十五、护理人员请假、休假制度(一病假应凭病假条请假1、病假须持有相关科室的健康证明,院外急诊证明需要经过本院政工科同意。2、如看急诊,应尽早通知护士长调整班次。(二事假应由本人提出书面申请,依次经护士长、护理部、政工科、分管院长签字批准后生效。1、有病或有事,须提前告知护士长,经护士长同意后方可休息。2、因病不能上班者,须持有本院相关科室的健康证明,并及时通知护士长。3、应上夜班,因疾病不能上夜班者,必须于当日下午三时前办理请假手续,以免影响工作和人员安排。4、凡夜班及节假日,因病因事需要请假者,必须经护士长批准一律按照病事假处理,不能用补休、公休假等代替。5、原则上个人进行业余学习,不能占用工作时间,护士长根据工作情况适当安排休息时间,安排不开时以工作为重,不能因学习影响工作。6、上班时间离岗要请假,一般不得陪亲友看病,若必须陪伴者,需要报告护士长批准,时间过长者按照休假处理。7、护士长休假或外出需要事先向护理部请假,并严格按照医院程序办理休假手续。十五、护理人员长假结束返岗管理制度1、护理人员因长假(事假、病假、产假长期离岗,假期结束后,先到护理部报道。2、护理部根据人员状态结合医院实际安排岗位进行脱岗后再培训学习3个月。3、培训结束后参加考试考核合格后返回原岗位或重新定岗。十六、排班制度(一满足患者需求,兼顾护士意愿,均衡各班工作量,合理排班。(二保证护理质量,适当搭配不同层次护理人员,最大限度发挥不同年资、不同职称护理人员的作用。(三公平公正,保证护理人员休息。在满足临床护理工作的基础上,尽量满足护理人员的学习时间及特殊需求。(四节约人力,排班具有弹性,紧急情况时适当调整。十七、护理人员外出学习进修制度(一为提高护理人员的专业水平,吸取新知识,医院要重视护理人员外出参观与学习,积极争取机会,拓宽学习路径。(二外出学习参观必须有计划、有目标、做到学用结合。(三外出学习者必须十分珍惜学习机会,回来后及时向护理部汇报学习情况,根据学习内容,在相应范围内作外出学习汇报,实现知识共享。(四医院支持护理人员参加中华护理学会、省护理学会举办的全国、全省护理学术会议或本市护理学会在本市主办的学术活动。若参加其它公司或杂志等举办的学术活动,费用和时间自理。(五参加会议时间按照实际开会时间和实际路程时间计算。其它时间一律使用个人公休假或办理事假手续。启程前,需要向护士长、护理部明确说明离院及返回上班时间。(六外出学习者必须自觉遵守医院的各项规章制度,维护医院和自身的形象,有违纪者2年内不得再次外出参观学习。(七科室每年根据科室工作需求安排人员进修,按照护理部工作要求在每年1月底之前呈报本年度护理进修计划。(八护理部结合医院实际及专科发展实际进行人员审核论证,选择合适人员外出进修。(九学员进修结束返院按照规定时间休息,到护理部及科室报道。组织学习内容,进行科室内及医院汇报,并提出相关建议,落实到科室工作当中。(十护理部进行、学习、进修效果跟踪,纳入护士长管理。十八、护理学习班管理制度(一举办各类学习班必须年初做好计划,并合理安排举办时间。(二申请省级Ⅰ类学分的学习班或市级Ⅱ类学分的学习班,必须按照申请程序认真办理,核准后认真组织实施。(三各类学习班的负责人应全权妥善安排学习班的授课内容、授课老师、举办地点及经费等事宜,并经相关人员讨论、认定。(四学习班的讲义必须认真准备,提前10-15天做好预审和印刷工作。(五认真做好学习班的准备、组织工作,各项工作分工明确,密切配合,如学习班通知印刷、发放、学习讲义的准备,场地安排布臵,主讲老师的邀请、接送,学员的生活起居,都必须事先安排周详,保证学习班有序进行。(六每期学习班结束,必须进行考评,客观的对学习班做出评估,写出小结,归档。(七认真分析学员对学习班的反馈意见,如教材、讲课质量、讲课内容、课时安排、会务质量等,不断改进,提高办班质量。十九、早会制度(一每日早会由夜班护士汇报前一天病室内患者情况,并重点交清夜间危重患者情况。(二主管医师重点介绍危重患者的情况以及诊疗注意事项。(三护士长布臵当日护理工作重点,定期总结工作。(四传达各项会议主要内容。(五早会时间应于15~30分钟内结束,小讲课日时间可适当延长。二十、请示报告制度凡是下列情况,必须及时向院领导或有关部门请示报告:(一严重工伤、重大交通事故、大批中毒、甲类传染病及必须动员全院力量抢救的情况时。(二凡有重大手术、重要脏器切除、截肢、首次开展的新手术、新疗法、新技术和自制药品首次临床应用时。(三紧急手术而病员的单位领导和家属不在时。(四发生医疗事故或严重差错,损坏或丢失贵重器材和贵重药品,发现成批药品变质时。(五收治涉及法律和政治问题以及有自杀迹象的病员时。(六购买贵重医疗器械及重大经济开支报批时。(七增补、修改医院规章制度、技术操作常规时。(八工作人员因公出差、院外会诊、参加会诊、接受院外任务时。(九参加院外进修学习,接受来院进修人员等。二十一、重大医疗过失行为和医疗事故报告制度(一根据《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》,为保证医疗安全,提高医疗服务质量,医疗管理部门应当按照卫生部《重大医疗过失和医疗事故报告系统》的要求,建立相应报告制度与运行机制。(二医院内部相应建立与完善医疗不良事件和事故监测网络体系。重点是医疗及护理差错、输血反应及输血感染疾病、药物不良反应、医疗器械所致不良事件等项目监测、报告、登记、处理制度。(三报告可根据事件的情况采用书面、电话、网络等多种形式报告。(四受理的领导或专业部门工作人员在收到需要批示的请示报告后,应在三日内做出明确的批复。紧急情况当即决定。(五任何人不得瞒报、漏报、谎报。医疗行政管理部门应做好督查、督办、确保报告程序畅通。(六对不负责任、不履行岗位职责、不按照有关规定报告者,视情节予以处理。(七医疗机构发生或发现重大医疗过失行为后,应于12小时内向所在地县级卫生行政部门报告。(八7日内向所在地县级卫生行政部门作出书面报告:1.医疗事故争议未经医疗事故技术鉴定,由双方当事人自行协调解决的。2.医疗事故争议经医疗事故技术鉴定确定为医疗事故,双方当事人协商或卫生行政部门协调解决的。3.医疗事故争议经人民法院调解或者判决的。二十二、突发事件报告及信息发布制度(一发生任何紧急事件,所在护理单元应在第一时间向护理部及院办、保卫处等有关职能部门报告,以利于医院在最快时间内组织、指挥投入工作。(二任何科室、人员均有责任和义务投入工作,对现场进行勘察并详细记录。(三有关部门在接到科室报告后,应立即组织相关人员投入工作,对现场进行勘察并记录。(四事件报告应包括以下内容:1.事件发生的名称、部门、联系人及电话。2.发生地点、时间。3.主要内容及经过。(五任何广播、电台和外界机构要求采访时,应向护理部报告,由医院指定的人员接待、陪同新闻采访人员。采访应实事求是,切实维护患者的隐私权,要尊重患者习俗,遵守国家法律、医院规章制度。如需要,医院将定期发布消息,任何私自散布不负责任和未经证实的消息,医院保留追究其相关责任的权利。二十三、护理工作沟通协调制度(一加强与医务、药剂、后勤等相关部门的沟通与协调,增强质量意识和服务意识,规范护理行为。(二每月双向协调沟通一次。(三了解相关工作部门的工作要求,更好地配合工作。(四听取相关部门的工作意见,对提出的问题进行讨论分析,制定改进措施。(五每月汇总与各部门的相关问题,进行协调解决,保证临床护理工作。(六随时保持联系,保证沟通通畅。(七定期向上级领导汇报工作情况。二十四、医护沟通制度为了保证医护人员之间能够进行有效的沟通,避免造成医疗事故和诊疗差错,确保患者得到及时安全的救治,特制定医患沟通制度。(一注意培养医护人员自身积极向上的人格和稳定的情绪,努力矫正个性弱点,养成良好的行为模式,保持良好的心态,使自己经常能设身处地的替对方着想。医护人员对自己的不良情绪要及时发现,随时进行疏导和矫正,不要把个人不良情绪带到工作中。(二医护之间相互信任、理解与尊重,充分认识对方的作用、承认对方的工作独立性和重要性。医护双方均要掌握一定的沟通方法和技巧。在沟通过程中,要注意信息的准确性和可靠性,学会分析信息的来源、时间和内容,必要时进行认真的核实。(三加强书面沟通的规范管理,相关护理记录应与医疗病历记载一致。(四各临床医师开出的医嘱、检查单、手术通知单后,护士执行时要检查医嘱、检查单、通知单各项目有无填全、是否得当,必要时发出疑问,以免发生差错。(五护士要正确及时地执行医嘱,同时判断医生医嘱是否正确。对错误医嘱,护士应拒绝执行。这不能认为是破坏医护关系,而是从根本上维护了医护关系,保证了患者的安全。(六在紧急抢救患者执行口头医嘱时的医护沟通1.医师经临床诊察后,确定要立即实施紧急救护。2.护士执行前对使用药物、剂量、用法需向医生重复,得到医生确认后方可执行,执行完毕后告知医生。3.护士随即将抢救使用的药物、剂量和事件记录在抢救用药记录本上,急救结束后督促医生及时补记。4.各种抢救药物的安瓿、输液或输血的的空瓶、空袋及输液、输血用具用后要统一集中在一起,以便抢救过后进行查对。(七值班护士要经常巡视病房,观察病情变化,发现患者病情有变化时及时向值班医生报告。(八实行护士长跟随科主任业务查房制度,有助于解决患者的医疗、护理问题,可以加深专业间的相互了解,促进医护之间的合作关系。二十五、危重患者进行高风险诊疗操作的资格许可授权制度(一医师与护士为危重患者进行诊疗操作须承担极大的风险,为确保诊疗操作质量与患者安全,实行诊疗操作的资格许可授权制,减少诊疗操作的风险度。(二诊疗操作资格的许可授权范围,应当包括所有进行本诊疗操作(护理的执业医师与注册护士。无操作权的个人,除非在有正当理由的紧急情况下,不得从事诊疗操作。(三医院对需要资格许可授权的诊疗操作项目有明确的规定,应是那些操作危险性大、易于发生并发症的项目,每项具体诊治操作项目都有操作常规,制定考评标准,全院各临床科室均应遵照执行。(四由医疗、护理管理职能部门负责建立相应的资格许可授权程序与机制。1.由医疗、护理管理职能部门与专业人员组成考评组织。2.提供需要资格许可授权的诊治操作项目的操作常规与考评标准,并实施培训与教育。3. 应当结合操作者的理论水平和实际操作技能,对其熟练掌 握程度进行认定。4. 所有资格评价资料都应当是可信任的,是书面的、详细的, 并能随时可查。(五诊疗操作的资格许可授权实行动态管理,至少每两年复 评一次,当出现下列情况,则应当取消或降低其进行操作的权力。1. 达不到操作许可授权所必须资格认定的新标准者。2. 对操作者的实际完成质量评价后,经证明其操作并发症的 发生率超过操作标准规定范围者。3. 在操作过程中明显或屡次违反操作规程。(六通常需由医师在危重患者诊疗活动中完成的,具有高危 险性、高难度操作项目如下,但不限于:经皮动脉臵管术、各种 途径的中央静脉臵管术、肺动脉臵管术、经静脉临时起搏器安臵 术、心律复转 /除颤术、气管内插管术、胸腔闭式引流术、纤维支 气管镜检查术、三腔管气囊填塞术、心包穿刺术、经皮气管切开 臵管术、诊断性腹腔灌洗术、腹膜臵管透析术、机械通气、持续 动静脉血滤和透析、人工体外模肺、人工心室辅助、主动脉内球 囊反搏、人工肝与血浆臵换等血液净化技术。(七可根据医院功能任务及自身技术状态设臵许可授权项 目,可将本制度应用于外科手术、介入诊疗等方面。二十六、护理人员技能定期评估制度为全面提升护理队伍专业水平及综合能力,护理部要有计 划、定期的对护理人员进行意识、能力、技能和经验的培训及评 估, 确保护士能够随着医学的发展, 不断的更新知识、 提高技能, 更好的胜任护理工作,确保每一位护理人员均具备相关护理技能,确保护理服务技能的一致性及连贯性。(一护理部依据护理专业发展的需求及护理人员继续教育 的需求, 结合护理队伍的具体情况, 制定护理培训计划, 分层次、 分阶段组织实施,并定期进行培训有效性评价。(二培训及评估内容包括:专业理论和技能、质量意识、 医院规章制度、国家和行业法律法规、特殊岗位技能的培训及新 技术、新业务的培训、应急措施等。(三培训的评估方法1. 护理部每年度有计划的组织全院护理查房,通过护理病例 讨论及护理计划的制定、实施、提高护理人员的综合护理水平。 2. 每月组织全院护士理论讲座,普及基础理论及推广新知 识,每季度进行护理人员综合护理水平的测试。3. 护理人员均应接受不同等级复苏技术的培训,经考核合格 认定其能掌握正确的复苏技术后方可上岗为患者行护理技术服 务。从事麻醉、急诊、 ICU 等专业的护理人员应具备较高水平的 复苏技术与支持技术。(四各科根据专科特点制定专科培训计划,并组织专科理 论、技能的培训;通过考核对培训效果进行评估。(五各专科定期组织护士轮转,拓宽护士专科技能的学习 和掌握,并进行出科考核。(六新护士参加护理部、科室组织的理论技能培训及考核。(七护理管理部门要为每一位护士建立个人技术档案,并 存有个人资质文件,包括护理注册证书或执业证明、技术准入、 上岗许可等文件(或复印件 ,有关教育、培训和工作经历的资 料等,技术评估的结果要用于岗位任职资格。二十七、护士长夜查房工作制度(一护理部由专人负责全院护士长值班工作的安排和管理。(二全院护士长必须参加全院护理值班工作,服从安排和调 动。(三每日有 1名护士长值班,具体要求如下:1、值班时间 19:00至次日 8:00,必须准时到岗,坚守岗位。2、值班者汇同医院行政总值班,完成对全院各病区及急诊等 单元的巡视工作。3、夜值班时,要求着装整齐,态度谦和、认真,为人表率。4、夜值班时要认真履行工作职责,严格要求,不徇私情,真 正查出问题、发现隐患,切实起到督查作用。5、完成护理部指派的任务,如重症护理、病区管理、消毒隔 离、技术操作规范的执行情况等进行监控,并做好记录。6、 负责协调解决夜班遇到的紧急问题。 如遇重大或特殊事件, 需要立即上报护理部。如值班时发生了重要事件,虽然已经妥善 解决,但是第二天必须向护理部汇报,不能迟报。7、夜班质量检查情况如实记录,写清科室、当事人、经过、 解决或处理方法、结果,同时将科室发生的问题告诉当事科室的 护士,必要时反馈给科室护士长。(四值班人员对护理部安排值班时间有困难者,应提前向 护理部提出,以便妥善安排,不准自己随意调班。(五护理部汇总一周或一月的夜间质量。在护士长会议上 反馈,检查结果记入当月科室质控考核成绩。二十八、护士工作站计算机系统用户(护士管理规定 (一护士工作站计算机系统是医院计算机信息系统的子系统,用于护士处理医嘱。(二 护士需要经过培训合格后方可进入计算机处理系统处理 医嘱。(三每个计算机用户均有自己的用户名和密码,登录系统后 计算机会记录下每个人的用户信息。(四操作人员第一次上机操作时需要更改自己的口令,防止 口令失密。因口令失密而导致他人冒用用户名及口令操作所导致 的一切不良后果,均有失密者承担。(五操作人员操作完毕后要及时退出医嘱处理系统,避免他 人盗用自己的用户名操作。一旦发生差错,按照计算机内保存的 用户名追究责任。第二章 护理部质量管理制度一、护理质量管理委员会工作制度(一护理质量管理委员会在分管院长的领导下,行使护理质 量管理职责。护理质量管理委员会下设若干个专项护理质量检查 小组,负责专项护理质量督导。(二护理质量管理委员会三级监控组织成员必须认真工作, 负责,以标准为准绳,处事公正、公开、公平,不徇私情。 (三质控成员必须明确自己的身份,既是质量标准执行者, 又是质量监控员。(四确立医院护理质量管理目标并加以监管,定期分析,提 出整改措施,保证护理质量管理持续改进。(五制定医院护理制度并根据工作需要适时修订标识,修订后的文件有试行 -修改 -批准 -培训 -执行的程序。(六 制定护理质量检查标准, 定期进行护理质量检查与督导, 各级质控小组活动形式多样,做到日查与夜查、明查与暗查、抽 查与普查,专项与全面相结合,以保证质量稳定、渐进。(七 指导各病区护理质量管理小组建立健全病区护理质量管 理制度,开展护理质量教育活动,树立质量至上观念,提高护理 人员的质量意识。(八负责护士资格准入考核及年终评优推荐考核。负责对护 理新技术准入考核,实施过程中的监管及年终新技术奖的评选。 (九负责对护理人员规章制度、护理质量与安全及法律知识 的培训,提高其护理安全与管理意识,保证护理安全。(十负责调查、讨论分析护理缺陷、差错及事故发生的原因 并判定其性质,提出处理意见。(十一各二级监控小组负责每月 28日前向护理部递交检查 汇总材料、质量分值、分析报表、原始材料、反馈情况等。 (十二护理部每月 30日前将上述材料汇总制表,向各科室 反馈质量检查信息。(十三 护理部在每月护士长例会上, 通报上月质量检查情况。 (十四护理部每季度召开护理质量讲评会,参加人数≥全院 护士总数的 1/3,讲评会资料汇总存档。(十五护理部每季度召开护士长质量管理新思路、新办法、 新举措经验交流会,酌情组织现场观摩。二、护理质量监控制度(一根据医院护理部下达的护理质量标准实行三级质控, 即 :护理部 -护理质量管理委员会 -病区, 实行护理质量管理委员会负责制,各病区有与护理部相对应的质控组织,实行全面得分护 理质量监控。(二各病区护理监控小组在护士长领导下,负责对本病区 护理质量进行自查,每周按照护理部工作计划对相关内容进行督 查,结果记录在质量自控本上。(三各科室护理质量控制小组每月必须对全科护理质量做 全面检查,每周对重点项目进行抽查,其检查结果记录在病区护 理质量督导本上。(四护理质量管理委员会每月对全院护理质量相关项目随 时抽查, 每季度对全院护理工作全方位检查 , 覆盖面达到全院各护 理单元、诊室,并做好记录及资料汇总,按时交护理部并在护士 长例会上进行汇报。(五护理部每季度将护理质量管理委员会检查情况按照分 数高低进行排列,通过护理简讯向全院公示。(六每季度召开护理质量讲评会,质量讲评有侧重点:第 一季度重点是护理安全分析,第二季度为护理质量综合评价,第 三季度为整改措施落实、质量比较分析,第四季度为质量管理成 果发布。(七为进一步提高质量监控工作的有效性,鼓励大家为解 决质量管理中的难题做专项调研、攻关,护理部设“单项质控竞 赛”项目和“环节质量攻关项目” ,每年评选奖励 1次。(八护理质量管理委员会每年定期开展质量活动,修订质 量评估标准,寻找薄弱环节,商讨有效改进方法,确定质量攻关 项目,学习质量管理知识,强化自身建设。(九各质量管理委员会必须对全年活动情况作出总结、汇报,护理部对优秀质量管理委员会人员给予奖励。(十护理质量管理委员会每年换届改选 1次,采用竞聘上 岗,注重新生力量的补充,保持组织的生机和活力。三、各项护理操作前告知制度(一执行各项护理操作前,应尊重患者知情权,认真履行 告知义务。(二评估患者意识状况、文化程度及沟通能力,用适宜的 方式和通俗的语言告诉患者和 /或家属护理操作的目的和必要性。 (三 通过口头解释或图片形式告诉患者和 /或家属该项护理 操作的流程、注意事项及可能由此带来的不适,取得患者配合。 (四操作中应耐心、细心、诚心地对待患者,使用文明用 语,避免训斥或命令患者,动作轻柔,尽可能减轻操作带来的不 适及痛苦。(五无论何种原因导致操作失败时应及时致歉,争取患者 的理解原谅。四、巡视制度(一 护理人员接班时应详细了解患者的生命体征及病情变化 状况。(二按时巡视各种管路是否通畅,固定是否妥善,观察引流 液性状、颜色及量,并及时记录;如有异常及时通知主管医生。 (三对卧床、皮肤营养状况差、恶病质等患者要定时翻身, 并观察皮肤受压情况,保持皮肤清洁干燥。(四及时观察用药及输液局部情况,认真观察、询问有无不 良反应及不适主诉;对于有刺激性的药物及特殊药物,应在认真 阅读说明后按照要求使用。(五认真观察患者病情,发现病情变化及时通知医生,并给 予处理。(六当发现患者病情危急,护士应立即通知医生,同时为患 者实施必要的紧急救护。及时做好相关抢救记录。(七加强患者隐患的巡查,杜绝不安全事件的发生。 五、输血安全制度(一确定输血后,持输血申请单和贴好标签的试管,严格核 查患者的姓名、性别、住院号等采集血样,不得有误。(二 由医护人员或专门人员将患者血样与输血申请单送交输 血科 , 双方进行逐项核对。(三血液送至病房后,护士与送血人员进行正确核对。1. 持输血单与病历核对患者姓名、住院号、确认输血患者。2. 输血单与血袋标签逐项核对, 包括科室、 患者姓名、 住院号、 血型(包括 Rh 因子 、血液成分、有无凝集反应;献血者编码、 血型(包括 Rh 因子 、储血号及血液有效期,确认输血记录单和 血袋标签上的血型(包括 Rh 因子 、储血号一致。3. 检查血袋有无破损及渗漏、血袋内血液有无溶血及凝块。4. 检查、核对无误后,双方在输血单上签字,并将相关信息 登记在输血登记本上。(四输血前核对1. 必须由两名医护人员持患者病历、交叉配血报告单、血袋 共同核对患者姓名、住院号、血型(包括 Rh 因子 、血液成分、 有无凝集反应及献血者编码、血型、储血号及血液有效期。 2. 让患者自述姓名及血型(包括 Rh 因子 ,经核对无误后, 开始进行输注。(五严格执行无菌操作技术,使用标准输血器进行输血。(六输血前将输血袋内的成分轻轻混匀,避免剧烈震荡。血 液内不得加入药物。(七 连续输注不同献血者的血液时, 两袋血之间需要用 0.9%无菌生理盐水将输血管路冲洗干净。(八输血时应先慢后快,根据病情和年龄调整输注速度,检 查穿刺部位有无血肿或渗血,并严密观察输血反应。(九血液输完后,空血袋在常温下保留 24小时。交叉配血 报告单黏贴在病历中。(十血液送达病房后应在 4小时内输注,不得自行贮血。 (十一 发生输血反应, 按照输血反应应急程序进行相应处理。 六、危重患者抢救及报告制度(一 值班护士按照分级护理要求对危重患者或病情不稳定患 者进行病情观察及巡视。(二遇有抢救患者,充分利用现有人力,当班护士应沉着、 冷静、分秒必争,首先进行初步紧急处理,同时通知值班医生。 (三准确记录患者病情、抢救过程、时间及所用的各种抢救 药物。(四原则上不执行口头医嘱,紧急情况下若执行口头医嘱, 需要两人核对,经医生核实无误,方可执行,并保留空安瓿留做 记录。(五为保证抢救工作顺利进行,一切以患者为中心,发扬团 队协作精神。(六做好抢救后的药品物品的清理、补充、检查和患者安抚 工作。(七抢救物品、仪器、设备定期检查,保持完好状态。(八抢救车内的药品、用物统一规范放臵,定期清点记录。(九定期进行各种急救知识的培训,包括理论知识和实际操 作技术。(十依照医院“重大抢救及特殊病例报告制度的规定” ,逐 级上报护士长、护理部。七、药品管理制度[基数药品管理 ](一根据专科疾病特点和需要确定基数药品种类,包括口 服药、注射药、外用药、抢救药和毒麻药品等。(二病房内的基数药品应制定专人管理,做好基数药品清 点和管理。(三设有专用清点本,每日清点记录并有签名,检查药品 数量和质量,防止积压、变质,如发现有沉淀、变色、过期、标 签模糊时,应立即停止使用,并重新领取补齐基数。(四病房内所有基数药品,只能供住院患者按照医嘱应急 使用,其他人员不得私自借用。(五基数药使用后要及时补充,保证使用。患者剩余药品 (如出院患者遗留口服药不得放入基数药中再次使用。(六无外包装的口服药,从领取时日起在病房口服药瓶中 保存最长 1年时间 (以自然年为一周期, 如 2010年 1月 1日至 2010年 12月 31日 ,确保要药品在有效期内。有效期标识贴在药瓶标 签的正上方,药瓶颈部下缘。(七定期与药房核对,并根据临床所需增减基数药的种类 和数量。(八病房内的存放药品要定期检查,并核对药品的种类、数量是否相符,有无过期、变质现象。[基数药存放要求](一基
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